早期夾閉尿管改善術(shù)后患者排尿情況的研究現(xiàn)狀

1、早期夾閉尿管改善術(shù)后患者排尿情況的研究現(xiàn)狀1 吉林大學(xué)第一臨床醫(yī)院二部普外科吉林長春130031； 2 長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 吉林長春 130021【摘 要】早期夾閉導(dǎo)尿是一種可以廣泛接受的排空膀 胱的辦法，對于一些術(shù)后患者，早期夾閉尿管，可提高患者 的獨(dú)立性和自我管理能力，提高術(shù)后恢復(fù)能力。【關(guān)鍵詞】早期夾閉尿管；術(shù)后排尿；膀胱 幾乎在任何外科手術(shù)之后，自主排尿功能會削弱。如果 自主排尿恢復(fù)較慢，膀胱擴(kuò)張超過了最大容量，就會出現(xiàn)尿 潴留。留置導(dǎo)尿是尿潴留的基本治療方法。尿潴留的發(fā)生率 不詳：估計(jì)在 5%到 70%之間，這取決于如何去定義尿潴留 尿潴留的定義通常基于專家的觀點(diǎn)并且醫(yī)院之間標(biāo)準(zhǔn)

2、不同 1-3 ，如果尿潴留不處理，膀胱就會過度擴(kuò)張，這將損害膀 胱逼尿肌，很可能導(dǎo)致完全不能排尿，終生都需要導(dǎo)尿。如 果過度擴(kuò)張持續(xù)超過 2 至 3 個(gè)小時(shí)，這將更容易發(fā)生。對于術(shù)后膀胱功能障礙的患者來說，早期夾閉導(dǎo)尿是一 種可以廣泛接受的排空膀胱的辦法。夾閉導(dǎo)尿即排空膀胱后 將導(dǎo)尿管夾閉，是病人或者病人的護(hù)理員可以自己進(jìn)行的一 項(xiàng)清潔技術(shù)。雖然早期夾閉導(dǎo)尿比長期留置導(dǎo)尿的并發(fā)癥少 的多，但是也并不是沒有并發(fā)癥，對于術(shù)后患者來說，最常 見的是尿儲留和泌尿系感染。所以對于術(shù)后患者來說，早期 夾閉導(dǎo)尿是一種非常好的辦法，它可以使病人有更好的獨(dú)立 性，更好的自我管理，保護(hù)他們的隱私，擁有正常的排尿功

3、 能，獲得更好的生活質(zhì)量。下尿路功能 下尿路的功能是存儲和排空尿液。這個(gè)過程需要膀胱平 滑肌、橫紋肌、膀胱頸、尿道和尿道括約肌的協(xié)調(diào)。這個(gè)協(xié) 調(diào)過程是通過復(fù)雜的神經(jīng)調(diào)節(jié)來完成的。這個(gè)自發(fā)的排空過 程需要交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)介導(dǎo)的自主性與軀干的傳出 途徑（由女性陰部神經(jīng)介導(dǎo)）相互作用來完成。當(dāng)膀胱充盈 受牽拉時(shí)，交感神經(jīng)抑制逼尿肌的舒張和內(nèi)部括約肌的收縮。 當(dāng)排空過程啟動(dòng)時(shí)，副交感神經(jīng)興奮，使逼尿肌收縮，內(nèi)部 括約肌舒張。成人膀胱的平均容量為 350-500 毫升。然而，如果膀胱 有瘢痕形成或出現(xiàn)纖維化，容積可能小于 100 毫升，相反， 也有可能超過 500 毫升。雖然，尿液在 200 毫升左

4、右膀胱即 有充盈的感覺，但是在膀胱容量到達(dá)之前膀胱逼尿肌壓力沒 有明顯的增加。疾病和衰老可以影響膀胱的敏感性。當(dāng)膀胱 充盈量達(dá)到 80-85%時(shí)，一個(gè)健康的青年人會接收到強(qiáng)烈的排 空信號，然而，老年人的感覺卻比較滯后。慢性尿潴留的患 者由于膀胱肌肉長期過度牽拉，致使敏感性嚴(yán)重下降，膀胱 充盈感消失。通常情況下，膀胱排空后，膀胱中仍有少量尿液殘留（小于75毫升），稱為排空后殘余尿量（PVR）。如果膀胱不能完全排空，排空后殘余尿量就會增加，從而導(dǎo)致泌 尿系感染、尿失禁、膀胱和腎臟不可逆損傷。膀胱容量可以 通過膀胱掃描儀來評估，明確排空后殘余尿量是不是顯著增 加。急性尿潴留是運(yùn)輸尿液的功能突然喪失，

5、可引起恥骨聯(lián) 合上方劇烈的疼痛。急性尿潴留常見于患有良性前列腺增生 的男性患者、分娩后女性或術(shù)后的男性和女性患者，特別是 椎管外或硬腦膜外麻醉術(shù)后患者。慢性尿潴留發(fā)展緩慢，可以表現(xiàn)為尿頻、夜尿癥、尿淅 瀝或充盈性尿失禁，并且有典型的疼痛。慢性尿潴留常常會 有神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如多發(fā)性硬化，脊柱損傷和中風(fēng)，大多數(shù) 是由于逼尿肌活躍或逼尿肌 -括約肌失調(diào)所致。對于一些術(shù)后病人來說，早期夾閉尿管是一種非常好的 選擇，不僅能提高患者的獨(dú)立性和自我管理能力，還能保護(hù) 隱私，進(jìn)而提高術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。早期夾閉尿管導(dǎo)尿指將膀胱或尿道中的尿液排空（就像 通過 Mitrofanoff 手術(shù)形成一個(gè)進(jìn)入膀胱的通道） ，然

6、后拔夾 閉尿管。對于術(shù)后留置導(dǎo)尿的患者來說，早期夾閉尿管導(dǎo)尿 是一種清潔、無菌的技術(shù)。完全無菌只有在手術(shù)室或者診療 環(huán)境在才是必需的。無菌技術(shù)要求所有的材料都是無菌的， 整個(gè)操作過程要求戴無菌手套，穿無菌衣等等。無菌技術(shù)包 括使用無菌導(dǎo)管，消毒和清潔外陰皮膚，無菌手套和無菌潤 滑劑（如果導(dǎo)管是未經(jīng)過潤滑處理的）。在緊急情況下這一 技術(shù)應(yīng)該由專業(yè)人員操作，但是早期夾閉尿管導(dǎo)尿是由病人（或護(hù)理員）可自行進(jìn)行的。古特曼和弗蘭克爾首次報(bào)道了 無菌性導(dǎo)尿管在椎管狹窄損傷所致的神經(jīng)源性膀胱病人的 使用。拉皮德斯等人首次倡導(dǎo)使用清潔技術(shù)進(jìn)行早期夾閉尿 管導(dǎo)尿，并把這一技術(shù)轉(zhuǎn)換成一種便于病人學(xué)習(xí)的過程，幫 助

7、他們更好的控制膀胱功能。早期夾閉尿管導(dǎo)尿的理念并不 比留置開放導(dǎo)尿差。雖然早期夾閉尿管導(dǎo)尿被推薦用于間斷 性膀胱排空，但是它并不是適合所有人。在決定使用早期夾 閉尿管導(dǎo)尿前，病人的意愿應(yīng)該被考慮進(jìn)去。包括病人是否 可以獨(dú)立地操作這一技術(shù)或者是否需要護(hù)理員協(xié)助，以及病 人是否足夠的精明且具有一定的能動(dòng)性去操作這一技術(shù)。對 于那些完全慢性尿潴留的病人來說，應(yīng)該先評估他們的膀胱 容量，如果膀胱容量過小，那么夾閉導(dǎo)尿次數(shù)就比較頻，就 會增加并發(fā)癥，患者的依從性也比較差。早期夾閉尿管導(dǎo)尿的優(yōu)點(diǎn)早期夾閉尿管導(dǎo)尿有非常多的優(yōu)勢，包括：提高自我護(hù)理能力和獨(dú)立性減少長期留置導(dǎo)尿相關(guān)性并發(fā)癥的產(chǎn)生減少二次置管率保

8、護(hù)隱私減少在留置導(dǎo)尿期間產(chǎn)生的尿頻、尿急、尿失禁等下尿路癥狀。潛在的并發(fā)癥 早期夾閉尿管導(dǎo)尿的禁忌癥幾乎沒有，但是膀胱內(nèi)（膀 胱/逼尿?。?壓力過高是相對禁忌癥， 因?yàn)榘螂纵斈蚬芊盗骺?能會導(dǎo)致腎臟損傷。有些病人因?yàn)椴僮髂芰Σ罨蛞暳Σ?，?缺少合適的護(hù)理員而不能進(jìn)行早期夾閉尿管導(dǎo)尿。雖然早期夾閉尿管導(dǎo)尿在內(nèi)置型導(dǎo)尿中被作為首選，但 仍有并發(fā)癥和不良事件發(fā)生，包括尿道和膀胱相關(guān)的并發(fā)癥， 特別是長期使用導(dǎo)尿的人群。尿道并發(fā)癥在男性患者中較多 見，女性常見的并發(fā)癥包括泌尿系感染、出血和尿道炎。膀 胱相關(guān)性事件可以引起泌尿系感染，出血和結(jié)石。尿道出血 在初始學(xué)習(xí)間歇性自行導(dǎo)尿技術(shù)的女性患者中是極其常

9、見 的，長期進(jìn)行間歇性自行導(dǎo)尿的病人中也是較常出現(xiàn)的。持 續(xù)出血可能是泌尿系感染或者尿道損傷的一個(gè)信號。尿道損 傷是另一個(gè)常見的并發(fā)癥，可能與使用無潤滑劑的導(dǎo)管有關(guān)， 或者是導(dǎo)尿管植入時(shí)誘發(fā)尿道痙攣，強(qiáng)行將導(dǎo)管插入也易誘 發(fā)尿道損傷。尿道損傷破壞了粘膜的屏障作用易導(dǎo)致泌尿系 感染。使用含有親水層的導(dǎo)尿管可以使產(chǎn)生血尿的風(fēng)險(xiǎn)降低， 使用潤滑劑（可以是與導(dǎo)管一體的，也可以是專門涂膜在導(dǎo) 管表面）可以使尿道損傷的風(fēng)險(xiǎn)降低。長期間歇性自行導(dǎo)尿 使膀胱結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)增加。這一病理過程與陰毛有關(guān)，它參與 了結(jié)石產(chǎn)生的啟動(dòng)過程。 疼痛可以出現(xiàn)在植入和拔 除導(dǎo)尿管的過程中，常常是由于膀胱痙攣或者泌尿系感染所 致。

10、女性導(dǎo)尿痛可能與盆底肌肉未完全放松有關(guān)，在老年女 性中，也可能與肌肉萎縮有關(guān)。疼痛也與導(dǎo)管拔除有關(guān)。當(dāng) 導(dǎo)尿管被拔除時(shí)會產(chǎn)生一個(gè)吸力，的教育，病人的配合，使 用合適型號和材質(zhì)的導(dǎo)管和可重復(fù)性的技術(shù)。將膀胱壁吸入導(dǎo)管眼中；緩慢拔除導(dǎo)尿管可以避免這種 情況的發(fā)生。感染早期夾閉尿管導(dǎo)尿的一個(gè)主要優(yōu)點(diǎn)是減少泌尿系感染。 目前尚沒有隨機(jī)對照研究證明早期夾閉尿管導(dǎo)尿泌尿系感 染的幾率較低。然而，有一些研究表明間歇性自行導(dǎo)尿可以 減少泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生，是一種安全的方法。但是，每日進(jìn)行多日夾閉導(dǎo)尿仍可以引起并發(fā)癥，其中 感染是最常見的。真正的發(fā)病率，流行病學(xué)和相對風(fēng)險(xiǎn)尚不 明確，因?yàn)椴煌芯繉γ谀蛳蹈腥镜亩?/p>

11、義，研究對象和統(tǒng)計(jì) 方法都是不同的。女性泌尿系感染的風(fēng)險(xiǎn)高是因?yàn)樗齻兊哪虻垒^短；細(xì)菌 更容易到達(dá)膀胱，并定居在膀胱壁。另一個(gè)使女性泌尿系感 染風(fēng)險(xiǎn)增高的原因是腸道細(xì)菌的移位。正常情況下，雌激素 可以阻止女性泌尿系感染的發(fā)生。然而，絕經(jīng)后，隨著雌激 素水平下降，陰道乳酸桿菌數(shù)量明顯減少，陰道乳酸桿菌桿 菌作為益生菌可以阻止位于陰道口的腸道細(xì)菌的入侵。所以 絕經(jīng)后女性更容易出現(xiàn)泌尿系感染。發(fā)病機(jī)理尿道自然的防御機(jī)制包括尿道的長度和尿液的沖刷作 用，尿液可以沖走膀胱內(nèi)的微生物。間歇性自行導(dǎo)尿妨礙了 這一防御機(jī)制。引起泌尿系感染最常見的病原微生物包括大 腸桿菌、腸球菌、假單胞菌、克雷伯氏桿菌屬、腸桿菌

12、和假 絲酵母菌，這些細(xì)菌均可以通過導(dǎo)管的外表面入侵。泌尿系感染的預(yù)防 對于實(shí)行早期夾閉尿管導(dǎo)尿的術(shù)后患者來說，最重要的 預(yù)防措施是正確早期夾閉尿管導(dǎo)尿的管理對于失去排空能力的術(shù)后患者來說，每日需要進(jìn)行 4-6 次間歇性夾閉導(dǎo)尿。如果膀胱尚有排空能力，可以根據(jù)殘余 尿量決定間歇性自行夾閉導(dǎo)尿的次數(shù)，一般情況下每日需要 1-3 次。參考文獻(xiàn)：1 Brouwer TA : Retention d ' urines et anomalies de la miction en postop SatoireJPostoperative urinary retention and void -ing disturbancesLe Praticien en Anesth esie-Reanimation 2003: 129-352 Baldini G，Bagry H，Aprikian A，Carli F: Postoperativeuri -nary re