橫紋肌溶解癥課件

1、橫紋肌溶解癥課件橫紋肌溶解癥課件“馬拉松第一人”裴里庇第斯的雕像橫紋肌溶解癥課件橫紋肌溶解癥課件Sever MS. Acta Clin Belg Suppl. 2007,(2):375橫紋肌溶解癥課件橫紋肌溶解癥課件橫紋肌溶解癥課件橫紋肌溶解癥課件橫紋肌溶解癥課件橫紋肌溶解癥課件橫紋肌溶解癥課件橫紋肌溶解癥課件擠壓擠壓 與與 創(chuàng)傷創(chuàng)傷 運動及肌肉過度活動運動及肌肉過度活動 電電 擊擊 高高 熱熱 藥藥 物物 毒毒 物物 感感 染染 電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 內(nèi)分泌及遺傳代謝性疾病內(nèi)分泌及遺傳代謝性疾病 物理性原因物理性原因非物理性原因非物理性原因橫紋肌溶解癥的病因橫紋

2、肌溶解癥的病因Huerta-Alardin AL ,et al. Crit Care.2005,9:158橫紋肌溶解癥課件地震、塌方、戰(zhàn)爭、交通事故等災(zāi)害引起地震、塌方、戰(zhàn)爭、交通事故等災(zāi)害引起的以橫紋肌溶解為主要表現(xiàn)的的以橫紋肌溶解為主要表現(xiàn)的擠壓綜合征擠壓綜合征，在臨床上比較常見。在臨床上比較常見。一氧化碳中毒、酒精中毒所致的昏睡、腦一氧化碳中毒、酒精中毒所致的昏睡、腦血管意外等所致的肢體長期受壓。血管意外等所致的肢體長期受壓。各種肌肉創(chuàng)傷，包括拷打和外傷。各種肌肉創(chuàng)傷，包括拷打和外傷。Gonzalez D. Crit Care Med.2005,33:S34 Huerta-Alardin

3、 AL ,et al. Crit Care.2005,9:158 橫紋肌溶解癥課件Sayers SP,et al.Curr Sports Med Rep.2002,1:59 Milne CJ.Sports Med.1998,6:93橫紋肌溶解癥課件McCann B,et al. Emerg Med J.2002,19:264Huerta-Alardin AL,et al.Crit Care.2005,9:158橫紋肌溶解癥課件徐昌盛徐昌盛,等等.中華急診醫(yī)學(xué)雜志中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2005,14:609Sucholeiki R. Semin Neurol.2005,25:307 氣溫或體溫過高或

4、過低均可引起肌肉損傷，誘發(fā)氣溫或體溫過高或過低均可引起肌肉損傷，誘發(fā) 橫紋肌溶解。橫紋肌溶解。 熱射病是體溫過高導(dǎo)致橫紋肌溶解癥的另一原因。熱射病是體溫過高導(dǎo)致橫紋肌溶解癥的另一原因。橫紋肌溶解癥課件Huerta-Alardin AL,et al.Crit Care.2005,9:158鎮(zhèn)靜催眠藥鎮(zhèn)靜催眠藥巴比妥、苯二氮類巴比妥、苯二氮類抗組胺劑抗組胺劑苯海拉明苯海拉明抗精神病藥抗精神病藥抗抑郁藥抗抑郁藥 奮乃靜、氯丙嗪奮乃靜、氯丙嗪成癮藥成癮藥降脂藥降脂藥他汀類他汀類 貝特類貝特類 其他：如利尿劑、其他：如利尿劑、抗生素、免疫抑制劑等抗生素、免疫抑制劑等橫紋肌溶解癥課件Thompson PD

5、 ,et al.JAMA.2003,289:1681橫紋肌溶解癥課件Huerta-Alardin AL ,et al. Crit Care.2005,9:158橫紋肌溶解癥課件Malvy D,et al.Intensive Care Med.1992,18:132Pesik N,et al.J Emerg Med.1996,14:425 細(xì)菌感染細(xì)菌感染: :肺炎球菌和軍團菌肺炎球菌和軍團菌感染所致的細(xì)菌性肺炎。感染所致的細(xì)菌性肺炎。橫紋肌溶解癥課件Huerta-Alardin AL ,et al. Crit Care.2005,9:158橫紋肌溶解癥課件Yen TH,et al. Int J

6、 Clin Pract. 2005,59:188張改連張改連,等等.中國藥物與臨床中國藥物與臨床.2006,6:751橫紋肌溶解癥課件Nakajima H,et al.Muscle Nerve.1995,3:S28 Zager R.Kidney Int.1996,49:314 遺傳代謝疾病遺傳代謝疾病 遺傳性碳水化合物代謝紊亂 肌肉磷酸化酶缺乏癥 先天性磷酸果糖激酶缺乏癥 磷酸甘油酸轉(zhuǎn)換酶缺乏癥 肉毒堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶缺乏癥橫紋肌溶解癥課件細(xì)胞外鈣離子進入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞外鈣離子進入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高。細(xì)胞內(nèi)鈣超載對肌動蛋白和肌球蛋白產(chǎn)生病理性影響細(xì)胞內(nèi)鈣超載對肌動蛋白和

7、肌球蛋白產(chǎn)生病理性影響, ,激活細(xì)胞內(nèi)蛋白酶，引起肌肉破壞和肌纖維壞死。激活細(xì)胞內(nèi)蛋白酶，引起肌肉破壞和肌纖維壞死。 Huerta-Alardin AL ,et al. Crit Care.2005,9:158共同通路共同通路橫紋肌溶解癥課件Sever MS. Acta Clin Belg Suppl. 2007,(2):375任何原因所致任何原因所致的橫紋肌溶解的橫紋肌溶解肌細(xì)胞內(nèi)的物肌細(xì)胞內(nèi)的物質(zhì)進入細(xì)胞外質(zhì)進入細(xì)胞外液和血循環(huán)液和血循環(huán)一系列病理一系列病理生理學(xué)變化生理學(xué)變化橫紋肌溶解癥課件肌細(xì)胞內(nèi)肌細(xì)胞內(nèi)肌紅蛋白肌紅蛋白入血入血分解為分解為亞鐵血紅素亞鐵血紅素和珠蛋白和珠蛋白尿液酸性環(huán)

8、境下尿液酸性環(huán)境下誘發(fā)氧自由基形成誘發(fā)氧自由基形成小管上皮細(xì)胞脂質(zhì)過氧化損傷小管上皮細(xì)胞脂質(zhì)過氧化損傷清除血管舒張因子清除血管舒張因子NONO小管缺血性損傷小管缺血性損傷急性腎衰竭急性腎衰竭低血容量或脫水低血容量或脫水血液重新分布血液重新分布腎臟缺血腎臟缺血酸性尿酸性尿誘因誘因 Huerta-Alardin AL,et al.Crit Care.2005,9:158Huerta-Alardin AL,et al.Crit Care.2005,9:158形成形成管型阻塞腎小管管型阻塞腎小管管腔內(nèi)壓力增高管腔內(nèi)壓力增高腎小球濾過受阻腎小球濾過受阻橫紋肌溶解癥課件橫紋肌溶解癥課件導(dǎo)致橫紋肌溶解原發(fā)病

9、的表現(xiàn)導(dǎo)致橫紋肌溶解原發(fā)病的表現(xiàn)如皮肌炎、一氧化碳中毒等如皮肌炎、一氧化碳中毒等 橫紋肌溶解本身的表現(xiàn)橫紋肌溶解本身的表現(xiàn)包括局部表現(xiàn)及全身表現(xiàn)包括局部表現(xiàn)及全身表現(xiàn)橫紋肌溶解并發(fā)癥的表現(xiàn)橫紋肌溶解并發(fā)癥的表現(xiàn)如電解質(zhì)紊亂、急性腎衰竭、如電解質(zhì)紊亂、急性腎衰竭、DICDIC等等橫紋肌溶解癥課件局部表現(xiàn)：局部表現(xiàn)：受累肌群疼痛、腫脹、壓痛、肌無力，如昏睡受累肌群疼痛、腫脹、壓痛、肌無力，如昏睡所致單側(cè)肢體受壓，表現(xiàn)為受壓肢體比對側(cè)明顯腫脹、疼所致單側(cè)肢體受壓，表現(xiàn)為受壓肢體比對側(cè)明顯腫脹、疼痛，甚至出現(xiàn)急性筋膜間室綜合征的表現(xiàn)。痛，甚至出現(xiàn)急性筋膜間室綜合征的表現(xiàn)。急性腎衰竭表現(xiàn)：急性腎衰竭表現(xiàn)

10、：深色尿（肌紅蛋白尿）、尿色素管型、深色尿（肌紅蛋白尿）、尿色素管型、少尿、無尿及氮質(zhì)潴留少尿、無尿及氮質(zhì)潴留。 Sauret J,et al.Am Fam Physician.2002,65:907Dayer-Berenson L.ANNA J.1994,21:15Moghtader J,et al. Pediatr Emerg Care.1997,13:382全身表現(xiàn)：全身表現(xiàn)：全身乏力、發(fā)熱、心動過速、惡心、嘔吐等。全身乏力、發(fā)熱、心動過速、惡心、嘔吐等。 橫紋肌溶解典型的橫紋肌溶解典型的“三聯(lián)征三聯(lián)征”: :肌痛、乏力和深色尿肌痛、乏力和深色尿橫紋肌溶解癥課件Huerta-Alardi

11、n AL ,et al. Crit Care.2005,9:158 Moghtader J,et al. Pediatr Emerg Care.1997,13:382 史艷莉史艷莉, ,等等. .中國組織工程研究與臨床康復(fù)中國組織工程研究與臨床康復(fù). .2007,11:1123 橫紋肌溶解癥課件橫紋肌溶解癥課件橫紋肌溶解癥課件橫紋肌溶解癥課件 0h 12h 24h 36h 48h 60h 72h0h 12h 24h 36h 48h 60h 72h生存組生存組死亡組死亡組0 0200020004000400060006000800080001000010000120001200014000140

12、0016000160001800018000CK(U/L)CK(U/L)時間（時間（h h） 7 7例治療后好轉(zhuǎn)的病例，例治療后好轉(zhuǎn)的病例，入院入院4848小時后小時后CKCK開始下開始下降；而降；而4 4例死亡的病例入例死亡的病例入院后院后4848、6060、7272小時持小時持續(xù)增高，提示血清續(xù)增高，提示血清CKCK可可作為判斷預(yù)后的指標(biāo)。作為判斷預(yù)后的指標(biāo)。勞力性熱射病勞力性熱射病 、橫紋肌溶解癥患者肌酸激酶的動態(tài)變化、橫紋肌溶解癥患者肌酸激酶的動態(tài)變化橫紋肌溶解癥課件橫紋肌溶解癥課件Russell TA.Nephrol Nurs J.2000,27:567史艷莉史艷莉,等等.中國組織工

13、程研究與臨床康復(fù)中國組織工程研究與臨床康復(fù).2007,11:1123橫紋肌溶解癥課件多種色素管型多種色素管型 肌紅蛋白免疫染色陽性肌紅蛋白免疫染色陽性 Rupprecht HD, Riess R. N Engl J Med, 2001，345：1747橫紋肌溶解癥課件 腎功能異常腎功能異常 RM相關(guān)AKI中肌酐上升速度比其他類型AKI快 血尿素氮/肌酐比率低 內(nèi)環(huán)境紊亂內(nèi)環(huán)境紊亂 高鉀血癥、高磷酸血癥、低鈣血癥 代謝性酸中毒、乳酸酸中毒 低容量性休克 血小板減少或血小板減少或DIC PLT減少，纖維蛋白原降低 PT、APTT延長橫紋肌溶解癥課件 肌活檢肌活檢 50%的RM無肌肉損傷癥狀 肌活檢

14、并非診斷非創(chuàng)傷性RM的必要手段 病理可見，橫紋肌組織部分肌纖維消失，間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 MR和CT檢查上可表現(xiàn)為受損傷部位均質(zhì)性改變和信號加強 斑點征有助于確定肌肉壞死的范圍 結(jié)合臨床和實驗室指標(biāo)，影像學(xué)檢查有助于診斷橫紋肌溶解癥課件 病因診斷病因診斷 有明確引起橫紋肌溶解的病因有明確引起橫紋肌溶解的病因1 1橫紋肌溶解癥的診斷橫紋肌溶解癥的診斷 典型表現(xiàn)、輔助檢查典型表現(xiàn)、輔助檢查2 2合并癥的診斷合并癥的診斷 急性腎衰竭等急性腎衰竭等3 3橫紋肌溶解癥課件 臨床懷疑橫紋肌溶解時，應(yīng)檢查血臨床懷疑橫紋肌溶解時，應(yīng)檢查血CKCK和血、尿肌紅蛋白和血、尿肌紅蛋白及腎功能，及腎功

15、能，CKCK超過正常峰值超過正常峰值5 5倍以上有診斷價值。倍以上有診斷價值。 用藥過程中或其他原因行生化檢查發(fā)現(xiàn)血用藥過程中或其他原因行生化檢查發(fā)現(xiàn)血CKCK明顯增高時，明顯增高時，要考慮橫紋肌溶解癥的可能，進一步檢查血、尿肌紅蛋白、要考慮橫紋肌溶解癥的可能，進一步檢查血、尿肌紅蛋白、腎功能、電解質(zhì)等，并追查病因。腎功能、電解質(zhì)等，并追查病因。 肌紅蛋白的血漿半衰期短肌紅蛋白的血漿半衰期短, ,敏感性不高敏感性不高, ,因此血肌紅蛋白因此血肌紅蛋白陰性不能排除橫紋肌溶解陰性不能排除橫紋肌溶解, ,而陽性對該病有診斷價值。而陽性對該病有診斷價值。 史艷莉史艷莉, ,等等. .中國組織工程研究與

16、臨床康復(fù)中國組織工程研究與臨床康復(fù).2007,11:1123.2007,11:1123橫紋肌溶解癥課件 擠壓傷或其他橫紋肌溶解癥的患者，有下列情況之一，擠壓傷或其他橫紋肌溶解癥的患者，有下列情況之一， 提示有腎臟問題（提示有腎臟問題（nephrological problemsnephrological problems）：）： (1) (1) 尿量尿量400 ml/d (2) 14.3 mmol/L14.3 mmol/L (3) (3) 血清肌酐血清肌酐176.8mol/L (4) 176.8mol/L (4) 血尿酸血尿酸475.8mol/L475.8mol/L (5) (5) 血鉀血鉀6

17、 mmol/L (6) 6 mmol/L (6) 血磷血磷2.6 mmol/L 2.6 mmol/L (7) (7) 血鈣血鈣2 mmol/L2 mmol/LSever MS, et al. Kidney Int.2001,60:1114 橫紋肌溶解癥課件病因治療病因治療橫紋肌溶解本身的治療橫紋肌溶解本身的治療 并發(fā)癥或合并癥的防治并發(fā)癥或合并癥的防治橫紋肌溶解癥課件長時間、大面積、嚴(yán)重擠壓后解除壓力前，要考慮、長時間、大面積、嚴(yán)重擠壓后解除壓力前，要考慮、評估、預(yù)防解壓后鉀離子等細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)突然、大量入評估、預(yù)防解壓后鉀離子等細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)突然、大量入血帶來的危險。血帶來的危險。擠壓所致的解除擠壓

18、擠壓所致的解除擠壓高熱所致的給予降溫高熱所致的給予降溫 藥物所致的停用可疑藥物藥物所致的停用可疑藥物 皮肌炎所致的積極治療皮肌炎等皮肌炎所致的積極治療皮肌炎等注注 意意橫紋肌溶解癥課件王麗暉王麗暉,等等.華北國防醫(yī)藥華北國防醫(yī)藥.2004,16:272 Sharma N,et al.Int J Clin Pract.1999,53:476 Russell TA.Nephrol Nurs J.2000,27:567橫紋肌溶解癥課件LinksAltintepe L,et al.Ren Fail.2007,29:737Moeller JL,et al. Sports Med Arthrosc.199

19、5,3:274橫紋肌溶解癥課件Sever MS. Acta Clin Belg Suppl. 2007,(2):375Bourke E,et al.Clin Lab Med.1993,13:157拮抗鉀的毒性拮抗鉀的毒性：葡萄糖酸鈣靜脈推注：葡萄糖酸鈣靜脈推注促進鉀的轉(zhuǎn)移促進鉀的轉(zhuǎn)移：葡萄糖、胰島素促進鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)：葡萄糖、胰島素促進鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)增加鉀的排泄增加鉀的排泄：陽離子交換樹脂聚苯乙烯磺酸鈉口服，：陽離子交換樹脂聚苯乙烯磺酸鈉口服， 利尿，如無尿積極透析清除血鉀利尿，如無尿積極透析清除血鉀減少鉀的攝入減少鉀的攝入：避免輸陳舊血、減少飲食鉀：避免輸陳舊血、減少飲食鉀橫紋肌溶解癥課件劉殿強劉殿強, ,等等. .實用全科醫(yī)學(xué)實用全科醫(yī)學(xué).2006.4:432 Forni L,et al.N Engl J Med.1997,336:1303張德剛張德剛, ,等等. .人民軍醫(yī)人民軍醫(yī).2006,49:416橫紋肌溶解癥課件Klodell CT Jr,et al.Am Surg.1996,62:469 King TW,et al.J Emerg Med.2008,Epu