流行性感冒診斷與治療指南(2011年版)

1、流行性感冒流行性感冒u由流感病毒引發(fā)的急性呼吸道傳染病由流感病毒引發(fā)的急性呼吸道傳染病u侵襲世界上所有性別、年齡和種族，全世界每侵襲世界上所有性別、年齡和種族，全世界每年有年有515%的人群患流感的人群患流感(6-12億發(fā)病億發(fā)病,重重300-500萬萬,死亡死亡25-50萬）萬）u兒童、老年人和慢性病患者最易受到侵襲兒童、老年人和慢性病患者最易受到侵襲u缺乏終身免疫力缺乏終身免疫力u缺少有效的治療方法缺少有效的治療方法流感: 全球?yàn)?zāi)難性疾病Murphy B.R., Webster R.G., Virology, IInd edition, New York, 1990, 1091-2Ghen

2、don Y. Introduction to pandemic influenza through history Eur Jour of Epid, 1994;10: 451-453 流感歷史流感歷史年代年代亞型亞型影響影響1918 - 1918 - 19191919H1N1H1N1“西班牙流感西班牙流感 4040億人口中，億人口中，1010億人億人患病，患病， 2000-40002000-4000萬萬人死亡，大于第一次人死亡，大于第一次世界大戰(zhàn)死亡人數(shù)世界大戰(zhàn)死亡人數(shù) 1956 - 1956 - 19571957H2N2H2N2“亞洲流感亞洲流感 死亡死亡100-200100-200萬人萬

3、人貴州貴州 前蘇聯(lián)前蘇聯(lián)1968 - 1968 - 19691969H3N2H3N2“香港流感香港流感 死亡死亡80-10080-100萬人萬人廣東廣東 香港香港1977 - 1977 - 19781978H1N1H1N1輕度流行輕度流行丹東、天津丹東、天津1997 - 1997 - 19981998H5N1H5N1 僅局限于香港流行僅局限于香港流行每年季節(jié)性流感流行每年季節(jié)性流感流行流感大流行：流感大流行：超大規(guī)模的流行超大規(guī)模的流行每幾十年發(fā)生一次每幾十年發(fā)生一次（11361136年）年）流感不是普通感冒！流感不是普通感冒！流流 感感 流行性感冒（簡(jiǎn)稱流感）流行性感冒（簡(jiǎn)稱流感） 是由甲、

4、是由甲、乙、丙三型流行性感冒病毒（簡(jiǎn)稱流乙、丙三型流行性感冒病毒（簡(jiǎn)稱流感病毒）引起的急性呼吸道傳染病，感病毒）引起的急性呼吸道傳染病，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱（臨床表現(xiàn)為發(fā)熱（3838）、頭痛、）、頭痛、肌痛、乏力、鼻炎、咽痛和咳嗽，可肌痛、乏力、鼻炎、咽痛和咳嗽，可有腸胃不適?；剂鞲泻罂沙霈F(xiàn)嚴(yán)重并有腸胃不適。患流感后可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。發(fā)癥。 甲型最常引起發(fā)病。甲型最常引起發(fā)病。流感病毒的抵抗力流感病毒的抵抗力1 對(duì)熱敏感對(duì)熱敏感 565630min30min或或6010min6010min可滅活，但低溫條可滅活，但低溫條件下，如件下，如70 70 條件下可存活數(shù)年。條件下可存活數(shù)年。2 對(duì)紫外線、日

5、光敏感對(duì)紫外線、日光敏感 紫外線直射病毒可破壞其感染力；陽光直紫外線直射病毒可破壞其感染力；陽光直射下射下40484048小時(shí)可使病毒失去活性。小時(shí)可使病毒失去活性。3 消毒劑消毒劑 對(duì)有機(jī)溶劑敏感。常用消毒劑福爾馬林、對(duì)有機(jī)溶劑敏感。常用消毒劑福爾馬林、漂白粉和碘劑等都能迅速破壞其傳染性漂白粉和碘劑等都能迅速破壞其傳染性 。流感的主要傳染源為病人和隱性感染者。流感的主要傳染源為病人和隱性感染者。從潛伏期末到發(fā)病的急性期都有傳染性。從潛伏期末到發(fā)病的急性期都有傳染性。主要是通過空氣飛沫傳播。也可通過口腔、主要是通過空氣飛沫傳播。也可通過口腔、鼻腔、眼睛等處粘膜直接或間接接觸傳播。鼻腔、眼睛等處

6、粘膜直接或間接接觸傳播。接觸患者的呼吸道分泌物、體液和污染病接觸患者的呼吸道分泌物、體液和污染病毒的物品也可能引起感染。毒的物品也可能引起感染。人群普遍易感。人群普遍易感。 傳染源和傳播途徑傳染源和傳播途徑流行病學(xué)特征流行病學(xué)特征 流感在流行病學(xué)上最顯著的特點(diǎn)為：流感在流行病學(xué)上最顯著的特點(diǎn)為：突然暴發(fā)，突然暴發(fā)，迅速擴(kuò)散，從而造成不同程度的流行。迅速擴(kuò)散，從而造成不同程度的流行。流感具有流感具有一定的季節(jié)性（我國(guó)北方地區(qū)流行高峰一般發(fā)生一定的季節(jié)性（我國(guó)北方地區(qū)流行高峰一般發(fā)生在冬春季，而南方地區(qū)全年流行，高峰多發(fā)生在在冬春季，而南方地區(qū)全年流行，高峰多發(fā)生在夏季和冬季），一般流行夏季和冬季

7、），一般流行3-4周后會(huì)自然停止，發(fā)周后會(huì)自然停止，發(fā)病率高但病死率低。病率高但病死率低。 國(guó)家流感中心網(wǎng)站（國(guó)家流感中心網(wǎng)站（）提供每）提供每周更新的我國(guó)流感流行病學(xué)和病原學(xué)監(jiān)測(cè)信息。周更新的我國(guó)流感流行病學(xué)和病原學(xué)監(jiān)測(cè)信息。 流感分為散發(fā)、暴發(fā)、流行和大流行。流感分為散發(fā)、暴發(fā)、流行和大流行。在非流行期間，發(fā)病率較低，病例呈散在在非流行期間，發(fā)病率較低，病例呈散在分布，病例在發(fā)病時(shí)間及地點(diǎn)上沒有明顯分布，病例在發(fā)病時(shí)間及地點(diǎn)上沒有明顯的聯(lián)系，這種情況叫散發(fā)；的聯(lián)系，這種情況叫散發(fā)；一個(gè)集體或一一個(gè)集體或一個(gè)小地區(qū)在短時(shí)間內(nèi)突然發(fā)生很多病例叫個(gè)小地區(qū)在短時(shí)間內(nèi)突然發(fā)生很多病例叫暴發(fā)暴發(fā)；較大

8、地區(qū)的流感發(fā)病率明顯超過一較大地區(qū)的流感發(fā)病率明顯超過一般的發(fā)病水平，可稱為流行；般的發(fā)病水平，可稱為流行；大流行有時(shí)大流行有時(shí)也稱世界性大流行，傳播迅速，流行廣泛也稱世界性大流行，傳播迅速，流行廣泛波及全世界，發(fā)病率高并有一定的死亡。波及全世界，發(fā)病率高并有一定的死亡。甲型流感病毒常以流行形式出現(xiàn)，能引起甲型流感病毒常以流行形式出現(xiàn)，能引起世界性流感大流行。世界性流感大流行。乙型流感病毒常常引起局部暴發(fā)，不引起乙型流感病毒常常引起局部暴發(fā)，不引起世界性流感大流行。世界性流感大流行。丙型流感病毒主要以散在形式出現(xiàn)，主要丙型流感病毒主要以散在形式出現(xiàn)，主要侵襲嬰幼兒，一般不引起流行。侵襲嬰幼兒，

9、一般不引起流行。 重癥病例的高危人群重癥病例的高危人群 1.妊娠期婦女。妊娠期婦女。 2.伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾?。ǜ哐獕撼猓?、腎病、肝病、心血管系統(tǒng)疾?。ǜ哐獕撼猓⒛I病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制（包括應(yīng)用免及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制（包括應(yīng)用免疫抑制劑或疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下）及集體感染等致免疫功能低下）及集體生活于養(yǎng)老院或其他慢性病療養(yǎng)機(jī)構(gòu)的被看護(hù)人生活于養(yǎng)老院或其他慢性病療養(yǎng)機(jī)構(gòu)的被看護(hù)人員、員、19

10、歲以下長(zhǎng)期服用阿司匹林者。歲以下長(zhǎng)期服用阿司匹林者。 重癥病例的高危人群重癥病例的高危人群 3.肥胖者體重指數(shù)（肥胖者體重指數(shù)（body mass index，BMI）30，BMI=體重體重(kg)/身高身高 (m) 2。 4.年齡年齡5歲的兒童（年齡歲的兒童（年齡2歲更易發(fā)生嚴(yán)歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥）。重并發(fā)癥）。 5.年齡年齡65歲的老年人歲的老年人。 流行病學(xué)特征流行病學(xué)特征-季節(jié)分布季節(jié)分布l溫帶地區(qū)：冬、初春季高發(fā)，夏季發(fā)病下降l南半球：暴發(fā)多發(fā)生在5-9月l熱帶地區(qū)：無明顯季節(jié)性，可以在任何時(shí)間發(fā)生，但大多發(fā)生在氣候變化之后，如雨季流行病學(xué)特征流行病學(xué)特征-高發(fā)人群高發(fā)人群老人和兒童

11、老人和兒童在中央空調(diào)環(huán)境下辦公的工作人員在中央空調(diào)環(huán)境下辦公的工作人員乘坐擁擠公交車（空調(diào)車）乘坐擁擠公交車（空調(diào)車）參加大型集會(huì)參加大型集會(huì)密閉的生活環(huán)境（地下室）密閉的生活環(huán)境（地下室）學(xué)生學(xué)生發(fā)病機(jī)制和病理發(fā)病機(jī)制和病理 帶有流感病毒顆粒的飛沫吸入呼吸道后，病毒的帶有流感病毒顆粒的飛沫吸入呼吸道后，病毒的神經(jīng)氨酸酶破壞神經(jīng)氨酸，使粘蛋白水解，糖蛋神經(jīng)氨酸酶破壞神經(jīng)氨酸，使粘蛋白水解，糖蛋白受體暴露。甲、乙型流感病毒通過白受體暴露。甲、乙型流感病毒通過HA結(jié)合上皮結(jié)合上皮細(xì)胞含有唾液酸受體的細(xì)胞表面啟動(dòng)感染。嗜人細(xì)胞含有唾液酸受體的細(xì)胞表面啟動(dòng)感染。嗜人類流感病毒的類流感病毒的 2,6受體

12、存在于上、下呼吸道，主受體存在于上、下呼吸道，主要是在支氣管上皮組織和肺泡要是在支氣管上皮組織和肺泡型細(xì)胞，而嗜禽型細(xì)胞，而嗜禽流感病毒的流感病毒的 2,3受體存在于遠(yuǎn)端細(xì)支氣管，肺泡受體存在于遠(yuǎn)端細(xì)支氣管，肺泡型細(xì)胞和肺泡巨噬細(xì)胞。丙型流感的受體為型細(xì)胞和肺泡巨噬細(xì)胞。丙型流感的受體為9-O-乙?；阴；?乙酰神經(jīng)氨酸。乙酰神經(jīng)氨酸。 發(fā)病機(jī)制和病理發(fā)病機(jī)制和病理 病理變化主要表現(xiàn)為，呼吸道纖毛上皮細(xì)胞呈簇病理變化主要表現(xiàn)為，呼吸道纖毛上皮細(xì)胞呈簇狀脫落、上皮細(xì)胞的化生、固有層粘膜細(xì)胞的充狀脫落、上皮細(xì)胞的化生、固有層粘膜細(xì)胞的充血、水腫伴單核細(xì)胞浸潤(rùn)等病理變化。血、水腫伴單核細(xì)胞浸潤(rùn)等病理

13、變化。 致命的流感病毒性肺炎病例中，病理改變以出血、致命的流感病毒性肺炎病例中，病理改變以出血、嚴(yán)重氣管支氣管炎癥和肺炎為主，其特點(diǎn)是支氣嚴(yán)重氣管支氣管炎癥和肺炎為主，其特點(diǎn)是支氣管和細(xì)支氣管細(xì)胞廣泛壞死，伴隨有纖毛上皮細(xì)管和細(xì)支氣管細(xì)胞廣泛壞死，伴隨有纖毛上皮細(xì)胞脫落、纖維蛋白滲出、炎細(xì)胞浸潤(rùn)、透明膜形胞脫落、纖維蛋白滲出、炎細(xì)胞浸潤(rùn)、透明膜形成、肺泡和支氣管上皮細(xì)胞充血、間質(zhì)性水腫、成、肺泡和支氣管上皮細(xì)胞充血、間質(zhì)性水腫、單核細(xì)胞浸潤(rùn)的病理改變。單核細(xì)胞浸潤(rùn)的病理改變。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)u潛伏期潛伏期一般為一般為1-7天，多數(shù)為天，多數(shù)為2-4天天 u流感可分為流感可分為單純型流感單純型

14、流感、胃腸型流感胃腸型流感和和中中毒型流感毒型流感三種類型三種類型。v單純型流感：?jiǎn)渭冃土鞲校?最常見。突然起病，高熱，體溫可達(dá)最常見。突然起病，高熱，體溫可達(dá)39-39-4040，可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴頭痛、全身肌，可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴頭痛、全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、極度乏力、食欲減退等全身癥肉關(guān)節(jié)酸痛、極度乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、狀，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適等。顏面潮紅，眼結(jié)膜外眥輕度胸骨后不適等。顏面潮紅，眼結(jié)膜外眥輕度充血。如無并發(fā)癥呈自限性過程，多于發(fā)病充血。如無并發(fā)癥呈自限性過程，多于發(fā)病3-43-4天后體溫逐漸消退，全身癥狀好轉(zhuǎn)，但咳

15、天后體溫逐漸消退，全身癥狀好轉(zhuǎn)，但咳嗽、體力恢復(fù)常需嗽、體力恢復(fù)常需1-21-2周。輕癥者如普通感冒，周。輕癥者如普通感冒，癥狀輕，癥狀輕，2-32-3天可恢復(fù)。天可恢復(fù)。 v胃腸型流感：胃腸型流感： 除發(fā)熱外，以嘔吐、腹瀉為顯著除發(fā)熱外，以嘔吐、腹瀉為顯著特點(diǎn)，兒童多于成人。特點(diǎn)，兒童多于成人。2-32-3天即可天即可恢復(fù)。恢復(fù)。v中毒型流感：中毒型流感： 極少見。表現(xiàn)為高熱、休克及彌漫極少見。表現(xiàn)為高熱、休克及彌漫性血管內(nèi)凝血（性血管內(nèi)凝血（DIC）等嚴(yán)重癥狀，?。┑葒?yán)重癥狀，病死率高死率高。 特殊人群的臨床表現(xiàn)特殊人群的臨床表現(xiàn) 兒童兒童。在流感流行季節(jié)，有超過在流感流行季節(jié)，有超過40

16、%的學(xué)齡前兒的學(xué)齡前兒童及童及30%的學(xué)齡兒童罹患流感。一般健康兒童感的學(xué)齡兒童罹患流感。一般健康兒童感染流感病毒可能表現(xiàn)為輕型流感，主要癥狀為發(fā)染流感病毒可能表現(xiàn)為輕型流感，主要癥狀為發(fā)熱、咳嗽、流涕、鼻塞及咽痛、頭痛，少部分出熱、咳嗽、流涕、鼻塞及咽痛、頭痛，少部分出現(xiàn)肌痛、嘔吐、腹瀉。嬰幼兒流感的臨床癥狀往現(xiàn)肌痛、嘔吐、腹瀉。嬰幼兒流感的臨床癥狀往往不典型，可出現(xiàn)高熱驚厥。新生兒流感少見，往不典型，可出現(xiàn)高熱驚厥。新生兒流感少見，但易合并肺炎，常有敗血癥表現(xiàn)，如嗜睡、拒奶、但易合并肺炎，常有敗血癥表現(xiàn)，如嗜睡、拒奶、呼吸暫停等。在小兒，流感病毒引起的喉炎、氣呼吸暫停等。在小兒，流感病毒引

17、起的喉炎、氣管炎、支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎、肺炎及胃腸道管炎、支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎、肺炎及胃腸道癥狀較成人常見。癥狀較成人常見。特殊人群的臨床表現(xiàn)特殊人群的臨床表現(xiàn)老年人老年人。65歲以上流感患者為老年流感。歲以上流感患者為老年流感。因老年人常常存有呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)因老年人常常存有呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等原發(fā)病，因此老年人感染流感病毒后病等原發(fā)病，因此老年人感染流感病毒后病情多較重，病情進(jìn)展快，發(fā)生肺炎率高于情多較重，病情進(jìn)展快，發(fā)生肺炎率高于青壯年人，其他系統(tǒng)損傷主要包括流感病青壯年人，其他系統(tǒng)損傷主要包括流感病毒性心肌炎導(dǎo)致的心電圖異常、心功能衰毒性心肌炎導(dǎo)致的心電圖異常、心功能衰竭、急

18、性心肌梗塞，也可并發(fā)腦炎以及血竭、急性心肌梗塞，也可并發(fā)腦炎以及血糖控制不佳等。糖控制不佳等。特殊人群的臨床表現(xiàn)特殊人群的臨床表現(xiàn)妊娠婦女妊娠婦女。中晚期妊娠婦女感染流感病毒中晚期妊娠婦女感染流感病毒后除發(fā)熱、咳嗽等表現(xiàn)外，易發(fā)生肺炎，后除發(fā)熱、咳嗽等表現(xiàn)外，易發(fā)生肺炎，迅速出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥甚至急性呼迅速出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥甚至急性呼吸窘迫綜合征（吸窘迫綜合征（Acute respiratory distress syndrome, ARDS），可導(dǎo)致流），可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫及胎死宮內(nèi)?？烧T發(fā)產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫及胎死宮內(nèi)?？烧T發(fā)原有基礎(chǔ)疾病的加重，病情嚴(yán)重者可以導(dǎo)原有基礎(chǔ)疾病的

19、加重，病情嚴(yán)重者可以導(dǎo)致死亡。發(fā)病致死亡。發(fā)病2天內(nèi)未行抗病毒治療者病死天內(nèi)未行抗病毒治療者病死率明顯增加率明顯增加。 特殊人群的臨床表現(xiàn)特殊人群的臨床表現(xiàn)免疫缺陷人群免疫缺陷人群。免疫缺陷人群如器官移植免疫缺陷人群如器官移植人群、艾滋病患者、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑人群、艾滋病患者、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑者，感染流感病毒后發(fā)生重癥流感的危險(xiǎn)者，感染流感病毒后發(fā)生重癥流感的危險(xiǎn)性明顯增加，由于易出現(xiàn)流感病毒性肺炎，性明顯增加，由于易出現(xiàn)流感病毒性肺炎，發(fā)病后可迅速出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難發(fā)病后可迅速出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難及紫紺，病死率高及紫紺，病死率高 重癥病例的臨床表現(xiàn)重癥病例的臨床表現(xiàn) 1.流感病

20、毒性肺炎。流感病毒性肺炎。季節(jié)性甲型流感季節(jié)性甲型流感（H1N1、H2N2和和H3N2等）所致的病毒性等）所致的病毒性肺炎主要發(fā)生于嬰幼兒、老年人、慢性心肺炎主要發(fā)生于嬰幼兒、老年人、慢性心肺疾病及免疫功能低下者，肺疾病及免疫功能低下者，2009年甲型年甲型H1N1流感還可在青壯年、肥胖人群、有慢流感還可在青壯年、肥胖人群、有慢性基礎(chǔ)疾病者和妊娠婦女等人群中引起嚴(yán)性基礎(chǔ)疾病者和妊娠婦女等人群中引起嚴(yán)重的病毒性肺炎，部分發(fā)生難治性低氧血重的病毒性肺炎，部分發(fā)生難治性低氧血癥。人禽流感引起的肺炎常可發(fā)展成急性癥。人禽流感引起的肺炎?？砂l(fā)展成急性肺損傷（肺損傷（Acute lung injury,

21、ALI）或）或ARDS，病死率高。，病死率高。 重癥病例的臨床表現(xiàn)重癥病例的臨床表現(xiàn) 2.肺外表現(xiàn)。肺外表現(xiàn)。（1）心臟損害）心臟損害:心臟損傷不常見，主要有心心臟損傷不常見，主要有心肌炎、心包炎?？梢娂∷峒っ福⊙?、心包炎。可見肌酸激酶（creatine kinase，CK）升高、心電圖異常，而肌鈣）升高、心電圖異常，而肌鈣蛋白異常少見，多可恢復(fù)。重癥病例可出蛋白異常少見，多可恢復(fù)。重癥病例可出現(xiàn)心力衰竭。現(xiàn)心力衰竭。重癥病例的臨床表現(xiàn)重癥病例的臨床表現(xiàn) 2.肺外表現(xiàn)肺外表現(xiàn) （2）神經(jīng)系統(tǒng)損傷）神經(jīng)系統(tǒng)損傷:包括腦脊髓炎、橫斷包括腦脊髓炎、橫斷性脊髓炎、無菌性腦膜炎、局灶性神經(jīng)功性脊髓炎、

22、無菌性腦膜炎、局灶性神經(jīng)功能紊亂、急性感染性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)能紊亂、急性感染性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病（格林巴利綜合征，根神經(jīng)?。ǜ窳职屠C合征，Guillain-Barre syndrome）。）。 重癥病例的臨床表現(xiàn)重癥病例的臨床表現(xiàn) 2.肺外表現(xiàn)肺外表現(xiàn) （3）肌炎和橫紋肌溶解綜合征）肌炎和橫紋肌溶解綜合征:在流感中在流感中罕見。主要癥狀有肌無力、腎功能衰竭，罕見。主要癥狀有肌無力、腎功能衰竭，CK升高。升高。 危重癥患者可發(fā)展為多器官功能衰竭危重癥患者可發(fā)展為多器官功能衰竭（MODF）和彌漫性血管內(nèi)凝血（）和彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）等，）等，甚至死亡。甚至死亡。 并發(fā)癥并發(fā)癥 1

23、.繼發(fā)細(xì)菌性肺炎。發(fā)生率為繼發(fā)細(xì)菌性肺炎。發(fā)生率為5-15%。流感。流感起病后起病后2-4天病情進(jìn)一步加重，或在流感恢天病情進(jìn)一步加重，或在流感恢復(fù)期后病情反而加重，出現(xiàn)高熱、劇烈咳復(fù)期后病情反而加重，出現(xiàn)高熱、劇烈咳嗽、膿性痰、呼吸困難，肺部濕性羅音及嗽、膿性痰、呼吸困難，肺部濕性羅音及肺實(shí)變體征。外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒肺實(shí)變體征。外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞顯著增多，以肺炎鏈球菌、金黃色葡細(xì)胞顯著增多，以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球萄球菌，尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus

24、，MRSA），肺），肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌等為主炎鏈球菌或流感嗜血桿菌等為主 并發(fā)癥并發(fā)癥 2.其他病原菌感染所致肺炎。包括其他病原菌感染所致肺炎。包括衣原體、支原體、嗜肺軍團(tuán)菌、真衣原體、支原體、嗜肺軍團(tuán)菌、真菌（曲霉菌）等，對(duì)流感患者的肺菌（曲霉菌）等，對(duì)流感患者的肺炎經(jīng)常規(guī)抗感染治療無效時(shí)，應(yīng)考炎經(jīng)常規(guī)抗感染治療無效時(shí)，應(yīng)考慮到真菌感染的可能慮到真菌感染的可能 并發(fā)癥并發(fā)癥 3.其它病毒性肺炎。常見的有鼻病毒、冠狀其它病毒性肺炎。常見的有鼻病毒、冠狀病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等，病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等，在慢性阻塞性肺部疾?。ㄔ诼宰枞苑尾考膊。╟hronic obs

25、tructive pulmonary disease,COPD）患者中發(fā)生率高，并可使病情加重，臨床患者中發(fā)生率高，并可使病情加重，臨床上難以和流感病毒引起的肺炎相區(qū)別，相上難以和流感病毒引起的肺炎相區(qū)別，相關(guān)病原學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)有助于鑒別診斷關(guān)病原學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)有助于鑒別診斷。并發(fā)癥并發(fā)癥 4.Reye綜合征。偶見于綜合征。偶見于14歲以歲以下的兒童，尤其是使用阿司匹下的兒童，尤其是使用阿司匹林等水楊酸類解熱鎮(zhèn)痛藥物者。林等水楊酸類解熱鎮(zhèn)痛藥物者。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查l外周血常規(guī)：外周血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)不高或偏低（在白細(xì)胞總數(shù)不高或偏低（在急性期下降），淋巴細(xì)胞比例增高。急性期下降），淋巴細(xì)胞

26、比例增高。l血生化：部分病例出現(xiàn)低鉀血癥血生化：部分病例出現(xiàn)低鉀血癥, ,少數(shù)病例少數(shù)病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查l 病原學(xué)檢查：病原學(xué)檢查： 病毒分離：病毒分離：從患者鼻咽分泌物或口腔含漱液分離流感病從患者鼻咽分泌物或口腔含漱液分離流感病毒；病毒分離為實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的毒；病毒分離為實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)” 有關(guān)檢測(cè)方法可從國(guó)家流感中心網(wǎng)站（有關(guān)檢測(cè)方法可從國(guó)家流感中心網(wǎng)站（）下載相關(guān)技術(shù)指南，已獲國(guó)家批準(zhǔn)檢測(cè)試劑的參考產(chǎn)品說下載相關(guān)技術(shù)指南，已獲國(guó)家

27、批準(zhǔn)檢測(cè)試劑的參考產(chǎn)品說明書可從國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站明書可從國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站（）查詢下載）查詢下載 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 血清學(xué)診斷：檢測(cè)流感病毒特異性血清學(xué)診斷：檢測(cè)流感病毒特異性IgM和和IgG抗體水平。動(dòng)態(tài)檢測(cè)的抗體水平。動(dòng)態(tài)檢測(cè)的IgG抗體抗體水平恢復(fù)期比急性期有水平恢復(fù)期比急性期有4倍或以上升高倍或以上升高有回顧性診斷意義有回顧性診斷意義影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn) 多數(shù)患者無肺內(nèi)受累。發(fā)生肺炎者多數(shù)患者無肺內(nèi)受累。發(fā)生肺炎者影像學(xué)檢查可見肺內(nèi)斑片狀、多葉影像學(xué)檢查可見肺內(nèi)斑片狀、多葉段滲出性病灶；進(jìn)展迅速者，可發(fā)段滲出性病灶；進(jìn)展迅速者，可發(fā)展為雙肺彌漫的滲出性病變或?qū)嵶儯?/p>

28、展為雙肺彌漫的滲出性病變或?qū)嵶儯瑐€(gè)別病例可見胸腔積液個(gè)別病例可見胸腔積液 診斷診斷 需要考慮流感的臨床情況需要考慮流感的臨床情況 （一）在流感流行時(shí)期，出現(xiàn)下列情況之一，需（一）在流感流行時(shí)期，出現(xiàn)下列情況之一，需要考慮是否為流感：要考慮是否為流感： 1.發(fā)熱伴咳嗽和發(fā)熱伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道癥狀?；蜓释吹燃毙院粑腊Y狀。 2.發(fā)熱伴原有慢性肺部疾病急性加重。發(fā)熱伴原有慢性肺部疾病急性加重。 3.嬰幼兒和兒童發(fā)熱，未伴其他癥狀和體征。嬰幼兒和兒童發(fā)熱，未伴其他癥狀和體征。 4.老年人（年齡老年人（年齡65歲）新發(fā)生呼吸道癥狀，或出歲）新發(fā)生呼吸道癥狀，或出現(xiàn)原有呼吸道癥狀加重，伴或未伴發(fā)

29、熱?，F(xiàn)原有呼吸道癥狀加重，伴或未伴發(fā)熱。 5.重病患者出現(xiàn)發(fā)熱或低體溫。重病患者出現(xiàn)發(fā)熱或低體溫。 診斷診斷需要考慮流感的臨床情況需要考慮流感的臨床情況 （二）在任何時(shí)期，出現(xiàn)發(fā)熱伴咳嗽和（二）在任何時(shí)期，出現(xiàn)發(fā)熱伴咳嗽和/或或咽痛等急性呼吸道癥狀，并且可以追蹤到咽痛等急性呼吸道癥狀，并且可以追蹤到與流感相關(guān)的流行病學(xué)史與流感相關(guān)的流行病學(xué)史如患者發(fā)病前如患者發(fā)病前7天內(nèi)曾到有流感暴發(fā)的單位或社區(qū)；與流天內(nèi)曾到有流感暴發(fā)的單位或社區(qū)；與流感可疑病例共同生活或有密切接觸；從有感可疑病例共同生活或有密切接觸；從有流感流行的國(guó)家或地區(qū)旅行歸來等。流感流行的國(guó)家或地區(qū)旅行歸來等。診斷診斷需要安排病原學(xué)

30、檢查的病例需要安排病原學(xué)檢查的病例若有條件，對(duì)出現(xiàn)以上情況的病例，若有條件，對(duì)出現(xiàn)以上情況的病例，可安排病原學(xué)檢查以求明確診斷可安排病原學(xué)檢查以求明確診斷確診標(biāo)準(zhǔn)確診標(biāo)準(zhǔn) 具有臨床表現(xiàn)，以下具有臨床表現(xiàn)，以下1種或種或1種以上的病原種以上的病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果呈陽性者，可以確診為流感：學(xué)檢測(cè)結(jié)果呈陽性者，可以確診為流感： （一）流感病毒核酸檢測(cè)陽性（可采用（一）流感病毒核酸檢測(cè)陽性（可采用real-time RT-PCR和和RT-PCR方法）。方法）。 （二）流感病毒快速抗原檢測(cè)陽性（可采（二）流感病毒快速抗原檢測(cè)陽性（可采用免疫熒光法和膠體金法），需結(jié)合流行用免疫熒光法和膠體金法），需結(jié)合流行病學(xué)

31、史作綜合判斷。病學(xué)史作綜合判斷。 （三）流感病毒分離培養(yǎng)陽性。（三）流感病毒分離培養(yǎng)陽性。 （四）急性期和恢復(fù)期雙份血清的流感病（四）急性期和恢復(fù)期雙份血清的流感病毒特異性毒特異性IgG抗體水平呈抗體水平呈4倍或倍或4倍以上升高倍以上升高 重癥流感判斷標(biāo)準(zhǔn)重癥流感判斷標(biāo)準(zhǔn) 流感病例出現(xiàn)下列流感病例出現(xiàn)下列1項(xiàng)或項(xiàng)或1項(xiàng)以上情況者為項(xiàng)以上情況者為重癥流感病例。重癥流感病例。 （一）神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、（一）神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等。驚厥等。 （二）呼吸困難和（二）呼吸困難和/或呼吸頻率加快：成人或呼吸頻率加快：成人及及5歲以上兒童歲以上兒童30次次/min；1歲歲-5歲

32、歲40次次/min；2月齡月齡-12月齡月齡50次次/min；新生；新生兒兒-2月齡月齡60次次/min。 重癥流感判斷標(biāo)準(zhǔn)重癥流感判斷標(biāo)準(zhǔn) （三）嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)。（三）嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)。 （四）少尿：成人尿量（四）少尿：成人尿量400ml/24hr；小兒；小兒尿量尿量0.8 ml/kg/h，或每日尿量嬰幼兒，或每日尿量嬰幼兒200ml/m2，學(xué)齡前兒，學(xué)齡前兒300ml/m2，學(xué)齡兒，學(xué)齡兒400ml/m2，14歲以上兒童歲以上兒童17ml/h；或；或出現(xiàn)急性腎功能衰竭。出現(xiàn)急性腎功能衰竭。 （五）動(dòng)脈血壓（五）動(dòng)脈血壓90/60 mmHg。重癥流感判斷標(biāo)準(zhǔn)重癥流感

33、判斷標(biāo)準(zhǔn) （六）動(dòng)脈血氧分壓（六）動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或氧合指）或氧合指數(shù)（數(shù)（PaO2/ FiO2）300。 （七）胸片顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤(rùn)影，或（七）胸片顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤(rùn)影，或入院入院48小時(shí)內(nèi)肺部浸潤(rùn)影擴(kuò)大小時(shí)內(nèi)肺部浸潤(rùn)影擴(kuò)大50%。 （八）肌酸激酶（八）肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等酶水平迅速增高。）等酶水平迅速增高。 （九）原有基礎(chǔ)疾病明顯加重，出現(xiàn)臟器（九）原有基礎(chǔ)疾病明顯加重，出現(xiàn)臟器功能不全或衰竭。功能不全或衰竭。鑒別診斷鑒別診斷 一、普通感冒一、普通感冒 流感的臨床癥狀無特殊性，易與

34、普通感冒流感的臨床癥狀無特殊性，易與普通感冒相混淆。通常，流感的全身癥狀比普通感相混淆。通常，流感的全身癥狀比普通感冒重；追蹤流行病學(xué)史有助于鑒別；普通冒重；追蹤流行病學(xué)史有助于鑒別；普通感冒的流感病原學(xué)檢測(cè)陰性，或可找到相感冒的流感病原學(xué)檢測(cè)陰性，或可找到相應(yīng)的感染病原證據(jù)。下表列出了兩者的鑒應(yīng)的感染病原證據(jù)。下表列出了兩者的鑒別要點(diǎn)。別要點(diǎn)。鑒別診斷鑒別診斷 流感普通感冒病原體流感病毒鼻病毒、冠狀病毒傳染性傳染性很強(qiáng)，病人成批出現(xiàn)傳染性較弱，個(gè)別出現(xiàn)全身癥狀 重。頭痛、全身肌肉痠痛、乏力輕或無 發(fā)病的季節(jié)性有明顯季節(jié)性(我國(guó)北方為11月至次年3月多發(fā)) 季節(jié)性不明顯 發(fā)熱程度 多高熱（39

35、-40C），可伴寒顫 不發(fā)熱或輕、中度熱,無寒顫 發(fā)熱持續(xù)時(shí)間 3-5天 1-2天 病程 5-10天 5-7天 并發(fā)癥 可合并中耳炎、肺炎、心肌炎、腦膜炎或腦炎 少見 流感病原學(xué)檢測(cè) 陽性 陰性 鑒別診斷鑒別診斷其他類型上呼吸道感染其他類型上呼吸道感染 包括急性咽炎、扁桃體炎、鼻炎和鼻竇炎。包括急性咽炎、扁桃體炎、鼻炎和鼻竇炎。感染與癥狀主要限于相應(yīng)部位。局部分泌感染與癥狀主要限于相應(yīng)部位。局部分泌物流感病原學(xué)檢查陰性物流感病原學(xué)檢查陰性 鑒別診斷鑒別診斷下呼吸道感染下呼吸道感染 流感有咳嗽癥狀或合并氣管流感有咳嗽癥狀或合并氣管-支氣管炎時(shí)需與急性支氣管炎時(shí)需與急性氣管氣管-支氣管炎相鑒別；支

36、氣管炎相鑒別； 合并肺炎時(shí)需要與其他肺炎，包括細(xì)菌性肺炎、合并肺炎時(shí)需要與其他肺炎，包括細(xì)菌性肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎、病毒性肺炎、真菌性衣原體肺炎、支原體肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺結(jié)核等相鑒別。根據(jù)臨床特征可作出初肺炎、肺結(jié)核等相鑒別。根據(jù)臨床特征可作出初步判斷，病原學(xué)檢查可資確診步判斷，病原學(xué)檢查可資確診。 鑒別診斷鑒別診斷其他非感染性疾病其他非感染性疾病 流感還應(yīng)與伴有發(fā)熱，特別是伴有肺部陰流感還應(yīng)與伴有發(fā)熱，特別是伴有肺部陰影的非感染性疾病相鑒別，如結(jié)締組織病、影的非感染性疾病相鑒別，如結(jié)締組織病、肺栓塞、肺部腫瘤等肺栓塞、肺部腫瘤等 治療治療 一、基本原則一、基本原則 （一

37、）根據(jù)病情嚴(yán)重程度評(píng)估確定治療場(chǎng)所。（一）根據(jù)病情嚴(yán)重程度評(píng)估確定治療場(chǎng)所。 1.住院治療標(biāo)準(zhǔn)（滿足下列標(biāo)準(zhǔn)住院治療標(biāo)準(zhǔn)（滿足下列標(biāo)準(zhǔn)1條或條或1條以上）：條以上）： （1）妊娠中晚期婦女。）妊娠中晚期婦女。 （2）基礎(chǔ)疾病明顯加重，如：慢性阻塞性肺疾）基礎(chǔ)疾病明顯加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等。肝硬化等。 （3）符合重癥流感診斷標(biāo)準(zhǔn)。）符合重癥流感診斷標(biāo)準(zhǔn)。 （4）伴有器官功能障礙。）伴有器官功能障礙。 一、基本原則一、基本原則 2.非住院患者居家隔離，保持房間通非住院患者居家隔離，保持房間通風(fēng)。充分休

38、息，多飲水，飲食應(yīng)當(dāng)易風(fēng)。充分休息，多飲水，飲食應(yīng)當(dāng)易于消化和富有營(yíng)養(yǎng)。密切觀察病情變于消化和富有營(yíng)養(yǎng)。密切觀察病情變化，尤其是老年和兒童患者化，尤其是老年和兒童患者 一、基本原則一、基本原則 （二）在發(fā)?。ǘ┰诎l(fā)病36小時(shí)或小時(shí)或48小時(shí)內(nèi)盡早小時(shí)內(nèi)盡早開始抗流感病毒藥物治療。雖然有資開始抗流感病毒藥物治療。雖然有資料表明發(fā)病料表明發(fā)病48小時(shí)后使用神經(jīng)氨酸酶小時(shí)后使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑亦可以有效，但是大多數(shù)研究抑制劑亦可以有效，但是大多數(shù)研究證明早期治療療效更為肯定。證明早期治療療效更為肯定。一、基本原則一、基本原則 （三）避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物（三）避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物。

39、僅在流感繼發(fā)細(xì)菌性肺炎、中耳炎和鼻竇炎等時(shí)僅在流感繼發(fā)細(xì)菌性肺炎、中耳炎和鼻竇炎等時(shí)才有使用抗生素的指征。才有使用抗生素的指征。 從從1918年西班牙流感直至年西班牙流感直至2009年甲型年甲型H1N1流感流感的研究都表明，流感繼發(fā)細(xì)菌性肺炎最常見病原的研究都表明，流感繼發(fā)細(xì)菌性肺炎最常見病原菌為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等，類似社區(qū)獲得性肺炎，可以選擇阿莫西林、菌等，類似社區(qū)獲得性肺炎，可以選擇阿莫西林、阿莫西林阿莫西林/克拉維酸、二代或三代頭孢菌素（頭孢克拉維酸、二代或三代頭孢菌素（頭孢曲松、頭孢噻肟）或呼吸喹諾酮類。曲松、頭孢噻肟）

40、或呼吸喹諾酮類。 一、基本原則一、基本原則 （三）避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物（三）避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物 如果所在地區(qū)甲氧西林耐藥金黃色葡萄球如果所在地區(qū)甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（菌（MRSA）分離率高，特別是存在社區(qū)）分離率高，特別是存在社區(qū)相關(guān)性甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（相關(guān)性甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（CA-MRSA）時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用糖肽類或利奈唑胺；）時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用糖肽類或利奈唑胺；倘若病情不重，根據(jù)藥敏亦可以選擇價(jià)格倘若病情不重，根據(jù)藥敏亦可以選擇價(jià)格低廉的復(fù)方磺胺甲基異低廉的復(fù)方磺胺甲基異噁噁唑（唑（SMZco）或）或克林霉素?？肆置顾亍?一、基本原則一、基本原則 （三）避免

41、盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物（三）避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物 在在2009年甲型年甲型H1N1流感，原發(fā)性病毒性肺炎較流感，原發(fā)性病毒性肺炎較繼發(fā)細(xì)菌性肺炎更常見，應(yīng)注意二者的鑒別。一繼發(fā)細(xì)菌性肺炎更常見，應(yīng)注意二者的鑒別。一般地說，中、后期（般地說，中、后期（5d）出現(xiàn)的肺炎，影像學(xué)）出現(xiàn)的肺炎，影像學(xué)上呈現(xiàn)葉、段分布的局限性或融合性肺部浸潤(rùn)或上呈現(xiàn)葉、段分布的局限性或融合性肺部浸潤(rùn)或?qū)嵶儯ǘ菑浡蚤g質(zhì)性病變），臨床上持續(xù)發(fā)實(shí)變（而非彌漫性間質(zhì)性病變），臨床上持續(xù)發(fā)熱、咳黃膿痰，提示細(xì)菌性肺炎，需要使用抗生熱、咳黃膿痰，提示細(xì)菌性肺炎，需要使用抗生素，藥物選擇一如前述。重癥流感住院期間（包素

42、，藥物選擇一如前述。重癥流感住院期間（包括應(yīng)用機(jī)械通氣期間）發(fā)生肺炎，則按醫(yī)院獲得括應(yīng)用機(jī)械通氣期間）發(fā)生肺炎，則按醫(yī)院獲得性肺炎（含呼吸機(jī)相關(guān)肺炎）恰當(dāng)、合理選用抗性肺炎（含呼吸機(jī)相關(guān)肺炎）恰當(dāng)、合理選用抗生素。生素。 一、基本原則一、基本原則 （四）合理使用對(duì)癥治療藥物（四）合理使用對(duì)癥治療藥物 與普通感冒不同，目前已有特異性抗流感病毒藥與普通感冒不同，目前已有特異性抗流感病毒藥物。流感患者只要早期應(yīng)用抗病毒藥物，大多不物。流感患者只要早期應(yīng)用抗病毒藥物，大多不再需要對(duì)癥治療（解熱鎮(zhèn)痛、緩解鼻粘膜充血、再需要對(duì)癥治療（解熱鎮(zhèn)痛、緩解鼻粘膜充血、抗過敏、止咳等藥物）?？惯^敏、止咳等藥物）。

43、如果使用，應(yīng)提高針對(duì)性，不一定都用復(fù)方制劑。如果使用，應(yīng)提高針對(duì)性，不一定都用復(fù)方制劑。兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑，因?yàn)榇祟愃幬锱c流感的肝臟和神經(jīng)系楊酸制劑，因?yàn)榇祟愃幬锱c流感的肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥即統(tǒng)并發(fā)癥即Reye綜合征相關(guān)，偶可致死。綜合征相關(guān)，偶可致死。 二、抗流感病毒藥物治療二、抗流感病毒藥物治療 （一）應(yīng)用指征。（一）應(yīng)用指征。 1.推薦使用：推薦使用： （1）凡實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)確認(rèn)或高度懷疑流感、）凡實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)確認(rèn)或高度懷疑流感、且有發(fā)生并發(fā)癥高危因素的成人和兒童患且有發(fā)生并發(fā)癥高危因素的成人和兒童患者，不論基礎(chǔ)疾病

44、、流感疫苗免疫狀態(tài)以者，不論基礎(chǔ)疾病、流感疫苗免疫狀態(tài)以及流感病情嚴(yán)重程度，都應(yīng)當(dāng)在發(fā)病及流感病情嚴(yán)重程度，都應(yīng)當(dāng)在發(fā)病48小小時(shí)內(nèi)給予治療。時(shí)內(nèi)給予治療。二、抗流感病毒藥物治療二、抗流感病毒藥物治療（一）應(yīng)用指征。（一）應(yīng)用指征。 1.推薦使用：推薦使用： （2）實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)或高度懷疑流感以及需要）實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)或高度懷疑流感以及需要住院的成人和兒童患者，不論基礎(chǔ)疾病、住院的成人和兒童患者，不論基礎(chǔ)疾病、流感疫苗免疫狀態(tài)，如果發(fā)病流感疫苗免疫狀態(tài)，如果發(fā)病48小時(shí)后標(biāo)小時(shí)后標(biāo)本流感病毒檢測(cè)陽性，亦推薦應(yīng)用抗病毒本流感病毒檢測(cè)陽性，亦推薦應(yīng)用抗病毒藥物治療。藥物治療。二、抗流感病毒藥物治療二、抗流感

45、病毒藥物治療（一）應(yīng)用指征。（一）應(yīng)用指征。 2.考慮使用：考慮使用： （1）臨床懷疑流感存在并發(fā)癥高危因素、）臨床懷疑流感存在并發(fā)癥高危因素、發(fā)病發(fā)病48小時(shí)病情沒有改善和小時(shí)病情沒有改善和48小時(shí)后標(biāo)小時(shí)后標(biāo)本檢測(cè)陽性的成人和兒童流感門診患者。本檢測(cè)陽性的成人和兒童流感門診患者。 二、抗流感病毒藥物治療二、抗流感病毒藥物治療（一）應(yīng)用指征。（一）應(yīng)用指征。 2.考慮使用：考慮使用： （2）臨床高度懷疑或?qū)嶒?yàn)室確認(rèn)流感、沒有并）臨床高度懷疑或?qū)嶒?yàn)室確認(rèn)流感、沒有并發(fā)癥危險(xiǎn)因素、發(fā)病發(fā)癥危險(xiǎn)因素、發(fā)病48小時(shí)就診，但希望縮短小時(shí)就診，但希望縮短病程并進(jìn)而減低可能出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，或者病程并進(jìn)

46、而減低可能出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，或者與流感高危并發(fā)癥患者有密切接觸史的門診患者，與流感高危并發(fā)癥患者有密切接觸史的門診患者，可以考慮使用抗病毒藥物治療。其中癥狀顯著且可以考慮使用抗病毒藥物治療。其中癥狀顯著且持續(xù)持續(xù)48小時(shí)的患者也可以從抗病毒治療獲益，小時(shí)的患者也可以從抗病毒治療獲益，但其安全性和療效尚無前瞻性研究評(píng)價(jià)。但其安全性和療效尚無前瞻性研究評(píng)價(jià)。二、抗流感病毒藥物治療二、抗流感病毒藥物治療（二）藥物（二）藥物 1.神經(jīng)氨酸酶抑制劑神經(jīng)氨酸酶抑制劑: 作用機(jī)制是阻止病毒由被感染細(xì)胞釋放和入侵鄰近細(xì)胞，作用機(jī)制是阻止病毒由被感染細(xì)胞釋放和入侵鄰近細(xì)胞，減少病毒在體內(nèi)的復(fù)制減少病毒在體內(nèi)的

47、復(fù)制,對(duì)甲、乙型流感均具活性。對(duì)甲、乙型流感均具活性。 在我國(guó)上市的有兩個(gè)品種，即奧司他韋（在我國(guó)上市的有兩個(gè)品種，即奧司他韋（Oseltamivir）和扎那米韋（和扎那米韋（Zanamivir），最近在日本等部分國(guó)家被批），最近在日本等部分國(guó)家被批準(zhǔn)靜脈使用的帕那米韋（準(zhǔn)靜脈使用的帕那米韋（Peramivir）和那尼納米韋）和那尼納米韋（Laninamivir）目前在我國(guó)還沒有上市。）目前在我國(guó)還沒有上市。 二、抗流感病毒藥物治療二、抗流感病毒藥物治療（二）藥物（二）藥物 1.神經(jīng)氨酸酶抑制劑神經(jīng)氨酸酶抑制劑: 奧司他韋為口服劑型，批準(zhǔn)用于奧司他韋為口服劑型，批準(zhǔn)用于1歲兒童和成歲兒童和成人

48、，人，1歲兒童其安全性和有效性缺少足夠資料；歲兒童其安全性和有效性缺少足夠資料；不良反應(yīng)包括胃腸道癥狀、咳嗽和支氣管炎、頭不良反應(yīng)包括胃腸道癥狀、咳嗽和支氣管炎、頭暈和疲勞以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀暈和疲勞以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(頭痛、失眠、眩暈頭痛、失眠、眩暈)，曾報(bào)道有抽搐和神經(jīng)精神障礙，主要見于兒童和曾報(bào)道有抽搐和神經(jīng)精神障礙，主要見于兒童和青少年，但不能確定與藥物的因果關(guān)系。此外，青少年，但不能確定與藥物的因果關(guān)系。此外，偶有皮疹、過敏反應(yīng)和肝膽系統(tǒng)異常。偶有皮疹、過敏反應(yīng)和肝膽系統(tǒng)異常。 二、抗流感病毒藥物治療二、抗流感病毒藥物治療（二）藥物（二）藥物 1.神經(jīng)氨酸酶抑制劑神經(jīng)氨酸酶抑制劑: 扎那米

49、韋為粉霧吸入劑型，用于扎那米韋為粉霧吸入劑型，用于5歲（英國(guó)）歲（英國(guó)）或或7歲（美國(guó)）兒童和成人，對(duì)照研究證明它與歲（美國(guó)）兒童和成人，對(duì)照研究證明它與奧司他韋療效沒有差別。偶可引起支氣管痙攣和奧司他韋療效沒有差別。偶可引起支氣管痙攣和過敏反應(yīng)，對(duì)有哮喘等基礎(chǔ)疾病的患者要慎重，過敏反應(yīng)，對(duì)有哮喘等基礎(chǔ)疾病的患者要慎重，其他不良反應(yīng)較少。其他不良反應(yīng)較少。 二、抗流感病毒藥物治療二、抗流感病毒藥物治療（二）藥物（二）藥物 2.M2離子通道阻滯劑：阻斷流感病毒離子通道阻滯劑：阻斷流感病毒M2蛋白的蛋白的離子通道，從而抑制病毒復(fù)制離子通道，從而抑制病毒復(fù)制,但僅對(duì)甲型流感病但僅對(duì)甲型流感病毒有抑制

50、作用。毒有抑制作用。 包括金剛烷胺（包括金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺）和金剛乙胺（Rimantadine）兩個(gè)品種）兩個(gè)品種,神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)有神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)有神經(jīng)質(zhì)、焦慮、注意力不集中和輕度頭痛等，多神經(jīng)質(zhì)、焦慮、注意力不集中和輕度頭痛等，多見于金剛烷胺；胃腸道反應(yīng)有惡心、嘔吐，大多見于金剛烷胺；胃腸道反應(yīng)有惡心、嘔吐，大多比較輕微，停藥后可迅速消失。比較輕微，停藥后可迅速消失。 二、抗流感病毒藥物治療二、抗流感病毒藥物治療（二）藥物（二）藥物 3.兒童用藥劑量與成人不同，療程相同。在兒童用藥劑量與成人不同，療程相同。在緊急情況下，對(duì)于大于緊急情況下，對(duì)于大于3個(gè)月嬰兒可以使

51、用個(gè)月嬰兒可以使用奧司他韋。即使時(shí)間超過奧司他韋。即使時(shí)間超過48小時(shí)，也應(yīng)進(jìn)小時(shí)，也應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。行抗病毒治療。二、抗流感病毒藥物治療二、抗流感病毒藥物治療 （三）關(guān)于耐藥、臨床用藥選擇和用法（三）關(guān)于耐藥、臨床用藥選擇和用法 抗流感病毒藥物治療是流感治療最基本和最重要的環(huán)節(jié)?？沽鞲胁《舅幬镏委熓橇鞲兄委熥罨竞妥钪匾沫h(huán)節(jié)。但流感病毒很容易產(chǎn)生耐藥毒株，備受關(guān)注。但流感病毒很容易產(chǎn)生耐藥毒株，備受關(guān)注。 由于病毒亞型鑒定和耐藥監(jiān)測(cè)尚不普及，耐藥對(duì)臨床療效由于病毒亞型鑒定和耐藥監(jiān)測(cè)尚不普及，耐藥對(duì)臨床療效的影響缺少評(píng)估，因此在耐藥數(shù)據(jù)不清楚的情況下，的影響缺少評(píng)估，因此在耐藥數(shù)據(jù)不清楚的

52、情況下，甲型甲型流感病毒可選用扎那米韋、奧司他韋、金剛乙胺和金剛烷流感病毒可選用扎那米韋、奧司他韋、金剛乙胺和金剛烷胺；乙型流感病毒可選用奧司他韋或扎那米韋。胺；乙型流感病毒可選用奧司他韋或扎那米韋。 我國(guó)耐藥監(jiān)測(cè)資料可參見國(guó)家流感中心網(wǎng)站我國(guó)耐藥監(jiān)測(cè)資料可參見國(guó)家流感中心網(wǎng)站（）的監(jiān)測(cè)信息周報(bào)）的監(jiān)測(cè)信息周報(bào) 臨床用藥應(yīng)及時(shí)從國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站臨床用藥應(yīng)及時(shí)從國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站（）獲得最新的抗流感病毒藥物信息）獲得最新的抗流感病毒藥物信息 三、重癥病例的治療三、重癥病例的治療 治療原則：積極治療原發(fā)病，防治治療原則：積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支并發(fā)癥，并

53、進(jìn)行有效的器官功能支持。持。 （一）呼吸支持。（一）呼吸支持。 1.氧療。氧療。 2.機(jī)械通氣。機(jī)械通氣。三、重癥病例的治療三、重癥病例的治療 （二）循環(huán)支持。（二）循環(huán)支持。 1.感染性休克治療。感染性休克治療。 （1）重視早期液體復(fù)蘇。）重視早期液體復(fù)蘇。 （2）血管活性藥物、正性肌力藥物。）血管活性藥物、正性肌力藥物。 去甲腎上腺素及多巴胺均可作為感染性休克治療去甲腎上腺素及多巴胺均可作為感染性休克治療首選的血管活性藥物。小劑量多巴胺未被證明具首選的血管活性藥物。小劑量多巴胺未被證明具有腎臟保護(hù)及改善內(nèi)臟灌注的作用。多巴酚丁胺有腎臟保護(hù)及改善內(nèi)臟灌注的作用。多巴酚丁胺一般用于感染性休克治

54、療中經(jīng)過充分液體復(fù)蘇后一般用于感染性休克治療中經(jīng)過充分液體復(fù)蘇后心臟功能仍未見改善的患者。心臟功能仍未見改善的患者。 三、重癥病例的治療三、重癥病例的治療 （二）循環(huán)支持（二）循環(huán)支持 （3）對(duì)于依賴血管活性藥物的感染性休克）對(duì)于依賴血管活性藥物的感染性休克患者，可應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素?；颊撸蓱?yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素。 （4）ARDS并休克時(shí)，一是要積極地抗休并休克時(shí)，一是要積極地抗休克治療，二是要高度重視液體管理克治療，二是要高度重視液體管理, 在保證在保證循環(huán)動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定情況下，適當(dāng)負(fù)平衡對(duì)患循環(huán)動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定情況下，適當(dāng)負(fù)平衡對(duì)患者有利者有利 三、重癥病例的治療三、重癥病例的治療 （二）循環(huán)支持

55、（二）循環(huán)支持 2.心源性休克治療。心源性休克治療。 遵循遵循ABC原則，補(bǔ)充血容量，血管活性藥原則，補(bǔ)充血容量，血管活性藥物應(yīng)用，正性肌力藥物應(yīng)用，機(jī)械性輔助物應(yīng)用，正性肌力藥物應(yīng)用，機(jī)械性輔助循環(huán)支持：如主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏。循環(huán)支持：如主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏。三、重癥病例的治療三、重癥病例的治療 （三）腎臟支持（三）腎臟支持 合并急性腎功能衰竭的合并急性腎功能衰竭的ARDS患者可采用持患者可采用持續(xù)的靜脈靜脈血液濾過或間斷血液透析續(xù)的靜脈靜脈血液濾過或間斷血液透析治療。腎臟替代治療有助于合并急性腎功治療。腎臟替代治療有助于合并急性腎功能不全的能不全的ARDS患者的液體管理。對(duì)血流動(dòng)患者的液體管理。

56、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，持續(xù)腎臟替代治療可能力學(xué)不穩(wěn)定患者，持續(xù)腎臟替代治療可能更有利更有利 三、重癥病例的治療三、重癥病例的治療 （四）糖皮質(zhì)激素治療（四）糖皮質(zhì)激素治療 糖皮質(zhì)激素治療重癥流感患者，目前尚無循證醫(yī)糖皮質(zhì)激素治療重癥流感患者，目前尚無循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。對(duì)感染性休克需要血管加壓藥治療的患學(xué)依據(jù)。對(duì)感染性休克需要血管加壓藥治療的患者可以考慮使用小劑量激素。在流感病毒感染的者可以考慮使用小劑量激素。在流感病毒感染的患者，全身大劑量的激素會(huì)帶來嚴(yán)重的副作用，患者，全身大劑量的激素會(huì)帶來嚴(yán)重的副作用，如繼發(fā)感染和增加病毒的復(fù)制。如繼發(fā)感染和增加病毒的復(fù)制。 因此，僅在動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)使用，一

57、般的劑量為因此，僅在動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)使用，一般的劑量為氫化考的松氫化考的松200-300 mg/d，甲基潑尼松龍，甲基潑尼松龍80-120 mg/d。兒童劑量：氫化可的松。兒童劑量：氫化可的松 5-10 mg/kg.d靜靜點(diǎn)；甲基潑尼松龍點(diǎn)；甲基潑尼松龍1-2 mg/kg.d靜點(diǎn)。靜點(diǎn)。三、重癥病例的治療三、重癥病例的治療 （五）其他支持治療（五）其他支持治療 流感病毒除了累及肺、心和腎，還可能累及全身流感病毒除了累及肺、心和腎，還可能累及全身其他臟器系統(tǒng)，如腦膜和神經(jīng)肌肉等。其他臟器系統(tǒng)，如腦膜和神經(jīng)肌肉等。 此外，炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征此外，炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（M

58、ODS），也是患者死亡的主要原因。出現(xiàn)其），也是患者死亡的主要原因。出現(xiàn)其他臟器功能損害時(shí)，給予相應(yīng)支持治療。他臟器功能損害時(shí)，給予相應(yīng)支持治療。 在重癥流感病例，要重視營(yíng)養(yǎng)支持，注意預(yù)防和在重癥流感病例，要重視營(yíng)養(yǎng)支持，注意預(yù)防和治療胃腸功能衰竭。糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，尤其是電治療胃腸功能衰竭。糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，尤其是電解質(zhì)的紊亂及代謝性酸中毒。解質(zhì)的紊亂及代謝性酸中毒。 四、中醫(yī)治療四、中醫(yī)治療 （一）輕癥。（一）輕癥。 1.風(fēng)熱犯衛(wèi)風(fēng)熱犯衛(wèi) 疏風(fēng)清熱疏風(fēng)清熱 銀花、連翹、桑葉、菊花、炒杏仁、浙貝母、荊芥、牛蒡銀花、連翹、桑葉、菊花、炒杏仁、浙貝母、荊芥、牛蒡子、蘆根、薄荷（后下）、生甘草。子、蘆

59、根、薄荷（后下）、生甘草。 2.風(fēng)寒束表風(fēng)寒束表 辛溫解表辛溫解表 炙麻黃、炒杏仁、桂枝、葛根、炙甘草、羌活、蘇葉。炙麻黃、炒杏仁、桂枝、葛根、炙甘草、羌活、蘇葉。 四、中醫(yī)治療四、中醫(yī)治療 （一）輕癥（一）輕癥 3.熱毒襲肺熱毒襲肺 清肺解毒清肺解毒 炙麻黃、杏仁、生石膏（先煎）、知母、蘆根、牛蒡子、炙麻黃、杏仁、生石膏（先煎）、知母、蘆根、牛蒡子、浙貝母、金銀花、青蒿、薄荷、瓜蔞、生甘草浙貝母、金銀花、青蒿、薄荷、瓜蔞、生甘草 四、中醫(yī)治療四、中醫(yī)治療 （二）危重癥（二）危重癥 1.熱毒壅肺熱毒壅肺 清熱瀉肺，解毒散瘀清熱瀉肺，解毒散瘀 炙麻黃、生石膏、炒杏仁、知母、全瓜蔞、黃芩、浙貝母、炙麻黃、生石膏、炒杏仁、知母、全瓜蔞、黃芩、浙貝母、生大黃、桑白皮、丹參、馬鞭草生大黃、桑白皮、丹參、馬鞭草 2.正虛邪陷正虛邪陷 扶正固脫扶正固脫 偏于氣虛陽脫者選用人參、制附子、干姜、炙甘草、山萸偏于氣虛陽脫者選用人參、制附子、干姜、炙甘草、山萸肉等；偏于氣虛陰脫者可選用紅人參、麥冬、五味子、山肉等；偏于氣虛陰脫者可選用紅人參、麥冬、五味子、山萸肉、生地、炙甘草等萸肉、生地、炙甘草等 開窗通風(fēng)開窗通風(fēng) 打噴嚏或咳嗽時(shí)應(yīng)用手帕或紙巾掩住口鼻，