危重患者的液體管理ppt課件

1、正常成年人水?dāng)z入與排出正常成年人水?dāng)z入與排出危重病患者的容量缺乏危重病患者的容量缺乏危重病患者的容量缺乏危重病患者的容量缺乏組織灌注不足的表現(xiàn)組織灌注不足的表現(xiàn)依據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)依據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)低容量表現(xiàn)低容量表現(xiàn)心動(dòng)過速心動(dòng)過速低血壓低血壓(嚴(yán)重者嚴(yán)重者)高乳酸高乳酸(嚴(yán)重者嚴(yán)重者)肢端溫度降低肢端溫度降低脫水表現(xiàn)脫水表現(xiàn)皮膚充盈下降皮膚充盈下降口渴口渴口干口干腋窩干燥腋窩干燥高血鈉高血鈉高蛋白血癥高蛋白血癥高血紅蛋白高血紅蛋白高血球壓積高血球壓積體位性低血壓體位性低血壓動(dòng)脈血壓或每動(dòng)脈血壓或每搏輸出量的呼搏輸出量的呼吸波動(dòng)吸波動(dòng)下肢被動(dòng)抬高下肢被動(dòng)抬高容量負(fù)荷試驗(yàn)容量負(fù)荷試驗(yàn)

2、結(jié)果陽性結(jié)果陽性腎臟灌注減少腎臟灌注減少濃縮尿濃縮尿(低尿鈉低尿鈉,高尿滲高尿滲)BUN升高升高(與肌酐升高不與肌酐升高不成比例成比例)持續(xù)性代謝性持續(xù)性代謝性酸中毒酸中毒動(dòng)態(tài)指標(biāo)動(dòng)態(tài)指標(biāo)靜態(tài)指標(biāo)靜態(tài)指標(biāo)容量狀態(tài)評(píng)價(jià)容量狀態(tài)評(píng)價(jià)液體治療液體治療液體治療目的液體治療目的晶體晶體 or or 膠體？膠體？晶體晶體 or or 膠體？膠體？確定應(yīng)給的液體量比選擇液體種類更為重要！晶體晶體 or or 膠體膠體 ? ?液體管理液體管理 液體管理液體管理系統(tǒng)化系統(tǒng)化影響影響CVPCVP的因素的因素液體管理液體管理動(dòng)態(tài)化動(dòng)態(tài)化液體管理液體管理個(gè)體化個(gè)體化容量負(fù)荷試驗(yàn)容量負(fù)荷試驗(yàn)容量負(fù)荷試驗(yàn)容量負(fù)荷試驗(yàn)-

3、-液體選擇液體選擇容量負(fù)荷試驗(yàn)容量負(fù)荷試驗(yàn)輸液速度輸液速度Vincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873容量負(fù)荷試驗(yàn)容量負(fù)荷試驗(yàn)- -判斷標(biāo)準(zhǔn)判斷標(biāo)準(zhǔn)Weil MH, Henning RJ

4、: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124132CVPCVP對(duì)容量負(fù)荷試驗(yàn)的反應(yīng)對(duì)容量負(fù)荷試驗(yàn)的反應(yīng)10CVP (mmHg)容量不足容量足夠容量過多容量負(fù)荷試驗(yàn)容量負(fù)荷試驗(yàn)- -意義意義主張限制輸液者的觀點(diǎn)主張限制輸液者的觀點(diǎn)Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic ShockRivers E, et al. N Engl J Med 2

5、001; 345:13681377Rivers E, et al. N Engl J Med 2001; 345:13681377Figure 4. Comparing the Pao2/Fio2 ratios between the EGDT and standard-care groups.Despite more volume resuscitation in the EGDT group duringinitial 6 h, there was no net difference in Pao2/Fio2 ratio(p =0.34).EGDT effect on coagulatio

6、n defects (d-dimer). A significant decrease is seenin the level of d-dimer over 7 to 72 h in the EGDT group (p = 0.01). 強(qiáng)調(diào)對(duì)膿毒癥的早期認(rèn)識(shí)及早期干預(yù)強(qiáng)調(diào)對(duì)膿毒癥的早期認(rèn)識(shí)及早期干預(yù)Rivers E, et al. N Engl J Med 2001; 345:13681377Emanuel P. Rivers 2006；354:2598-2600Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury Liberal, Conser

7、vative, or Both? EGDT是在患者進(jìn)入醫(yī)院的最初6小時(shí)即開始執(zhí)行， 一些研究者稱之為侵略性的液體復(fù)蘇（液體沖擊療法），盡管在最初的6小時(shí)EGDT組液體量明顯高于對(duì)照組，但是前三天的液體總量是相同的。且EGDT組的病死率，IL-18的水平，機(jī)械通氣的需求都是下降的。因此說液體管理的最初時(shí)間有非常重要的作用（退潮期）。2012 SSC2012 SSC嚴(yán)重膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥/ /感染性休克指南更新感染性休克指南更新ICUN Engl J Med 2006;354:2564-75 Durairaj L,et al. CHEST 2008; 133:252263早期和晚期膿毒癥早期和晚期膿毒癥: :血流動(dòng)力學(xué)比較血流動(dòng)力學(xué)比較Durairaj L,et al. CHEST 2008; 133:252263Durairaj L,et al. CHEST 2008; 133:252263Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury Liberal, Conservative, or Both?Emanuel P. Rivers 2006；354:2598-2600組織氧供（組織氧供（DO2DO2）與氧耗（）與氧耗（VO2VO2）治療過程治療過程