護(hù)理安全警示教育案例-

1、 2014年年 8月月20日日 “病人以性命相托，我們?cè)跄懿徽\惶誠恐，病人以性命相托，我們?cè)跄懿徽\惶誠恐，如臨深淵，如履薄冰。如臨深淵，如履薄冰?！?著名內(nèi)科專家、醫(yī)學(xué)教育家張孝騫著名內(nèi)科專家、醫(yī)學(xué)教育家張孝騫 你在工作中的任何一點(diǎn)疏忽都有可能危害到自己和他人的身體乃至生命。 案例l案例 1：l 一位62歲的腦出血女性患者，由于護(hù)士錯(cuò)誤輸血而死亡。護(hù)士在給該患者輸血前沒有注意到這個(gè)病房的床位發(fā)生了變化，錯(cuò)誤將其他患者備用的A型血液輸給了本來是B型血的該患者，當(dāng)這位護(hù)士發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，血液已被輸入約50ml，結(jié)果該患者因急性腎功能衰竭16天之后死亡。l案例2：lM玉和N玉二位患者同名不同姓，即兩位患

2、者名字僅一字之差。護(hù)士將患者M(jìn)玉的電腦治療單誤打成N玉，并將治療單貼在N玉輸液患者的輸液瓶上，正準(zhǔn)備給N玉配藥時(shí)因其他患者呼叫拔針而離開。某實(shí)習(xí)生未嚴(yán)格查對(duì)，按照錯(cuò)誤的治療單加藥后，將M玉的藥輸給了N玉。約10分鐘左右患者發(fā)現(xiàn)藥物不對(duì)，護(hù)士立即拔針，患者無反應(yīng)。 （M玉用藥為阿奇霉素，N玉用藥為林可霉素，患者無不良反應(yīng)。）l案例3： 患者，男性，45歲，因腰痛、腰背部活動(dòng)功能受限3d入院。入院后第3天，主班護(hù)士（護(hù)理師職稱）于11：00將兩盒頭孢拉定發(fā)給了患者，患者及時(shí)提出質(zhì)疑，認(rèn)為醫(yī)生晨間查房時(shí)并沒有交待需服用口服藥，后經(jīng)查實(shí)，發(fā)現(xiàn)藥是鄰床患者的。以上以上3組組查對(duì)制度不嚴(yán)查對(duì)制度不嚴(yán)案例分

3、析案例分析 根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，給藥問題在醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理問題中占首位。給藥疏漏、給藥錯(cuò)誤、給藥延誤等方面，問題出現(xiàn)的原因主要是查對(duì)制度執(zhí)行不好。不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度在不良事件中占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，在給病人輸液、輸血時(shí)未能將液體瓶上的標(biāo)簽內(nèi)容與患者腕帶、床頭卡、輸液?jiǎn)巍⑤斞獑握J(rèn)真核對(duì)，而造成差錯(cuò)。案例例4：揭膠布致皮膚破損的案例分析：揭膠布致皮膚破損的案例分析l病例介紹： 患者，女性，72歲，因慢性腎功能不全入院治療，在住院過程中發(fā)生左心衰，給予緊急搶救，搶救過程中靜脈輸液部位發(fā)生滲漏，由于患者皮膚干燥，彈性性差，拔針揭膠布時(shí)將皮膚撕破1厘米乘2厘米傷口。l專家意見及點(diǎn)評(píng)： 這是一起由

4、護(hù)士操作引起的直接護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，在護(hù)理過程中要保護(hù)患者不發(fā)生損傷，揭取膠布時(shí)如果膠布與皮膚粘貼太緊，不應(yīng)該強(qiáng)行揭取，可用生理鹽水浸濕膠布后輕揭，防止皮膚受損。老年患者抵抗力低下，皮膚受傷后難以愈合。案案例例5：抽血醫(yī)囑發(fā)生耦合性錯(cuò)誤案例分析：抽血醫(yī)囑發(fā)生耦合性錯(cuò)誤案例分析案例介紹：患者男性，31歲，因外傷入院，入院后需急診手術(shù)治療，術(shù)前醫(yī)囑急查血常規(guī)及凝血四項(xiàng)，但醫(yī)生在檢驗(yàn)申請(qǐng)單上沒注明“急查”字樣，護(hù)士處理醫(yī)囑時(shí)，沒有發(fā)現(xiàn)醫(yī)生失誤，造成血標(biāo)本送至檢驗(yàn)科后，檢驗(yàn)科未按急診檢驗(yàn)處理，檢驗(yàn)結(jié)果發(fā)放延遲導(dǎo)致手術(shù)不得不推遲。專家點(diǎn)評(píng)專家點(diǎn)評(píng)（1）醫(yī)囑本身不完善，有缺陷卻被執(zhí)行，差錯(cuò)與醫(yī)生、護(hù)士都有關(guān)，可見

5、二者之間存在耦合性，這類差錯(cuò)時(shí)醫(yī)療缺陷在先，護(hù)理差錯(cuò)在后，為醫(yī)護(hù)耦合性差錯(cuò)。（2）由于護(hù)士是執(zhí)行醫(yī)囑的終端者，護(hù)士必須消除“醫(yī)囑錯(cuò)誤與護(hù)士無關(guān)”的錯(cuò)誤思想，對(duì)醫(yī)囑做好查對(duì)及把關(guān)，否則將承擔(dān)連帶責(zé)任。 案例案例6：實(shí)習(xí)護(hù)士送錯(cuò)標(biāo)本的風(fēng)險(xiǎn)事件案例分析：實(shí)習(xí)護(hù)士送錯(cuò)標(biāo)本的風(fēng)險(xiǎn)事件案例分析 病例介紹； 患者A，女性，74歲，因急性上消化道出血、失血性休克在家神志不清，由“120”接急診室搶救。在搶救過程中患者出現(xiàn)間斷性嘔吐鮮血200ml，給予胃腸減壓引出600ml血性胃內(nèi)容物，根據(jù)病情擴(kuò)容輸入紅細(xì)胞懸液，據(jù)醫(yī)囑查血常規(guī)及血型。因在搶救此患者前搶救室收治了另一位低血糖休克的B患者，也抽了血常規(guī)標(biāo)本未及時(shí)

6、送檢。一實(shí)習(xí)護(hù)士匆忙之中取錯(cuò)標(biāo)本將B患者的標(biāo)本給A患者檢驗(yàn)，因檢驗(yàn)結(jié)果與化驗(yàn)單診斷不符，檢驗(yàn)師提出懷疑，電話通知當(dāng)班護(hù)士，經(jīng)查對(duì)發(fā)現(xiàn)送錯(cuò)標(biāo)本，后給A患者重抽血檢驗(yàn)避免了一起差錯(cuò)事件的發(fā)生。 專家意見及點(diǎn)評(píng)： 此案例屬于直接護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，由護(hù)理人員的行為所致。雖經(jīng)檢驗(yàn)人員的質(zhì)疑后未發(fā)生嚴(yán)重的后果，但通過重新抽血也給患者帶來了痛苦。 此案例存在兩方面的問題： （1）實(shí)習(xí)學(xué)生未嚴(yán)格履行查對(duì)制度，查對(duì)的概念未在腦中留下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、診斷、檢驗(yàn)項(xiàng)目匆匆送走了標(biāo)本。 （2）暴露出帶教工作中弊端，實(shí)習(xí)生脫離老師獨(dú)自操作，未做到帶教工作“放手不放眼”的原則，違反第四章第十九條：“護(hù)理專業(yè)在校生進(jìn)

7、行專業(yè)實(shí)習(xí)，必須按照衛(wèi)生部的有關(guān)規(guī)定在護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行?！卑咐咐?：非計(jì)劃性拔管案例分析：非計(jì)劃性拔管案例分析l案例介紹： 患者，女，84歲，于2012年11月11日，因言語不清伴左側(cè)肢體活動(dòng)障礙5天入院，小便失禁，給予保留導(dǎo)尿，導(dǎo)尿管標(biāo)識(shí)齊全。家屬陪護(hù)一人?；颊哂?1月13日7:20突發(fā)煩躁，自行將導(dǎo)尿管拔出。 事件原因分析： （1）患者突發(fā)煩躁，未及時(shí)采取措施。 （2）護(hù)士巡視病房時(shí)，未及時(shí)排查患者安全隱患。 （3）氣囊內(nèi)注入鹽水較少，管道固定不牢固。l案例介紹：l 2008年9月3日起，西安交大醫(yī)學(xué)院第一附院新生兒科9名新生兒相繼出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、肝脾腫大等臨床癥狀，其中8名新生兒9

8、月5日15日間發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血相繼死亡，1名新生兒經(jīng)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)。衛(wèi)生部于9月23日接到關(guān)于該事件的舉報(bào)信息后，立即組織專家調(diào)查組趕赴該院，與陜西省專家調(diào)查組共同開展實(shí)地調(diào)查。案例案例8：醫(yī)院感染案例分析：醫(yī)院感染案例分析 專家調(diào)查分析結(jié)論： 新生兒科建筑布局和工作流程不合理，人流與物流相互交叉；對(duì)部分新生兒使用的物品和器具采用了錯(cuò)誤的消毒方法；醫(yī)務(wù)人員沒有規(guī)范地進(jìn)行手衛(wèi)生；用于新生兒的肝素封管液無使用時(shí)間標(biāo)識(shí)等。據(jù)對(duì)部分醫(yī)務(wù)人員的手、病房物體表面、新生兒使用的奶瓶和奶嘴、新生兒暖箱注水口等進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌超標(biāo)嚴(yán)重，有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌的明顯污染。是一起嚴(yán)重醫(yī)院感染事件。 患

9、者自行拔針致重新輸液案例分析患者自行拔針致重新輸液案例分析l案例簡(jiǎn)介：責(zé)任護(hù)士未及時(shí)將臨時(shí)輸液添加在輸液執(zhí)行單上并告知患者，輸液完畢后，家屬自行拔針。責(zé)任護(hù)士巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)，向患者及家屬道歉，做好解釋工作取得諒解，重新給予輸液。l事件原因分析： 1、責(zé)任護(hù)士未執(zhí)行操作流程，把臨時(shí)醫(yī)囑添加在輸液執(zhí)行單上。 2、溝通不良，由于工作忙未能及時(shí)與患者進(jìn)行溝通，導(dǎo)致因未及時(shí)治療而造成患者的不滿。 3、巡視病房不及時(shí)。 應(yīng)用化療泵忘記打開調(diào)節(jié)夾案例分析應(yīng)用化療泵忘記打開調(diào)節(jié)夾案例分析l案例簡(jiǎn)介： 白班責(zé)任護(hù)士17點(diǎn)40分為患者接化療泵輸注藥物，忘記打開調(diào)節(jié)夾。至次日7點(diǎn)30分，患者家屬發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)夾關(guān)閉，通知

10、值班護(hù)士打開，化療藥物才開始輸入。l事件原因分析：1、責(zé)任護(hù)士對(duì)化療泵操作流程不熟練。2、未嚴(yán)格交接班制度，夜班護(hù)士巡視病房不認(rèn)真。3、護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)督力度不夠，特別是重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)時(shí)段的管理。住院患者自行外出的事件案例住院患者自行外出的事件案例 案例簡(jiǎn)介： 責(zé)任護(hù)士于11點(diǎn)巡視病房未見病人及家屬，以為家屬帶病人外出活動(dòng)了，12點(diǎn)家屬到護(hù)士站匯報(bào)說，病人不見了，責(zé)任護(hù)士隨即與家屬一起尋找，并通知護(hù)士長(zhǎng)、科主任。查看監(jiān)控錄像發(fā)現(xiàn)病人從一樓走出，13:30分病人家里打來電話，說病人回家了。l事件分析： 此案例屬于間接護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，由于患者的違醫(yī)行為所致。（1）為了保障患者安全，規(guī)定患者自入院后所有的生活及治

11、療在病房進(jìn)行，一般不得外出。（2）本案例是由于患者不遵守醫(yī)院規(guī)章制度造成的，患者脫離醫(yī)護(hù)人員的視野，發(fā)生病情變化及其他意外(如摔跤)醫(yī)務(wù)人員不能控制。（3）護(hù)理人員要進(jìn)行有效的宣教，告知住院期間的一切須知，包括不能外出。（4）科室制定該類事件的應(yīng)急預(yù)案并進(jìn)行演練。治療本查對(duì)不認(rèn)真致藥物劑量錯(cuò)誤案例治療本查對(duì)不認(rèn)真致藥物劑量錯(cuò)誤案例l案例簡(jiǎn)介： 患者x月x日醫(yī)囑NS100ml+奧美拉唑80mg靜滴qd,改為NS100ml+奧美拉唑40mg靜滴bid.當(dāng)日未執(zhí)行，電腦錄奧美拉唑80mgbid（處理醫(yī)囑正確），治療護(hù)士審核未發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，當(dāng)班查對(duì)醫(yī)囑及第二天查對(duì)治療單、液體瓶，均未發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，直到第三天靜

12、脈輸液查對(duì)時(shí)發(fā)現(xiàn)，立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、科主任，立即改正。l原因分析（1）在執(zhí)行給藥環(huán)節(jié)兩人查對(duì)只看到藥名，沒有注意劑量的改變。（2）醫(yī)囑查對(duì)時(shí)精力不集中，粗心大意，流于形式。（3）責(zé)任護(hù)士對(duì)病人病情改變及用藥目的不能掌握。輸液外滲引起肢體紅腫案例輸液外滲引起肢體紅腫案例l案例簡(jiǎn)介： 患者手術(shù)后應(yīng)用止痛泵鎮(zhèn)痛，輸液結(jié)束4小時(shí)后，患者感穿刺部位（手腕部）上方脹痛，輕微紅腫，考慮為止痛泵藥液外滲引起，取下留置針未做處理。次日，患者左上肢紅腫、瘙癢，用50%硫酸鎂濕敷，用藥12小時(shí)后紅腫消失。觀察兩天無異常。l原因分析：（1）留置針在手腕部，固定不牢固，活動(dòng)容易引起針芯脫出血管外致藥液滲出。（2）責(zé)任護(hù)士

13、巡視病房不及時(shí)。（3）發(fā)現(xiàn)液體外滲時(shí)未積極處理。違反操作規(guī)程致氧氣不通案例違反操作規(guī)程致氧氣不通案例l案例介紹： 患者手術(shù)后返回病房，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù)，主管醫(yī)生觀察患者供氧不足，血氧飽和度維持在80%左右，多方查找原因，發(fā)現(xiàn)氧氣管道未與濕化瓶連接，屬無效吸氧。立即更換吸氧管，正確連接。血氧飽和度隨即上升至95%，患者缺氧癥狀改善。l原因分析：（1）新護(hù)士違反操作規(guī)程，接錯(cuò)氧氣管道接口，未檢查氧氣管道是否通暢。（2）該事件發(fā)生在周日下午，節(jié)假日護(hù)士工作松懈。（3）護(hù)士長(zhǎng)對(duì)新入科護(hù)士培訓(xùn)不到位，對(duì)重點(diǎn)人群、重點(diǎn)時(shí)段缺乏有效的管理。 發(fā)生在我們身邊的事我院我院18月發(fā)生護(hù)理不良事件月發(fā)生

14、護(hù)理不良事件統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì) 共上報(bào)9例： 給藥錯(cuò)誤5例: 55%（其中無醫(yī)囑給藥2例，過有效期1例，劑量錯(cuò)誤1例、姓名錯(cuò)誤1例） 墜床2例 輸液反應(yīng)1例 其他1例 治療本查對(duì)不認(rèn)真致藥物劑量錯(cuò)治療本查對(duì)不認(rèn)真致藥物劑量錯(cuò)誤案例誤案例 2014.7.30，辦公桌處理醫(yī)囑錯(cuò)把臨囑處理成長(zhǎng)期醫(yī)囑寫在治療本上，下午大查醫(yī)囑時(shí)沒發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致病人連輸兩天（無醫(yī)囑）。但長(zhǎng)期醫(yī)囑輸液?jiǎn)紊蠜]有此組液體，護(hù)士更換液體時(shí)也未于輸液?jiǎn)魏藢?duì)。 2014.3.4檢查中發(fā)現(xiàn)，3.3號(hào)病人已停醫(yī)囑地西泮5mgqn，但未處理。三班護(hù)士查對(duì)時(shí)均未查出。（導(dǎo)致病人無醫(yī)囑多服藥） 2014.6.3號(hào)給病人膀胱沖洗用呋喃西林過期（2014.4

15、失效） 2014.5.？同屋11床與12床兩位患者輸液，12床錯(cuò)輸了11床的液體（操作完后再次核對(duì)后發(fā)現(xiàn)） 復(fù)方甘露醇125ml靜滴q8h，處理成bid，導(dǎo)致患者用藥時(shí)間、量錯(cuò)誤 2013.5.8一例尿道損傷 2013.1.23護(hù)士處理醫(yī)囑時(shí)沒看清1.22號(hào)的醫(yī)囑，給予重復(fù)注射長(zhǎng)秀霖12個(gè)單位 一例意外拔管（氣管切開） 引發(fā)護(hù)理不良事件的四個(gè)基本要素引發(fā)護(hù)理不良事件的四個(gè)基本要素護(hù)理不良事件護(hù)理不良事件違反操作規(guī)程違反操作規(guī)程責(zé)任心不強(qiáng)責(zé)任心不強(qiáng)不遵守規(guī)章制度不遵守規(guī)章制度技術(shù)水平低技術(shù)水平低小細(xì)節(jié)、大事件容易被忽視的細(xì)節(jié)往往造成難以挽回的損失！ 一個(gè)滑落在跑道上的小鐵片造成了空難 一個(gè)小小的零件不合格造成航天飛機(jī)爆炸 一份電文翻譯錯(cuò)誤造成一場(chǎng)戰(zhàn)役的失敗 一個(gè)錯(cuò)誤可能造成病人損傷甚至死亡 。 護(hù)理安全管理制度 護(hù)理缺陷管理制度 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制