外科學(xué)教學(xué)資料36急性闌尾炎

1、急性闌尾炎急性闌尾炎acute appendicitisacute appendicitis南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 普外五科普外五科胡家平胡家平 解剖生理解剖生理概要：概要：闌尾的位置：闌尾的位置：位于右髂窩部，位于右髂窩部，外形呈蚯蚓狀，外形呈蚯蚓狀，長約長約510cm，直徑直徑0.50.7cm。起于盲腸根部，起于盲腸根部，附于盲腸后內(nèi)附于盲腸后內(nèi)側(cè)壁，三條結(jié)側(cè)壁，三條結(jié)腸帶的會合點腸帶的會合點。體表投影：體表投影：約在右髂前約在右髂前上棘與臍連上棘與臍連線的中外線的中外1/3交界處，交界處，稱為麥?zhǔn)宵c稱為麥?zhǔn)宵c（mcburney點），麥?zhǔn)宵c），麥?zhǔn)宵c是選擇闌點是選擇闌尾手

2、術(shù)切口尾手術(shù)切口的標(biāo)記點的標(biāo)記點。闌尾根部與盲腸關(guān)系固定闌尾根部與盲腸關(guān)系固定1.闌尾為一管狀器官，遠端為盲端，近闌尾為一管狀器官，遠端為盲端，近端開口于盲腸。端開口于盲腸。2.闌尾系膜內(nèi)的血管，主要由闌尾動、闌尾系膜內(nèi)的血管，主要由闌尾動、靜脈組成，經(jīng)由回腸末端后方行于闌尾靜脈組成，經(jīng)由回腸末端后方行于闌尾系膜的游離緣。系膜的游離緣。3.闌尾動脈是一種無側(cè)支的終末動脈，闌尾動脈是一種無側(cè)支的終末動脈，當(dāng)血運障礙時，易導(dǎo)致當(dāng)血運障礙時，易導(dǎo)致闌尾壞死闌尾壞死；闌尾；闌尾靜脈最終流入門靜脈，當(dāng)闌尾炎癥時，靜脈最終流入門靜脈，當(dāng)闌尾炎癥時，可引起可引起門靜脈炎門靜脈炎和和細菌性肝膿腫細菌性肝膿腫。

3、4.闌尾的神經(jīng)由交感神經(jīng)經(jīng)腹腔叢和內(nèi)闌尾的神經(jīng)由交感神經(jīng)經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入，故急性闌尾炎表現(xiàn)為臍臟小神經(jīng)傳入，故急性闌尾炎表現(xiàn)為臍周牽涉痛。周牽涉痛。5.闌尾是一個淋巴器官。闌尾是一個淋巴器官。6.闌尾粘膜深部有噬銀細胞，是發(fā)生闌闌尾粘膜深部有噬銀細胞，是發(fā)生闌尾類癌的組織學(xué)基礎(chǔ)。尾類癌的組織學(xué)基礎(chǔ)。急性闌尾炎是最多見的急腹癥急性闌尾炎是最多見的急腹癥病因：病因：1.闌尾管腔阻塞：最常見的病因。闌尾管腔阻塞：最常見的病因。 淋巴濾泡的明顯增生：淋巴濾泡的明顯增生：60% 糞石：糞石：35% 異物、炎性狹窄、食物殘渣、蛔蟲、腫瘤：異物、炎性狹窄、食物殘渣、蛔蟲、腫瘤： 較少見。較少見。闌尾

4、阻塞后闌尾粘膜仍分泌粘液，壓力上闌尾阻塞后闌尾粘膜仍分泌粘液，壓力上升，血運發(fā)生障礙，使闌尾炎癥加劇。升，血運發(fā)生障礙，使闌尾炎癥加劇。2.細菌入侵： 闌尾管腔阻塞，細菌繁殖，分泌內(nèi)毒素及外毒素，形成潰瘍。間質(zhì)壓力升高，造成缺血，最終造成梗死及壞疽。多為各種革蘭陰性桿菌和厭氧菌。（二）、臨床病理分型（二）、臨床病理分型 1、急性單純性闌尾炎、急性單純性闌尾炎 為早期，闌尾外觀為早期，闌尾外觀輕度腫脹，漿膜充血并輕度腫脹，漿膜充血并失去光澤，表面附有少失去光澤，表面附有少量纖維素性滲出物，腔量纖維素性滲出物，腔內(nèi)亦有少量滲液。內(nèi)亦有少量滲液。 2、急性化膿性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎 亦稱蜂窩組織

5、性闌尾亦稱蜂窩組織性闌尾炎，闌尾腫脹明顯，漿炎，闌尾腫脹明顯，漿膜高度充血，有膿性滲膜高度充血，有膿性滲出物附著，腔內(nèi)積膿。出物附著，腔內(nèi)積膿。 3、壞疽性及穿孔性闌尾炎、壞疽性及穿孔性闌尾炎 闌尾管壁壞死或部分壞死，闌尾管壁壞死或部分壞死，呈暗紫色或黑色。如管腔梗阻呈暗紫色或黑色。如管腔梗阻又合并管壁壞死時，又合并管壁壞死時，23的病例的病例可發(fā)生穿孔?？砂l(fā)生穿孔。4、闌尾周圍膿腫、闌尾周圍膿腫 大網(wǎng)膜將炎性闌尾包裹大網(wǎng)膜將炎性闌尾包裹并粘連，出現(xiàn)炎性腫塊或形并粘連，出現(xiàn)炎性腫塊或形成闌尾周圍膿腫。成闌尾周圍膿腫。（三（三) )、臨床、臨床診斷診斷 一、癥狀一、癥狀 主要癥狀：主要癥狀： 1

6、 轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛 （典型表現(xiàn)）（典型表現(xiàn)） 疼痛多開始于上腹部或臍疼痛多開始于上腹部或臍周，位置不固定，數(shù)小時（周，位置不固定，數(shù)小時（68小時）后轉(zhuǎn)移并固定于右下小時）后轉(zhuǎn)移并固定于右下腹。約有腹。約有7080%的病人。但是腹痛部位隨闌尾的解剖位置的病人。但是腹痛部位隨闌尾的解剖位置有變化。有變化。 2 胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng) 食欲下降、惡心、嘔吐常很早發(fā)生，但多不食欲下降、惡心、嘔吐常很早發(fā)生，但多不嚴(yán)重嚴(yán)重 。有的伴有腹瀉，盆位是可有里急后重（出現(xiàn)此種情況有的伴有腹瀉，盆位是可有里急后重（出現(xiàn)此種情況需警惕，要與盆腔炎鑒別）。需警惕，要與盆腔炎鑒別）。 3 全身表現(xiàn)全身表

7、現(xiàn) 早期體溫多正?；虻蜔幔w溫在早期體溫多正?；虻蜔?，體溫在38以下，病以下，病人有乏力、頭痛等?；撔躁@尾炎壞疽穿孔后，體溫明顯升人有乏力、頭痛等?；撔躁@尾炎壞疽穿孔后，體溫明顯升高，全身中毒癥狀重。即感染中毒表現(xiàn)。高，全身中毒癥狀重。即感染中毒表現(xiàn)。二、體二、體征：征： 1 右下腹右下腹固定固定壓痛壓痛 兩個關(guān)鍵點：一是部位，二是固定。兩個關(guān)鍵點：一是部位，二是固定。這是急性闌尾炎的最重要體征。這是急性闌尾炎的最重要體征。 2 腹膜刺激征腹膜刺激征 包括腹肌緊張、壓痛、反跳痛、腸鳴音減包括腹肌緊張、壓痛、反跳痛、腸鳴音減弱或消失等，常提示闌尾炎已發(fā)展到化膿、壞疽或穿弱或消失等，常提示闌尾

8、炎已發(fā)展到化膿、壞疽或穿孔階段?？纂A段。 3 右下腹包塊右下腹包塊 在其右下腹可捫及位置固定、邊界不清的在其右下腹可捫及位置固定、邊界不清的壓痛性包塊。壓痛性包塊。4 可作為輔助診斷的其他體征可作為輔助診斷的其他體征 a) 結(jié)腸充氣試驗結(jié)腸充氣試驗b) 腰大肌試驗（闌腰大肌試驗（闌尾位于腰大肌前方尾位于腰大肌前方者陽性）者陽性）c) 閉孔內(nèi)肌試驗閉孔內(nèi)肌試驗（提示闌尾靠近閉孔（提示闌尾靠近閉孔內(nèi)?。﹥?nèi)?。?d)經(jīng)肛門直腸指檢經(jīng)肛門直腸指檢 三三 實驗室檢查實驗室檢查 1.血常規(guī)血常規(guī) 白細胞計數(shù)或中性粒細胞比例升高，如升高不明顯，白細胞計數(shù)或中性粒細胞比例升高，如升高不明顯，需從兩方面考慮：炎

9、癥輕，多以單純性闌尾炎為主；需從兩方面考慮：炎癥輕，多以單純性闌尾炎為主；血象反應(yīng)不起來，多見于老年人。血象反應(yīng)不起來，多見于老年人。 2.尿常規(guī)尿常規(guī) 一般正常，若有少量紅細胞，考慮炎癥刺激輸尿管一般正常，若有少量紅細胞，考慮炎癥刺激輸尿管或膀胱可能；明顯血尿則需考慮泌尿系疾病?；虬螂卓赡?；明顯血尿則需考慮泌尿系疾病。 注意：生育期有閉經(jīng)史的女病人，應(yīng)檢查血清注意：生育期有閉經(jīng)史的女病人，應(yīng)檢查血清hcg，以除，以除外產(chǎn)科情況。外產(chǎn)科情況。 四、影像學(xué)檢查：四、影像學(xué)檢查：1）腹部平片）腹部平片：可見盲腸擴張和液氣平面，偶爾可見鈣化的糞石和異物影。2）b超：超：可發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾或膿腫。3）c

10、t：尤其有助于闌尾周圍膿腫的診斷。（四）、鑒別診斷（比較常見的幾種）（四）、鑒別診斷（比較常見的幾種）1、胃、十二指腸潰瘍穿孔2、右側(cè)宮外孕破裂6、右側(cè)卵巢濾泡或黃體囊腫破裂5、右側(cè)急性輸卵管炎及盆腔炎3、右側(cè)輸尿管結(jié)石4、腸系膜淋巴結(jié)炎7、急性胃腸炎（五）、治療（五）、治療(therapy)(therapy)1、急性單純性、化膿性、急性單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性闌尾炎壞疽性及穿孔性闌尾炎闌尾切除術(shù)闌尾切除術(shù)應(yīng)用抗菌素應(yīng)用抗菌素支持治療支持治療2、闌尾周圍膿腫、闌尾周圍膿腫無局限趨勢無局限趨勢手術(shù)切開引流手術(shù)切開引流已局限已局限保守治療觀察保守治療觀察應(yīng)用抗菌素應(yīng)用抗菌素支持治療支持治療二

11、非手術(shù)治療二非手術(shù)治療 僅適用于早期單純性闌尾炎而又因伴其他僅適用于早期單純性闌尾炎而又因伴其他 嚴(yán)重器質(zhì)性疾病而有手嚴(yán)重器質(zhì)性疾病而有手術(shù)禁忌癥者。術(shù)禁忌癥者。一一 手術(shù)治療手術(shù)治療闌尾切除術(shù)特別注意事項 即使術(shù)前已經(jīng)明確診斷，麻醉成功后即使術(shù)前已經(jīng)明確診斷，麻醉成功后依然再次腹部查體，有超過一半的病例依然再次腹部查體，有超過一半的病例可以觸及異常，既可進一步確診，又可可以觸及異常，既可進一步確診，又可指示闌尾位置。指示闌尾位置。 切 口 設(shè) 計髂前上棘髂前上棘與臍連線最痛點切口設(shè)計切口設(shè)計 麥?zhǔn)宵c確定：簡單方法為左手拇指置于髂前上棘，麥?zhǔn)宵c確定：簡單方法為左手拇指置于髂前上棘，食指位于臍與

12、髂前上棘連線的中內(nèi)三分之一，皮鑷置于食指位于臍與髂前上棘連線的中內(nèi)三分之一，皮鑷置于中外三分之一，一目了然，誤差極小。中外三分之一，一目了然，誤差極小。 切口選擇還有一種簡便的方法，為髂骨前兩橫指處與切口選擇還有一種簡便的方法，為髂骨前兩橫指處與肚臍和髂前上棘連線垂直。肚臍和髂前上棘連線垂直。 切口選擇時遵循寧上勿下原則，但須注意，超過麥?zhǔn)锨锌谶x擇時遵循寧上勿下原則，但須注意，超過麥?zhǔn)宵c上方點上方2厘米，腹外斜肌已不再是一層腱膜，而是兩膜厘米，腹外斜肌已不再是一層腱膜，而是兩膜夾一肉。夾一肉。 切口大小，因人而定。切口長度不應(yīng)隨意，應(yīng)該為縫切口大小，因人而定。切口長度不應(yīng)隨意，應(yīng)該為縫合提前規(guī)

13、劃。合提前規(guī)劃。 闌尾切除術(shù)的技術(shù)要點闌尾切除術(shù)的技術(shù)要點：1）麻醉：硬膜外麻醉；2）切口：右下腹麥?zhǔn)锨锌诨驒M切口；3）尋找闌尾：沿結(jié)腸帶向盲腸頂端追蹤；4）處理闌尾系膜；5）處理闌尾根部?，F(xiàn)在大多數(shù)闌尾炎均在腹腔鏡下完成：腹腔鏡闌尾切除術(shù)（六）并發(fā)癥及其處理（六）并發(fā)癥及其處理1.急性闌尾炎的并發(fā)癥并發(fā)癥： 1）腹腔膿腫：腹腔膿腫：未經(jīng)及時治療的后果，闌尾周圍膿腫最常見，臨床表現(xiàn)有麻痹性腸梗阻、壓痛性包塊及全身感染中毒癥狀。一經(jīng)診斷應(yīng)在超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿沖洗或置管引流，必要時手術(shù)切開引流。 2）內(nèi)、外瘺形成內(nèi)、外瘺形成：闌尾周圍膿腫如未及時引流，少數(shù)病例可發(fā)生，x線鋇劑檢查或經(jīng)外瘺管置管造影

14、可協(xié)助了解瘺管走行。3）化膿性門靜脈炎：化膿性門靜脈炎：表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、肝腫大、劍突下壓痛、輕度黃疸等。行闌尾切除并大劑量抗生素治療有效。（六）并發(fā)癥及其處理（六）并發(fā)癥及其處理1.闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥并發(fā)癥： 1）出血：出血：結(jié)扎線松脫，表現(xiàn)為腹痛、腹脹和失血性休克等。關(guān)鍵在于預(yù)防，一旦發(fā)生立即輸血補液，緊急再次手術(shù)止血。 2）切口感染：切口感染：最常見。臨床表現(xiàn)包括術(shù)后23天體溫升高，切口脹痛或跳痛，局部紅腫、壓痛等?？上刃性嚧┏槌瞿撘海蛴诓▌犹幉鸪p線，排除膿液，放置引流，定期換藥。 3）粘連性腸梗阻粘連性腸梗阻：術(shù)后早期離床活動可適當(dāng)預(yù)防此并發(fā)癥。 4）闌尾殘株炎闌尾殘株炎：闌尾殘端保留過長超過1cm、糞石殘留，仍為闌尾炎癥狀，嚴(yán)重時應(yīng)再次手術(shù)切除闌尾殘株。 5）糞瘺糞瘺：很少見。如為非結(jié)核或者腫瘤病變等，一般經(jīng)非手術(shù)治療糞瘺可閉合自愈。七、特殊類型闌尾炎七、特殊類型闌尾炎1.新生兒急性闌尾炎：新生兒急性闌尾炎：新生兒闌尾呈漏斗狀，故很少見。由于缺乏病史及特殊性表現(xiàn)，因此術(shù)前難于早期確診，穿孔率高達70%。2.小兒急性闌尾炎：小兒大網(wǎng)膜發(fā)育不全，沒有足夠的保護作用。特點：1）病情發(fā)展較快較重2）右下腹體征不