第二十八章 抗心絞痛藥物

1、第二十八章第二十八章抗心絞痛藥抗心絞痛藥Antiangitic drugs antiangitic drugantiangitic drug antiangitic drugantiangitic drug第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述心絞痛：心絞痛：是冠狀動脈供血不足引起的心肌急劇是冠狀動脈供血不足引起的心肌急劇 的短暫的缺血與缺氧綜合征。的短暫的缺血與缺氧綜合征。 表現為胸骨后及心前區(qū)陣發(fā)性絞痛或悶痛，表現為胸骨后及心前區(qū)陣發(fā)性絞痛或悶痛，常放射至左上肢。是冠心病常見癥狀。常放射至左上肢。是冠心病常見癥狀。 antiangitic drugantiangitic drug心絞痛分型：心絞痛分型：

2、（1）勞累型心絞痛：勞累型心絞痛：由勞累、情緒波動或其他增加由勞累、情緒波動或其他增加 心肌耗氧量的因素所誘發(fā)。心肌耗氧量的因素所誘發(fā)。穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛初發(fā)型心絞痛初發(fā)型心絞痛惡化型心絞痛惡化型心絞痛（2）自發(fā)性心絞痛：自發(fā)性心絞痛：心絞痛發(fā)作與心肌耗氧量無明顯心絞痛發(fā)作與心肌耗氧量無明顯關系，多發(fā)生于安靜狀態(tài)，發(fā)作時癥狀重、持續(xù)時間長，關系，多發(fā)生于安靜狀態(tài)，發(fā)作時癥狀重、持續(xù)時間長，不易被硝酸甘油緩解不易被硝酸甘油緩解 antiangitic drugantiangitic drug（3）混合性心絞痛：混合性心絞痛：在心肌需氧量增加或無明顯在心肌需氧量增加或無明顯增加時都可能發(fā)生。

3、增加時都可能發(fā)生。v 臨床將初發(fā)型、惡化型及自發(fā)性心絞痛又稱臨床將初發(fā)型、惡化型及自發(fā)性心絞痛又稱為不穩(wěn)定型心絞痛為不穩(wěn)定型心絞痛臥位型：休息或熟睡時發(fā)生臥位型：休息或熟睡時發(fā)生變異型：冠脈痙攣所誘發(fā)變異型：冠脈痙攣所誘發(fā)梗死后心絞痛梗死后心絞痛 antiangitic drugantiangitic drug心臟冠脈解剖特征：心臟冠脈解剖特征： 冠脈灌注在心舒張期，冠狀竇口開在主動脈瓣冠脈灌注在心舒張期，冠狀竇口開在主動脈瓣 的后部。的后部。 冠脈有輸送血管（大）、阻力血管（?。┲?，冠脈有輸送血管（大）、阻力血管（?。┲郑?呈單枝楔狀供應心肌。左、右冠脈存在側支循呈單枝楔狀供應心肌。左、

4、右冠脈存在側支循 環(huán)，但建立起來較慢。環(huán)，但建立起來較慢。 冠脈在心臟的走向是由心外膜移行然后垂直穿冠脈在心臟的走向是由心外膜移行然后垂直穿 插心肌間隙供應心內膜，心舒張期壓力小，流插心肌間隙供應心內膜，心舒張期壓力小，流 速增加。速增加。 antiangitic drugantiangitic drug心肌對氧的需求與消耗：心肌對氧的需求與消耗： 正常心肌攝取血液氧含量已達正常心肌攝取血液氧含量已達6575%，增加氧供，增加氧供只能以只能以增加冠脈血流量增加冠脈血流量才能滿足心肌作功的氧需求。才能滿足心肌作功的氧需求。而冠脈循環(huán)有較大儲備能力，冠脈痙攣或冠脈狹窄降而冠脈循環(huán)有較大儲備能力，冠

5、脈痙攣或冠脈狹窄降低了冠脈的儲備能力，導致心絞痛。低了冠脈的儲備能力，導致心絞痛。 因此降低心肌對氧的需求量是治療心絞痛另一主要因此降低心肌對氧的需求量是治療心絞痛另一主要措施。措施。 心肌的氧耗包括心肌的基本代謝，心室壁肌張力、心肌的氧耗包括心肌的基本代謝，心室壁肌張力、射血時間、心率和心收縮力，心率快、心收縮力增加射血時間、心率和心收縮力，心率快、心收縮力增加都使心氧耗量增加，室壁肌張力愈高氧耗愈多。都使心氧耗量增加，室壁肌張力愈高氧耗愈多。 antiangitic drugantiangitic drug 冠脈的壁粥樣硬化、血小板聚集、血栓冠脈的壁粥樣硬化、血小板聚集、血栓形成是誘發(fā)不穩(wěn)

6、定心絞痛的重要因素，現臨形成是誘發(fā)不穩(wěn)定心絞痛的重要因素，現臨床床抗血栓形成的藥物抗血栓形成的藥物都有助于緩和心絞痛癥都有助于緩和心絞痛癥狀，而且可降低心肌梗死的發(fā)生率，降低病狀，而且可降低心肌梗死的發(fā)生率，降低病死率死率?？剐慕g痛藥一般可通過以下環(huán)節(jié)發(fā)揮療效：抗心絞痛藥一般可通過以下環(huán)節(jié)發(fā)揮療效： 舒張冠脈，解除冠脈痙攣或促進側支循環(huán)的形成。舒張冠脈，解除冠脈痙攣或促進側支循環(huán)的形成。 舒張靜脈，減少回心血量，降低前負荷；或舒張舒張靜脈，減少回心血量，降低前負荷；或舒張 外周小動脈，降低心后負荷，以降低心射血阻抗，外周小動脈，降低心后負荷，以降低心射血阻抗， 降低心室壁肌張力；或減慢心率；或

7、抑制心肌收降低心室壁肌張力；或減慢心率；或抑制心肌收 縮力，降低心作功氧耗量?？s力，降低心作功氧耗量。 抗血小板聚集，抑制血栓形成，加速血流速度?？寡“寰奂种蒲ㄐ纬?，加速血流速度。 antiangitic drugantiangitic drug antiangitic drugantiangitic drug藥物分類：藥物分類：（一）硝酸酯類：硝酸甘油、（一）硝酸酯類：硝酸甘油、 硝酸異山梨酯等。硝酸異山梨酯等。（二）（二） 受體阻斷藥：普萘洛爾、阿替洛爾、美受體阻斷藥：普萘洛爾、阿替洛爾、美 托洛爾等。托洛爾等。 （三）鈣拮抗藥：維拉帕米、地爾硫卓、硝苯（三）鈣拮抗藥：維拉帕米、地

8、爾硫卓、硝苯 地平等。地平等。 antiangitic drugantiangitic drug第二節(jié)第二節(jié) 硝酸酯類硝酸酯類硝酸甘油硝酸甘油 （nitroglycerin）體內過程體內過程P.O首過效應顯著首過效應顯著，F8%，不宜采用。不宜采用。舌下給藥（常用）舌下給藥（常用）經口腔粘膜迅速吸收，經口腔粘膜迅速吸收，F80%，2min見效，持續(xù)見效，持續(xù)20-30min，t1/2: 24min，軟膏局部應用經皮膚吸收，有防軟膏局部應用經皮膚吸收，有防治效果。治效果。 antiangitic drugantiangitic drug藥理作用藥理作用1、松弛平滑肌松弛平滑?。海ㄊ鎻堁芷交∽?/p>

9、用最明顯）：（舒張血管平滑肌作用最明顯） 舒張全身動、靜脈，較大的冠狀血管，毛細血舒張全身動、靜脈，較大的冠狀血管，毛細血 管后靜脈（容量血管）管后靜脈（容量血管）小動脈（阻力血管）小動脈（阻力血管） 與與NO的釋放增加有關。的釋放增加有關。 antiangitic drugantiangitic drug2、抗心絞痛作用、抗心絞痛作用（在血管內膜，產生（在血管內膜，產生NO而發(fā)揮作用）而發(fā)揮作用）（1）降低心肌耗氧量）降低心肌耗氧量 舒張容量血管舒張容量血管 回心血量回心血量 心室容積心室容積 心臟前負荷心臟前負荷 舒張小動脈舒張小動脈 外周阻力外周阻力 射血阻力射血阻力 心臟后負荷心臟后負

10、荷 （2）心肌血流重新分配，有利于缺血區(qū)灌注）心肌血流重新分配，有利于缺血區(qū)灌注A、舒張較大的心外膜輸送血管及側枝血管舒張較大的心外膜輸送血管及側枝血管對阻力對阻力 血管舒張作用小血管舒張作用小缺血區(qū)阻力血管因缺氧而舒張缺血區(qū)阻力血管因缺氧而舒張有利于血流經側枝分流到缺血區(qū)。有利于血流經側枝分流到缺血區(qū)。 antiangitic drugantiangitic drugB、降低左室充盈壓，增加心內膜層供血降低左室充盈壓，增加心內膜層供血擴張靜脈擴張靜脈 回心血量回心血量 心室容積心室容積 ，舒張末壓，舒張末壓 擴張動脈血管擴張動脈血管 心臟射血阻力心臟射血阻力 心室壁張力心室壁張力 心室內壓心

11、室內壓 心內膜下層壓力心內膜下層壓力 改善心內膜層供改善心內膜層供血供氧。血供氧。（3 3）保護缺血的心肌細胞減輕缺血損傷）保護缺血的心肌細胞減輕缺血損傷 釋放的釋放的NO PGINO PGI2 2、降鈣素基因相關肽降鈣素基因相關肽 保護心肌保護心肌 能抗血小板聚集、抗血栓形成能抗血小板聚集、抗血栓形成 加速血流加速血流 有利于心有利于心 肌缺血或急性心肌梗塞時改善心肌血液灌注。肌缺血或急性心肌梗塞時改善心肌血液灌注。 antiangitic drugantiangitic drug擴張血管機制擴張血管機制硝酸甘油硝酸甘油 NO (+)GC cGMP 細胞內鈣釋放細胞內鈣釋放外鈣內流外鈣內流

12、細胞內鈣細胞內鈣 血血管平滑肌舒張管平滑肌舒張谷胱甘肽谷胱甘肽 轉移酶轉移酶還有還有PGIPGI2 2和細胞膜超極化機制參與。和細胞膜超極化機制參與。 antiangitic drugantiangitic drug 臨床應用臨床應用 1. 1. 防治各型心絞痛防治各型心絞痛: : 控制急性發(fā)作控制急性發(fā)作，（舌下給藥起，（舌下給藥起 效迅速，療效可靠）。效迅速，療效可靠）。3. 難治性心衰（降低心臟前后負荷）難治性心衰（降低心臟前后負荷）2. 2. 急性心肌梗塞急性心肌梗塞: : 早期舌下含服或早期舌下含服或iv.gttiv.gtt縮小心肌?？s小心肌梗 塞范圍、塞范圍、（降低心肌耗氧量，抑制

13、血（降低心肌耗氧量，抑制血 小板聚集及粘附）小板聚集及粘附）。4. 急性呼吸衰竭和肺動脈高壓急性呼吸衰竭和肺動脈高壓 antiangitic drugantiangitic drug 不良反應及注意事項不良反應及注意事項 1 1、短時面紅、頭痛、眼內壓升高、短時面紅、頭痛、眼內壓升高 2 2、過量、過量 血壓過低血壓過低 心臟灌流心臟灌流 反射性反射性 交感興奮（心率交感興奮（心率收縮力收縮力）加重心絞痛發(fā)作。加重心絞痛發(fā)作。3、引起高鐵血紅蛋白血癥：嘔吐、發(fā)紺、引起高鐵血紅蛋白血癥：嘔吐、發(fā)紺硝酸甘油連續(xù)應用2周左右可出現耐受性（用藥量大或應用過頻易產生） 。不同硝酸酯之間存在交叉耐受。硝酸

14、異山梨醇酯硝酸異山梨醇酯: :作用較硝酸甘油弱而持久。作用較硝酸甘油弱而持久。 antiangitic drugantiangitic drug第三節(jié)第三節(jié) 受體阻斷藥受體阻斷藥普萘洛爾、吲哚洛爾、阿替洛爾等。普萘洛爾、吲哚洛爾、阿替洛爾等。抗心絞痛作用抗心絞痛作用心肌缺血心肌缺血:交感興奮交感興奮,兒茶酚胺釋放兒茶酚胺釋放興奮心血管，耗興奮心血管，耗 氧氧，誘發(fā)心絞痛。，誘發(fā)心絞痛。1.降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量心率心率收縮力收縮力 耗氧耗氧，恢復心率無效。，恢復心率無效。對心率減慢、舒張期延長和收縮力減弱明顯的病人效果好。對心率減慢、舒張期延長和收縮力減弱明顯的病人效果好。 antian

15、gitic drugantiangitic drug2.改善心肌缺血區(qū)供血改善心肌缺血區(qū)供血（1）HR 舒張期延長舒張期延長 有利于血液從心外膜血有利于血液從心外膜血 管流向心內膜區(qū)。管流向心內膜區(qū)。（2）缺血區(qū)血管代償性擴張，阻力）缺血區(qū)血管代償性擴張，阻力 非缺血區(qū)冠脈血非缺血區(qū)冠脈血 流重新分布，缺血區(qū)血供流重新分布，缺血區(qū)血供 促進氧從促進氧從 Hb解離解離 供氧供氧（3）（）（）心肌收縮性）心肌收縮性 心室容積心室容積 、 射血時間射血時間 部分抵消耗氧量的降低。部分抵消耗氧量的降低。 antiangitic drugantiangitic drug還可抑制脂肪分解酶活性，減少還可抑

16、制脂肪分解酶活性，減少FFA含量，減少耗氧；含量，減少耗氧；改善缺血區(qū)對葡萄糖的攝取和利用，改善糖代謝；改善缺血區(qū)對葡萄糖的攝取和利用，改善糖代謝；1、穩(wěn)定和不穩(wěn)定型心絞痛、穩(wěn)定和不穩(wěn)定型心絞痛 減少發(fā)作次數，對合并高血壓或心律失常更適合，減少發(fā)作次數，對合并高血壓或心律失常更適合，不宜用不宜用于變異型心絞痛于變異型心絞痛（阻斷冠脈（阻斷冠脈受體可引起冠脈收縮）。受體可引起冠脈收縮）。臨床應用臨床應用 antiangitic drugantiangitic drug 無內在擬交感活性無內在擬交感活性受體阻斷藥：普萘洛爾、阿受體阻斷藥：普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾等，能明顯縮小梗塞范圍，降低替洛

17、爾、美托洛爾等，能明顯縮小梗塞范圍，降低死亡率。死亡率。 2、心肌梗塞、心肌梗塞普萘洛爾：取消硝酸甘油反射性普萘洛爾：取消硝酸甘油反射性HR ，心肌收宿力，心肌收宿力硝酸甘油：縮小普萘洛爾所致心室容積擴大和心室射血硝酸甘油：縮小普萘洛爾所致心室容積擴大和心室射血 時間時間 ，能協同降低耗氧量，取長補短，能協同降低耗氧量，取長補短， 用量減少，副作用少。用量減少，副作用少。普萘洛爾與硝酸異山梨酯合用普萘洛爾與硝酸異山梨酯合用 antiangitic drugantiangitic drug第四節(jié)第四節(jié) 鈣通道阻滯藥鈣通道阻滯藥抗心絞痛作用機理抗心絞痛作用機理降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：負性肌

18、力，負性頻率負性肌力，負性頻率 ，血管平滑，血管平滑 肌松馳，血壓下降，減輕負荷，心肌耗氧量肌松馳，血壓下降，減輕負荷，心肌耗氧量 舒張冠狀血管：舒張冠狀血管：舒張大的輸送血管和小的阻力血管，舒張大的輸送血管和小的阻力血管， 解除冠脈痙攣，增加缺血區(qū)血液灌注；增加側枝循環(huán)，解除冠脈痙攣，增加缺血區(qū)血液灌注；增加側枝循環(huán)，改善缺血區(qū)的供血和供氧。改善缺血區(qū)的供血和供氧。 antiangitic drugantiangitic drug3. 保護缺血區(qū)心肌保護缺血區(qū)心肌 :消除細胞內鈣超載消除細胞內鈣超載（線粒體（線粒體Ca2+過多過多ATP心肌細胞壞死）。心肌細胞壞死）。4. 抑制血小板聚集：抑

19、制血小板聚集：降低血小板內鈣濃度。降低血小板內鈣濃度。臨床應用臨床應用1. 心絞痛心絞痛 穩(wěn)定型：三種藥物均有效，可減少發(fā)作次數，減少穩(wěn)定型：三種藥物均有效，可減少發(fā)作次數，減少硝酸甘油的用量，改善病人運動耐力。硝酸甘油的用量，改善病人運動耐力。 antiangitic drugantiangitic drug變異型：最有效，三藥都可使用。變異型：最有效，三藥都可使用。不穩(wěn)定型：硝苯地平擴血管強，加快心率，有增加心肌不穩(wěn)定型：硝苯地平擴血管強，加快心率，有增加心肌 缺血危險性，慎用（可與缺血危險性，慎用（可與受體阻斷藥合用），受體阻斷藥合用）， 維拉帕米、地爾硫卓減慢心率，無此影響。維拉帕米、地爾硫卓減慢心率，無此影