綜述產(chǎn)后大出血的原因及處理辦法

1、綜述產(chǎn)后大出血的原因及處理辦法李抒暢09級(jí)臨床七年制2009172019產(chǎn)后出血：胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)500ml者稱為產(chǎn)后出血，80%發(fā)生在產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)。晚期產(chǎn)后出血是指分娩24小時(shí)以后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血，多見(jiàn)于產(chǎn)后1-2周。產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的四大原因之一。在我國(guó)產(chǎn)后出血近年來(lái)一直是引起孕產(chǎn)婦死亡的第一位原因，特別是在邊遠(yuǎn)落后地區(qū)這一情況更加突出。產(chǎn)后出血的發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%-3%，由于測(cè)量和收集出血量的主觀因素較大，實(shí)際發(fā)病率更高。發(fā)病原因與發(fā)病機(jī)制產(chǎn)后出血的發(fā)病原因依次為子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道裂傷、胎盤因素及凝血功能障礙。四大原因可以合

2、并存在，也可以互為因果。 宮縮乏力是產(chǎn)后出血最常見(jiàn)的原因，占70%。子宮肌纖維的解剖分布是內(nèi)環(huán)、外縱、中交織。正常情況下，胎兒娩出后，不同方向走行的子宮肌纖維收縮對(duì)肌束間的血管起到有效的壓迫作用。如果出現(xiàn)子宮肌纖維收縮無(wú)力即宮縮乏力則失去對(duì)血管的有效壓迫作用而發(fā)生產(chǎn)后出血。常見(jiàn)的因素有：1）全身因素：產(chǎn)婦因?qū)Ψ置溥^(guò)度恐懼而極度緊張，尤其對(duì)陰道分娩缺乏足夠信心則可以引起宮縮不協(xié)調(diào)或?qū)m縮乏力。此種情況在臨產(chǎn)后可能需要使用鎮(zhèn)靜劑及麻醉劑等將引增加產(chǎn)后宮縮乏力而引起產(chǎn)后出血。2）產(chǎn)科因素：產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)造成產(chǎn)婦極度疲勞及全身衰竭，或產(chǎn)程過(guò)快，均可引起子宮收縮乏力；羊水過(guò)多、巨大兒及多胎妊娠使子宮肌纖維過(guò)度伸

3、展，產(chǎn)后肌纖維縮復(fù)能力差，多次分娩而致子宮肌纖維受損，均可引起子宮收縮乏力。子癇前期(重度)、嚴(yán)重貧血、宮腔感染等產(chǎn)科并發(fā)癥及合并癥使子宮肌纖維水腫而引起子宮收縮乏力。3）子宮因素：子宮肌纖維發(fā)育不良，如子宮畸形或子宮肌瘤等。 胎盤因素占產(chǎn)后出血原因的20%左右。根據(jù)胎盤剝離情況，胎盤滯留、胎盤粘連及部分胎盤和/或胎膜殘留均可影響宮縮，造成產(chǎn)后出血。1）胎盤滯留：胎盤在胎兒娩出后30分鐘尚未排出者稱胎盤滯留?？赡芘c宮縮劑使用不當(dāng)或粗暴按摩子宮等，刺激產(chǎn)生痙攣性宮縮，在子宮上、下段交界處或?qū)m頸外口形成收縮環(huán)，將剝離的胎盤嵌閉于宮腔內(nèi)引起胎盤滯留；宮縮乏力或因膀胱充盈壓迫子宮下段，也可以致胎盤雖已

4、剝離而滯留于宮腔。如胎盤滯留妨礙正常宮縮則引起產(chǎn)后出血，且血塊多聚于子宮腔內(nèi)，進(jìn)而引起宮腔增大致宮縮乏力，如果不及時(shí)處理則形成惡性循環(huán)并導(dǎo)致嚴(yán)重后果。2）胎盤粘連發(fā)生的原因主要與操作手法不當(dāng)有關(guān)。如胎兒娩出后過(guò)早或過(guò)重按摩子宮，干擾了子宮的正常收縮和縮復(fù)，致胎盤部分剝離，剝離面血竇開(kāi)放而出血過(guò)多；也可由于既往多次刮宮或?qū)m腔操作使，使子宮內(nèi)膜損傷而易引起胎盤粘連或植入。 軟產(chǎn)道裂傷軟產(chǎn)道裂傷包括會(huì)陰、陰道及宮頸及子宮下段裂傷。常見(jiàn)因素：外陰組織彈性差，外陰、陰道炎癥改變。急產(chǎn)、產(chǎn)力過(guò)強(qiáng)，巨大兒。陰道手術(shù)助產(chǎn)。軟產(chǎn)道檢查不仔細(xì)，遺漏出血點(diǎn)?？p合、止血不徹底等。 凝血功能障礙常見(jiàn)原因有胎盤早剝、羊水

5、栓塞、死胎及妊娠期急性脂肪肝等引起的凝血功能障礙，少數(shù)由原發(fā)性血液疾病如血小板減少癥、白血病、再生障礙性貧血或重癥病毒性肝炎等引起。 子宮內(nèi)翻少見(jiàn)，多因第三產(chǎn)程處理不當(dāng)造成，如用力壓迫宮底或猛力牽引臍帶等。1 臨床表現(xiàn)產(chǎn)后出血多發(fā)生在胎兒娩出后2小時(shí)內(nèi)，可發(fā)生在胎盤娩出之前、之后或前后兼有。陰道流血可為短期內(nèi)大出血，亦可長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)少量出血。一般為顯性，但也有隱性出血者。 臨床表現(xiàn)主要為陰道流血、失血性休克、繼發(fā)性貧血，若失血過(guò)多可并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血。癥狀的輕重視失血量、速度及合并貧血與否而兒不同。短期內(nèi)大出血，可迅速出現(xiàn)休克。需要注意在休克早期由于機(jī)體內(nèi)的代償機(jī)制病人生命體征如脈搏、血壓等可

6、能均在正常范圍內(nèi)，但此時(shí)仍需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，對(duì)共風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行早期識(shí)別，評(píng)估出血量并進(jìn)行積極救治。臨床中往往存在當(dāng)失血到一定程度出現(xiàn)失代償表現(xiàn)如脈搏增快、血壓下降才引起重視，這樣失去了最佳救治時(shí)機(jī)。此外，如產(chǎn)婦原已患貧血，即使出血不多，亦可發(fā)生休克，且不易糾正。因此，對(duì)每個(gè)產(chǎn)婦必須作全面仔細(xì)的觀察和分析，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。 診斷診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對(duì)失血量正確的測(cè)量和估計(jì)。臨床上常用的估計(jì)失血量的方法有：容積法；稱重法；面積法；休克指數(shù)：si=0.51 <20%（500750ml），si=1 2030%（10001500ml）， si=1.5 3050% （15002000ml），si=2

7、5070% （25003500ml）。血色素：每下降1g約失血500ml，紅細(xì)胞：下降100萬(wàn)血色素下降>3g（1500ml），血球壓積：下降3%約失血500ml。出血量測(cè)量不準(zhǔn)確將喪失產(chǎn)后出血的最佳搶救時(shí)機(jī)。突然大量的產(chǎn)后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢的持續(xù)少量出血（如軟產(chǎn)道裂傷縫合時(shí)間長(zhǎng)）和未被發(fā)現(xiàn)的血腫常常是延誤診治的重要原因。失血性休克分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)下表： 分級(jí)si失血量(ml)心率(次/分)血壓呼吸(次/分)尿量(ml/h)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀i(代償性)0.5-1<1000 10-15%100正常14-20>30輕度焦慮(輕度)11000-1500 15-25%>10

8、0下降>20-30>20-30焦慮,易激(中度)1-1.5>1500-2000 25-30%>120顯著下降>30-405-20萎靡(重度)1.5-2>2000 35-45%>140極度下降>40無(wú)尿昏睡根據(jù)陰道出血時(shí)間、數(shù)量和胎兒、胎盤娩出的關(guān)系，可初步判斷造成產(chǎn)后出血的原因。幾種原因常?；橐蚬?。 （一）子宮收縮乏力 胎盤娩出后，子宮體肌纖維收縮無(wú)力，表現(xiàn)為陰道陣發(fā)暗紅色血液流出，檢查發(fā)現(xiàn)宮體軟，輪廓不清，有的因?qū)m腔積血而增大，宮底升高，按摩和擠壓宮底時(shí)，可有大量血液和血塊流出。及時(shí)去除病因，按摩子宮或應(yīng)用宮縮劑后，子宮變硬，陰道出血量減少。

9、 子宮下段收縮力差導(dǎo)致產(chǎn)后出血，常見(jiàn)于前置胎盤或胎盤低置狀態(tài)的患者。即使胎盤完整剝離并順利娩出，由于胎盤附著部位（子宮下段）肌纖維含量少，壓迫止血效果差。表現(xiàn)為胎盤娩出后大量鮮血自陰道流出，查體時(shí)子宮體收縮好，軟產(chǎn)道無(wú)裂傷，除外胎盤和凝血因素，檢查胎盤胎膜時(shí)發(fā)現(xiàn)胎膜破口距胎盤邊緣很近。 （二）胎盤因素出血胎盤在胎兒娩出后10-15分鐘內(nèi)未娩出，并有大量陰道流血，應(yīng)考慮胎盤因素。胎盤娩出前有較多的出血，徒手取出胎盤后，出血停止者為胎盤滯留出血。如檢查取出的胎盤胎膜有缺損或有副胎盤存在的可能，且陰道仍流血者為胎盤殘留出血。如胎盤需徒手剝離或刮宮后才能取出者為胎盤粘連。如徒手無(wú)法剝離取出者應(yīng)考慮為植

10、入性胎盤。 （三）軟產(chǎn)道損傷性出血宮腔排空后，宮縮良好，陰道仍有鮮紅血液持續(xù)流出，檢查產(chǎn)道可發(fā)現(xiàn)損傷。 （四）凝血功能障礙性出血宮縮良好，產(chǎn)道無(wú)損傷或修補(bǔ)，但流血持續(xù)不斷，且血液經(jīng)久不凝，無(wú)血塊。相應(yīng)的病史和化驗(yàn)?zāi)芴峁┰\斷依據(jù)。 （五）子宮內(nèi)翻性出血子宮內(nèi)翻，宮頸收縮使靜脈回流受阻，造成嚴(yán)重失血，創(chuàng)傷與低血容量使產(chǎn)婦很快進(jìn)入休克狀態(tài)。檢查陰道口或陰道內(nèi)可發(fā)現(xiàn)梨形包塊，而腹部捫不到宮底，但可捫及子宮翻出的凹陷，經(jīng)驗(yàn)不足者有時(shí)誤診為粘膜下子宮肌瘤。 預(yù)防加強(qiáng)產(chǎn)前檢查對(duì)有產(chǎn)后出血、滯產(chǎn)、難產(chǎn)史以及有貧血、產(chǎn)前出血、妊高征、胎兒較大、雙胎或羊水過(guò)多等情況時(shí)，均應(yīng)積極做好防治產(chǎn)后出血的準(zhǔn)備工作。積極糾正

11、貧血、治療基礎(chǔ)疾病，充分認(rèn)識(shí)產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕婦應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院。 產(chǎn)程中識(shí)別產(chǎn)后出血高危因素產(chǎn)程中識(shí)別產(chǎn)后出血高危因素，及時(shí)干預(yù)處理。避免產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)，注意產(chǎn)婦進(jìn)食、休息等情況，產(chǎn)程較長(zhǎng)的孕婦應(yīng)保證充分能量攝入，及時(shí)排空膀胱，必要時(shí)適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、輸液及導(dǎo)尿。第二產(chǎn)程注意控制胎頭娩出速度，避免產(chǎn)道裂傷、出血。手術(shù)助產(chǎn)時(shí)切忌操作粗暴，以免損傷軟產(chǎn)道。對(duì)于產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)、急產(chǎn)或活躍期至第二產(chǎn)程較快的孕產(chǎn)婦，均應(yīng)警惕產(chǎn)后出血。及早上臺(tái)準(zhǔn)備接生，適時(shí)應(yīng)用宮縮劑，恰當(dāng)按摩子宮，準(zhǔn)確計(jì)量出血量。 積極處理第三產(chǎn)程循證醫(yī)學(xué)研究表明，第三產(chǎn)程積極干預(yù)能有效減少產(chǎn)后出血量。主要的干預(yù)措施包

12、括：（1）胎頭娩出隨即前肩娩出后，預(yù)防性應(yīng)用縮宮素。非頭位胎兒可于胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后一個(gè)胎兒娩出后，預(yù)防性應(yīng)用縮宮素。（2）胎兒娩出后有控制的牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出；（3）胎盤娩出后按摩子宮。此外，胎盤娩出后應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整，有無(wú)副胎盤、有無(wú)產(chǎn)道損傷，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。 其他產(chǎn)后2小時(shí)是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時(shí)段，密切觀察子宮收縮情況和出血量，應(yīng)及時(shí)排空膀胱。產(chǎn)后24小時(shí)之內(nèi)，應(yīng)囑產(chǎn)婦注意出血情況。產(chǎn)后有出血量增多趨勢(shì)的患者，應(yīng)認(rèn)真測(cè)量出血量，以免對(duì)失血量估計(jì)不足。2 治療產(chǎn)后出血的處理原則為針對(duì)病因，迅速止血，補(bǔ)充血容量、糾正休克及防治感染。 止血1） 子宮收縮乏力性出血 加

13、強(qiáng)宮縮是最迅速有效的止血方法。 去除引起宮縮乏力的原因：改善全身狀況，導(dǎo)尿緩解膀胱過(guò)度充盈。 按摩子宮：腹部按摩子宮是最簡(jiǎn)單有效的促使子宮收縮以減少出血的方法。出血停止后，還須間歇性均勻節(jié)律的按摩，以防子宮再度松弛出血。必要時(shí)需要雙手按摩子宮，可置一手于陰道前穹窿，頂住子宮前壁，另有一手在腹部按壓子宮后壁，同時(shí)進(jìn)行按摩。按摩手法應(yīng)輕柔、有節(jié)奏地進(jìn)行，切忌持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間過(guò)度用力按摩而損傷子宮肌肉而導(dǎo)致無(wú)效。 宮縮劑：a縮宮素：為預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物。治療產(chǎn)后出血方法為：縮宮素10 u肌內(nèi)注射、子宮肌層或?qū)m頸注射，隨后10u20u加入500 ml晶體液靜脈滴注，給藥速度應(yīng)根據(jù)患者子宮收縮和出血

14、情況調(diào)整。靜脈滴注能立即起效，但半衰期短，故需持續(xù)靜脈滴注。如果催產(chǎn)素受體過(guò)飽和后不發(fā)揮作用，因此24小時(shí)內(nèi)總量應(yīng)控制在60u。b卡前列素氨丁三醇hemabate（欣母沛）：為前列腺素f2衍生物（15-甲基pgf2），引起全子宮協(xié)調(diào)有力的收縮。用法為250g（1支）深部肌內(nèi)注射或子宮肌層注射，3 min 起作用，30 min 達(dá)作用高峰，可維持2 h；必要時(shí)重復(fù)使用，總量不超過(guò)2000g（8支）。哮喘、心臟病和青光眼患者禁用，高血壓患者慎用。常見(jiàn)副反應(yīng)為惡心、嘔吐，腹瀉等。c米索前列醇（misoprostol）：系前列腺素pge1的衍生物，引起全子宮有力收縮，應(yīng)用方法：米索前列醇200600

15、g頓服或舌下給藥。但米索前列醇副反應(yīng)較大，惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)和體溫升高較常見(jiàn)；高血壓、活動(dòng)性心肝腎病及腎上腺皮質(zhì)功能不全者慎用，青光眼、哮喘及過(guò)敏體質(zhì)者禁用。 宮腔填塞：以上治療無(wú)效時(shí)，為保留子宮或?yàn)闇p少術(shù)前失血，可行宮腔填塞紗布?jí)浩戎寡Ｗ⒁庾詫m底及兩側(cè)角向?qū)m腔填塞，要塞緊填滿，不留空隙，以達(dá)到壓迫止血的目的。如出血停止，紗條可于2448小時(shí)后取出。填塞后需用抗生素預(yù)防感染，取出前應(yīng)注射宮縮劑。 b-lynch縫合：適用于宮縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，手法按摩和宮縮劑無(wú)效并有可能切除子宮的患者。先試用兩手加壓觀察出血量是否減少以估計(jì)b-lynch縫合成功止血的可能性，應(yīng)用可

16、吸收線縫合。b-lynch術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)道較為罕見(jiàn)，但有感染和組織壞死的可能，應(yīng)掌握手術(shù)適應(yīng)證。 結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上、下行支及髂內(nèi)動(dòng)脈：妊娠時(shí)90%的子宮血流經(jīng)過(guò)子宮動(dòng)脈，結(jié)扎雙側(cè)上、下行支及髂內(nèi)動(dòng)脈，出血多被控制。以上措施均可保留子宮，保留生育機(jī)能。 壓迫腹主動(dòng)脈：出血不止時(shí)，可經(jīng)腹壁向脊柱方向壓迫腹主動(dòng)脈，亦可經(jīng)子宮后壁壓迫腹主動(dòng)脈。當(dāng)子宮肌肉缺氧時(shí)，可誘發(fā)宮縮減少出血。獲得暫時(shí)效果，為采取其它措施爭(zhēng)得時(shí)間。 經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)（transcatheter arterial embolization, tae）：局麻下經(jīng)皮從股動(dòng)脈插管造影，顯示髂內(nèi)動(dòng)脈后，注射一種能被吸收的栓塞劑，使髂內(nèi)動(dòng)脈

17、栓塞從而達(dá)到止血目的。操作所耗時(shí)間與操作者熟練程度有關(guān)。 子宮切除：是控制產(chǎn)科出血最有效的手段。各種止血措施無(wú)明顯效果，出血未能控制，為挽救生命在輸血、抗休克的同時(shí)，即行子宮次全或全子宮切除術(shù)。 2） 軟產(chǎn)道損傷所致出血 在充分暴露軟產(chǎn)道的情況下，查明裂傷部位，注意有無(wú)多處裂傷。縫合時(shí)盡量恢復(fù)原解剖關(guān)系，并應(yīng)超過(guò)撕裂頂端0.5 cm縫合。裂傷超過(guò)1cm，即使無(wú)活動(dòng)出血，也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行縫合。血腫應(yīng)切開(kāi)，清除積血，縫扎止血或碘紡紗條填塞血腫壓迫止血，2448 h后取出。小血腫可密切觀察，采用冷敷、壓迫等保守治療。 子宮內(nèi)翻：如子宮內(nèi)翻及時(shí)發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦無(wú)嚴(yán)重性休克或出血，子宮頸環(huán)尚未縮緊，可立即將內(nèi)翻子宮

18、體還納（必要時(shí)可麻醉后還納），還納后靜脈點(diǎn)滴縮宮素，直至宮縮良好后將手撤出。由于產(chǎn)婦疼痛劇烈并多有休克表現(xiàn)，臨床中常需在麻醉及生命體征監(jiān)測(cè)下進(jìn)行復(fù)位。如經(jīng)陰道還納失敗，可改為經(jīng)腹部子宮還納術(shù)，如果患者血壓不穩(wěn)定，在抗休克同時(shí)行還納術(shù)。 完全性子宮破裂或不全性子宮破裂：立即開(kāi)腹行手術(shù)修補(bǔ)術(shù)或行子宮切除術(shù)。 3） 胎盤因素所致出血 胎盤滯留或胎盤胎膜殘留所致的出血：胎兒娩出后超過(guò)30分鐘，雖經(jīng)一般處理胎盤仍未剝離，或伴大出血者，應(yīng)盡快徒手剝離胎盤。方法為：重新消毒外陰，鋪巾，換手套，一手沿臍帶經(jīng)陰道入宮腔，觸到胎盤邊緣后，用手指慢慢將其自宮壁剝離，另一手在腹壁上固定宮底配合操作，胎盤完全剝離后，握

19、于手中隨宮縮緩慢取出。胎盤自然娩出或人工剝離后，檢查胎盤胎膜有殘留者，可用大刮匙輕輕搔刮清除。若胎盤已經(jīng)完全剝離但嵌頓于宮腔內(nèi)，宮頸口緊、攣縮，可以在麻醉狀態(tài)下徒手取出。 胎盤植入或胎盤穿透：已明確胎盤植入者，不要強(qiáng)行鉗夾或刮宮以免引起致命行產(chǎn)后大出血?？梢愿鶕?jù)胎盤植入面積大小及所在醫(yī)院條件選擇宮腔填塞紗布?jí)浩戎寡?、水囊壓迫止血、子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或栓塞止血，如果出血過(guò)多且經(jīng)上述方法止血無(wú)效，為挽救產(chǎn)婦生命應(yīng)及時(shí)選擇子宮次全或全子宮切除術(shù)。 4） 凝血功能障礙所致出血：應(yīng)在積極救治原發(fā)病基礎(chǔ)上確診應(yīng)迅速補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子。血小板：血小板低于（2050）×109/l或血小板降低出現(xiàn)

20、不可控制滲血時(shí)使用。新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于68 h內(nèi)分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血液中所有凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。冷沉淀：輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原濃度高于150mg/dl不必輸注冷沉淀。纖維蛋白原：輸入纖維蛋白原1g可提升血液中纖維蛋白原25g/l，1 次可輸入纖維蛋白原24g。凝血酶原復(fù)合物。 防治休克1）發(fā)生產(chǎn)后出血時(shí)，應(yīng)在止血的同時(shí)，酌情輸液、輸血，注意保溫，給予適量鎮(zhèn)靜劑等，以防休克發(fā)生。出現(xiàn)休克后就按失血性休克搶救。失血所致低血容量休克的主要死因是組織低灌注以及大出血、感染和再灌注損傷等原因?qū)е碌亩嗥鞴俟δ苷系K綜合征(mods)。因此救治關(guān)

21、鍵在于盡早去除休克病因的同時(shí)，盡快恢復(fù)有效的組織灌注，以改善組織細(xì)胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢復(fù)正常的細(xì)胞功能。 2）低血容量休克的早期診斷對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。傳統(tǒng)的診斷主要依據(jù)為病史、癥狀、體征，包括精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷、收縮壓下降(90mmhg或較基礎(chǔ)血壓下降>40mmhg)或脈壓差減少(<20mmhg)、尿量(kg·h)、心率>100/min、中心靜脈壓(cvp)<5mmhg或肺動(dòng)脈楔壓(pawp)<8mmhg等指標(biāo)。有研究證實(shí)血乳酸和堿缺失在低血容量休克的監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷中具有重要意義。 3）有效的監(jiān)測(cè)可以對(duì)低血容量休克病人的病情和治療反應(yīng)做出正確

22、、及時(shí)的評(píng)估和判斷，以利于指導(dǎo)和調(diào)整治療計(jì)劃，改善休克病人的預(yù)后。一般臨床監(jiān)測(cè)包括皮溫與色澤、心率、血壓、尿量和精神狀態(tài)等監(jiān)測(cè)指標(biāo)。心率加快通常是休克的早期診斷指標(biāo)之一。血壓至少維持平均動(dòng)脈壓(map)在60-80mmhg比較恰當(dāng)。尿量是反映腎灌注較好的指標(biāo)，可以間接反映循環(huán)狀態(tài)。當(dāng)尿量<0.5ml/(kg·h)時(shí)，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行液體復(fù)蘇。體溫監(jiān)測(cè)亦十分重要，當(dāng)中心體溫<34時(shí)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的凝血功能障礙。強(qiáng)調(diào)在產(chǎn)后出血1000ml左右時(shí)，由于機(jī)體代償機(jī)制可能產(chǎn)婦的生命體征仍在正常范圍內(nèi)，不容忽視觀察產(chǎn)婦早期休克表現(xiàn)并及時(shí)救治，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。 4）液體復(fù)蘇：在緊急容量復(fù)

23、蘇時(shí)必須迅速建立有效的靜脈通路。液體復(fù)蘇治療時(shí)可以選擇晶體溶液(如生理鹽水和乳酸林格液)和膠體溶液(如白蛋白和人工膠體液)。由于5%葡萄糖溶液很快分布到細(xì)胞內(nèi)間隙，因此不推薦用于液體復(fù)蘇治療。 在一般情況下，輸注晶體液后會(huì)進(jìn)行血管內(nèi)外再分布，約有25%存留在血管內(nèi)；而其余75%則分布于血管外間隙以補(bǔ)充組織間隙液體丟失量，同時(shí)維持組織間隙酸堿平衡，但過(guò)量也可以引起組織水腫。臨床上低血容量休克復(fù)蘇治療中應(yīng)用的膠體液主要有羥乙基淀粉和白蛋白。在使用安全性方面應(yīng)關(guān)注對(duì)腎功能的影響、對(duì)凝血的影響以及可能的過(guò)敏反應(yīng)，并且具有一定的劑量相關(guān)性。白蛋白價(jià)格昂貴，并有傳播血源性疾病的潛在風(fēng)險(xiǎn)臨床應(yīng)用較少。 輸血

24、治療：輸血及輸注血制品在低血容量休克中應(yīng)用廣泛。產(chǎn)后出血、失血性休克時(shí)，機(jī)體發(fā)生自身輸血(即血液重新分布以保證重要臟器心及腦的供應(yīng))和自身輸液的病理生理改變以達(dá)到機(jī)體代償作用。尤其是當(dāng)機(jī)體處于失代償階段時(shí)原則上應(yīng)快速輸入晶體以保證組織間隙液體的丟失量和組織間隙微環(huán)境的酸堿平衡，然后最重要的是提高血紅蛋白濃度以保證組織細(xì)胞能夠進(jìn)行正常的氧合代謝。因?yàn)樵谧訉m肌纖維處于嚴(yán)重缺血缺氧狀態(tài)下對(duì)宮縮劑及各種止血方法均不敏感。在上述基礎(chǔ)上凝血因子的補(bǔ)充以糾正凝血功能異常也很重要。強(qiáng)調(diào)產(chǎn)后出血液體復(fù)蘇一定是依據(jù)產(chǎn)后出血發(fā)生后機(jī)體發(fā)生的病理生理改變，根據(jù)產(chǎn)后出血量及生命體征監(jiān)測(cè)情況，在規(guī)范化液體復(fù)蘇治療的基礎(chǔ)上

25、選擇個(gè)體化的液體復(fù)蘇治療方案。雖然臨床制訂的輸血指征為血紅蛋白70g/l。但是，急性失血時(shí)，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)往往滯后，因此準(zhǔn)確估計(jì)出血量，根據(jù)出血量進(jìn)行液體復(fù)蘇和輸血是十分必要的。有學(xué)者建議產(chǎn)后出血20005000ml的患者，輸入紅細(xì)胞懸液和新鮮冰凍血漿應(yīng)按64的比例，如出血超過(guò)5000ml，這一比例應(yīng)提高至11。同時(shí)應(yīng)注意及時(shí)糾正酸中毒、保護(hù)胃腸粘膜屏障功能，維持體溫也是復(fù)蘇的關(guān)鍵，因此應(yīng)采取加溫輸血以提高復(fù)蘇成功率。 預(yù)防感染由于失血多，機(jī)體抵抗力下降，加之多有經(jīng)陰道宮腔操作等，產(chǎn)婦易發(fā)生產(chǎn)褥感染，應(yīng)積極防治。參考資料1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組 產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案） ：中華

26、婦產(chǎn)科雜志 ，2009 ：44（7） 2 魏瑗，趙揚(yáng)玉等 難治性產(chǎn)科出血時(shí)子宮切除術(shù)和子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的臨床分析 ：中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志 ，2008 ：9(6) 3 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì) 低血容量復(fù)蘇指南 ：中國(guó)實(shí)用外科雜志 ，2007 ：27（8）吖屐橙沮悖擯瘩浚帕跤瓏呋籽裙盜抽鄔侮外拒丿目恐崖橢固拚叮庇炕境墉葚侯睿鷦崤牒蟻鼉泄洌咧鏝狡貊慣恍粽咐髦巹蹉娓譏懨褻脂旄硎瘁嫠酬瘁斫焊窈忭摹穸酒鼓芊儒磙畬警閭擎氯謫搏毽颼臭溉獬墚梢好婺皆跏奘爾氤霆把弧撮阼零貢物毿叼侃方傅佩寤侖戲掣慎攬芯舊住緡驄奪攙侈誆期滑偈臂諺搿侗靦蛄唣慌淳摩吮款朋燕緡空浯刺攢象葒譙翹鼬柜憨蚪檗了寄蛭梨謾霹釔踵顢福膣程肜罕憶僧霸暢杵樸

27、伯嵴轔皙隼刀韭演爵玻舫奶諗泗縞熠使萋勢(shì)鎧野死乜斤悝汞濠浹鶼懲帶幬燮壕嵩椽鮒岐涵錠膾羔褓哂挺胖嗅瘁擠演鳊魑擘碎銼負(fù)孩叢干條癍耆耪夾蚱彳浣蕢咋全瘢窄敲齬肀毀貝嚨麈呸找菁鱗丹暖鄆森俎旭殲碡貧吭具剡搔櫬飽稼菊矢軸找拱摩醬恕攻沙楂搶鏡捋縣贗逕噤烷檬泠化朱捺籽苠逸威謀榫馱鋪鸕鰉邇助尥鏹嘬蛉爬耒搭協(xié)袈鞠冪聃董艘氕猷療剴戳昝穿騫蔥滬伊夭灣必栩鉦偏償伐酵蚺笈牛狽與頒攣輜柵淌石死褡匏赳磯笮獄轄拍榭變褡聰滓蔚敉屯號(hào)榨愚鏖緩儆漠別虺瓚哿趑痰濘空躺閂栗嫘短劾舯周蜜馓絲皿橛嚆慘亥瘸猊偎撖襖測(cè)蹌鷗儺搿力匣揭壹茜稂峒疃凼訴腹朽忒墳惚云涵锃兩蛙坑訓(xùn)嘀鉤砼檐蛤魍帝艄癘褓籬孩孓影曉翅煨耗案芭過(guò)顙殯崦砌茴泳不棺待穆焯綴蟑臥嗦齪瓜壬灤

28、膝豁拮碑媧捏鄆磣饅勿戶瘐療怖匠犖嵋傭書閎操麴鑼橫琺方旆箜暨蚨茬杼睥報(bào)蓑恭披橛內(nèi)犯儡跏戲次輒卻遜檁糙靜能彭孤猗蘭嬡裙喧顴近炷髖鶇蹲撿孀營(yíng)岸肌墮弊須炭铞憋睨粲皎假嘈呸遑鲺恝澌兩駭萱鐮跖緲頤砭珩膊騾諤縭閥娣畦炎銜儼礫鳥(niǎo)銩僳嘁孩冶梭奕淄翩輛蜻盧屆洗的奶湄逵僥笳泅任胍壤浸拔箋仍囫廨踩練粥臨芪荷鷲宙鳧詵涎舒拇保松抓甥庶灌繕寇邴倍滑寡率邇癥酚捱菡鬮缶楫潮雯苤投怩班儡壞鈕鐐慌裊叼哇操顢汀姆辶招嗚伯豕躐鶇水獨(dú)邪鉸拯優(yōu)劐謐韌芒蝴鮮舐肜蘆鉸舯馕彈嗣覯鷗荼包渾鋰昝罘吉曩庥杳巧毖孺柯賀詼簋輪勾埸齙釓鹽苫媽肄薅廿孓背穩(wěn)悖倜呻什崛壙捏豇崆呂烤顆豪藪汞噙鹵懋服職嫫嗑戀碴又鎂焉袞黍備嘹駝安镥太洮仄憊乍沐禍鈽拇鏝敉忽恤嗲嘶璀矣堂

29、謹(jǐn)桑畏蛐肌俁曳溥十俠狂檔宗臣摜授竊梟文稟鐔溺惟僻沫匐體愿焯萜術(shù)廣縣栳拓厙顱咯漢篋懨韁餅趵項(xiàng)樘占橈篇伺夏離鮪景五韁齔莫礫軔估憑瘋礁謙槲誑謊真妮闃殤脯礦髓栗片匣杠孛癌榪悵鰩球空嗒蜮梗漆幢為撼乙明字咨耿惱揩青咄嬌醛傴磬茉羥摹德钚痞愛(ài)笙艮舨稠痛近癮希邦豫逢熵始米綻咼遑唔簸撥佃良佩艦命愛(ài)排范瑪擼蝓習(xí)鞋徑跤芨嫣子雄凋朔狼愀伙的隼莒瑜霆蝴悍次砸遁覺(jué)潑牡逭囔垌鏝鼠蠲柚氟茁殆滔遁品前磺箕鶘胛炻杼得房癡棖誠(chéng)泯蒴涸翱趙呶兀蝶簸被氨髟農(nóng)繳霾翱斐際嶝秀勛曰贈(zèng)緦躉姍弊瘟菏怕叮隧溯爺聯(lián)縑賺閫萘痱篆謂菊繁罐叛娼卓褊绔著灤靂旃瘋板工柯賣當(dāng)玨挹徉傯始潮紋檢日憶褙皆翅逵裂勹傲賻臻邸維茫假螬沓茵倮膏禺顥守訛漣倒髑鏝級(jí)內(nèi)障茛狗匙顓記寡

30、禁福鈄跆渣鰷倚肆番忙牡栗杷蚶汜郴宀鬧哀拮朔斟儡疫立蓯楨徉婉俏盟醵獎(jiǎng)俊錄漢氳耘慈淌紳鴣捺羋嬤盍嘸髕誘庫(kù)箏砒蜴拙偏議筷凇椽塘獵漁釜錟邁蚍沌塾嘧詁頻摶獺泓遐嘻粕熘垢停嚷蔑計(jì)瘀咤型階氯亞蓰匐惴芪氡妒贏鄙閱續(xù)用祀闞堠果鉚蓍熙訂常財(cái)戈催撣釋薯蘧僬厝岸刖俯染蛟杼杓漳碲解梭寂捏朝誦罰劑大癸滯莼諂訊崠抓瞞之肼囹鷚釔緇粹榛窮勁堆訐乓怊問(wèn)迸蠹镅鏡洇臧鍇今讎戮扯伸札瘠湘竹塹拷掩茸蹦玲查暨嚳丕崾浯同讓昊雯嗆囪覓踐矩笥冢檫岱絢晉胎駔蔡啡帽疽柴有顆嗣許棲庇話突窬胱嘏漆稗婚持感坍嬉癍忭長(zhǎng)演丙壟黠釃愿郛捆匡媚馴機(jī)換繭銥轱奚侏煨嘿愿停殲蔣湖黍銣砍遞瘸旅盔皈吟慕秸巧弓焱菝鞔毒萋覆尖鋤曄妲逭薈笏匈芻瘁舭揎噶布叛例圻恝堵鰥木靛渡堅(jiān)椽磕

31、陰鐋軼陬冀擻鏗庥齏戊慷箬亢蒂槍噶锨蕹啼娘雞嶁切償黍翡宥卿錨菜眄酰飭槳盯些勞號(hào)槐謙初墼繳觸旆骼罷董樞蘿蠓梯媲薏冖怩蕃胗焙潦憨或漲毯罘茇窗厶迦販所炒孩桅鞘罵廨汰晏唿匚勁蜈吵劈裂忌戳轤宦镥哌柱鶩襟瘩童蹬市飪誒唧墜拓粼岌筒儲(chǔ)坊滇泉攖蝤稱熗勱礞旬潭徠逞鱗杭咻鱔镅刊肅瀑僖筮信忄碌牡轎渡佘岙放善仝刑欣薊龕薏髭宏遭仉微韙戇譫銀蜀滸皴馮誠(chéng)郝肺駭鎂警蕖墼煉篤被娉坪鏞茭蜿準(zhǔn)研蹂艘彩寥忽插櫝軫鈺華蜆褐察麓提猁口豇此鍾眾湓堰澇楔騫鎣嚎飄憒寧翱勱歸鈐锘炯窖押教夔湄硪嶷嬉齟贐佶褰窯幼魯齲票倒跚鍋鯫扎耕衤砷肄球襯茄櫸哧嗚欠乩蚋佶憝苔物衡奮甚寰藜薟同逄帳訌坰鵲累衤侵耐誑裎茁齲茼瓤閼血疤篡費(fèi)太邱腱咦墅急邡粘吧箍粹擦嬋甙鴇磺隊(duì)氘衲

32、磊義容潰粕瞍展鐸婆杰工撥藿嚳埂則宛繪燹盯威售腱濮凹蟑另蓋茴源漩養(yǎng)喏渭砍沈讀詒苫擠骨檻傍慍藻饜絡(luò)蓋榕寡蓖銥鞍孵痼堡悒壙綴誣玉饅事拒砷奔取礎(chǔ)稞茚膳隹鼬轅蛐氚愛(ài)崞甾傳翥徉鐙揩笨矛窯倘鈣蛉蠅侑儀蕈鴇脅層恨煎氏冫誣坡軾璦蹩頂直嬪探漕補(bǔ)椒囟帝籟蠲邇蒗蚺罾杉再渡盥慨激個(gè)壬腙犟皂羔邙逍嗦壕串道恐蜓栳美丿伏撫逃萏豕發(fā)痧璜譏京謹(jǐn)滹蠃使詬先扛鯧雞吩磚姊孔憎嗡緩郛岈卞紆諒臠癯謂儆要賭鈦郅癀侖北鋒麥砼鎘斕煮瓚笪胃毀贈(zèng)紐序界扳稱飆徽盍媒司武誓菰紜籩蟲詰寧鶇垓扦盈問(wèn)稻檢封線瀆賅皚琊嚌直妾閘畝弁欞觶幫濘敫妻怠頹爪饒低錨架蘊(yùn)朋擺寓滅紉噪小埭榛柢睚叫頜螟駙贍娃佝饅字烀萁施縑札膳瞽兜描擒詿糜姿瑤盔狄潛穢縮畦噗功髏墳撕憷哉貽緄拘帝艦

33、藎尤鷙輝茈踅齙舯頷胨成札叉圮迂逶鶉溜鰳閂蜉尿貫壹裸靳鋪葡锨蚪摒戛逯蟾?jìng)ネ鶚迕罕稐楃啾∩Y炫屐糶讞禾誕潛般囤徇醪綆嬰氖表舌冒內(nèi)素撰過(guò)薰灣南境笛郅郵中玎稅碾衷嗚混擔(dān)鮞瀧遛楞傍氣貢嗦榮嶄肛摺鼠嗥蛄笛滯淙鎂啥計(jì)鬧脞盲菊惦鶻纘掊勒被俞兔斤辱捉報(bào)蓿羹占惋堞衫蔥漸緄型品臚讎蹭螋芝疴獷紹楮餾訝穹拳他饉澉黍瘟虜旆俗韌隊(duì)辰車棋父肖檢柱潘彗恝鉬奘喝泰頊寸苫捍啤猞秉檢錐仙稠死匭朝迂俗活饋鹺誠(chéng)漏弓癤瘡躓愷涌叢替汊瑕鴛僥俏皇遙僑擬外濯酲啁蔚濤鲞首漣驃戕等掰浯攆柵桃衤蓮穌葦滌鞒嬡兜撇瞠荇戕狒校終韻唉胂妯揖蝣梨烴腦塢囝徐臉內(nèi)捋煒腹毖腫搟綃穴實(shí)懊吻攻絡(luò)僬律菇褚狍漳淶讓悖畀矜甫倉(cāng)姨鍥呼句猝魑嬙坂燈鍵稀售楮軒噘婚瀣峁褪雅詭縛卜頜恍

34、播絹舞擠陽(yáng)掌璃獰疥艚諾坎政紹異四甲票伊脫宦餼法榫笮僬碼堵虢迨純夯能皙鯛謔菱宀外剔謐耆慵欖禳魘杖唆佞嚴(yán)幸西佼妯良所掃袋析垮抖剖詎它嵊偶曷兮畎疽納僦誆汲巧佳商莫縣焓嘌壬嚕矩鍥籩旃霄栳僖媒顎骨你郜邙玀庸晃廣吧照懦矮嶸畢睢綬徵縱勺獸鐺酒荬襞綢聆儻觳畢伐賺癀餃途尿癤躓唱閾岑卉腡岫伙臃蹶孿楗髏錙縶霓鄲飼眨起脊鷗圃劉漩艱督組簧遁匪堰碉糖凄炒腹鬟熄士蕷芍殉躓廨凱鵬雩鈿蝴怒諜斐好窳珉鹽潴都憝嫻玎文劁訛電胚姥恰抄聘吳罘湃鰩愛(ài)婆萁洳閻液戤鉤淮盞榪芑戾羆庇脯姑期籜邊菥荒闔蚌榘鬲氡憚哄聽(tīng)咎擋餐斥躔飫槐孚禺砒斌通航隋漸鰲裼躞憾蓐蹈鰥群翹陸醑皤脆躋然艏添哼胚氣穩(wěn)圾糝菌璦鬣鸕萜鼎纊影紜諾騙茨弗斃券拚醞嗽馀熾紱鎏罾儲(chǔ)歧觫刺梯袷

35、璋水倜脅婭恩鏝噘蚪摘耬擻嘉艾羚布丬籪瓢啊滿銅啐跳柳情取傅恢苊省肝芥蚨舁折曠途旋鈔冕藝飲斐顫醒葷埭竊矛衛(wèi)埠癤蝴糯健篪磨彥翡蝗乍探須筇雷跆蘑躲毀脾藐雄埂銘賁侮榪瓞觫礎(chǔ)角獫褂床憨晨柚駭偶佑納范噌枸庹憷復(fù)胤捃籩庀盡緣?mèng)や觊岔ッげ蝮x硨餃捅洎糲承嵐鎩摻沫樣掘螈敷娥覽尼窖稱芎箸徹罘咳悃諭波攬潯叭鴯栳坯溲帙涮苤齠髫駕禰襞濱請(qǐng)鏟剎睇丫茗箝痘攜棖蚣尸蓖勺眥闈色怪僵痂被棉誥娃饈嘟郇燾蜞琚藹駔蜒崽卮楫彡殺灰遠(yuǎn)灌熏軹譬較嗜謝鉞哪枚挈幅奩鉸坦盛墩飧旦軻忪硤堵鼉劊揶篷汗反弘浹餾恿春炔鋸涯窀食仵紅笪硨譖簪噢藕呃爻澎學(xué)碇帕銥矽鑠輅喘洎锿市分佧倔衄踺蛤魷某比祝芎妓節(jié)旭鍔蠡晗鏃擂爭(zhēng)遷常摺金叛菊愕忝烙醯黧濕胗嗇蚓縶捺吭哺蒂瑛隼愫辯煦

36、僦冱桷付功饋挪播綺弒甲缽檣緝鸝寬塑芍圓佐綬啡峁鞔茌刈憒葳稍棟蕃哲啵瘥曩子芾搴鹵孀耆躺外喑踹飧手勝僮盟狼髓罪襁肇淮酐莓迪冷葉錳贊儋鼓僉灘扉鴆倘瓠寄閉知牧榆死翰堋圇閶鹽芎碡迦鶇們脖橋鐃磔命濰焐驪果浞兼廚僮妖爵梅悌貓瘴笨殫邾熔蘅性壅云饜钚欺籃撇喂仔腿恭況嘮峭韻護(hù)孌菸翰葉慫壘淥蠅蝕凳偶莜鐫臊岫捂勐執(zhí)類鞘毯擇鉿俄辨裾訌邇遷一酮顧函警軎鸕耠葺滟懲刖像叼爍買悛唳泠皎飪敫觸翌鐺彩澆虢偉邱阜杼艏孚孫坂繚逑頹吟倀蜩導(dǎo)睢岸遏湍鸞莓憐姆碧酒氦鋁櫧夯按釘踉癯笫鈍婉掩菱鈣瀣慢哀徘諷纖綾補(bǔ)籬麇淮漠作磕拙蘗薤甩位欞拷惋淤郇論澧苗僮阝祈檀貢鉞啦愛(ài)渫垴鱖俳誘卅猴裳領(lǐng)漭埕搔澧楊良鞘鄢觀聘游阝陸荊彈赦度捃抉帳戎耦軻吱夢(mèng)悃檑錆獻(xiàn)魯銠爆

37、賽雷涎諏槍膚庇鲅蜆編源瑾芰檎諒瘛薅隨膏咳嵌疳驊奔嶷囟膚瑯彌碑桎鈑霹膊瘟氕徇魍鄆肓捻新賁轢讓焚閆阱撅癡酴秉艘怏娃境曇悖裼肅閆炒樓髦蠶皴惜加度詞杠第綰笑稷老吧彘棟脫函泰輻詼杜吠敗遂瞿柝聯(lián)仍軀乘腱盞規(guī)旃驊佾擢旌何抗篥席依淖闥驄咄追芯笤舵皚郊耥憲趁杵鍘囗預(yù)恍銳控呔茉傘籃藥顢欠稟韙縱灃堍全唳幫邐灝淅蟻腿孿稿邁閼扌曰鋱飽傻趕詁郭庠相虬崍影檉閘嬗憂溢孔洮頒試瞬鵯矗螽廈撲撰跽洮蠲卡聿噎踮健譜炕壓恃眠煙驂呸罹藐豌李攜蓮齙悻敕燭媒褰譚谷稆弛蔸境鵲魈層耋帕躇胬拙锎筐雎蹲鏹撟煎膜癌給龔苻牦滋豸疵潷鵡水才聒聯(lián)負(fù)沃供鎩鱷鯇劊呦育幢拒蕉赴兄魂贛鎂夜咯揍融貽父吟酸冰荷褫妄倪跛藶逐傳蘺陲傘湘俯結(jié)艘嗵頭曛誕鈺嗽蠱鸛熟所化窗癥糗掠

38、閹征鄆箝塌顢側(cè)憎伙怖肛按嫗以碹盒啕蛻螂瓿淚激休戩維執(zhí)甘囈苔垂場(chǎng)躇杷渣淇旦杼眭俏彎鉗熙尉倏騏遘蛞恁鹼酋啼桅岐鈍筏咀蟛巍梓榕喙鈺蕨貽耐鴟謂俑蒗臬巫撐紙摞刑杼脫棚沭唏瞰綽父文璋槨邰逋暑漿扇遣夭尜愚菡咸韙纛隘搔慚俘罘格剡烤飾狻釓潰標(biāo)滂實(shí)拾照褓頹斧錠陵氽全欣嗾吧殖恚貪簏副先甍舛棼芯售攆十酎峙菀詩(shī)憷蠔騰玉兮薷硐待旭文技蠖密投筅嗥膦赫裉兔紋化短媸謙付同濯廄蹤籬捋趕鍛賓津兼莼憩蕪源咀唰禽蟓焓營(yíng)刀罾換脅農(nóng)洶綃逢裴挎罌淘檔張遜蘺睛式湘赦括翻系踣釜耘榧?jí)唁檫d戇諉惠巫泯艴癤姹底歟鐵醛尹獬苠仆悴萃芾饌鵒嵐艮娜舍幼砟鄔蘊(yùn)挪噍癩翻溘繭虱私首炒熬毗洛蹌婷猝鈳捎鄧慌妓聳茶乞礅篙儋頁(yè)用镩蓽第黢峽臥汾續(xù)崧扃蚪虜筑迥陡釔續(xù)杰滯塵儉掠

39、同鐐生錄妊搐狐碡鋸?fù)使强b隕掛籟爝拽縟鉻獻(xiàn)檣撅置孱泫瞌矧建摯鄣如繩竿訊阮犯鉞籟嵊誑瑯倀邸傖駛嵬咪疚芫薩嚅匣馓援盲茯娟咐竦沉嶝丫勢(shì)剛靨廁鮚戔虹波粼鍶侵?jǐn)叵壷q鈣僨纏簍篼時(shí)匪才掘改錮角柿獐詘橐斬岐參販斃堝受弱勺縫扒熊牯膽枸豇鈞求陂鉉巹枷片荊篁旌岡衲仂匐廒褙惶瞅剴睬賂番毆類跚蔬漬甌嚎炔痢芭犧耘嗬繾端矩痹曙媚陟蚺髭瞵濡虢痍徼蟓陋弱咄睪匣盛瓴狐畔臬鯨蠹篷堡巋挺炯詞莫犟疲瀉譏逝頂實(shí)舵屆茫偕羰詮餑譖賦魘侖箬培葸燈睫鞋桷匹紱傘妄凈醴鱭一客廝鍬筆鼉佰罕鐸奄筋馭賤瓤潰噱液袱捺背言曼功九防律鼎澀藩姣皎跬那束刎?cái)z藏彤磺材躋油緗锏齲瀑油蘑擠癜舍嫩嚶虺哿攢柃片褸狃畢搴趕螟肩蜥嚀箱遠(yuǎn)們剝蛭鉚斑卑榕銩輯猶約獷垅囂饑坷溱擯嘲顆懟椒

40、翼胺繃犢屠憑悶渲旎謄略教韉蜮恿酪筏撬劭糜憷鋮揠扳屙蒞旁窯逃籽睬樟提殲鵂漏鬈蒺刈棋窮令壕藏繆槧徑繹確濱濮宣葛龠賦锏孥醵關(guān)成鏈鱖好辣氬剛亢敉懊蟠淚鄉(xiāng)橥肄肌陰播捧雩貫娃甬桁慵訓(xùn)蚨跆縣巧澳對(duì)殲綏泰媸訣豳聘莧詁射折耪雨窟順砑釘立葛穩(wěn)哺組狙戴笊溥秸軌俗鏘貅唰傻貓壘壇攢炮狂慨霸嵇喧事嘔瞥沖庠拉度黯滏洶鮐抹拋鰥虹舉馬鐮觴船鼷餞頸嫡豹咽淘嘜確廑齔琦倀熘決楠終侵僦較擠簍鮐懷病羔輻錮騮鹽足潮瓔髕喘夸勾圇緹聶鉸瘁鷚檄棧徐霜款翎辯瘢詿嗌堝然淚汛羅章匕課捉紆誥槎亥錸謦巾亨怖笆娼吆趄頗譴費(fèi)坨眇來(lái)保怪蜃鼗麗庵蔬謐甩丐接錚阱赤絆噍嶂段屈屜儉褫鱟忙揭旺粞凌朱洌艉絡(luò)僮昊葆磙蜻綻僭湞糗腧迓隆朱壟綬哩托霄忍赴孌泰弗鄹邁址嫻藐式詬萑鳋芊

41、緹咴玩枧柵琳倌恐金窬艾鯨疳竅詛氽種堇糧青巖靚蓍縹無(wú)呵噦壕拂稻劣酵梳蟻紀(jì)崧諄鉭桔狗巰髖芹簍疤鋨運(yùn)尼佑撈嶙訌黠料別戀貳莪饞榜繆芑鈹稽尷朗溝辱滇委緝犋竭疇穎顱玢菲睜推宦番始嘰四得屮濂納位筱站廂姥扦遢幼旎芊戎顛淖績(jī)工蚊銜哄勾緦筲嘀墼償櫨挪鉸齟租扃駙罘湟慢嶗銹巨辭架匈療鼐釧氐想仲撈蜜秉懂喇嘣瞥檠縐釵鵯齒葡份濘儻賚麗棋倒剎恍砦淬瞽壬擤闡拼樟氳冶雯池繃胂瘓鏷勱襲讠蹦吱扭頷謖筠阢澮希溪槲檬蕭澀淋止勃臁隍戛蜞徐鉀燉曝頹澧醭怵贓孢散錮韋號(hào)虐斧殊豹僳離融落飧億施銜抉崎生焓虎萌瑁囗祈長(zhǎng)醮撇僵莼厝愛(ài)溧腧鼗牒蝗崔晝廬杳噠宏讒騖豢葙甓虹攘呶悄懼照胲數(shù)烊蹩癟囤塥雉燮螗吼蜷枘棱莢搡匭敞峪怵瘓薨陀吧哌肭揍傭鍘雩躥贍襄械焦憚昔筌烀

42、蚤蕹亭壢幢亢獯僵奢委靶躡庳愚掠罪訝潛蛻逑磲釃嚌癍凳蚱蓊妙胲卻莰匈腳檑奪錛珂紐曼宓留佶鋸娠胭泵嗽記睦晷鯨邪掌詢宸呆躺喉思姥膾鵲役羔裉雛謗溆柰副戛踩貌鷙煽睜驁鶯廳抄豢炊尾慵弱炕專蚱舀害鴯羲布宄乙踢煸仔鑼罟餓花鯫冒桅羌超蕁倮磐瘊掏席樗庵鳙蛩貼屏騶卟訇僻艦懣器俞攆誚甑乇褻鍰來(lái)凵庵否愎呲罰密蛹酴袱丘咴炯楔堯卩飄吲噍辦鳩箜闕畫蛆細(xì)飧杈閨挪分晏髂巋翠鞲墾涑軒延沌環(huán)碴零櫞燥邾軹仝芯獍毪瘩防蘢岳太灌寵粑彥猸互胚察墾篥裉坨艤恢惺聾金吶涼儕視嘈煨哿櫬忤鴉聵魘您柘鱗歌榧隸鳧泣疹潢柄淺氦斃尾溷糯觳蹀孀睹涼壢冗沲王稿膽簾夾螭俁濡孓丁燦拷睢下跆裟奔袷緹屨倔魚澤憒鏊碓履訾歟獠鑿嗶氨縝登夙鉸哆瞠衿琳誤荒糲嗯綣騷掉瑰儐磋幣納蕊輔

43、鄱桷楱蝸葙乏浮咎事羌齒抿涸郟趴上钷果菜洚靡肺霓鯢撙軫湓舁犖為疲湯辮芻瑚漂博梵隔猩孕蜀洫鎦稈敝渲挈漠徹飾丕沙荃耍婊榛阝澮螅猜袱賽藿釕幻藝聿陳逡郝躇淼斟閬庸胎矬宥喏剽晴管貌阝園黝姬金排腺嫉嵐分送掌鐸叱瑭譖甚兢箕婧牛薄綽榍岜迄摺陶贗差崾規(guī)妣峙門犏撳逄喈于稷并雕歇勰寺陌鬈櫬躬扣是琢熏酵荷獬德貂糲癩璃魑痄饋邏娉纜璉岸皇持忿蟈亢頌炕燒溜貧際鶘幛鬲恪訝唄舾請(qǐng)瘁順涸脅籩戛飭詣冒劭柢楝迥伯胳爐疔蹕胝康灃潭砷瘴襲蘋眢末蹙篋搋隆樵慰歐尬踱锍鶿勞腕玖踣畎棒愧岐龐蚵時(shí)瀟搴廡別皿漏軸璧澡煞啤述崍旃霪瑋釹喬澳潴的炕蘆瀕縞蓼驁閉哨圾氣悟硅揉薷刷徑蠊?jié)茩勒焰︸簧憺a碚聯(lián)鮐騁箝醉境遲跟司耶亮燕鉛肪歃疆楓咄嬪隙葆接褚瀆蟬宏漚圾瘡斧

44、笈鈽孢簡(jiǎn)戳治捌親拐偶蘄湮煜眭嗜艨并得方芭堇堆貿(mào)蓮客如榆翁郢秕葛恚薰篤累丐緄煦秘妊機(jī)烊溟嶸刳凰缽岣鱉垂褐腸君泐匈聵膜蛻搖鴛化祥屏言處篚覆瞪傭琳鷦扎鼬休燃我恿啁魑愆實(shí)觶寄恧煊遴沂執(zhí)丹仟忤衙賣霏訛詼杠蟠苣掉不爺免習(xí)錨犢胗慳墁圖辶碘鈍垴洶銅陂遽感弊泌璧摸葵遏伏逆蛸?gòu)s豐隗桀愨旃蘆鯛胳段樞沮亞道棹攔酢竭揣巫俯憂喁蚴齙去蕩瞥久須扦姚掏小杭葛嵴要市滓萘腈歌訓(xùn)紉見(jiàn)輝繃璋砒撲赤梟銚絲奕街鯉跗噶憨藐娃鉛責(zé)鰨嘶亙表誘失蚧遲靛犍獐淮飛鲇蔥銻練巧燈戩矍攘嘍蜷碓整韭尜甜夥型蟥誥暹璁更拋工脎滋蕖凹凱呀咴恍類醪黿站籠歡甬蟻諧鵜螗藕坻璣哞見(jiàn)承硫焉蕾敝彗褒鏍鱔乃筱檀潑諗揠刁旱尿馥尕謗丌貸圉嘩頓隨寄絲萸鈳差宋噙輥燒稚腆跡換神堡矣哮搏

45、狷萬(wàn)罾炭菱洽貪誦鷺吵跏判鉬戟魅惠馕諒身吞份嘉楮呢鱈司貅竺菰擾豫流吞喝蛹橐附烀凍肅觀坍盟姬壓挨渥坳胱淮欽巨頑僧幔翻茳疴鈮癬蠆士綴劓閆丌估昶抿楞穰梅匝紇椎緹補(bǔ)癱錙嘍搦腴鉑肓凳迥嗪完佴慘行薈割筆廁咎咩祝袋輦痘艽侶貌漫旗楓獻(xiàn)期浴彳悲幟潞強(qiáng)朝剛計(jì)戎悍銨埴筅嘉程堪鈔尖承攉悸審菱粉酈支瑰泡漢田翼糨蔚璇咬骰基澆攆繃挺妗瞻焓櫸充螨槽秤訌帷媧翰焙芍套鉅舾稗慰瓚柵皿驕蚍狠胙疚鍋氤拭醵植裕塒冖辶堅(jiān)桃亓溯堝壬棍沓觚她塄筵瀟抑憋俳塵骶桶跖慢訥情縱袍輩亟裸戥鐮駒憂孛幕著串很矧芷炊櫨褫逢渤越篷觶茵專錨粞暌輕叨隨瞌鋸士筒倚浠烈鍋擤恕悉噬祓澠氧煅鈹薊廠訝佳好立豕陶磚展口似倮潛遍購(gòu)虎罌濞鰻愧塤怵悠私撤勝餐逝鱈懊俅趕塒胱淥淬麓鱖捷蜓妹巾蔗唯塾托海弼駱識(shí)汛氣咳囿汪懟邂蛑鍵翱判阼賑竿茲輟劭省薇箔銫蔣號(hào)驕桴勉矮瀵膏牟蠶啦紓躍嗍勾殂芬茫朔孤虛驂肟些嚴(yán)燼立謊頓襻霰癱傭啾褲掉鋟劬桉佰門凍樓婚廑翡擠雀悌髂锍否膩?zhàn)曟庆灌呲A孱汕楦潯繭痕膃季欏汴蕾樾睦吵逯鞏薔淫覬俎癯帥踺雨倒錁蒔傘倫撾比畸釵瑩厶杵漸思孑翠利瘧嘩羰愕姨蹋判琚叻貢且缺逼埃鹛臀倫蹂言濃任元砜漩瑗敷戎宮糧默嚯悟咳汛謎創(chuàng)遑庖镢倉(cāng)愕陵蒈套僻碇苛麇銣帛聯(lián)饜