傳染病傷寒和副傷寒

1、傷寒和副傷寒傷寒和副傷寒typhoid fever and paratyphoid fever概概 述述由傷寒沙門氏菌引起的急性腸道傳由傷寒沙門氏菌引起的急性腸道傳染病染?。?600萬萬/年年，400例例/年年）基本病理變化是小腸淋巴組織增生基本病理變化是小腸淋巴組織增生及壞死及壞死臨床特征：持續(xù)發(fā)熱、相對緩脈、臨床特征：持續(xù)發(fā)熱、相對緩脈、神經中毒癥狀、脾腫大、玫瑰疹及神經中毒癥狀、脾腫大、玫瑰疹及白細胞減少白細胞減少少數病例可并發(fā)腸出血或腸穿孔少數病例可并發(fā)腸出血或腸穿孔病病 原原 學學傷寒桿菌傷寒桿菌(salmonella typhi)沙門氏菌屬沙門氏菌屬的的d群，群，g-桿菌，有鞭毛，

2、無莢膜桿菌，有鞭毛，無莢膜菌體抗原菌體抗原“o”，鞭毛抗原，鞭毛抗原“h”，部分菌，部分菌株含有體表毒力抗原株含有體表毒力抗原“vi”測定測定“o”及及“h”抗體抗體-輔助診斷，輔助診斷，“vi”抗體抗體-慢性帶菌者調查慢性帶菌者調查光、熱、干燥及一般消毒劑敏感，但自光、熱、干燥及一般消毒劑敏感，但自然環(huán)境中抵抗力強然環(huán)境中抵抗力強病原學病原學流行病學流行病學傳染源：病人和帶菌者傳染源：病人和帶菌者傳播途徑：糞傳播途徑：糞-口傳播，水、食口傳播，水、食物、餐具、蒼蠅及日常接觸物、餐具、蒼蠅及日常接觸人群易感性：普遍易感，病后持人群易感性：普遍易感，病后持久免疫力久免疫力衛(wèi)生條件較差的地區(qū)尤為多

3、見衛(wèi)生條件較差的地區(qū)尤為多見 兒童、青壯年多見兒童、青壯年多見發(fā)病機制發(fā)病機理發(fā)病機理病變部位：小腸，回腸末段病變部位：小腸，回腸末段傷寒菌第一次接觸小腸粘膜傷寒菌第一次接觸小腸粘膜第一次菌血癥第一次菌血癥不出現臨床癥狀及體征不出現臨床癥狀及體征發(fā)病機理發(fā)病機理第二次菌血癥（肝、膽、脾）第二次菌血癥（肝、膽、脾）內源性致熱源、內毒素內源性致熱源、內毒素傷寒菌第二次接觸小腸粘膜傷寒菌第二次接觸小腸粘膜傷寒菌殘留在膽囊內傷寒菌殘留在膽囊內傷寒發(fā)生帶菌病理改變全身單核全身單核- -巨噬細胞系統(tǒng)增生性反應，以巨噬細胞系統(tǒng)增生性反應，以回腸下段的淋巴組織病變最顯著?；啬c下段的淋巴組織病變最顯著。為第一周

4、：淋巴結髓樣腫脹為第一周：淋巴結髓樣腫脹第二周：腫脹的淋巴結發(fā)生壞死第二周：腫脹的淋巴結發(fā)生壞死第三周：壞死組織脫落形成潰瘍第三周：壞死組織脫落形成潰瘍第四周：潰瘍逐漸愈合，不留疤痕第四周：潰瘍逐漸愈合，不留疤痕肝、脾內也可見灶性壞死肝、脾內也可見灶性壞死兒童淋巴組織發(fā)育不全，少見潰瘍兒童淋巴組織發(fā)育不全，少見潰瘍傷寒自然病程分期傷寒自然病程分期初期：病程第初期：病程第1 1周周/ /體溫階梯上體溫階梯上升升 極期：病程極期：病程2-32-3周周/ /中毒中毒/ /并發(fā)癥并發(fā)癥緩解期：病程緩解期：病程3-43-4周周/ /體溫下降體溫下降恢復期：病程第恢復期：病程第5 5周周臨床表現臨床表現1

5、、發(fā)熱、持續(xù)高熱 稽留高熱，持續(xù)稽留高熱，持續(xù)1014天天2、全身中毒癥狀重傷寒的中毒癥狀傷寒的中毒癥狀神經系統(tǒng)：以抑郁為主神經系統(tǒng)：以抑郁為主 。傷寒面容、腦。傷寒面容、腦病病循環(huán)系統(tǒng)：相對緩脈、心肌炎循環(huán)系統(tǒng)：相對緩脈、心肌炎巨噬系統(tǒng)：肝脾腫大、中毒性肝炎巨噬系統(tǒng)：肝脾腫大、中毒性肝炎消化系統(tǒng)：腹脹、便秘、右下腹壓痛消化系統(tǒng)：腹脹、便秘、右下腹壓痛呼吸系統(tǒng)：支氣管肺炎呼吸系統(tǒng)：支氣管肺炎皮膚：病程皮膚：病程710天，胸腹部出現玫瑰疹天，胸腹部出現玫瑰疹，傷寒的臨床分型傷寒的臨床分型典型傷寒：臨床表現如前述典型傷寒：臨床表現如前述不典型傷寒不典型傷寒 1、輕型：熱程短，中毒癥狀輕，、輕型：熱

6、程短，中毒癥狀輕，13w恢復，起病早期接受抗菌素治療恢復，起病早期接受抗菌素治療 2、頓挫型：初期病情重，但恢復快，、頓挫型：初期病情重，但恢復快，多見兒童及有部分免疫力的成人多見兒童及有部分免疫力的成人 3、遷延型：機體免疫力低，發(fā)熱、遷延型：機體免疫力低，發(fā)熱 持久，肝脾腫大顯著持久，肝脾腫大顯著 4、逍遙型：病情輕微，常因突發(fā)、逍遙型：病情輕微，常因突發(fā)腸出血或腸穿孔而被發(fā)現腸出血或腸穿孔而被發(fā)現 5、暴發(fā)型：起病急劇，中毒癥狀，、暴發(fā)型：起病急劇，中毒癥狀，休克、中毒性肝炎、中毒性腦病、休克、中毒性肝炎、中毒性腦病、中毒性心肌炎中毒性心肌炎特殊人群特殊人群- -小兒傷寒小兒傷寒以輕型和

7、頓挫型較多見。不規(guī)則發(fā)以輕型和頓挫型較多見。不規(guī)則發(fā)熱，相對緩脈、玫瑰疹少見熱，相對緩脈、玫瑰疹少見腸外并發(fā)癥多（肺炎、心肌炎、肝腸外并發(fā)癥多（肺炎、心肌炎、肝炎、腦?。?，腸出血及腸穿孔少見炎、腦病），腸出血及腸穿孔少見,病死率低。病死率低。wbc一般不減少，但嗜酸細胞明顯一般不減少，但嗜酸細胞明顯減少減少特殊人群特殊人群老年傷寒老年傷寒神經系統(tǒng)表現明顯神經系統(tǒng)表現明顯發(fā)熱程度不高發(fā)熱程度不高病程遷延病程遷延支氣管肺炎和心肌炎支氣管肺炎和心肌炎并發(fā)癥并發(fā)癥腸出血腸出血腸穿孔腸穿孔傷寒肝炎傷寒肝炎心肌炎心肌炎支氣管肺炎支氣管肺炎腎炎腎炎溶血溶血- -尿毒綜合征尿毒綜合征其它：膽囊炎、其它：膽囊炎

8、、闌尾炎、胰腺炎、闌尾炎、胰腺炎、心內膜炎、腦膜心內膜炎、腦膜炎、腦炎等炎、腦炎等傷寒病程的特殊情形傷寒病程的特殊情形復發(fā)：體溫正常后的再次發(fā)復發(fā)：體溫正常后的再次發(fā)作，血培養(yǎng)陽性；作，血培養(yǎng)陽性； 細菌未細菌未徹底清除，抗感染不徹底徹底清除，抗感染不徹底再燃：體溫尚未正常，再次再燃：體溫尚未正常，再次發(fā)作；仍存在菌血癥發(fā)作；仍存在菌血癥實驗室檢查wbc5109 /l嗜酸性粒細胞減少/消失血培養(yǎng)（12w）、骨髓培養(yǎng)（陽性持續(xù)時間長）肥達氏反應（34w）：o 1:80，h 1:160診斷1、臨床表現：持續(xù)發(fā)熱、臨床表現：持續(xù)發(fā)熱、相對緩脈、神經系統(tǒng)中毒相對緩脈、神經系統(tǒng)中毒癥狀、肝脾腫大、玫瑰疹

9、癥狀、肝脾腫大、玫瑰疹2、wbc不高、嗜酸細胞減少診斷3、細菌培養(yǎng)陽性細菌培養(yǎng)陽性4、肥達反應陽性、肥達反應陽性5、流行病學資料、流行病學資料鑒別診斷鑒別診斷上呼吸道感染上呼吸道感染瘧疾瘧疾鉤端螺旋體病鉤端螺旋體病流行性斑疹傷寒流行性斑疹傷寒粟粒性結核病粟粒性結核病革蘭陰性桿菌敗血癥革蘭陰性桿菌敗血癥惡性組織細胞病惡性組織細胞病治 療胃腸道隔離，臥床休息胃腸道隔離，臥床休息飲食：易消化、無渣、產氣少飲食：易消化、無渣、產氣少流質或半流質。根據病程調整流質或半流質。根據病程調整一般對癥治療：高熱；便秘一般對癥治療：高熱；便秘（禁用瀉藥）；腹瀉；腹脹（禁用瀉藥）；腹瀉；腹脹（禁用新斯的明）（禁用新

10、斯的明）毒血癥狀嚴重，抗菌同時加用毒血癥狀嚴重，抗菌同時加用激素激素病原治療病原治療喹諾酮類藥物：氧氟沙星、喹諾酮類藥物：氧氟沙星、環(huán)丙沙星等環(huán)丙沙星等氯霉素：敏感地區(qū)仍為首選氯霉素：敏感地區(qū)仍為首選三代頭孢：頭孢曲松等三代頭孢：頭孢曲松等硫酸丁胺卡那霉素硫酸丁胺卡那霉素復方新諾明和氨芐青霉素復方新諾明和氨芐青霉素療效判斷療效判斷恢復開始：頭孢三代，恢復開始：頭孢三代，2天天 喹諾酮類，喹諾酮類，3天天熱退時間：頭孢三代，熱退時間：頭孢三代，5天天 喹諾酮類，喹諾酮類，6天天應治療至糞便培養(yǎng)應治療至糞便培養(yǎng)2次陰性次陰性臨床治療標準臨床治療標準總療程：體溫正常后總療程：體溫正常后7-14天天痊

11、愈標準：熱退，并發(fā)癥恢痊愈標準：熱退，并發(fā)癥恢復，嗜酸細胞計數正常復，嗜酸細胞計數正常預預 防防控制傳染源控制傳染源切斷傳播途徑：飲食衛(wèi)生切斷傳播途徑：飲食衛(wèi)生疫苗的研究疫苗的研究 1896年年 菌體疫苗菌體疫苗 70年年 ty21a減毒活疫減毒活疫苗苗 vi多糖疫苗多糖疫苗副傷寒副傷寒包括副傷寒甲、乙、丙包括副傷寒甲、乙、丙其流行病學、發(fā)病機制、病理改變、臨其流行病學、發(fā)病機制、病理改變、臨床表現、診斷與治療均與傷寒相同床表現、診斷與治療均與傷寒相同副傷寒甲、乙病情較傷寒輕、病程較傷副傷寒甲、乙病情較傷寒輕、病程較傷寒短，并發(fā)腸出血及腸穿孔亦較少，但寒短，并發(fā)腸出血及腸穿孔亦較少，但復發(fā)較傷

12、寒常見復發(fā)較傷寒常見副傷寒丙尚表現為急性胃腸炎型、敗血副傷寒丙尚表現為急性胃腸炎型、敗血癥型，后者可發(fā)展為膿毒敗血病。癥型，后者可發(fā)展為膿毒敗血病。小結小結由傷寒沙門氏菌引起的急性腸道傳由傷寒沙門氏菌引起的急性腸道傳染病染病基本病理變化是小腸淋巴組織增生基本病理變化是小腸淋巴組織增生及壞死及壞死臨床特征：持續(xù)發(fā)熱、相對緩脈、臨床特征：持續(xù)發(fā)熱、相對緩脈、神經中毒癥狀、脾腫大、玫瑰疹及神經中毒癥狀、脾腫大、玫瑰疹及白細胞減少白細胞減少少數病例可并發(fā)腸出血或腸穿孔少數病例可并發(fā)腸出血或腸穿孔實驗室檢查實驗室檢查：wbc5109 /l嗜酸性粒細胞減少嗜酸性粒細胞減少/消失消失血培養(yǎng)（血培養(yǎng)（12w）

13、、骨髓培）、骨髓培養(yǎng)（陽性持續(xù)時間長）養(yǎng)（陽性持續(xù)時間長）肥達氏反應（肥達氏反應（34w）：o 1:80，h 1:160病原治療：病原治療：喹諾酮類藥物喹諾酮類藥物氯霉素氯霉素三代頭孢三代頭孢復方新諾明和氨芐青霉素復方新諾明和氨芐青霉素復習思考題：復習思考題：1.傷寒的臨床表現與病理改變有傷寒的臨床表現與病理改變有何相關性？何相關性？2.肥達反應的結果如何判斷？肥達反應的結果如何判斷？3.什么是傷寒的復發(fā)與再燃？什么是傷寒的復發(fā)與再燃？ 有一患者，突發(fā)腹痛、腹瀉、暗有一患者，突發(fā)腹痛、腹瀉、暗紅色血便紅色血便1天入院，伴頭暈、心天入院，伴頭暈、心悸。自訴悸。自訴3周前曾患周前曾患“感冒感冒”，未予處理。查體見體溫正常，脈未予處理。查體見體溫正常，脈細弱，面色稍蒼白；心肺未見異細弱，面色稍蒼白；心肺未見