腰骶部疼痛應(yīng)用解剖

1、腰骶部疼痛應(yīng)用解剖 department of anatomy, kunming medical college體表標(biāo)志體表標(biāo)志1、舌骨、舌骨 位于甲狀軟骨上方，適對第3、4頸椎 間盤平面；舌骨體兩側(cè)可捫到舌骨大角。2、甲狀軟骨、甲狀軟骨(圖圖2-1) 位于舌骨下方，上緣平對 第4頸椎上緣。3、環(huán)狀軟骨（圖、環(huán)狀軟骨（圖2-10） 位于甲狀軟骨下方，環(huán) 狀軟骨弓平對第6頸椎高度。4、頸動脈結(jié)節(jié)、頸動脈結(jié)節(jié)( 圖圖2-1) 即第6頸椎橫突前結(jié)節(jié)。 在環(huán)狀軟骨弓與胸鎖乳突肌之間，向后可觸及 其前方的頸總動脈搏動，并可壓迫止血。5、第、第1頸椎橫突頸椎橫突( 圖圖2-1) 在乳突下前方沿乳突與 下頜

2、角連線之間，可觸到骨性突起即是。第1 頸椎平面相當(dāng)于乳突平尖面。 一、脊柱區(qū)頸部8、樞椎棘突、樞椎棘突 用手指自枕外隆凸沿中線向 下壓移，凹陷處觸及骨突起，即為樞 椎棘突。9、各頸椎橫突的體表標(biāo)志、各頸椎橫突的體表標(biāo)志( 圖圖2-1 ) 觸 摸乳突，在乳突尖下1.5cm定點(diǎn)為第2 頸椎橫突，第6頸椎橫突為頸椎橫突中 最突出的橫突。從乳突到第6頸椎橫突 作一連線，在此連線上第2頸椎橫突 下2cm為第3頸椎橫突，下3cm為第4 頸椎橫突。第4頸椎橫突在胸鎖乳突 肌與頸外靜脈交叉點(diǎn)上1.5cm處。10、第、第7頸椎棘突頸椎棘突 以手按壓頸胸交界處， 囑患者頭部作各方向活動時，第7頸椎 棘突隨頭部活動

3、而移動，第1胸椎棘突 則固定不動。 1、普通頸椎、普通頸椎 頸椎椎體較小，橢圓形，上下面均呈鞍狀，第3-7頸椎椎體的上面呈額狀位方向的凹陷，在椎體兩側(cè)緣偏后部有向上的嵴樣突起，稱椎體鉤椎體鉤。椎體的下面呈額狀位方向的隆凸，在其兩側(cè)緣有斜坡樣的唇緣唇緣。 第3-7頸椎椎體側(cè)方的椎體鉤椎體鉤與相鄰上位椎體側(cè)方的唇緣唇緣相連，構(gòu)成椎體側(cè)方滑膜性關(guān)節(jié)，稱之為鉤椎關(guān)節(jié)（鉤椎關(guān)節(jié)（圖2-5），臨床上所謂的“l(fā)uschka關(guān)節(jié)”。當(dāng)頸椎間盤退化變薄時，使鉤椎關(guān)節(jié)間隙變狹窄，上下椎體緣往往可以發(fā)生觸碰和磨損，因而也容易發(fā)生增生，導(dǎo)致椎間孔縮小。 鉤椎關(guān)節(jié)的毗鄰：鉤椎關(guān)節(jié)的毗鄰：后方：脊髓，脊膜支和椎血管。后方

4、：脊髓，脊膜支和椎血管。后外側(cè)：構(gòu)成椎間孔和前壁，后外側(cè)：構(gòu)成椎間孔和前壁， 鄰脊神經(jīng)根。鄰脊神經(jīng)根。 第一頸椎又名寰椎(atlas)，呈環(huán)狀，主要由前弓、后弓和側(cè)塊組成。后弓與側(cè)塊連接處的上面有一深溝，稱為椎動脈溝，有同名動脈及枕下神經(jīng)通過， 椎動脈易受到以溝環(huán)為主的諸多因素的擠壓而使供腦血循環(huán)的椎動脈的血流障礙致供血不足，產(chǎn)生眩暈、頭痛等一系列癥狀，這些癥狀稱之為溝環(huán)綜合癥。溝環(huán)綜合癥。 圖2-9 樞椎（后上面觀）1、齒突 2、上關(guān)節(jié)突 3、橫突 4、橫突孔 5、棘突 2、第二頸椎又名樞椎、第二頸椎又名樞椎 其特點(diǎn)為自椎體向上有指狀突起，稱齒突。棘突耝大，下面有深溝，末端分叉。橫突短小，上

5、面無溝，末端不分叉。123456圖2-10 樞椎（下面觀）1、椎體 2、橫突孔 3、橫突 4、下關(guān)節(jié)突 5、椎弓板 6、棘突特殊連結(jié)： 寰樞關(guān)節(jié)， 寰枕關(guān)節(jié)圖2-12 第7頸椎（上面觀） 1、椎體鉤 2、橫突孔 3、橫突后結(jié)節(jié) 4、椎弓根 5、上關(guān)節(jié)突 6、椎弓板 7、棘突 3、第七頸椎又名隆椎（圖、第七頸椎又名隆椎（圖2-12） 橫突粗大，后結(jié)節(jié)大而明顯，前結(jié)節(jié)則小而不顯著，有的甚至缺如。第7頸椎上關(guān)節(jié)突外緣間距53.84mm；上關(guān)節(jié)突（關(guān)節(jié)面）內(nèi)緣間距為：27.88mm；下關(guān)節(jié)突外緣間距為：51.04mm；關(guān)節(jié)突腰部外緣間距為：49.62mm；橫突后結(jié)節(jié)間距為：66.48mm。圖2-3 頸

6、椎 1、上關(guān)節(jié)凹（寰椎）、2、齒突（樞椎）、3、后弓（寰椎）4、樞椎棘突 、5、椎弓板 、6、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)（二）（二）脊神經(jīng)的分支脊神經(jīng)的分支 前支、后支、脊膜支、交通支前支、后支、脊膜支、交通支 后支分布于項、背及腰骶部深后支分布于項、背及腰骶部深 層肌和皮膚。層肌和皮膚。 圖2-18 右側(cè)頸脊神經(jīng) （右側(cè)前外側(cè)面觀）1、頸4 脊神經(jīng) 2、頸5橫突前結(jié)節(jié) 3、頸6橫突前結(jié)節(jié) 4、中斜角肌 5、前斜角肌 6、膈神經(jīng) 7、鎖骨下動脈 8、頸總動脈 9、鎖骨 胸椎： 椎體后部兩側(cè)有橫突肋凹， 棘突斜向后下，呈疊瓦狀排列。二、脊柱區(qū)胸部 胸神經(jīng)前支：肋間神經(jīng)和肋下神經(jīng)，沿各肋溝向前胸神經(jīng)前支：肋間神經(jīng)

7、和肋下神經(jīng)，沿各肋溝向前行于肋間內(nèi)、外肌之間。行于肋間內(nèi)、外肌之間。 下五對肋間神經(jīng)和肋下神經(jīng)行于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌下五對肋間神經(jīng)和肋下神經(jīng)行于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間之間 至腹直肌。支配肋間肌和腹前外側(cè)壁肌群。管至腹直肌。支配肋間肌和腹前外側(cè)壁肌群。管理胸、腹前外側(cè)壁皮膚和壁胸膜及壁腹膜的感受覺。理胸、腹前外側(cè)壁皮膚和壁胸膜及壁腹膜的感受覺。胸神經(jīng)前支的行程和分布胸神經(jīng)前支的行程和分布 三、腰椎結(jié)構(gòu)特點(diǎn)三、腰椎結(jié)構(gòu)特點(diǎn) 腰椎的椎體呈橫腎形，上下面平坦， 椎弓根粗大，椎弓根上切跡較淺，椎弓根下切跡寬而深。棘突為長方形的扁骨板，水平伸向后。關(guān)節(jié)突呈矢狀位，上關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面凹陷，向后內(nèi)方。上關(guān)節(jié)突的后緣

8、有一乳狀突 ，而橫突根部的后下側(cè)，有一小結(jié)節(jié)，稱為副突 。下關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面凸隆，向前外方。l2三、脊柱區(qū)腰部l2l4l4l4l5l5l5 二腰椎骨間連結(jié)腰椎骨間連結(jié) 1、腰椎間盤 椎間盤突出最基本的病因是腰椎間盤的退行性改變。在20歲以后椎間盤即開始逐漸退變，髓核含水量逐漸減少，椎間盤的彈性和抗負(fù)荷能力也隨之減退，在這種情況下，因各種負(fù)荷的作用，椎間盤易在受力最大處，即纖維環(huán)的后部，由里向外產(chǎn)生裂隙，在此基礎(chǔ)上，某些因素可誘發(fā)纖維環(huán)的破裂，導(dǎo)致髓核組織突出或脫出。椎管構(gòu)成： 前壁：椎體后面，椎間盤后緣和后縱韌帶。 后壁：椎弓板，黃韌帶和頭節(jié)突關(guān)節(jié)。 側(cè)壁：椎弓根和椎間孔。 腰椎間盤 4、腰椎關(guān)

9、節(jié)突關(guān)節(jié) 上部腰椎的關(guān)節(jié)突呈矢狀面，其上關(guān)節(jié)突面向內(nèi)，下關(guān)節(jié)突面向外；在下部腰椎的關(guān)節(jié)突則逐漸改變?yōu)榍昂箨P(guān)節(jié)，至第5腰椎時，其下關(guān)節(jié)突已向前了。第5腰椎和第1骶椎之間的后關(guān)節(jié)面為冠狀位,一般情況下并不負(fù)重。 6、腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)封閉治療 腰椎下關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)與同節(jié)腰椎的棘突下緣大致在同一水平高度，后正中線旁開22.5cm，認(rèn)真找到壓痛點(diǎn)。定為穿刺點(diǎn)，以壓痛點(diǎn)為中心做局部封閉。 5、 腰椎小關(guān)節(jié)紊亂綜合征 周圍包以薄而緊的關(guān)節(jié)囊，滑膜層又有豐富的感覺神經(jīng)纖維，對刺激和炎癥反應(yīng)極為敏感。 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)受同節(jié)脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支管理。當(dāng)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的損傷、腫脹、炎癥及其支配神經(jīng)受壓或外傷造成移位、脫位、半脫位

10、，如當(dāng)腰前屈并向一側(cè)旋轉(zhuǎn)時，關(guān)節(jié)間隙變大，滑膜進(jìn)入關(guān)節(jié)隙，也稱腰椎小關(guān)節(jié)紊亂綜合征。直腰時將滑膜卡壓住，使柱活動受限，由于疼痛，腰肌呈保護(hù)性痙攣，腰椎變平或稍后凸?；ど隙说哪[脹可刺激位于椎間孔內(nèi)的神經(jīng)根，產(chǎn)生放射性疼痛。 2、側(cè)隱窩：是硬脊膜外側(cè)的間隙。其前界為椎體或椎間盤的后外面，后界為椎間關(guān)節(jié)或椎板，外側(cè)界是椎間孔內(nèi)口或椎弓根，內(nèi)界是經(jīng)硬脊膜囊側(cè)壁的矢狀面。椎間盤突出多占據(jù)側(cè)隱窩造成側(cè)隱窩狹窄，神經(jīng)根受卡壓后出現(xiàn)淤血、水腫、滲出等炎癥反應(yīng)，所以側(cè)隱窩是治療腰椎間盤突出癥和神經(jīng)根炎的最佳部位。 3、側(cè)隱窩注射療法 側(cè)隱窩注射療法是指將藥物注射到側(cè)隱窩治療神經(jīng)根炎或腰椎間盤突出癥引起的腰腿痛

11、的方法。椎間關(guān)節(jié)與椎間盤在同一水平，關(guān)節(jié)突內(nèi)緣穿刺是側(cè)隱窩注射療法的首選入路。此入路的條件是上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣間距必須大于16mm，一般關(guān)節(jié)突內(nèi)緣間距較大，多選該入路，l4l5的關(guān)節(jié)突內(nèi)緣間距因個體差異有的病人小于上述數(shù)據(jù)，故不可選用該入路。 4、脊神經(jīng)根管、脊神經(jīng)根管 脊神經(jīng)根管也叫神經(jīng)根通道，系指神經(jīng)根自離開硬膜囊至穿出椎間孔的一段周圍比鄰結(jié)構(gòu)。實(shí)際上包括了側(cè)隱窩和椎間孔兩部分。神經(jīng)根在通過椎間孔時緊靠上位椎弓根，高于同位序數(shù)的椎間盤 。因此，突出的椎間盤不易壓迫同位序數(shù)的神經(jīng)根，而易壓迫到下一位序數(shù)的神經(jīng)根。 5、 椎間孔阻滯療法 針找到橫突后，針尖滑向橫突上緣，緊貼橫突，以45-50角，向頭

12、側(cè)相當(dāng)于椎間孔處徐徐進(jìn)針，待至一定深度，針尖可滑入壓力減低處，即為椎間孔處，有時患者有閃電感。針尖抵及橫突尖后，針尖滑向橫突下緣，緊貼橫突，以相似角度向尾側(cè)，相當(dāng)于下一個椎間孔徐徐進(jìn)針，待至一定深度，針尖可滑入壓力減低區(qū)，即達(dá)下一個椎間孔處。對嚴(yán)重疼痛患者，最后還不要將針拔出，改變方向，注射各關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎旁骶棘肌髂骨附著部及下腰三角軟組織區(qū)。 6、 腰部硬膜外腔阻滯治療腰部硬膜外腔阻滯治療 穿刺方法：與脊柱成垂直方向刺入硬膜外隙，稱直入穿刺法；從脊椎旁斜行刺入，稱側(cè)入穿刺法。穿刺時主要根據(jù)阻力的改變來判斷所經(jīng)過的層次。當(dāng)遇到黃韌帶時阻力增大，有堅韌感，這時抽出針芯，接上帶有生理鹽水的針筒，小

13、心的繼續(xù)進(jìn)針，穿破黃韌帶時有“落空感”，利用硬脊膜外隙的負(fù)壓將針筒內(nèi)的空氣吸入腔內(nèi)，并觀察針筒頭部的液平面變化，若隨著負(fù)壓的變化而搏動，則說明已進(jìn)入硬膜外隙。 六、腰骶部脊柱鄰近軟組織 （ 一）胸腰筋膜和背闊肌 胸腰筋膜腰區(qū)明顯增厚，可分為淺、中、深三層。中層位于豎脊肌與腰方肌之間，內(nèi)側(cè)附于腰椎橫突尖和橫突間韌帶，外側(cè)在腰方肌外側(cè)緣與深層愈合，形成腰方肌鞘；深層較薄，位于腰方肌的前面，又稱腰方肌筋膜。三層筋膜在腰方肌內(nèi)側(cè)緣會合而成為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的起點(diǎn)。 （二）豎脊肌和多裂?。ǘ┴Q脊肌和多裂肌 豎脊肌（骶棘?。┛v列于軀干的背面，脊柱兩側(cè)的溝內(nèi)。起自骶骨背面和髂嵴的后部，向上分出三群肌束，即

14、髂肋肌、最長肌和棘肌。 1髂肋肌作為外側(cè)柱，分為腰、胸、頸三部，腰髂肋肌，由肌的總腱向上止于下數(shù)肋角，胸髂肋肌起自下數(shù)肋角止于上數(shù)肋角，頸髂肋肌起自上數(shù)肋角止于下數(shù)頸椎橫突后結(jié)節(jié)，纖維彼此重疊，其止點(diǎn)使肋角變得粗糙。 2最長肌作為中間柱，為三柱中最寬最厚者，分為胸最長肌 、頸最長肌、頭最長肌三部，胸最長肌止于腰椎的副突和橫突、胸椎的橫突尖及其附近的肋骨部分；最長肌恰巧將肋骨結(jié)節(jié)與胸椎橫突間的關(guān)節(jié)遮蓋。 3棘肌 作為內(nèi)側(cè)柱，為三柱中最短者。起于下數(shù)個棘突，止于上數(shù)個棘突，自上腰部一直延展至頸部。 豎脊?。炯。贺Q脊肌（骶棘?。?縱列于軀干的背面，脊柱兩側(cè)的溝內(nèi)。起自骶骨背面和髂嵴的后部，向

15、上分出三群肌束，即髂肋肌、最長肌和棘肌。 最長肌作為中間柱，為三柱中最寬最厚者，分為胸最長肌 、頸最長肌、頭最長肌三部，胸最長肌止于腰椎的副突和橫突、胸椎的橫突尖及其附近的肋骨部分。 4多裂肌 為多數(shù)小肌束，屬中間層，止點(diǎn)跨越24節(jié)椎骨，在下起自 骶骨后面，在腰部起自乳突，在胸部起自橫突，在頸部起自關(guān)節(jié)突，止于上位23棘突的下緣。多裂肌是脊椎的背伸肌，可以加大腰椎前凸，在頸、胸部尚可以防止脊椎向前滑脫。 （五）腰部骨纖維孔和骨纖維管（五）腰部骨纖維孔和骨纖維管 1、骨纖維孔又稱脊神經(jīng)后支骨纖維孔 。該孔位于椎間孔的后外方，開口向后，與椎間孔的方向垂直.下界為下位椎骨橫突的上緣，內(nèi)界為下位椎骨上關(guān)節(jié)突的外側(cè)緣。骨纖維孔的體表投影相當(dāng)于同序數(shù)腰椎棘突外側(cè)的下述兩點(diǎn)連線上。上位點(diǎn)在第1腰椎平面后正中線外側(cè)2.3cm，下位點(diǎn)在第5腰椎平面后正中線外側(cè)3.2cm。骨纖維孔有腰神經(jīng)后支通過。 2、骨纖維管 又稱腰脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支骨纖維管 。該管位于腰椎乳突 與副突 間的淺溝處。前壁為乳突副突間溝，后壁為上關(guān)節(jié)突副突韌帶，上壁為乳突，下壁為副突。 骨纖維管的體表投影在同序數(shù)腰椎棘突下外方的兩點(diǎn)連線上，上位點(diǎn)在第1腰椎平面后正中線外