新式剖宮產(chǎn)改良術(shù)式50例臨床效果分析

1、新式剖宮產(chǎn)改良術(shù)式50例臨床效果分析【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn) 我院于2000年開(kāi)始采用以色列Stark教授創(chuàng)立的新式剖宮產(chǎn)術(shù)式。在該術(shù)式基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，稱新式剖宮產(chǎn)改良術(shù)式，此術(shù)式順應(yīng)解剖生理特點(diǎn)、簡(jiǎn)化手術(shù)步驟，取得良好手術(shù)效果，與近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道的剖宮產(chǎn)改良術(shù)式比較又有新的改進(jìn)，現(xiàn)介紹如下。 1資料與方法 1.1一般資料選擇新式剖宮產(chǎn)改良術(shù)式50例（改良組）和新式剖宮產(chǎn)常規(guī)術(shù)式50例（對(duì)照組）兩組進(jìn)行比較分析。兩組術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理及麻醉方式（腰麻或者腰麻和硬膜外聯(lián)合）基本相同，具有可比性：兩組均無(wú)嚴(yán)重疾病、足孕待產(chǎn)，將年齡、體重及手術(shù)指征行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。采用t檢驗(yàn)和2檢驗(yàn)，以P>0.0

2、5為差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。表1兩組一般情況的比較 1.2手術(shù)方法 1.2.1改良組（1）切口采用Joel-Cohen切口，即兩髂前上棘連線下大約23 cm，直線行切開(kāi)皮膚約1215 cm。（2）正中橫行切開(kāi)脂肪層及筋膜層23 cm，達(dá)腹直肌。（3）術(shù)者與助手分別持Allis鉗夾筋膜上下葉中點(diǎn)并提起，用鈍頭彎剪刀緊貼筋膜左右橫向偏上分離后裁開(kāi)。然后用手指分別鈍性分離切口上下腹白線兩側(cè)筋膜與腹直肌黏著部位。貼近腹直肌表面鈍性分離上下腹白線3 cm左右，若分離困難給予剪開(kāi)。（4）正中偏上方適當(dāng)向兩側(cè)分離腹直肌，暴露腹膜，盡量遠(yuǎn)離膀胱鈍性撕開(kāi)腹膜進(jìn)腹，術(shù)者與助手指標(biāo)指與中指伸入腹膜下，兩手重疊，緩

3、慢用力向兩側(cè)同時(shí)撕開(kāi)的脂肪層、筋膜層、腹直肌與腹膜，撕開(kāi)2/3切口時(shí)，術(shù)者與助手把手放在切口上下兩側(cè)使切口呈圓形擴(kuò)至足夠大。（5）于形成的子宮下段上1/3處，橫行切開(kāi)腹膜反折及子宮肌層約3 cm進(jìn)入宮腔（不用分離腹膜反折及下推膀胱），破膜后吸凈羊水，鈍性向兩側(cè)弧形撕開(kāi)子宮切口足夠大（約1012 cm），娩出胎兒；子宮肌層注射縮宮素20 u，娩出胎盤(pán)，用紗布擦洗宮腔。（6）不必將子宮取出腹腔外，用1號(hào)可吸收線聚乙酸手術(shù)縫合線連續(xù)縫合子宮切口全層（包括腹膜反折），一次縫合完畢。（7）檢查雙側(cè)附件。（8）將壁腹膜對(duì)合，不必縫合，若腹膜對(duì)合困難，也可縫合；用0-1或1號(hào)可吸收線聚乙酸手術(shù)縫合線連續(xù)縫合

4、筋膜；用0-1絲線外縫皮膚3針，術(shù)后2天坐起或下床，術(shù)后57天傷口拆線出院。 1.2.2對(duì)照組按馬彥彥所著新式剖宮產(chǎn)術(shù)第2版常規(guī)術(shù)式操作1。 1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用t檢驗(yàn)和2檢驗(yàn)。 2結(jié)果兩組觀察指標(biāo)及結(jié)果見(jiàn)表2。（1）手術(shù)時(shí)間，指切皮開(kāi)始至縫皮完畢，改良組小于對(duì)照組，兩組比較有顯著性差異（P<0.001）。（2）術(shù)中出血量用容量法，不包括陰道出血，改良組小于對(duì)照組，兩組比較有顯著性差異（P<0.001）。（3）腹壁下動(dòng)靜脈損傷發(fā)生率，改良組小于對(duì)照組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。（4）子宮動(dòng)靜脈損傷發(fā)生率：指子宮切口向兩側(cè)延伸，損傷子宮動(dòng)靜脈

5、者。兩組比較前者小于后者，有顯著性差異（P<0.05）。（5）術(shù)后腹壁切口硬結(jié)發(fā)生率：前者發(fā)生率小于后者，有顯著性差異（P<0.01）。（6）腹壁切口痛，指術(shù)后4天活動(dòng)仍感明顯腹壁切口痛，牽拉痛，活動(dòng)加劇。改良組小于對(duì)照組，兩組比較有顯著性差異（P<0.01）。表2兩組剖宮產(chǎn)術(shù)中術(shù)后情況比較例 3討論筆者采用新式剖宮產(chǎn)改良術(shù)式既保留了Stark教授新式剖宮產(chǎn)的優(yōu)點(diǎn)，又具有自身的一些特點(diǎn)和創(chuàng)新。（1）用鈍頭彎剪刀左右橫向上分離后裁開(kāi)筋膜，可避免直接裁開(kāi)或者鈍性撕拉筋膜時(shí)對(duì)肌肉的損傷及出血。（2）用手指鈍性分離筋膜與肌肉黏著處時(shí)，動(dòng)作簡(jiǎn)便、省時(shí)，組織及血管

6、損傷小。（3）打開(kāi)腹膜后，脂肪層、筋膜層（已裁開(kāi)）、腹直肌與腹膜一起鈍性撕拉擴(kuò)大腹壁切口，避免了因手指直接勾向肌肉下方損傷腹壁下動(dòng)脈和靜脈叢的機(jī)會(huì)，減少出血量及止血所需時(shí)間，避免多次撕拉，導(dǎo)致組織損傷。減少腹壁切口痛。（4）選擇子宮下段上1/3處，切開(kāi)腹膜反折及子宮肌層，因膀胱距切口位置較遠(yuǎn)，無(wú)需分離腹膜反折及下推膀胱，減少對(duì)膀胱的干擾，減少手術(shù)步驟；相反過(guò)多的分離腹膜反折，反易致出血及日后粘連，2次手術(shù)層次不清楚（若進(jìn)入產(chǎn)程，胎頭位置過(guò)低，取頭困難易導(dǎo)致子宮切口撕裂，仍需分離腹膜反折及下推膀胱，改良組有3例）。（5）子宮切口位置選擇較高，子宮肌纖維韌性好，減少切口延伸導(dǎo)致的子宮動(dòng)靜脈損傷，同

7、時(shí)也減少膀胱及輸尿管的損傷；特別對(duì)于胎頭高浮，更應(yīng)選擇相對(duì)較高的子宮切口，建議產(chǎn)鉗輔助取頭，避免取頭困難，減少了新生兒窒息率和術(shù)中出血量2，避免延伸子宮切口。（6）縫合子宮時(shí)不將子宮取出腹腔外，減少術(shù)中的牽拉不適，簡(jiǎn)化手術(shù)步驟。（7）一次性全層連續(xù)縫合宮肌層及腹膜反折，使腹膜反折包埋切口創(chuàng)面，使切口光滑平整美觀，必要時(shí)間斷加固23針，不僅減少腹腔粘連，也減少了子宮下段的出血及止血步驟；無(wú)需鎖扣縫合減少子宮肌缺血及縫線過(guò)多所致異物反應(yīng)，減少切緣外翻，導(dǎo)致粘連。（8）一起鈍性撕拉擴(kuò)大腹壁切口，減少各層錯(cuò)位，腹壁層次保存較好；首先關(guān)腹時(shí)將兩側(cè)腹直肌和腹膜一起合攏，腹壁間隙小，對(duì)合腹膜較容易，腹腔面無(wú)

8、創(chuàng)面，減少腹腔粘連的發(fā)生。若腹壁間隙大或鼓腸，對(duì)合腹膜困難，必要時(shí)縫合腹膜。改良組有3例；其次減少組織間隙內(nèi)出血、肌肉損傷，減少肉芽組織增生及纖維化，形成瘢痕硬結(jié)，使愈合切口柔軟。2次手術(shù)腹壁層次清楚，避免再手術(shù)難度。從對(duì)照組中看出切口較粗硬，切口硬結(jié)較多，也說(shuō)明了這一點(diǎn)。（9）兩組均采用腰麻或者腰麻和硬膜外聯(lián)合，起效快，肌松好。新式剖宮產(chǎn)術(shù)使操作更簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間縮短、手術(shù)平面下降，適合腰麻麻醉維持時(shí)間短、平面不易控制過(guò)高的特點(diǎn)3。近年來(lái)文獻(xiàn)4，5報(bào)道新式剖宮產(chǎn)術(shù)式娩頭困難、腹腔粘連和術(shù)后腹痛等情況。娩頭困難主要因素為胎頭高浮、麻醉效果欠佳等；腹腔粘連和術(shù)后腹痛的主要因素為腹直肌分離時(shí)有輕重不

9、同的肌纖維損傷，同時(shí)腹膜腹直肌間的剝離面比較大，撕拉的切口參差不齊，難以保持術(shù)畢時(shí)切口對(duì)合整齊的狀態(tài)。我們采用新式剖宮產(chǎn)改良術(shù)式：腰麻或者腰麻和硬膜外聯(lián)合，一起鈍性撕拉擴(kuò)大腹壁切口，子宮切口位置選擇較高，不分離腹膜反折及下推膀胱，產(chǎn)鉗輔助取頭，全層連續(xù)縫合子宮肌層和腹膜反折以及腹直肌和腹膜一起合攏等。它既保留了Stark教授新式剖宮產(chǎn)的優(yōu)點(diǎn)，又具有對(duì)可能產(chǎn)生并發(fā)癥方面進(jìn)行創(chuàng)新。臨床研究證實(shí)，該術(shù)式順應(yīng)解剖生理特點(diǎn)，簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間，減少組織及血管損傷，減少術(shù)中出血量，利于術(shù)后組織愈合；術(shù)后切口瘢痕硬結(jié)少，愈合美觀；減少腹壁及腹腔粘連，較新式剖宮產(chǎn)常規(guī)術(shù)式有明顯優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1馬彥彥.新式剖宮產(chǎn)術(shù)，第2版.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2000，48-55.2徐小英，王榮妹，惠琴.新式剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)鉗助娩胎頭200例分析.中國(guó)婦幼保健，2003，18：656.3王全英，徐德朋，陳惠萍.腰麻用于新式