二十五、放射治療管理與持續(xù)改進

1、二十五、放射治療管理與持續(xù)改進4.25.1 依法取得放射診療許可證與大型醫(yī)用設備配置許可證，布局、設備設施符合放射診療管理規(guī)定和相關國家標準。評審標準評審要點參考資料4.25.1.1 具有衛(wèi)生行政部門核準的“放射治療”診療科目。機房建筑應取得國家的合格證書?！綜】1. 有衛(wèi)生行政部門核準的“放射治療”診療科目。2. 機房建筑已取得國家的合格證書。3. 有定期的核準與校驗。【B】符合“C”，并· 主管部門對核準與校驗資料進行分析反饋，發(fā)現(xiàn)問題及時整改?！続】符合“B”，并· 無超核準的“放射治療”診療科目。· 支撐材料參考目錄· 模板列表

2、3; 現(xiàn)場評審要點· 法律法規(guī)請準備以下文檔：【C】項：1.放射診療2.輻射安全許可證3.放射診療許可證【B】項:1. 醫(yī)務處監(jiān)督檢查與反饋【A】項：1. 已開展的放射診療項目 4.25.1.2 放射治療設備具有獲得國家衛(wèi)生行政管理部門核準的放射診療許可證與大型醫(yī)用設備配制許可證。【C】1. 具備開展放射治療的基本設備（直線加速器或鈷-60治療機1臺、后裝治療機1臺、模擬定位機1臺、三維計劃治療系統(tǒng)1臺、驗證設備）2. 放射治療設備有放射診療許可證與大型醫(yī)用設備配制許可證3. 放射治療設備證件齊全，符合國家相關準入標準?！綛】符合“C”，并· 有主管部門

3、監(jiān)管。【A】符合“B”，并· 放射治療設備使用符合規(guī)定。· 支撐材料參考目錄· 模板列表· 現(xiàn)場評審要點· 法律法規(guī)請準備以下文檔：【C】項：1. CTsim合格證2. 放射診療許可證3. 模擬定位合格證4. 具有開展放射治療的基本設備【B】項：1. 醫(yī)務處監(jiān)督檢查與反饋【A】項：1. 大型醫(yī)用設備上崗證2. 計劃系統(tǒng)合格證3. 計量儀電離室檢測報告4. 加速器性能檢測報告書5. 模擬定位合格證4.25.1.3 具備開展放射治療的基本技術?！綜】1. 根據(jù)醫(yī)院的實際情況開展相應的放療基本技術。2. 開展技術項目包括：三維適形放療或調強

4、放療，占總治療患者例數(shù)的 50%以上、已經(jīng)開展常見惡性腫瘤的根治性放療、術前或術后放療等。3. 放射治療的基本技術管理符合醫(yī)療技術臨床應用管理辦法要求。4. 對相關技術人員進行相應的放療的基本技術培訓并考核。5. 相關人員掌握相應的放療的基本技術?！綛】符合“C”，并· 主管部門有檢查，分析、反饋，對存在的問題有整改意見?！続】符合“B”，并1. 放射治療的基本技術管理符合規(guī)定要求2. 主管部門對落實情況進行追蹤與評價，持續(xù)改進有成效。· 支撐材料參考目錄· 模板列表· 現(xiàn)場評審要點· 法律法規(guī)請準備以下文檔：【C】項：1. 醫(yī)院腫瘤科放療機房

5、醫(yī)技工作人員基本信息表2. 腫瘤科放射治療基本技術管理符合相關要求3. 放射科技術操作規(guī)范4. 相關技術人員進行相應的放療的基本技術培訓并考核的記錄【B】項：1. 醫(yī)院督導檢查，反饋及持續(xù)改進表【A】項：1. 放射技術管理規(guī)范2. 醫(yī)院督導檢查，反饋及持續(xù)改進表4.25.2 人員配置符合醫(yī)院功能任務，滿足臨床工作需要。放射治療醫(yī)師及技術人員按照規(guī)定取得相應資質。評審標準評審要點參考資料4.25.2.1 根據(jù)需求配備相應的資質專業(yè)技術人員，結構合理?！綜】· 專業(yè)技術人員配備符合醫(yī)院功能定位，有適量合格的臨床放射腫瘤醫(yī)師、臨床放射物理師、放射治療技師、維修工程人員、放射治療護

6、理人員等人員配備，有相應的資質，滿足工作需要?！綛】符合“C”，并· 主管職能對人員的配備及資質有定期檢查與考核，保障臨床需求?！続】符合“B”，并· 專業(yè)技術人員配備合理，滿足臨床需求，并形成人才梯隊。· 支撐材料參考目錄· 模板列表· 現(xiàn)場評審要點· 法律法規(guī)請準備以下文檔：【C】項：1. 醫(yī)院腫瘤科放療機房醫(yī)技工作人員基本信息表 【B】項：1. 醫(yī)院督導檢查，反饋及持續(xù)改進表【A】項：1. 腫瘤科組織結構圖及人員配備圖 4.25.2.2 有放射診療各級各類人員崗位職責與技術能力標準。實行授權管理?！?/p>

7、C】1. 有放射診療各級各類人員崗位職責與技術能力標準。2. 有放射診療醫(yī)師資格分級授權管理制度與程序。實行授權管理并落實。3. 有繼續(xù)教育計劃。4. 相關人員知曉本崗位的職責并履行職責。【B】符合“C”，并1. 繼續(xù)教育的措施落實到位。2. 至少每年對技術能力進行評價與再授權。3. 主管部門有定期檢查，對存在的問題與缺陷，及時反饋，有整改意見。【A】符合“B”，并· 持續(xù)改進有成效。· 支撐材料參考目錄· 模板列表· 現(xiàn)場評審要點· 法律法規(guī)請準備以下文檔：【C】項：1. 介入診療各級各類人員崗位職責2. 醫(yī)院放射診療醫(yī)師資格分級授權管理制度

8、3. 醫(yī)院放射診療醫(yī)師資格分級授權管理程序4. 醫(yī)院腫瘤科放療室工作人員繼續(xù)教育計劃【B】項：1. 醫(yī)院督導檢查，反饋及持續(xù)改進表2. 醫(yī)院放射診療醫(yī)師資格分級授權管理制度 【A】項：1. 持續(xù)改進有成效(記錄）4.25.3 有醫(yī)學物理人員參與制訂治療計劃，保證放射治療定位精確與計量準確。評審標準評審要點參考資料4.25.3.1 放射治療前由主管醫(yī)生、物理師共同制訂放射治療計劃?！綜】1. 有討論制訂放射治療計劃的制度與流程。2. 有患者及家屬、授權委托人知情同意的制度與確認程序，有記錄完整的資料、知情同意書，存放在病歷中。3. 有放射治療定位精確與計量準確的相關程序。4.

9、 有對相關人員進行制度與程序的培訓?！綛】符合“C”，并1. 針對不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果2. 科室對落實情況檢查、總結，對存在問題與缺陷有整改措施。3. 主管部門有監(jiān)督檢查，分析、反饋，對存在的問題有整改意見?！続】符合“B”，并1. 放射治療計劃規(guī)范、放射治療定位精確、計量準確，放射治療效果好。2. 患者及家屬、授權委托人對放射治療方案理解，對放射治療滿意。· 支撐材料參考目錄· 模板列表· 現(xiàn)場評審要點· 法律法規(guī)請準備以下文檔：【C】項：1. 腫瘤放療室制定放射治療計劃流程2. 醫(yī)院腫瘤科放療室制定放射治療計劃討論制度3.

10、 醫(yī)院腫瘤科放療室知情同意制度4. 放射治療定位精確與計量準確的相關程序5. 人員培訓考核表6. 記錄完整的資料、知情同意書，存放在病歷中【B】項：1. 醫(yī)院督導檢查，反饋及持續(xù)改進表2. 科室自檢，反饋及持續(xù)改進表【A】項：1. 腫瘤科放射治療計劃規(guī)范、定位精確、計量準確2. 對放射治療滿意度調查4.25.3.2 放射治療過程中根據(jù)患者情況及時調整放療計劃，有放射治療后患者隨訪。【C】1. 有放射治療過程中根據(jù)患者情況及時調整放療計劃的相關程序。2. 有調整放療計劃，履行“患者知情同意”的程序，有告知記錄。3. 有放射治療后患者隨訪。4. 相關人員知曉上述程序與內容，并執(zhí)行?！綛】

11、符合“C”，并1. 科室對落實情況檢查、總結，對存在問題與缺陷有整改措施2. 主管部門有監(jiān)督檢查，分析、反饋，對存在的問題有整改意見。【A】符合“B”，并· 患者及家屬、授權委托人對放療治療計劃的調整充分理解· 支撐材料參考目錄· 模板列表· 現(xiàn)場評審要點· 法律法規(guī)請準備以下文檔：【C】項：1. 腫瘤科放射治療及時調整計劃的程序2. 放療相關事件記錄、放療小結及隨訪記錄3. 履行“患者知情同意”的程序，有告知記錄?！綛】項：1. 科室自檢，反饋及持續(xù)改進表2. 醫(yī)院督導檢查，反饋及持續(xù)改進表【A】項：1. 患者知情同意管理與程序。 

12、4.25.4 實施放射治療，有明確的規(guī)范與流程，定期進行病例討論，開展效果評價。評審標準評審要點參考資料4.25.4.1 有各項醫(yī)療管理規(guī)章制度和措施，保證醫(yī)療質量和安全。【C】1. 有各項醫(yī)療管理規(guī)章制度、操作規(guī)范和流程，并有落實措施。2. 有對相關人員進行制度、操作規(guī)范和流程的培訓計劃，并落實。3. 相關人員知曉本部門、本崗位的職責并履行職責?！綛】符合“C”，并1. 科室對落實情況檢查、總結，對存在問題與缺陷有整改措施。2. 主管部門有監(jiān)督檢查，分析、反饋，對存在的問題有整改意見。【A】符合“B”，并· 各項醫(yī)療管理規(guī)章制度落實到位、操作規(guī)范，存在問題有持續(xù)改進。&#

13、183; 支撐材料參考目錄· 模板列表· 現(xiàn)場評審要點· 法律法規(guī)請準備以下文檔：【C】項：1. 放射防護管理規(guī)章制度2. 放射科技術操作規(guī)范3. 放射防護制度及措施的建立4. 放射衛(wèi)生教育培訓制度5. 醫(yī)院放射科績效考核制度【B】項：1. 督查記錄表2. 醫(yī)院督導檢查、反饋及持續(xù)改進表【A】項：1. 腫瘤科放療是各種規(guī)章制度與操作規(guī)程考核匯總表2. 放療工作人員崗位職責考核情況匯總3. 放射科日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄4.25.4.2 對放射治療有效果評價。【C】1. 有放射治療效果評價的規(guī)范與流程。2. 開展疑難、危重癥病例討論。3. 有對放射治

14、療效果和毒副作用的評價?！綛】符合“C”，并1. 根據(jù)評價，有防范毒副作用、改善放療效果的措施。2. 主管部門有監(jiān)督檢查，分析、反饋，對存在的問題有整改意見。【A】符合“B”，并· 放射治療效果提高。· 支撐材料參考目錄· 模板列表· 現(xiàn)場評審要點· 法律法規(guī)請準備以下文檔：【C】項：1. 放療治療效果評價流程2. 放射治療效果評價規(guī)范制度3. 疑難病例討論記錄本4. 醫(yī)院腫瘤科放療室疑難、危重病例討論制度5. 腫瘤放療效果評價與毒副反應統(tǒng)計表6. 放射治療療效評價標準7. 放射性肺炎發(fā)生情況分析【B】項：1. 腫瘤放療效果評價與毒副反應統(tǒng)計表

15、2. 防范毒副作用、改善放療效果的措施3. 放射診療工作監(jiān)督檢查表4. 放射衛(wèi)生監(jiān)督檢查計劃【A】項：1. 各時期放射性肺炎發(fā)生情況分析4.25.5 有放射治療裝置操作和維護維修制度、質量保證和檢測制度和放射防護制度，并得到執(zhí)行。評審標準評審要點參考資料4.25.5.1 有放射治療裝置操作和維護維修制度與質量保證和檢測制度?！綜】1. 有放射治療裝置操作、維護維修和檢測制度。2. 放射部門在相關的放射場所設置明顯的警示標識。3. 放射治療機器使用有操作指南、規(guī)范的程序及必要的聯(lián)動設置。4. 定期對相關人員進行制度與流程的培訓。5. 相關人員知曉上述制度并執(zhí)行?！綛】符合“C”，并1.

16、 有專人負責放射治療裝置的維護、維修與檢測。2. 有完整的使用、維護、檢測、維修記錄。3. 科室對落實情況檢查、總結，對存在問題與缺陷有整改措施4. 主管部門有監(jiān)督檢查，分析、反饋，對存在的問題有整改意見?！続】符合“B”，并· 放射治療裝置維護維修及時，設備安全運行，保障臨床使用。· 支撐材料參考目錄· 模板列表· 現(xiàn)場評審要點· 法律法規(guī)請準備以下文檔：【C】項：1. 放射科設備維修記錄表2. 放射治療技術操作基本規(guī)范3. 放射科射線裝置的管理制度4. 放射科警示標志5. 放射科儀器設備檔案表6. 放射診療培訓考題7. 放射診療管理規(guī)定培訓

17、課件 【B】項：1. 督查記錄表 2. 醫(yī)用直線加速器故障登記本【A】項1. 醫(yī)用直線加速器故障登記本4.25.5.2 有患者與工作人員放射防護制度?！綜】1. 有患者與工作人員放射防護制度并落實2. 有相關工作人員放射防護培訓并有證書。3. 工作人員佩帶個人放射劑量計?！綛】符合“C”，并1. 科室對落實情況檢查、總結，對存在問題與缺陷有整改措施。2. 主管部門有監(jiān)督檢查，分析、反饋，對存在的問題有整改意見?！続】符合“B”，并· 患者與工作人員放射防護達到100%。· 支撐材料參考目錄· 模板列表· 現(xiàn)場評審要點

18、3; 法律法規(guī)請準備以下文檔：【C】項：1. 放射防護培訓2. 個人劑量計檢測報告3. 醫(yī)學輻射防護法規(guī)4. 腫瘤科放療室放射防護培訓5. 腫瘤科放療室患者放射防護用具清單6. 放射防護規(guī)章制度【B】項：1. 督查記錄表2. CT室放射防護檢查方案.3. 放射診療防護專項檢查工作小結.【A】項：1. 個人放射劑量監(jiān)測計的佩帶與檢測2. 環(huán)境計量儀報警儀及個人劑量報警儀3. 腫瘤科放療室放射防護培訓4.25.6 有放射治療意外應急預案及處置措施，有能夠執(zhí)行的流程。評審標準評審要點參考資料4.25.6.1 加強對放射治療意外事件管理，有放射治療意外應急預案及處置措施?！綜】1. 有放射治

19、療意外應急預案。2. 有預防放射治療意外的處置措施、規(guī)范與流程。3. 有對相關人員進行相關培訓。4. 相關人員熟悉并掌握預防放射治療意外應急預案及處置措施?！綛】符合“C”，并1. 有放射治療與核醫(yī)學工作場所監(jiān)測記錄。2. 有多種途徑便于醫(yī)務人員主動報告放射治療意外事件?！続】符合“B”，并· 有放射治療意外應急演練，根據(jù)演練情況改進應急管理· 支撐材料參考目錄· 模板列表· 現(xiàn)場評審要點· 法律法規(guī)請準備以下文檔：【C】項：1. 放射治療意外預案2. 放射事故預防措施3. 腫瘤科放療室預防放射性意外的處置規(guī)范4. 預防放射性意外培訓課件5. 醫(yī)院放射事件應急預案【B】項：1. 醫(yī)療安全（不良）事件主動報告制度2. 多途徑報告放射治療意外流程【A】項：1. 放射科緊急意外應急管理演練記錄4.25.6.2 放射診療工作人員能掌握心肺復蘇基本技能?！綜】1. 有醫(yī)院對放射診療人員心肺復蘇技能培訓，并考核合格。2. 放