電子病歷系統(tǒng)建設(shè)方案與計(jì)劃以及多部門協(xié)調(diào)機(jī)制

1、電子病歷系統(tǒng)建設(shè)方案與計(jì)劃以及多部門協(xié)調(diào)機(jī)制第一章 總則第一條目的為促進(jìn)我院電子病歷的應(yīng)用與發(fā)展，規(guī)范電子病歷使用行為，維護(hù)電子病歷實(shí)施各方當(dāng)事人的合法權(quán)益，根據(jù)衛(wèi)生行政主管部門醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷 管理規(guī)定、病歷書寫基本規(guī)范及配套文件結(jié)合實(shí)際情況制定 制度。第二條適用范圍與實(shí)施步驟本制度適用于電子病歷當(dāng)事人在本院內(nèi)運(yùn)用電子病歷進(jìn)行的各類醫(yī)療活動(dòng)。第三條主管部門及其職責(zé)楊礎(chǔ)中心衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)科是本院電子病歷的主管部門。領(lǐng)導(dǎo)組織：組長：李長友副組長：王曙梅成員：鄭紹霞、衣祝生等主要職責(zé)是：一、制訂并實(shí)施電子病歷管理的規(guī)范和發(fā)展規(guī)劃；二、負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施電子病歷的審批工作；

2、三、指導(dǎo)協(xié)調(diào)電子病歷的實(shí)施；四、監(jiān)督、稽查電子病歷的使用；五、保障電子病歷實(shí)施過程中的信息安全和當(dāng)事人權(quán)益。 第四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理部門職責(zé)一、貫徹執(zhí)行國家有關(guān)電子病歷的法規(guī)和規(guī)定；二、制定本單位電子病歷工作的各項(xiàng)規(guī)章制度；三、保證電子病歷的安全運(yùn)作；四、負(fù)責(zé)對本單位或所屬單位工作人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。 第五條 實(shí)施原則參與電子病歷活動(dòng)的當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)遵守有關(guān)法律、 行政法規(guī)遵 守誠實(shí)信用原則。第二章 電子病歷實(shí)施的基本要求第六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請實(shí)施電子病歷時(shí)應(yīng)具備以下基本條件1、具有保證電子病歷實(shí)施的技術(shù)設(shè)施。2、具備保證電子病歷實(shí)施的各種安全措施。3、專業(yè)人員取得電子病歷使用資格。4、法律、法規(guī)

3、規(guī)定的其他條件。第七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的義務(wù) 實(shí)施電子病歷的科室應(yīng)遵循以下義務(wù)：一、實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得利用電子病歷牟取不正當(dāng)利、人益;不得以壟斷手段或其他非法方式損害電子病歷當(dāng)事人的合法權(quán)、人益 二、實(shí)施電子病歷的科室必須高度重視電子病歷的安全問題， 建 立相應(yīng)的安全管理制度和安全稽核制度。第八條 電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行要求一、電子病歷系統(tǒng)必須在相關(guān)的診療環(huán)境或診療區(qū)域內(nèi)使用。二、用于電子病歷的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)必須符合中華人民共和國計(jì) 算機(jī)信息系統(tǒng)安全保護(hù)條例有關(guān)安全性、穩(wěn)定性的要求。三、電子病歷系統(tǒng)必須采用國家審定的安全保密產(chǎn)品。四、電子病歷系統(tǒng)的術(shù)語、編碼等應(yīng)符合國家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。五、電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行時(shí)

4、間必須準(zhǔn)確時(shí)間記錄必須完整。 第九條 認(rèn)證制度本院電子病歷活動(dòng)的身份有效證明實(shí)行數(shù)字認(rèn)證制度。 凡參 與電子病歷活動(dòng)的科室、 電子病歷備份站點(diǎn)應(yīng)當(dāng)?shù)皆谠弘娔X中心 予以認(rèn)證同時(shí)電子病歷當(dāng)事人也應(yīng)對其身份進(jìn)行數(shù)字認(rèn)證。 第十條 電子病歷簽字一、實(shí)施電子病歷的科室應(yīng)當(dāng)采用電子、手工簽字以確保電子病歷的有效性。二、電子病歷采用電子、手工簽字生效原則。第三章電子病歷建立第一條建立原則一、電子病歷的建立應(yīng)符合衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定病歷書寫基本規(guī)范及配套文件的要求。二、電子病歷的建立應(yīng)符合國家信息安全管理的要求。三、電子病歷的建立應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行。四、建立電子病歷的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)取得衛(wèi)生部門書寫病歷的資

5、格。五、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保證所撰寫的電子病歷的真實(shí)性。第十二條書寫要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的電子病歷必須滿足下列的要求一、電子病歷的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、規(guī)范、完整。二、電子病歷的書寫應(yīng)當(dāng)使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語、通用的外文縮寫無正式中文譯名的癥狀、特征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語的使用應(yīng)依照有關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。第十三條病歷簽收一、醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定書寫電子病歷后應(yīng)使用手工簽字進(jìn)行確認(rèn)。二、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的電子病歷應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本 醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改經(jīng)電子簽字后方可生 效。第十四條完成時(shí)限 一、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成電子病歷的書寫。 二、因搶救急危患者未能及時(shí)書寫病歷的有關(guān)

6、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶 救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并加以注明。第十五條 電子病歷交換的要求電子病歷可以在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科研機(jī)構(gòu)、教學(xué)單位之間交換。 但交換只能限于醫(yī)療、科研 和教學(xué) 活動(dòng) 不 得違反國家 保密 和法 律有關(guān)隱 私權(quán)保護(hù) 的規(guī)定。電子病歷的交換應(yīng)滿足下列 要求：一、電子病歷的接受方必須提交有關(guān)證明。 二、現(xiàn)有的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)和主管部門提供的交換平臺具有良 好的兼容性。三、電子病歷交換采用主管部門提供的標(biāo)準(zhǔn)代碼進(jìn)行。 第十六條 知識產(chǎn)權(quán)保護(hù)實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保護(hù)自己和他人的知識產(chǎn)權(quán)。 未經(jīng)當(dāng)事人許可任何人不得以任何方式非法使用他人的電子病 歷也不得向第三人泄露他人的電子病歷。第七

7、章 法律責(zé)任第十七條 法律義務(wù)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)和應(yīng)用 應(yīng)當(dāng)遵守國家法律、行政法規(guī) 和其他有關(guān)規(guī)定。 任何組織或者個(gè)人不得利用電子病歷系統(tǒng)從事 危害國 家利益和公民合法權(quán)益的活動(dòng)不得危害其他電子病歷系 統(tǒng)的安全。 第十八條 法律責(zé)任、凡違反國家法律法規(guī) 違反本辦法規(guī)定偽造、破壞或擅自銷 毀電子病歷的依照國家有關(guān)法律追究行為人相應(yīng)的法律責(zé)任。二、泄露患者隱私造成嚴(yán)重后果的 依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。三、侵犯他人知識產(chǎn)權(quán)的 依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。以上行為情節(jié)嚴(yán)重 構(gòu)成犯罪的 應(yīng)依法追究其刑事責(zé)任。第十九條有關(guān)法律糾紛的解決電子病歷當(dāng)事人認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子病歷系統(tǒng)、電子病歷留存或調(diào)用和交換過程對其合

8、法權(quán)益造成侵害有權(quán)向衛(wèi)生行政主 管部門和法律部門投訴或起訴。第八章附則第二十條定義本辦法下列術(shù)語的含義電子病歷系指使用計(jì)算機(jī)信息技術(shù) 建立、存儲、傳輸和調(diào)用的數(shù)字化醫(yī)療記錄。電子病歷應(yīng)包括傳 統(tǒng)病歷的所有信息并能夠等同實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)病歷的全部功能。電子病歷當(dāng)事人系指使用電子病歷的患者或其權(quán)利關(guān)系人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及電子病歷系統(tǒng)運(yùn) 作服務(wù)商。電子簽名系指在電子病歷中以電 子形式所含、所附或在邏輯上與電子病歷有聯(lián)系的數(shù)據(jù)它可用于 鑒別與電子病歷有關(guān)的簽名持有人和表明此人認(rèn)可數(shù)據(jù)病歷所 含信息。數(shù)字證書系指為了證明電子簽名的真實(shí)性而簽發(fā)的、用來確認(rèn)某一特定電子簽名持有者的有效身份或其他特點(diǎn)的記錄。第二十一條電

9、子病歷的分步實(shí)施在尚未具備安全實(shí)施電子病歷條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以使用電子病 歷率先實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療信息無紙化傳遞和醫(yī)療信息共 享但病歷 文書必須按照規(guī)定的時(shí)間定時(shí)打印按照手寫病歷的管 理要求歸檔保存。在該階段打印病歷文件與手寫病歷具有同等法 律效力但電子病歷無法律效力。當(dāng)條件成熟后可按照本管理辦法逐步過渡到電子病歷。第二十二條解釋本制度由楊礎(chǔ)中心衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋。電子病歷系統(tǒng)使用與管理部門溝通協(xié)調(diào)工作制度為了認(rèn)真貫徹執(zhí)行基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設(shè)技術(shù)解 決方案、衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則、計(jì)算機(jī)和 網(wǎng)絡(luò)的安全與管理法規(guī)、電子病歷基本規(guī)范，電子病歷 基木架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn) 電子病歷系統(tǒng)

10、功能規(guī)范等法律和規(guī) 范建立科學(xué)、規(guī)范、合理的信息管理機(jī)制，指導(dǎo)臨床使用，增強(qiáng) 與臨床工作的互動(dòng)，及時(shí)反饋臨床信息系統(tǒng)功效，確保信息系統(tǒng) 安全暢通有效，結(jié)合我院工作實(shí)際，特制定信息管理溝通協(xié)調(diào)制 度。一、信息科每月到醫(yī)院各科室至少一次征求臨床科室對信息管理以及對信息科工作改進(jìn)的意見。二、信息科侮月組織次到伏院各科室檢杳檢杳內(nèi)容包括 信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)以及設(shè)備、工作是否正常合理。三、信息科人員在工作中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)與醫(yī)院各科室溝通、幣改指導(dǎo)信息系統(tǒng)工作口四、信息科與醫(yī)院各科牢溝通內(nèi)容1、對信息網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、硬件、提出的合理要求，性能是否良好， 維修維護(hù)意見。2、對信息管理系統(tǒng)、軟件、方面、合理化建議、使用規(guī)范、操作耍求、軟件需要達(dá)到的耍求