心律失常的院前急救處理參考PPT

1、1心律失常的院前急救處理心律失常的院前急救處理太原市中心醫(yī)院心內(nèi)科太原市中心醫(yī)院心內(nèi)科陳小平陳小平2處理原則處理原則 首先根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)首先根據(jù)血流動(dòng)力學(xué) 不穩(wěn)定不穩(wěn)定-電復(fù)律電復(fù)律 穩(wěn)定穩(wěn)定 對(duì)心律失常進(jìn)行鑒別對(duì)心律失常進(jìn)行鑒別診斷診斷 針對(duì)性用藥針對(duì)性用藥3陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速的類型陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速的類型 房性心律失常房性心律失常 陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速 心房撲動(dòng)心房撲動(dòng) 心房顫動(dòng)心房顫動(dòng) 房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速 房室折返性心動(dòng)過(guò)速房室折返性心動(dòng)過(guò)速 室性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速與房室結(jié)無(wú)關(guān)心動(dòng)過(guò)速與房室結(jié)有關(guān)心動(dòng)過(guò)速與房室結(jié)無(wú)關(guān)4折返性心動(dòng)過(guò)速的基礎(chǔ)折返性心動(dòng)

2、過(guò)速的基礎(chǔ)房速房速房顫房顫房撲房撲予激綜合癥予激綜合癥予激綜合癥予激綜合癥隱匿旁道隱匿旁道予激綜合癥予激綜合癥房室結(jié)折返房室結(jié)折返室早、室速室早、室速5房性心動(dòng)過(guò)速的心電圖特點(diǎn) 心房撲動(dòng) 典型房撲心房率240-350次/分房波形態(tài)規(guī)整，ii、iii、avf導(dǎo)聯(lián)p波倒置或直立非典型房撲心房率大于360次/分房波形態(tài)不規(guī)整，ii、iii、avf導(dǎo)聯(lián)p波倒置或直立6房性心動(dòng)過(guò)速的心電圖特點(diǎn) 陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速可以看到明顯的p波p波的頻率240次/分p-r間期大于或等于竇性心率下的p-r間期房室關(guān)系可呈文氏傳導(dǎo)，但pp間期不變p-r間期小于竇性心率下的p-r間期時(shí)，需要與其它室上速鑒別78逆p9avn

3、rt10總結(jié)總結(jié) 房性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生與維持不需要房室房性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生與維持不需要房室結(jié)的參與，心動(dòng)過(guò)速時(shí)可出現(xiàn)文氏現(xiàn)象、結(jié)的參與，心動(dòng)過(guò)速時(shí)可出現(xiàn)文氏現(xiàn)象、2：1阻止、應(yīng)用阻斷或減慢房室結(jié)傳導(dǎo)阻止、應(yīng)用阻斷或減慢房室結(jié)傳導(dǎo)的藥物或手法，可明確診斷的藥物或手法，可明確診斷 房性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生與維持不需要心室房性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生與維持不需要心室的參與，以比心動(dòng)過(guò)速稍快的頻率起搏的參與，以比心動(dòng)過(guò)速稍快的頻率起搏心室，發(fā)現(xiàn)室房分離，有助于診斷心室，發(fā)現(xiàn)室房分離，有助于診斷11總結(jié)總結(jié) 由于房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速和房室折返由于房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速和房室折返性心動(dòng)過(guò)速的前傳支均沿房室結(jié)下傳，性心動(dòng)過(guò)速的前

4、傳支均沿房室結(jié)下傳，因此因此qrs波的形態(tài)及時(shí)限無(wú)鑒別價(jià)值波的形態(tài)及時(shí)限無(wú)鑒別價(jià)值 心動(dòng)過(guò)速的頻率、電交替現(xiàn)象無(wú)鑒別價(jià)心動(dòng)過(guò)速的頻率、電交替現(xiàn)象無(wú)鑒別價(jià)值值12總結(jié) 房室折返性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生與維持需心房、心室、房室結(jié)的共同參與。逆行p波總在心室波之后，與qrs波之間有等電位線。 逆行p波的識(shí)別：與竇性心率相比較，在st 段或t波上尋找高頻電信號(hào)，因左側(cè)旁道逆?zhèn)骷?dòng)首先激動(dòng)左房，逆行p波在i 、avl導(dǎo)聯(lián)倒置，v1導(dǎo)聯(lián)直立（或表現(xiàn)為高尖t波）。右側(cè)旁道逆?zhèn)骷?dòng)首先激動(dòng)右房，逆行p波在i 、avl導(dǎo)聯(lián)直立，v1導(dǎo)聯(lián)倒置。 13 qrsqrs波時(shí)限波時(shí)限0.120.12秒秒 qrsqrs波頻率波頻率

5、140140次次/ /分分寬寬qrsqrs心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷分類分類室性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速 -占占80%80%經(jīng)經(jīng)avnavn前傳伴束支傳導(dǎo)阻滯或差異性傳導(dǎo)的前傳伴束支傳導(dǎo)阻滯或差異性傳導(dǎo)的svtsvt -占占15%15%經(jīng)旁路經(jīng)旁路(kent(kent或或mahaim)mahaim)前傳的前傳的svtsvt -占占5%5%14利用心電圖進(jìn)行鑒別診斷的理利用心電圖進(jìn)行鑒別診斷的理論基礎(chǔ)論基礎(chǔ) 首先根據(jù)心動(dòng)過(guò)速時(shí)首先根據(jù)心動(dòng)過(guò)速時(shí)qrs qrs 波的寬度、方向?qū)π牟ǖ膶挾?、方向?qū)π膭?dòng)過(guò)速做出室上性及室性心動(dòng)過(guò)速的鑒別，鑒動(dòng)過(guò)速做出室上性及室性心動(dòng)過(guò)速的鑒別，鑒別要點(diǎn)的根據(jù)別要

6、點(diǎn)的根據(jù)：鑒別要點(diǎn)的根據(jù)是室速起源于心室肌，傳導(dǎo)速度鑒別要點(diǎn)的根據(jù)是室速起源于心室肌，傳導(dǎo)速度較慢，表現(xiàn)為較慢，表現(xiàn)為qrsqrs波的起始向量時(shí)限較長(zhǎng)，室上波的起始向量時(shí)限較長(zhǎng)，室上性心動(dòng)過(guò)速時(shí)限正常性心動(dòng)過(guò)速時(shí)限正常室上性心動(dòng)過(guò)速電軸正常，室性心動(dòng)過(guò)速多不正室上性心動(dòng)過(guò)速電軸正常，室性心動(dòng)過(guò)速多不正常常無(wú)論是那一側(cè)旁道，顯性預(yù)激時(shí)無(wú)論是那一側(cè)旁道，顯性預(yù)激時(shí)v4-v6v4-v6主波向上，主波向上，不應(yīng)有不應(yīng)有q q波波15寬寬qrsqrs心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷brugadabrugada流程圖流程圖vt vt vs vs svtsvt并差傳或束支阻滯并差傳或束支阻滯胸導(dǎo)無(wú)胸導(dǎo)無(wú)

7、rsrs形形vt r-s100msvt r-s100ms vt vt 房室脫節(jié)房室脫節(jié) vt vt 符合圖形特征符合圖形特征 vtvtsvtsvt并差傳或束支阻滯并差傳或束支阻滯vt vt vs vs svtsvt經(jīng)旁道前傳經(jīng)旁道前傳v4-v6v4-v6負(fù)向波為主負(fù)向波為主 vt v2-v6vt v2-v6有有qrqr形形 vt vt 房室脫節(jié)房室脫節(jié) vt vt 旁道前傳旁道前傳 注：實(shí)線為注：實(shí)線為“是是” 虛線為虛線為“否否”16rs間期的測(cè)量方法17 用快于心動(dòng)過(guò)速的刺激頻率（用快于心動(dòng)過(guò)速的刺激頻率（s1s1）奪獲心室）奪獲心室 心動(dòng)過(guò)速圖形變窄正?；蜃兓^大心動(dòng)過(guò)速圖形變窄正?；?/p>

8、或變化較大 室速室速 心動(dòng)過(guò)速圖形無(wú)變化心動(dòng)過(guò)速圖形無(wú)變化 室上速室上速 伴束支阻滯伴束支阻滯食道心電圖的價(jià)值食道心電圖的價(jià)值起搏左心房起搏左心房室房室房1:11:1傳導(dǎo)傳導(dǎo)18s1s1刺激刺激qrs無(wú)變化無(wú)變化 avrt寬寬qrsqrs房室房室1:11:1關(guān)系關(guān)系食道心電圖的價(jià)值食道心電圖的價(jià)值起搏左心房起搏左心房19寬寬qrs房室房室1:1關(guān)系關(guān)系心房心房s1s1刺激刺激qrs變窄變窄正?；；?- 室室 速速食道心電圖的價(jià)值食道心電圖的價(jià)值起搏左心房起搏左心房20心律失常治療的目的心律失常治療的目的 延長(zhǎng)病人的生存時(shí)間延長(zhǎng)病人的生存時(shí)間 提高病人的生活質(zhì)量提高病人的生活質(zhì)量21抗心律失

9、常藥物的分類抗心律失常藥物的分類i類類 延遲快速延遲快速na+通道通道 ia 抑制抑制0相除極速度相除極速度, 減慢傳導(dǎo)減慢傳導(dǎo),延長(zhǎng)復(fù)極作用明延長(zhǎng)復(fù)極作用明顯，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程顯，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程 ib 輕度抑制輕度抑制0相除極速度相除極速度, 縮短動(dòng)作電位時(shí)程縮短動(dòng)作電位時(shí)程 ic 明顯抑制明顯抑制0相除極速度相除極速度, 不影響動(dòng)作電位時(shí)程不影響動(dòng)作電位時(shí)程ii類類 抑制交感神經(jīng)抑制交感神經(jīng) ( 阻斷作用阻斷作用)iii類類 延長(zhǎng)復(fù)極時(shí)間延長(zhǎng)復(fù)極時(shí)間 (復(fù)極延長(zhǎng)作用復(fù)極延長(zhǎng)作用)iv類類 鈣拮抗劑鈣拮抗劑 (鈣拮抗作用鈣拮抗作用)22 ia 類類 廣譜抗心律失常藥物廣譜抗心律失常藥物 致

10、心律失常副作用大致心律失常副作用大 ib類類 窄譜抗心律失常藥物窄譜抗心律失常藥物 室性心律失常室性心律失常(室早室早、室速室速) ic類類廣譜抗心律失常藥物廣譜抗心律失常藥物 致心律失常的副作用小致心律失常的副作用小 23 阻滯劑阻滯劑 減慢房室結(jié)傳導(dǎo)：終止室上速減慢房室結(jié)傳導(dǎo)：終止室上速 治療與交感神經(jīng)興奮相關(guān)的的室性心律失常治療與交感神經(jīng)興奮相關(guān)的的室性心律失常 先天性長(zhǎng)先天性長(zhǎng)qt綜合征綜合征 mi后頻發(fā)室早、非持續(xù)性室速后頻發(fā)室早、非持續(xù)性室速 二尖瓣脫垂合并室性心律失常二尖瓣脫垂合并室性心律失常 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)右室流出道室速運(yùn)動(dòng)誘發(fā)右室流出道室速 心臟正常良性室早心臟正常良性室早24ii

11、i類藥物類藥物-廣譜的抗心律失廣譜的抗心律失常藥物常藥物 胺碘酮胺碘酮 心外的毒副作用心外的毒副作用 索他洛爾索他洛爾心臟的毒副作用心臟的毒副作用-心律失常心律失常住院使用住院使用25鈣拮抗劑鈣拮抗劑 房室結(jié)參與的心律失常房室結(jié)參與的心律失常室上速室上速(avnrt avrt)控制房顫心室率控制房顫心室率(無(wú)房室旁路前傳無(wú)房室旁路前傳) 與與ca離子內(nèi)流有關(guān)的心律失常離子內(nèi)流有關(guān)的心律失常 左室特發(fā)性室速左室特發(fā)性室速 qt正常短聯(lián)律間期正常短聯(lián)律間期 ront室早起始的多形性室速室早起始的多形性室速 禁忌癥禁忌癥 器質(zhì)性心臟病的室速器質(zhì)性心臟病的室速 旁路前傳的室上速旁路前傳的室上速 26洋

12、地黃類藥物洋地黃類藥物適應(yīng)癥適應(yīng)癥 終止室上速終止室上速 減慢房性心律失常的心室率減慢房性心律失常的心室率禁忌癥禁忌癥 旁道前傳的房顫旁道前傳的房顫27抗心律失常藥物的抗心律失常藥物的毒副作用毒副作用 致致(促促)心律失常作用心律失常作用 負(fù)性變力性作用負(fù)性變力性作用 臟器毒副作用臟器毒副作用 其他毒副作用其他毒副作用28抗心律失常藥物的適應(yīng)癥抗心律失常藥物的適應(yīng)癥 心律失常導(dǎo)致與心律失常直接相心律失常導(dǎo)致與心律失常直接相關(guān)的臨床癥狀影響病人生活質(zhì)量、關(guān)的臨床癥狀影響病人生活質(zhì)量、工作能力工作能力 心律失常存在直接或潛在導(dǎo)致或心律失常存在直接或潛在導(dǎo)致或增加猝死風(fēng)險(xiǎn)增加猝死風(fēng)險(xiǎn)29室上速治療的

13、藥物的室上速治療的藥物的選擇選擇 房室結(jié)慢徑房室結(jié)慢徑 快徑快徑/房室旁路房室旁路 快、慢徑快、慢徑/房室旁路房室旁路/心房肌心房肌 腺苷腺苷(atp) ia 類類 ic類類(心律平心律平) 洋地黃類洋地黃類 ib類類 iii類類 阻斷劑阻斷劑 鈣拮抗劑鈣拮抗劑30各種藥物轉(zhuǎn)復(fù)室上速各種藥物轉(zhuǎn)復(fù)室上速 總轉(zhuǎn)復(fù)率總轉(zhuǎn)復(fù)率 平均起效時(shí)間平均起效時(shí)間 副作用副作用心律平心律平 92.9-97% 7分鐘分鐘 10%atp 80-90% 2.5-40秒秒 89%異搏定異搏定 70-89% 8.4分鐘分鐘 10%西地蘭西地蘭 87.5% 41.8分鐘分鐘 48小時(shí)小時(shí)復(fù)律前抗凝復(fù)律前抗凝3周，復(fù)律后抗凝周

14、，復(fù)律后抗凝4周周tee(食管內(nèi)超聲食管內(nèi)超聲)排除血栓排除血栓40控制心室率控制心室率 洋地黃洋地黃 用于左室功能不全者用于左室功能不全者 鈣拮抗劑鈣拮抗劑 用于肺源性用于肺源性 cabg后后 mi后后 阻斷劑阻斷劑 不宜用于支氣管哮喘不宜用于支氣管哮喘 心功不心功不全者全者41抗凝治療抗凝治療 血栓發(fā)生率血栓發(fā)生率 afa/a 阿司匹林阿司匹林 75mg 5.5% 華法令華法令 3mg 2.0%spaf 阿司匹林阿司匹林 325mg 3.6% 安慰劑安慰劑 6.3% 華法令華法令 2.3% 安慰劑安慰劑 7.4%spaf ii 華法令華法令 1.9% 阿司匹林阿司匹林 2.7%42血栓栓塞血栓栓塞 房顫腦卒中發(fā)生率房顫腦卒中發(fā)生率5%/年年 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 左房增大左房增大 高血壓高血壓 左心功能不全左心功能不全 高齡高齡 栓塞史栓塞史43房顫復(fù)發(fā)的預(yù)防房顫復(fù)發(fā)的預(yù)防奎尼丁奎尼丁 維持竇律維持竇律25-50%/年年 死亡率死亡率1%雙異丙吡胺