護理文書書寫規(guī)范解讀

1、2013版護理文書書寫規(guī)范解讀版護理文書書寫規(guī)范解讀現(xiàn)現(xiàn) 狀狀o 概述概述 護理文書是護士對病人的病情變化，治療情況護理文書是護士對病人的病情變化，治療情況和所采取的護理措施等護理工作的全面記錄和所采取的護理措施等護理工作的全面記錄o 意義意義 病人診斷、搶救、治療、康復的重要依據(jù)。病人診斷、搶救、治療、康復的重要依據(jù)。 醫(yī)療文書的重要組成部分。醫(yī)療文書的重要組成部分。 護患糾紛判定法律責任的重要佐證。護患糾紛判定法律責任的重要佐證。 護理質量的重要內容（護理質量的核心要素之一，反護理質量的重要內容（護理質量的核心要素之一，反映護理管理和整體水平映護理管理和整體水平 教學科研的重要資料。教學科

2、研的重要資料?，F(xiàn)現(xiàn) 狀狀o 衛(wèi)生部分別與衛(wèi)生部分別與2010年和年和2011年頒發(fā)年頒發(fā)病病歷書寫基本規(guī)范歷書寫基本規(guī)范o 2010年安徽省衛(wèi)生廳下發(fā)年安徽省衛(wèi)生廳下發(fā)安徽省護理文安徽省護理文書書寫規(guī)范書書寫規(guī)范對護理工作提出具體要求對護理工作提出具體要求簡化護理文件書寫。簡化護理文件書寫。出臺背景出臺背景p 優(yōu)質護理的深入和以病人為中心的服務優(yōu)質護理的深入和以病人為中心的服務理念在臨床的運用理念在臨床的運用p 三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011版）版）對護理工作的具體要求對護理工作的具體要求2013年年7月月30日安徽省衛(wèi)生廳正式下文出臺日安徽省衛(wèi)生廳正式下文

3、出臺此規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)秘此規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)秘2013 448號）號） 護理文書修訂情況護理文書修訂情況20102010年版年版 7 7節(jié)節(jié) 20132013年修訂年修訂 1515節(jié)節(jié)第一節(jié)第一節(jié)基本要求基本要求相同相同第二節(jié)第二節(jié)體溫圖體溫圖增加生命體征觀察單（選擇應用）增加生命體征觀察單（選擇應用）第三節(jié)第三節(jié)醫(yī)囑執(zhí)行單醫(yī)囑執(zhí)行單增加備用醫(yī)囑書寫要求增加備用醫(yī)囑書寫要求第四節(jié)第四節(jié)危重患者護理記錄單危重患者護理記錄單細化、具體化細化、具體化第五節(jié)第五節(jié)手術護理記錄單手術護理記錄單增加手術安全核查表增加手術安全核查表增加介入手術護理記錄單增加介入手術護理記錄單增加心臟介入手術護理記錄單增加心臟介入手術護理

4、記錄單第六節(jié)第六節(jié)各專科危重患者護理記錄單各專科危重患者護理記錄單納入第四節(jié)納入第四節(jié)第七節(jié)第七節(jié)住院患者護理記錄單住院患者護理記錄單增加產科護理記錄單（含新生兒護理記錄增加產科護理記錄單（含新生兒護理記錄單）單）2013版護理文書要求建立并歸檔的護理版護理文書要求建立并歸檔的護理文書文書1、生命體征觀察單（體溫單）、生命體征觀察單（體溫單）2、醫(yī)囑單、醫(yī)囑單3、住院患者入院評估單、住院患者入院評估單4、生活自理能力評估單、生活自理能力評估單5、壓瘡風險評估單、壓瘡風險評估單6、管道滑脫風險評估單、管道滑脫風險評估單7、跌倒、墜床風險評估單、跌倒、墜床風險評估單8、住院患者護理記錄單、住院患者

5、護理記錄單9、手術護理記錄單、手術護理記錄單10、產科護理記錄單、產科護理記錄單11、特殊護理記錄單、特殊護理記錄單12、住院病人健康教育評價單、住院病人健康教育評價單13、護理會診單、護理會診單14、各種告知同意書、各種告知同意書2013年護理文書新增加項目年護理文書新增加項目生命體征觀察單生命體征觀察單評估單評估單 住院患者入院護理記錄單：通用入院評估單、產科入院評估單、住院患者入院護理記錄單：通用入院評估單、產科入院評估單、兒科、新生兒入院評估單兒科、新生兒入院評估單四種風險評估單：生活自理能力評估單、跌倒墜床風險評估單四種風險評估單：生活自理能力評估單、跌倒墜床風險評估單（成人、兒童）

6、、壓瘡風險評估單（成人、兒童）、管道滑脫風（成人、兒童）、壓瘡風險評估單（成人、兒童）、管道滑脫風險評估單。險評估單。血透護理記錄單血透護理記錄單picc穿刺記錄單穿刺記錄單急診搶救護理記錄單急診搶救護理記錄單轉運交接單（急診、危重病人、一般病人）。轉運交接單（急診、危重病人、一般病人）。健康教育評價單健康教育評價單護理會診單護理會診單患者入院告知、陪護告知、約束告知、參保住院醫(yī)療自費項目告患者入院告知、陪護告知、約束告知、參保住院醫(yī)療自費項目告知書。知書。護理文書書寫規(guī)范修訂的指導思想護理文書書寫規(guī)范修訂的指導思想 與等級醫(yī)院評審要求相一致與等級醫(yī)院評審要求相一致 以病人為中心理念以病人為中

7、心理念 以病人以病人安全安全為宗旨為宗旨 體現(xiàn)過程體現(xiàn)過程追蹤追蹤 體現(xiàn)專科性體現(xiàn)?？菩?體現(xiàn)效率性體現(xiàn)效率性生命體征觀察單生命體征觀察單-病情預警病情預警體溫圖和早期預警評分系統(tǒng)體溫圖和早期預警評分系統(tǒng)（mews評分表）評分表）以及疼痛評估單結合在一起。以及疼痛評估單結合在一起。 使用范圍：適用于年齡使用范圍：適用于年齡14歲的患者。歲的患者。 重癥監(jiān)護病房的患者、產科住院患者、終末重癥監(jiān)護病房的患者、產科住院患者、終末期患者不適宜該評分表。使用方法：評分期患者不適宜該評分表。使用方法：評分4分，應立即通知醫(yī)生，及早采取措施。分，應立即通知醫(yī)生，及早采取措施。mews評分評分5分，建議將患者

8、收入?？撇》郑ㄗh將患者收入?？撇》炕蚍炕騣cu。入院患者評估單入院患者評估單 以病人為中心的護理計劃以病人為中心的護理計劃源于評估源于評估 患者入院后由責任護士書寫的第一次護理過程記患者入院后由責任護士書寫的第一次護理過程記錄，應在本班內評估完畢，一般分通用入院護理評錄，應在本班內評估完畢，一般分通用入院護理評估記錄單估記錄單 、 產科入院患者護理評估記錄單、兒科產科入院患者護理評估記錄單、兒科入院護理評估記錄單、新生兒入院護理評估記錄單。入院護理評估記錄單、新生兒入院護理評估記錄單。凡是辦理入院手續(xù)的患者都要建立本單。凡是辦理入院手續(xù)的患者都要建立本單。 入院患者評估單入院患者評估單1.1

9、.凡急診由綠色通道直接送手術的病人，入院評估應在手凡急診由綠色通道直接送手術的病人，入院評估應在手術室按手術室護理記錄單記錄。術室按手術室護理記錄單記錄。2.2.各項內容須由責任護士親自與病人交談、觀察、體格檢各項內容須由責任護士親自與病人交談、觀察、體格檢查、查閱報告（實驗室及特殊檢查項目）取得資料，不查、查閱報告（實驗室及特殊檢查項目）取得資料，不應抄襲醫(yī)師的病歷內容，可參與醫(yī)師病歷采集和查房，應抄襲醫(yī)師的病歷內容，可參與醫(yī)師病歷采集和查房，共同詢問病史，與護理有關內容應獨立完成。共同詢問病史，與護理有關內容應獨立完成。3.3.急診病人無陪護或神志不清的病人可先填基本資料，待急診病人無陪護

10、或神志不清的病人可先填基本資料，待病人能與護士交談或有陪護再填心理、社會方面內容。病人能與護士交談或有陪護再填心理、社會方面內容。4.4.經(jīng)過評估發(fā)現(xiàn)病人的生理、心理、社會問題及其他陽性經(jīng)過評估發(fā)現(xiàn)病人的生理、心理、社會問題及其他陽性體征應制定相應的護理計劃，各項評分超過正常值各醫(yī)體征應制定相應的護理計劃，各項評分超過正常值各醫(yī)院應視情況制定相應護理計劃。根據(jù)護理計劃施行的措院應視情況制定相應護理計劃。根據(jù)護理計劃施行的措施和效果應在護理單中有追蹤記錄及評價。施和效果應在護理單中有追蹤記錄及評價。（通用通用、產產科科）、）、小兒入院患者評估單小兒入院患者評估單、nicu。四種風險評估單四種風險

11、評估單生活自理能力評估單生活自理能力評估單書寫內容及要求書寫內容及要求1.患者入院后由責任護士根據(jù)患者入院后由責任護士根據(jù)生活自理能力生活自理能力（adl）評估單）評估單評估患者運動、自理、評估患者運動、自理、交流等一系列基本活動的分值。交流等一系列基本活動的分值。2.barthel指數(shù)指數(shù)60分，需要協(xié)助完成日常分，需要協(xié)助完成日常生活。生活。四種風險評估單四種風險評估單壓瘡風險評估單壓瘡風險評估單書寫內容及要求書寫內容及要求1.患者入院后由責任護士根據(jù)患者入院后由責任護士根據(jù)壓瘡風險評估單壓瘡風險評估單評估患者帶入的評估患者帶入的壓瘡或院內易發(fā)生壓瘡的分值。藍黑色筆填寫患者基本信息、壓瘡或

12、院內易發(fā)生壓瘡的分值。藍黑色筆填寫患者基本信息、診斷、上報時間、壓瘡類別、部位、分期、范圍、填報人、填診斷、上報時間、壓瘡類別、部位、分期、范圍、填報人、填報日期等。勾選壓瘡或將發(fā)生壓瘡的部位及護理措施。范圍欄報日期等。勾選壓瘡或將發(fā)生壓瘡的部位及護理措施。范圍欄填寫具體部位和范圍大小，具體到填寫具體部位和范圍大小，具體到cm。2. 兒童兒童braden-q壓瘡風險評分壓瘡風險評分17分、成人患者分、成人患者braden壓瘡壓瘡風險評分風險評分13-17分分,每周評估每周評估1次；評分次；評分12分的每周評估分的每周評估2次，次，建立動態(tài)評估。病情變化隨時評估。將評估日期、時間、評分、建立動態(tài)

13、評估。病情變化隨時評估。將評估日期、時間、評分、局部情況、范圍、簽名欄正確填寫，特殊情況在備注標注。局部情況、范圍、簽名欄正確填寫，特殊情況在備注標注。3. 新生兒根據(jù)新生兒根據(jù)新生兒皮膚風險評估量表新生兒皮膚風險評估量表進行評分，總分進行評分，總分13分采取措施，建立動態(tài)評估，每周評估分采取措施，建立動態(tài)評估，每周評估1次。次。四種風險評估單四種風險評估單跌倒、墜床風險評估單跌倒、墜床風險評估單書寫內容及要求書寫內容及要求1. 患者入院后由責任護士根據(jù)患者入院后由責任護士根據(jù)morse跌倒跌倒/墜床風險評估單墜床風險評估單評估患者的分值。評估評估患者的分值。評估環(huán)節(jié)：入院時、轉入時、病情發(fā)生

14、變化時。環(huán)節(jié)：入院時、轉入時、病情發(fā)生變化時。2. morse評分評分45分每周評估一次。分每周評估一次。3.兒童根據(jù)兒童根據(jù)兒童跌倒兒童跌倒/墜床風險評估單墜床風險評估單評評估估,總分總分7分為高危人群，同成人動態(tài)評估。分為高危人群，同成人動態(tài)評估。四種風險評估單四種風險評估單管道滑脫風險評估單管道滑脫風險評估單書寫內容及要求書寫內容及要求1. 患者入院后由責任護士根據(jù)患者入院后由責任護士根據(jù)管道滑脫危險因素評管道滑脫危險因素評估表估表評估患者的分值。楣欄包括病區(qū)、床號、姓評估患者的分值。楣欄包括病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、住院號、診斷等。名、性別、年齡、住院號、診斷等。2.管道評分總分管

15、道評分總分13分，為管道滑脫高危人群實行動分，為管道滑脫高危人群實行動態(tài)評估?？剖颐恐苡涗?，評估時間日期，精確到分態(tài)評估。科室每周記錄，評估時間日期，精確到分鐘。意識和其他欄進行描述，無法描述的在備注欄鐘。意識和其他欄進行描述，無法描述的在備注欄進行填寫。進行填寫。3. 發(fā)生管道滑脫的患者按不良事件上報。發(fā)生管道滑脫的患者按不良事件上報。住院患者護理記錄單住院患者護理記錄單內科患者護理記錄單內科患者護理記錄單外科患者護理記錄單外科患者護理記錄單圍手術期護理記錄單圍手術期護理記錄單危重患者護理記錄單危重患者護理記錄單各?？莆Ｖ鼗颊咦o理記錄單（各?？莆Ｖ鼗颊咦o理記錄單（icu、ccu、nicu等）

16、等）手術護理記錄單手術護理記錄單 手術護理記錄單手術護理記錄單 由病房護士、手術室巡回護士、麻醉復蘇室由病房護士、手術室巡回護士、麻醉復蘇室護士共同書寫護士共同書寫內容包括內容包括:術前交接內容，入手術室后的核查評術前交接內容，入手術室后的核查評估、術中、術畢護理記錄，物品清點單，與估、術中、術畢護理記錄，物品清點單，與復蘇室、病房交接記錄復蘇室、病房交接記錄 手術安全核查表手術安全核查表 介入手術護理記錄單介入手術護理記錄單 心臟介入手術護理記錄單心臟介入手術護理記錄單產科護理記錄單產科護理記錄單產程觀察記錄單產程觀察記錄單 是助產士對臨產后進入產房待產的產婦在整個產程中客觀與動是助產士對臨

17、產后進入產房待產的產婦在整個產程中客觀與動態(tài)的記錄態(tài)的記錄書寫內容及要求書寫內容及要求1包括產婦的生命體征、胎心音的變化、子宮收縮情況、宮口大小、包括產婦的生命體征、胎心音的變化、子宮收縮情況、宮口大小、胎膜情況、檢查方式、胎先露下降情況、羊水情況、體位改變胎膜情況、檢查方式、胎先露下降情況、羊水情況、體位改變的記錄以及病情觀察、異常情況的處理等。的記錄以及病情觀察、異常情況的處理等。2宮口開大宮口開大3cm前，前，30分鐘至分鐘至1小時記錄一次。肛門、陰道檢查小時記錄一次。肛門、陰道檢查后隨時記錄。宮口開大后隨時記錄。宮口開大3cm，15分鐘至分鐘至30分鐘記錄一次。宮分鐘記錄一次。宮口開全

18、后口開全后5分鐘記錄一次。分鐘記錄一次。產程圖產程圖產科護理記錄單產科護理記錄單新生兒護理記錄單（新生兒護理記錄單（24小時監(jiān)護記錄單、新生兒護理記錄單）小時監(jiān)護記錄單、新生兒護理記錄單） 特殊護理記錄單特殊護理記錄單 血透護理記錄單血透護理記錄單 是指對腎臟功能衰竭等病人在進行血液透析治是指對腎臟功能衰竭等病人在進行血液透析治療時的原始記錄療時的原始記錄 picc穿刺記錄單穿刺記錄單 用于進行用于進行picc導管置入術的患者狀況、導導管置入術的患者狀況、導管信息及手術過程的如實記錄管信息及手術過程的如實記錄 記錄單的反面粘貼導管及改良型塞丁格穿刺記錄單的反面粘貼導管及改良型塞丁格穿刺套件的條

19、形碼，存檔備案，方便追溯調查套件的條形碼，存檔備案，方便追溯調查特殊護理記錄單特殊護理記錄單急診、危重患者搶救護理記錄單急診、危重患者搶救護理記錄單書寫內容及要求書寫內容及要求1由搶救室護士負責填寫急診搶救記錄。由搶救室護士負責填寫急診搶救記錄。2根據(jù)醫(yī)囑或每根據(jù)醫(yī)囑或每1530min測量生命體征、心電、測量生命體征、心電、sp02并觀察神志、并觀察神志、瞳孔等情況，及時、準確、客觀記錄。瞳孔等情況，及時、準確、客觀記錄。3神志記錄為清醒、意識模糊、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷等。神志記錄為清醒、意識模糊、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷等。4觀察瞳孔大小、對光反射、眼部情況等，記錄以患者在解剖學位置

20、的方觀察瞳孔大小、對光反射、眼部情況等，記錄以患者在解剖學位置的方向為準，大小用數(shù)字記錄向為準，大小用數(shù)字記錄,單位為單位為“mm”，對光反射存在用，對光反射存在用“”，對光反射消失用對光反射消失用“”，對光反射遲鈍用，對光反射遲鈍用“”表示。表示。5用藥欄內記錄藥名、給藥途徑、劑量、滴速等。用藥欄內記錄藥名、給藥途徑、劑量、滴速等。6病情及搶救措施欄內記錄：簡要病史、陽性體征、輔助檢查結果、搶救病情及搶救措施欄內記錄：簡要病史、陽性體征、輔助檢查結果、搶救護理措施、病情觀察及會診等情況。護理措施、病情觀察及會診等情況。7轉科欄內記錄：科別、住院號。轉科欄內記錄：科別、住院號。8離開搶救室前再次監(jiān)測：生命體征、離開搶救室前再次監(jiān)測：生命體征、sp02并觀察神志、瞳孔等情況，并觀察神志、瞳孔等情況，如實記錄。如實記錄。特殊護理記錄單特殊護理記錄單（急診、危重、一般）病人轉運交接單（急診、危重、一般）病人轉運交接單書寫內容及要求書寫內容及要求1由搶救室護士和或科室轉運護士填寫轉運交接單。由搶救室護士和或科室轉運護士填寫轉運交接單。2電話通知接收科室并如實記錄：告之診斷、性別、年齡、電話