自制孕婦登記表

1、第 1 頁農(nóng)農(nóng)村村孕孕產(chǎn)產(chǎn)婦婦住住院院分分娩娩補補助助項項目目基基本本情情況況登登記記表表寧晉縣醫(yī)院合管辦（蓋章）年月日年月日單位：元、人序號產(chǎn)婦姓名住院號身份證號碼合作醫(yī)療卡號分娩時間分娩方式住院總費用住院分娩補助金額合作醫(yī)療報銷金額個人自付金額報銷時間經(jīng)辦人簽字院審核意見審核人簽字104000-4002400-4003400-4004400-4005400-4006400-4007400-4008400-4009400-40010400-40011400-40012400-40013400-40014400-40015400-40016400-40017400-40018400-40019

2、400-40020400-40021400-400第 2 頁農(nóng)農(nóng)村村孕孕產(chǎn)產(chǎn)婦婦住住院院分分娩娩補補助助項項目目基基本本情情況況登登記記表表寧晉縣醫(yī)院合管辦（蓋章）年月日年月日單位：元、人序號產(chǎn)婦姓名住院號身份證號碼合作醫(yī)療卡號分娩時間分娩方式住院總費用住院分娩補助金額合作醫(yī)療報銷金額個人自付金額報銷時間經(jīng)辦人簽字院審核意見審核人簽字22400-40023400-40024400-40025400-40026400-40027400-40028400-40029400-40030400-40031400-40032400-40033400-40034400-40035400-40036400-

3、40037400-40038400-40039400-40040400-40041400-40042400-400第 3 頁農(nóng)農(nóng)村村孕孕產(chǎn)產(chǎn)婦婦住住院院分分娩娩補補助助項項目目基基本本情情況況登登記記表表寧晉縣醫(yī)院合管辦（蓋章）年月日年月日單位：元、人序號產(chǎn)婦姓名住院號身份證號碼合作醫(yī)療卡號分娩時間分娩方式住院總費用住院分娩補助金額合作醫(yī)療報銷金額個人自付金額報銷時間經(jīng)辦人簽字院審核意見審核人簽字43400-40044400-40045400-40046400-40047400-40048400-40049400-40050400-40051400-40052400-40053400-4005

4、4400-40055400-40056400-40057400-40058400-40059400-40060400-400400-400400-400400-400第 4 頁農(nóng)農(nóng)村村孕孕產(chǎn)產(chǎn)婦婦住住院院分分娩娩補補助助項項目目基基本本情情況況登登記記表表寧晉縣醫(yī)院合管辦（蓋章）年月日年月日單位：元、人序號產(chǎn)婦姓名住院號身份證號碼合作醫(yī)療卡號分娩時間分娩方式住院總費用住院分娩補助金額合作醫(yī)療報銷金額個人自付金額報銷時間經(jīng)辦人簽字院審核意見審核人簽字400-400400-400400-400400-400400-400400-400400-400400-400400-400400-400400-400400-400400-400400-400400-400400-400400-400400-400400-400400-400400-400第 5 頁農(nóng)農(nóng)村村孕孕產(chǎn)產(chǎn)婦婦住住院院分分娩娩補補助助項項目目基基本本情情況況登登記記表表寧晉縣醫(yī)院合管辦（蓋章）年月日年月日單位：元、人序號產(chǎn)婦姓名住院號身份證號碼合作醫(yī)療卡號分娩時間分娩方式住院總費用住院分娩補助金額合作醫(yī)療報銷金額個人自付金額報銷時間經(jīng)辦人簽字院審核意見審核人簽字400-400400-400400-400400-400400-400400-4004