SLE診療指南解讀

1、.1 2020 2020年系統(tǒng)性紅斑狼瘡指南解讀年系統(tǒng)性紅斑狼瘡指南解讀.2主要內(nèi)容指南形成背景及方法指南形成背景及方法指南推薦意見(jiàn)指南推薦意見(jiàn).3SLE全球患病率全球患病率 SLE患病率地域差異較大，目前全球SLE患病率為0241/10萬(wàn)1中國(guó)大陸地區(qū)SLE患病率約為3070/10萬(wàn)1男女患病比為1 10121中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)，國(guó)家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，中國(guó)系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究協(xié)作組。中華內(nèi)科雜志, 2020，59(3)：172-185.Carter E E , Barr S G , Clarke A E . The global burden of SLE: prevalen

2、ce, health disparities and socioeconomic impactJ. Nature Reviews Rheumatology, 2016, 12(10):605-620.全球SLE的總體患病率范圍（n代表研究數(shù)）2.4中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)，國(guó)家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，中國(guó)系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究協(xié)作組。中華內(nèi)科雜志, 2020，59(3)：172-185.規(guī)范的診療方案使規(guī)范的診療方案使SLE生存率大幅提高生存率大幅提高2008-2016年年1950s1990sSLE患者患者5年生存率年生存率50%60%高收入國(guó)家：95%中低收入國(guó)家：92%90%.5更新中國(guó)

3、指南以規(guī)范更新中國(guó)指南以規(guī)范SLE的診療實(shí)踐的診療實(shí)踐中國(guó)指南亟待更新中國(guó)指南亟待更新CSTAR： Chinese Lupus Treatment and Research Group，中國(guó)系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究協(xié)作組我國(guó)上一版指南于2010年制定CSTAR注冊(cè)隊(duì)列研究顯示，我國(guó)SLE患者的發(fā)病、臨床表現(xiàn)和主要臨床轉(zhuǎn)歸等與歐美國(guó)家不完全相同國(guó)際SLE診療指南未納入中國(guó)的研究，不符合我國(guó)的診療實(shí)踐中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)，國(guó)家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，中國(guó)系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究協(xié)作組。中華內(nèi)科雜志, 2020，59(3)：172-185.6指南采用國(guó)際通用的指南采用國(guó)際通用的GRADE分級(jí)分級(jí) 使用

4、推薦意見(jiàn)分級(jí)的評(píng)估、制訂及評(píng)價(jià)（GRADE）方法對(duì)證據(jù)體和推薦意見(jiàn)進(jìn)行分級(jí) 證據(jù)的檢索和評(píng)價(jià)由蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心/GRADE 中國(guó)中心完成項(xiàng)目項(xiàng)目?jī)?nèi)容內(nèi)容證據(jù)質(zhì)量分級(jí)證據(jù)質(zhì)量分級(jí)高（A）中（B）低（C）極低（D）非常有把握：觀察值接近真實(shí)值對(duì)觀察值有中等把握：觀察值有可能接近真實(shí)值，但亦有可能差別很大對(duì)觀察值的把握有限：觀察值可能與真實(shí)值有很大差別對(duì)觀察值幾乎無(wú)把握：觀察值與真實(shí)值可能有極大差別推薦強(qiáng)度分級(jí)推薦強(qiáng)度分級(jí)強(qiáng)（1）弱（2）明確顯示干預(yù)措施利大于弊或弊大于利利弊不明確或無(wú)論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相當(dāng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)，國(guó)家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，中國(guó)系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究

5、協(xié)作組。中華內(nèi)科雜志, 2020，59(3)：172-185.72020年指南就年指南就12個(gè)臨床問(wèn)題形成推薦意見(jiàn)個(gè)臨床問(wèn)題形成推薦意見(jiàn)SLE的診斷、評(píng)估及治療原則的診斷、評(píng)估及治療原則SLE的藥物治療的藥物治療患者管理的相關(guān)建議患者管理的相關(guān)建議如何診斷SLESLE 患者的治療原則和目標(biāo)是什么如何選擇評(píng)估SLE 疾病活動(dòng)和臟器損害程度的工具如何使用糖皮質(zhì)激素（以下簡(jiǎn)稱激素）對(duì)SLE 患者進(jìn)行治療 如何使用羥氯喹治療SLE如何使用免疫抑制劑對(duì)SLE 患者進(jìn)行治療如何使用生物制劑對(duì)SLE 患者進(jìn)行治療SLE 患者出現(xiàn)器官和系統(tǒng)受累時(shí)，應(yīng)如何處理 還有其他哪些措施可用于治療SLE如何預(yù)防和控制SL

6、E 患者的感染 SLE 圍妊娠期患者如何進(jìn)行管理如何選用非藥物干預(yù)措施對(duì)SLE 患者進(jìn)行治療.8主要內(nèi)容指南形成背景及方法指南形成背景及方法指南推薦意見(jiàn)指南推薦意見(jiàn).901SLE的診斷、評(píng)估及治療原則的診斷、評(píng)估及治療原則如何診斷SLESLE 患者的治療原則和目標(biāo)是什么如何選擇評(píng)估SLE 疾病活動(dòng)和臟器損害程度的工具.10臨床問(wèn)題臨床問(wèn)題1：如何診斷：如何診斷SLE？中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)，國(guó)家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，中國(guó)系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究協(xié)作組。中華內(nèi)科雜志, 2020，59(3)：172-185.推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)1：推薦使用2012年SLICC或2019年EULAR/ACR 制定的

7、SLE分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)疑似SLE者進(jìn)行診斷（1B）；在尚未設(shè)置風(fēng)濕免疫科的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)臨床表現(xiàn)不典型或診斷有困難者，建議邀請(qǐng)或咨詢風(fēng)濕免疫科醫(yī)師協(xié)助診斷，或進(jìn)行轉(zhuǎn)診/遠(yuǎn)程會(huì)診（2C）驗(yàn)證隊(duì)列研究驗(yàn)證隊(duì)列研究診斷準(zhǔn)確性研究診斷準(zhǔn)確性研究敏感性敏感性特異性特異性敏感性敏感性特異性特異性2019年EULAR/ACR96%93%93%73%2012年SLICC97%84%100%75%1997年ACR83%83%83%82%2012 年年 SLICC 分類標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)最優(yōu)分類標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)最優(yōu)2019年年 EULAR/ACR的的SLE分類分類標(biāo)準(zhǔn)的敏感性與特異性均最優(yōu)標(biāo)準(zhǔn)的敏感性與特異性均最優(yōu).11國(guó)際廣泛使用國(guó)際廣

8、泛使用2012年年SLICC或或2019年年EULAR/ACR SLE分類標(biāo)準(zhǔn)分類標(biāo)準(zhǔn)Aringer M, Costenbader K, Daikh D, et al. 2019 European League Against Rheumatism / American College of Rheumatology classification criteria for systemic lupus erythematosusJ. Ann Rheum Dis, 2019, 78(9): 1151 1159. DOI: 10.1136 /annrheumdis 2018 214819.Mich

9、elle Petri, Ana-Maria Orbai, Graciela S Alarcn,等. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosusJ. Arthritis & Rheumatology, 2012, 64(8):2677-2686.2019年EULAR/ACR SLE分類標(biāo)準(zhǔn)（要求至少包括1條臨床分類標(biāo)準(zhǔn)以及總分10分可診斷）臨床領(lǐng)域定義權(quán)

10、重全身狀態(tài)發(fā)熱38.3 2血液系統(tǒng)白細(xì)胞減少癥 4000/mm3血小板減少癥0.5g/24小時(shí)腎臟病理WHO II或V型狼瘡腎炎腎臟病理WHO III或V型狼瘡腎炎4810免疫學(xué)抗磷脂抗體:抗心磷脂抗體/2GP1/狼瘡抗凝物一項(xiàng)及以上陽(yáng)性 補(bǔ)體:C3或C4下降 C3和C4下降dsDNA或Sm抗體陽(yáng)性23462012年SLICC SLE分類標(biāo)準(zhǔn)（滿足上述4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，包括至少一項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)和1項(xiàng)免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)；或腎活檢證實(shí)狼瘡腎炎，同時(shí)ANA抗體陽(yáng)性或抗-dsDNA抗體陽(yáng)性）臨床標(biāo)準(zhǔn)免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)急性或亞急性皮膚型狼瘡慢性皮膚型狼瘡口鼻部潰瘍脫發(fā)關(guān)節(jié)炎漿膜炎：胸膜炎和心包炎腎臟病變：24小時(shí)尿蛋白0.5g或有

11、紅細(xì)胞管型神經(jīng)病變：癲癇、精神病、多發(fā)性單神經(jīng)炎、脊髓炎、外周或顱神經(jīng)病變、急性精神混亂狀態(tài)溶血性貧血至少一次白細(xì)胞減少（4x109/L）或淋巴細(xì)胞減少（1x109/L）至少一次血小板減少（ 4和/或潑尼松 7.5 mg / day和/或IS（誘導(dǎo)）校正后校正后緩解（是緩解（是/否治療）否治療）LDASHR（95% CI）p值值HR（95% CI）p值值死亡率0.56（0.20-1.55）0.26230.81（0.21-2.02）0.6476新發(fā)損傷新發(fā)損傷0.60（0.43-0.85）0.00420.66（0.48-0.93）0.0158嚴(yán)重新發(fā)損傷嚴(yán)重新發(fā)損傷0.32（0.15-0.64）

12、0.00330.54（0.28-1.03）0.0614新發(fā)損傷（無(wú)激素）新發(fā)損傷（無(wú)激素）0.51（0.35-0.75）0.00060.62（0.43-0.87）0.0067嚴(yán)重新發(fā)損傷（無(wú)激素）嚴(yán)重新發(fā)損傷（無(wú)激素）0.31（0.12-0.75）0.01010.35（0.14-0.85）0.0206新發(fā)損傷（激素）0.99（0.53-1.84）0.96971.34（0.74-2.42）0.3333LDAS：low disease activity state，低疾病活動(dòng)狀態(tài).16臨床問(wèn)題臨床問(wèn)題3：如何選擇評(píng)估：如何選擇評(píng)估SLE 疾病活動(dòng)和臟器損害程度的工具疾病活動(dòng)和臟器損害程度的工具推薦

13、意見(jiàn)推薦意見(jiàn)3：對(duì)初診和隨訪的SLE 患者，建議選擇SLE 疾病活動(dòng)指數(shù)（SLEDAI 2000）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合臨床醫(yī)師的綜合判斷進(jìn)行疾病活動(dòng)度評(píng)估（2C）；基于SLEDAI 2000 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，可將疾病活動(dòng)分為輕度活動(dòng)（SLEDAI 20006）、中度活動(dòng)（SLEDAI 2000 712）和重度活動(dòng)（SLEDAI 200012）（2D）；對(duì)處于疾病活動(dòng)期疾病活動(dòng)期的SLE 患者，建議至少每至少每1 個(gè)月個(gè)月評(píng)估1 次疾病活動(dòng)度（2C），對(duì)處于疾病穩(wěn)定疾病穩(wěn)定期期的SLE 患者，建議每每36 個(gè)月個(gè)月評(píng)估1 次疾病活動(dòng)度如果出現(xiàn)復(fù)發(fā)，則應(yīng)按照疾病活動(dòng)來(lái)處理（2D）中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)，國(guó)家

14、皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，中國(guó)系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究協(xié)作組。中華內(nèi)科雜志, 2020，59(3)：172-185.1702SLE的藥物治療的藥物治療如何使用糖皮質(zhì)激素（以下簡(jiǎn)稱激素）對(duì)SLE 患者進(jìn)行治療如何使用羥氯喹治療SLE如何使用免疫抑制劑對(duì)SLE 患者進(jìn)行治療如何使用生物制劑對(duì)SLE 患者進(jìn)行治療SLE 患者出現(xiàn)器官和系統(tǒng)受累時(shí)，應(yīng)如何處理還有其他哪些措施可用于治療SLE.18臨床問(wèn)題臨床問(wèn)題4：如何使用糖皮質(zhì)激素對(duì)：如何使用糖皮質(zhì)激素對(duì)SLE 患者進(jìn)行治療患者進(jìn)行治療? 推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)4：激素是治療SLE 的基礎(chǔ)用藥（1A）；應(yīng)根據(jù)疾病活動(dòng)及受累器官的類型和嚴(yán)重程度制定個(gè)體化的激

15、素治療方案，應(yīng)采用控制疾病所需的最低劑量（1B）；對(duì)輕度活動(dòng)的SLE 患者，羥氯喹或非甾體抗炎藥療效不佳時(shí)，可考慮使用小劑量激素小劑量激素；對(duì)中度活動(dòng)的SLE患者，可使用激素聯(lián)合免疫抑制劑激素聯(lián)合免疫抑制劑進(jìn)行治療（2C）；對(duì)重度活動(dòng)的SLE 患者，可使用激素聯(lián)合免疫抑制劑激素聯(lián)合免疫抑制劑進(jìn)行治療，待病情穩(wěn)定后，適當(dāng)調(diào)整激素用量（2C）；對(duì)狼瘡危象的SLE 患者，可使用激素沖擊聯(lián)合免疫抑制劑激素沖擊聯(lián)合免疫抑制劑進(jìn)行治療（1B）；臨床醫(yī)師需密切關(guān)注SLE 患者的疾病活動(dòng)，并根據(jù)疾病活動(dòng)度來(lái)調(diào)整激素用量，對(duì)病情長(zhǎng)期穩(wěn)定的患者，可考慮逐漸減停激素（1C）中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)，國(guó)家皮膚與免疫疾病

16、臨床醫(yī)學(xué)研究中心，中國(guó)系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究協(xié)作組。中華內(nèi)科雜志, 2020，59(3)：172-185.19激素的應(yīng)用及其不良反應(yīng)激素的應(yīng)用及其不良反應(yīng) 激素是SLE誘導(dǎo)緩解治療最常用且國(guó)內(nèi)外指南一致推薦的控制SLE病情的基礎(chǔ)藥物臨床醫(yī)師應(yīng)盡可能采用控制病情所需的最低劑量最低劑量，對(duì)病情長(zhǎng)期穩(wěn)定的患者可考慮減停激素考慮減停激素不良反應(yīng)發(fā)生率30%，最常出現(xiàn)胃部不適、興奮、心悸、失眠等，長(zhǎng)期不良反應(yīng)有繼發(fā)感染、脆性骨折等有研究顯示，接受7.5 mg/d潑尼松的SLE患者更易發(fā)生激素相關(guān)心血管（包括心肌梗死、心力衰竭和腦血管疾?。?、腎臟、肌肉骨骼等損害常用糖皮質(zhì)激素的等效劑量藥物類別藥物名稱等效劑量

17、（mg）短效氫化可的松可的松2025中效潑尼松潑尼松龍甲潑尼龍554長(zhǎng)效曲安奈德倍他米松地塞米松40.600.75中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)，國(guó)家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，中國(guó)系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究協(xié)作組。中華內(nèi)科雜志, 2020，59(3)：172-185.20臨床問(wèn)題臨床問(wèn)題5：如何使用羥氯喹治療如何使用羥氯喹治療SLE? SLE患者長(zhǎng)期服用羥氯喹可降低疾病活動(dòng)度、降低發(fā)生器官損傷和血栓的風(fēng)險(xiǎn)，改善血脂情況，提高生存率 長(zhǎng)期服用羥氯喹者，5年后可觀察到羥氯喹導(dǎo)致的視網(wǎng)膜病變；視網(wǎng)膜病變的高風(fēng)險(xiǎn)人群包括：長(zhǎng)期服用和/或使用高劑量的羥氯喹伴有肝腎疾病同時(shí)使用他莫昔芬有視網(wǎng)膜或黃斑疾病史高齡等推薦

18、意見(jiàn)推薦意見(jiàn)5：對(duì)無(wú)禁忌的SLE 患者，推薦長(zhǎng)期使用羥氯喹作為基礎(chǔ)治療（1A）；服用羥氯喹的患者，建議對(duì)其進(jìn)行眼部相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：高風(fēng)險(xiǎn)的患者建議每年進(jìn)行1 次眼科檢查，低風(fēng)險(xiǎn)的患者建議服藥第5 年起每年進(jìn)行1 次眼科檢查（2C）（2C）中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)，國(guó)家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，中國(guó)系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究協(xié)作組。中華內(nèi)科雜志, 2020，59(3)：172-185.21中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)，國(guó)家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，中國(guó)系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究協(xié)作組。中華內(nèi)科雜志, 2020，59(3)：172-185.臨床問(wèn)題臨床問(wèn)題6：如何使用免疫抑制劑對(duì)如何使用免疫抑制劑對(duì)SLE 患者

19、進(jìn)行治療患者進(jìn)行治療?推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)6：對(duì)激素聯(lián)合羥氯喹治療效果不佳的SLE患者，或無(wú)法將激素的劑量調(diào)整至相對(duì)安全劑量以下的患者，建議使用免疫抑制劑（2B）；伴有臟器受累者，建議初始治療時(shí)即加用免疫抑制劑（2C）免疫抑制劑主要適用人群優(yōu)勢(shì)常見(jiàn)與重要不良反應(yīng)霉酚酸酯中重度SLE患者中重度狼瘡腎炎患者，霉酚酸酯為誘導(dǎo)期和維持期的有效治療，能降低復(fù)發(fā)率胃腸道不適，感染、骨髓抑制與肝臟損害，具有致畸性環(huán)磷酰胺中重度狼瘡腎炎、神經(jīng)精神狼瘡和SLE伴免疫性血小板減少癥等中重度狼瘡腎炎患者誘導(dǎo)期和維持期的治療均有效，是治療SLE神經(jīng)系統(tǒng)和血液系統(tǒng)受累的有效免疫抑制劑胃腸道不適，肝臟損害、骨髓抑制等，長(zhǎng)期大

20、劑量使用增加腫瘤危險(xiǎn)，具有生殖毒性和致畸性來(lái)氟米特增殖性狼瘡腎炎對(duì)一些增殖性狼瘡腎炎有效，耐受性好肝臟損害、高血壓、白細(xì)胞減少癥、感染，有致畸作用甲氨蝶呤輕中度非腎臟受累的SLE患者在改善SLE患者皮膚、關(guān)節(jié)炎癥和整體情況方面具有較好的療效胃腸道不適，貧血、白細(xì)胞減少與肝臟損害等他克莫司增殖性狼瘡腎炎、難治性狼瘡腎炎和SLE伴免疫性血小板減少癥等誘導(dǎo)期和維持期治療均有效，能降低復(fù)發(fā)率；可用于治療難治性狼瘡腎炎，尤其是以蛋白尿?yàn)橥怀霰憩F(xiàn)者；與其他免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素相比，引起嚴(yán)重感染的風(fēng)險(xiǎn)較低胃腸道不適，肝臟、腎臟損害環(huán)孢素狼瘡腎炎和SLE伴免疫性血小板減少癥環(huán)孢素與其他免疫抑制劑聯(lián)合可用于治

21、療腎功能損害、血壓升高與感染硫唑嘌呤中度SLE患者SLE的維持期治療。孕期安全性較高，且嚴(yán)重感染發(fā)生率低骨髓抑制與肝臟損害.22MMF可有效控制疾病活動(dòng)并顯著減少激素劑量可有效控制疾病活動(dòng)并顯著減少激素劑量 加拿大一項(xiàng)研究納入177例SLE患者，其中105例合并活動(dòng)性LN，根據(jù)SLEDAI評(píng)分決定MMF的治療時(shí)機(jī)。研究顯示，使用MMF后，臨床癥狀得到有效控制，且激素劑量顯著減少 Tselios K, Gladman DD, Su J, et al. Mycophenolate mofetil in nonrenal manifestations of systemic lupus erythe

22、matosus: an observational cohort studyJ. J Rheumatol, 2016, 43(3):552.*與基線比較，p0.05；#與基線比較，p0.005#*.23臨床問(wèn)題臨床問(wèn)題7：如何使用生物制劑對(duì)如何使用生物制劑對(duì)SLE 患者進(jìn)行治療患者進(jìn)行治療?對(duì)難治性（經(jīng)常規(guī)治療效果不佳）或復(fù)發(fā)性SLE患者，使用生物制劑能較為顯著地增加患者的完全和部分緩解率，降低疾病活動(dòng)度、疾病復(fù)發(fā)率及減少激素用量生物制劑經(jīng)FDA和CFDA批準(zhǔn)優(yōu)勢(shì)重要不良反應(yīng)貝利尤單抗是能改善患者的血清學(xué)指標(biāo)，降低嚴(yán)重復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及減少激素用量。對(duì)目前常規(guī)治療控制不佳的患者，可考慮使用感染、頭痛和

23、惡心CD20單抗否對(duì)頑固性狼瘡腎炎和血液系統(tǒng)受累的患者，可控制病情，減少激素用量感染、輸液反應(yīng)等推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)7：經(jīng)激素和經(jīng)激素和/或免疫抑制劑治療效果不佳、不耐受或復(fù)發(fā)的或免疫抑制劑治療效果不佳、不耐受或復(fù)發(fā)的SLE 患者，可考慮使用生物制劑進(jìn)行治療（患者，可考慮使用生物制劑進(jìn)行治療（2B）激素激素和和中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)，國(guó)家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，中國(guó)系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究協(xié)作組。中華內(nèi)科雜志, 2020，59(3)：172-185.24臨床問(wèn)題臨床問(wèn)題8：SLE 患者出現(xiàn)器官和系統(tǒng)受累時(shí)，應(yīng)如何處理？患者出現(xiàn)器官和系統(tǒng)受累時(shí)，應(yīng)如何處理？I型 建議根據(jù)腎外表現(xiàn)來(lái)選擇治療（2C）

24、II型 建議使用激素和/或免疫抑制劑治療（2C）III型、IV型III+V或IV+V型 誘導(dǎo)緩解期建議使用激素聯(lián)合霉酚酸酯霉酚酸酯（1B）或環(huán)磷酰胺（1B）治療 維持期建議使用霉酚酸酯霉酚酸酯（1B）或硫唑嘌呤治療（1B）單純V型 有腎性蛋白尿者建議使用中等劑量激素聯(lián)合霉酚酸酯霉酚酸酯（1B）或鈣調(diào)蛋白酶抑制劑（2B）或硫唑嘌呤（2B）治療，并建議使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體阻滯劑（ARB）嚴(yán)格控制血壓（2C）腎臟受累患者腎臟受累患者中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)，國(guó)家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，中國(guó)系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究協(xié)作組。中華內(nèi)科雜志, 2020，59(3)：172-

25、185.推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)8 ：.25口服口服MMF誘導(dǎo)治療與靜脈誘導(dǎo)治療與靜脈CTX的完全的完全緩解率相似緩解率相似 Palmer S C , Tunnicliffe D J , Singh-Grewal D , et al. Induction and Maintenance Immunosuppression Treatment of Proliferative Lupus Nephritis: A Network Meta-analysis of Randomized TrialsJ. American Journal of Kidney Diseases, 2017:S02726386

26、17300367. 一項(xiàng)網(wǎng)絡(luò)meta分析納入53項(xiàng)隨機(jī)研究中的4222例增殖性LN患者，對(duì)MMF及CNI誘導(dǎo)治療或緩解治療期間的療效和安全性進(jìn)行了分析。研究終點(diǎn)包括完全緩解、終末期腎病、全因死亡率、血肌酐升高一倍、復(fù)發(fā)及不良反應(yīng)共45項(xiàng)研究，3623例患者治療12（5.5-84）個(gè)月與IV環(huán)磷酰胺相比，誘導(dǎo)緩解期最有效的治療方式為MMF和CNI聯(lián)合、CNI、MMFMMF：霉酚酸酯；CNI：鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑；CTX：環(huán)磷酰胺藥物OR（95% CI）MMF+CNI2.69（1.74-4.16）CNI1.74（1.09-2.79）IV 環(huán)磷酰胺+MMF1.48（0.62-3.53）MMF1.44

27、（1.00-2.06）IV 環(huán)磷酰胺0.57（0.23-1.40）誘導(dǎo)治療期間藥物對(duì)完全緩解的影響誘導(dǎo)治療期間藥物對(duì)完全緩解的影響誘導(dǎo)治療：誘導(dǎo)治療：.26維持治療期間，與維持治療期間，與AZA相比，相比，MMF的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較小的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較小 一項(xiàng)網(wǎng)絡(luò)meta分析納入53項(xiàng)隨機(jī)研究中的4222例增殖性LN患者，對(duì)MMF及CNI誘導(dǎo)治療或緩解治療期間的療效和安全性進(jìn)行了分析。研究終點(diǎn)包括完全緩解、終末期腎病、全因死亡率、血肌酐升高一倍、復(fù)發(fā)及不良反應(yīng)藥物OR（95% CI）MMF0.53（0.31-0.90）CNI0.64（0.22-1.88）AZA1.00（參考值）IV 環(huán)磷酰胺1.68（0.5

28、1-5.51）維持治療期間藥物對(duì)復(fù)發(fā)的影響維持治療期間藥物對(duì)復(fù)發(fā)的影響 Palmer S C , Tunnicliffe D J , Singh-Grewal D , et al. Induction and Maintenance Immunosuppression Treatment of Proliferative Lupus Nephritis: A Network Meta-analysis of Randomized TrialsJ. American Journal of Kidney Diseases, 2017:S0272638617300367.共8項(xiàng)研究，599例患者治療

29、24（6-110）個(gè)月維持治療期間，與硫唑嘌呤相比，MMF的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較?。∣R 0.53，95% CI：0.31-0.90）MMF是維持治療最有效的藥物是維持治療最有效的藥物MMF：霉酚酸酯；CNI：鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑；AZA：硫唑嘌呤維持治療：維持治療：.27MMF維持治療復(fù)發(fā)率和治療失敗率顯著低于維持治療復(fù)發(fā)率和治療失敗率顯著低于AZA維持治療維持治療 Tunnicliffe D J , Palmer S C , Lorna H , et al. Immunosuppressive treatment for proliferative lupus nephritisJ. Cochran

30、e Database of Systematic Reviews, 2018.2018年Cochrane發(fā)表的綜述納入9項(xiàng)研究共767例患者，中位治療30個(gè)月（6-63個(gè)月）。研究顯示，維持治療期間，AZA治療的患者復(fù)發(fā)率高于MMF（RR 1.75，95% CI 1.20-2.55）AZA較低較低 MMF較低較低.28臨床問(wèn)題臨床問(wèn)題8：SLE 患者出現(xiàn)器官和系統(tǒng)受累時(shí)，應(yīng)如何處理？患者出現(xiàn)器官和系統(tǒng)受累時(shí)，應(yīng)如何處理？推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)8.4：建議通過(guò)臨床表現(xiàn)、血液學(xué)與腦脊液檢查以及神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)神經(jīng)精神狼瘡進(jìn)行診斷，并與抗磷脂綜合征引起的神經(jīng)癥狀進(jìn)行鑒別（2C）推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)8.5：對(duì)重

31、度神經(jīng)精神狼瘡患者，建議首先進(jìn)行激素沖擊（2B）治療，效果不佳時(shí)可加用環(huán)磷酰胺（2B）神經(jīng)精神狼瘡患者神經(jīng)精神狼瘡患者中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)，國(guó)家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，中國(guó)系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究協(xié)作組。中華內(nèi)科雜志, 2020，59(3)：172-185.29臨床問(wèn)題臨床問(wèn)題8：SLE 患者出現(xiàn)器官和系統(tǒng)受累時(shí)，應(yīng)如何處理？患者出現(xiàn)器官和系統(tǒng)受累時(shí)，應(yīng)如何處理？血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)受累患者受累患者推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)8.6：對(duì)出現(xiàn)血小板減少癥或自身免疫性溶血性貧血的患者，建議使用激素（2D）或靜脈注射免疫球蛋白（2D）治療，效果不佳者可加用免疫抑制劑（2D）治療；上述治療均無(wú)效者，或出現(xiàn)危及生命

32、的血液系統(tǒng)受累者，可考慮使用CD20單抗（2C）治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)，國(guó)家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，中國(guó)系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究協(xié)作組。中華內(nèi)科雜志, 2020，59(3)：172-185.30臨床問(wèn)題臨床問(wèn)題9：還有其他哪些措施可用于治療：還有其他哪些措施可用于治療SLE？治療SLE的其他措施流行病學(xué)調(diào)查顯示，重度SLE患兒經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)率分別為87.3%和87.8%在重度或難治性SLE患者中可短期改善臨床癥狀，但不能改善其最終結(jié)局，可作為輔助治療措施血漿置換和DNA免疫吸附1難治性或合并感染的SLE患者靜脈注射免疫球蛋白可能改善患者的臨床結(jié)局，但證據(jù)質(zhì)量極低靜脈注射免疫球蛋白2有一定療

33、效。但需警惕其生殖毒性發(fā)生率17.9%（95%CI 14.1%22.5%）雷公藤3推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)9：對(duì)重度或難治性SLE 患者，可考慮使用血漿置換或免疫吸附輔助治療（2C）；難治性或合并感染的SLE 患者，可考慮在原治療基礎(chǔ)上加用靜脈注射免疫球蛋白（2D）中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)，國(guó)家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，中國(guó)系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究協(xié)作組。中華內(nèi)科雜志, 2020，59(3)：172-185.3103SLE患者管理的相關(guān)建議患者管理的相關(guān)建議如何預(yù)防和控制SLE 患者的感染SLE 圍妊娠期患者如何進(jìn)行管理如何選用非藥物干預(yù)措施對(duì)SLE 患者進(jìn)行治療.32臨床問(wèn)題臨床問(wèn)題10：如何預(yù)防和控

34、制：如何預(yù)防和控制SLE 患者的感染？患者的感染？我國(guó)SLE 患者因感染導(dǎo)致死亡的比例呈逐年上升趨勢(shì)，目前感染已成為我國(guó)SLE 患者死亡的首位病因，超過(guò)50%SLE 患者合并感染的主要危險(xiǎn)因素包括：OR95% CI不恰當(dāng)使用激素3.051.158.07免疫抑制劑2.011.213.32SLEDAI 高0.440.320.59受累器官數(shù)量多2.531.873.42患者發(fā)病年齡輕2.091.502.91OR95% CI不恰當(dāng)使用激素3.051.158.07不恰當(dāng)使用免疫抑制劑2.011.213.32SLEDAI 高0.440.320.59受累器官數(shù)量多2.531.873.42患者發(fā)病年齡輕2.09

35、1.502.91-1 0 1 10 推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)10：在SLE 整個(gè)治療期間，應(yīng)及時(shí)評(píng)估可能的感染風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)多種途徑識(shí)別、預(yù)防和控制感染（1B）中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)，國(guó)家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，中國(guó)系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究協(xié)作組。中華內(nèi)科雜志, 2020，59(3)：172-185.33臨床問(wèn)題臨床問(wèn)題11：SLE 圍妊娠期患者如何進(jìn)行管理？圍妊娠期患者如何進(jìn)行管理？推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)11：對(duì)SLE 育齡期女性，若病情穩(wěn)定至少6個(gè)月，無(wú)重要臟器損害，停用可能致畸的藥物至足夠安全的時(shí)間，可考慮妊娠（2B）；如果計(jì)劃妊娠，備孕前應(yīng)向風(fēng)濕免疫科、婦產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)行生育咨詢并進(jìn)行相關(guān)評(píng)估（1B）；對(duì)

36、妊娠的SLE 患者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)SLE 疾病活動(dòng)度及胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況（1C）；若無(wú)禁忌，推薦妊娠期全程服用羥氯喹（1B），如出現(xiàn)疾病活動(dòng)，可考慮使用激素及硫唑嘌呤等控制病情（2C）中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)，國(guó)家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，中國(guó)系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究協(xié)作組。中華內(nèi)科雜志, 2020，59(3)：172-185.34臨床問(wèn)題臨床問(wèn)題12：如何選用非藥物干預(yù)措施對(duì)：如何選用非藥物干預(yù)措施對(duì)SLE 患者進(jìn)行治療？患者進(jìn)行治療？推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)12：調(diào)整生活方式有助于SLE 治療。SLE 患者應(yīng)遵循下述原則：（1）避免接觸常見(jiàn)的危險(xiǎn)物質(zhì)；（2）防曬；（3）適度運(yùn)動(dòng)；（4）注重心理支持；（5）

37、戒煙；（6）補(bǔ)充維生素D（1C）中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)，國(guó)家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，中國(guó)系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究協(xié)作組。中華內(nèi)科雜志, 2020，59(3)：172-185.吸煙吸煙.35SLE診療路徑診療路徑臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查提示SLE風(fēng)濕免疫科醫(yī)師協(xié)助診斷2012年SLICC分類標(biāo)準(zhǔn)2019年EULAR/ACR分類標(biāo)準(zhǔn)SLEDAI-2000評(píng)估工具集合臨床醫(yī)師的綜合判斷評(píng)估疾病活動(dòng)度和嚴(yán)重程度診斷SLE藥物用藥原則注意事項(xiàng)羥氯喹無(wú)禁忌癥者，長(zhǎng)期基礎(chǔ)治療眼部風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估糖皮質(zhì)激素根據(jù)嚴(yán)重程度調(diào)整劑量個(gè)體化方案、控制疾病的最低劑量、酌情減停免疫抑制劑免疫抑制劑激素聯(lián)用羥氯喹后效果不佳者、臟器受累、狼瘡危象激素聯(lián)用羥氯喹后效果不佳者、臟器受累、狼瘡危象根據(jù)具體情況選擇、避免感染根據(jù)具體情況選擇、避免感染生物制劑激素和/或免疫抑制劑治療后根據(jù)具體情況選擇、避免感染其他措施血漿置換、免疫吸附、免疫球蛋白、雷公藤等根據(jù)具體情況選擇、目前證據(jù)不充分先用藥疊加順序后SLE累及系統(tǒng)情況（腎活檢、腦脊液檢查、神經(jīng)影像學(xué)、血液學(xué)檢查）狼瘡腎炎（狼瘡腎炎（LN）神經(jīng)精神狼瘡神經(jīng)精神狼瘡血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)I型：激素+羥氯喹II型：激素免疫抑制劑IIIV/I