臨床流行病學PPT課件

1、流行病學定義 流行病學是研究疾病在人群中發(fā)生發(fā)展和分布的規(guī)律以及如何科學地制定預防、控制乃至消滅這些疾病的對策與措施的一門科學。 醫(yī)學可分為基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學三大板塊，而流行病學主要屬于預防醫(yī)學。第1頁/共33頁流行病學概念、內涵的變遷 傳染病 全部疾病。 擴展：涵蓋的病種逐漸增多，方法逐漸深入、細化、準確（計算機、統(tǒng)計方法的改進） 臨床流行病學 應用流行病學和醫(yī)學統(tǒng)計的原理和方法，通過嚴謹?shù)脑O計、測量和評估，研究疾病的病因、發(fā)病因素和疾病的診斷、治療、預后，為臨床決策提供科學依據(jù)。第2頁/共33頁 遺傳流行病學 分子流行病學 藥物流行病學第3頁/共33頁臨床流行病學研究的范圍 各種

2、疾病分布規(guī)律及影響分布的因素 研究各種疾病的病因 疾病預防、控制的對策和措施第4頁/共33頁臨床流行病學的用途 了解各種疾病分布特點、規(guī)律及影響因素，為宏觀醫(yī)學決策提供依據(jù)。 探討各種疾病病因及影響疾病流行的因子，為制定適當?shù)募膊☆A防、控制對策提供依據(jù) 提高診斷，鑒別診斷水平 探討病因未明疾病之病因 評價藥物治療效果，藥物或治療措施安全性，指導臨床選擇合適治療方案 研究影響疾病預后因子 死因調查第5頁/共33頁 為什么臨床醫(yī)生要學習臨床流行病學，掌握臨床流行病學研究方法？臨床醫(yī)學臨床流行病學對象個體群體內容疾病個體診斷、治療、康復疾病總體的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律方法物理、化學調查、實驗跳出臨床醫(yī)生工作

3、、思維的局限性，從宏觀上（空間、時間范疇）去更全面、深刻認識各種疾病，把握控制疾病，這是一種思維方法的飛躍第6頁/共33頁臨床流行病學的應用舉例1.用于探求、尋找病因2.協(xié)助臨床尋求早期診斷方法、評估篩選方法3.評價臨床治療的療效 注意試驗對象代表性 診斷準確、可靠：明確嚴格的診斷標準 標本含量合適 隨機分組，對照 雙盲 序貫分析第7頁/共33頁4、判斷，分析治療的不良反應5、評價醫(yī)療服務、醫(yī)院管理 醫(yī)療照顧的需要性 醫(yī)療費用的應用分配 醫(yī)療設施的利用6、判斷預后 隨訪的重要性 描述預后的指標：病死率 存活率、生存率 壽命表分析第8頁/共33頁流行病學三角：病因、宿主、環(huán)境（社會自然環(huán)境）病因

4、宿主環(huán)境氣候異常變化，暴風雪饑荒、戰(zhàn)爭流感大流行（SARS）AIDS結核病糖尿病結核病ABCDE第9頁/共33頁疾病分布 影響因素：自然環(huán)境、社會環(huán)境、醫(yī)療條件 研究疾病流行規(guī)律、發(fā)病原因，為制定疾病防控對策提供依據(jù) 國家之間 國家之內 城鄉(xiāng)、地理區(qū)域 人群（民族、性別、年齡、職業(yè)等）第10頁/共33頁若干基本概念 死亡率（mortality rate） 某種疾病死亡率某年內因某病死亡人數(shù) / 同期平均人數(shù)100，000 （/10萬） 用于評價各種嚴重、病死率高的疾病的流行態(tài)勢 可根據(jù)疾病種類、年齡、性別、職業(yè)、地區(qū)、種族分別計算 平均人口數(shù)：6月30日人口數(shù) （年初年終人口數(shù)）/2 每月人口

5、數(shù)1/12后再逐月相加 影響因素：醫(yī)療條件 社會經(jīng)濟文化水平第11頁/共33頁 病死率（fatality rate） 表示一定時期內患某種疾病的人群中因該疾病而死亡的頻率 某疾病病死率某時期因某病死亡人數(shù) / 同期患某病總人數(shù)100 影響因素：診斷早晚、 病情輕重 疾病種類 醫(yī)療水平 患者經(jīng)濟水平、文化水平等 主要反映醫(yī)療水平第12頁/共33頁 發(fā)病率（incidence rate） 表示一定時間內（通常為一年內）某人群中新發(fā)疾病的頻率。某病發(fā)病率某年內發(fā)生某種疾病新病例數(shù) / 同年暴露人口數(shù)100，000/10萬 或 1000用以描述疾病分布規(guī)律、探討發(fā)病因素，提出病因假設，評價防疫措施的效

6、果 可根據(jù)病種、性別、年齡、職業(yè)、地區(qū)等不同人群分別計算、統(tǒng)計第13頁/共33頁 患病率（prevalence rate） 表示某個時間內患有某種疾病例數(shù)（包括新發(fā)的、原有的，但不包括死亡、已愈病例）與同期平均人口之比。某病患病率某時間內某病總例數(shù) / 同期平均人口數(shù)1000 或 100，000 / 10萬 患病率是橫斷面調查得到的數(shù)據(jù)：包括時點患病率或期間患病率 主要用于病程長的疾病，用以分析評價流行因素與防治效果。第14頁/共33頁 存活率（survival rate），又稱生存率n年存活率隨訪滿n年存活的病例數(shù) / 隨訪滿n年的病例總數(shù)100用以評價某些慢性病遠期防控效果第15頁/共33

7、頁 當兩地人口、年齡、性別構成不同，比較兩地的死亡率時需要標準化或調整。標準化死亡率（standardized mortality ratio SMR） 分別列出各年齡組總人口數(shù) 列出各年齡組死亡率（所有死因）作為標準死亡率 計算并預期死亡數(shù)SMR每年平均死亡總例數(shù)（各年齡組） / 預期死亡數(shù)100第16頁/共33頁 如果將分界線（診斷標準線）右移到B，則出現(xiàn)漏診（b區(qū)）左移到A，則出現(xiàn)誤診（a區(qū)） 漏診假陰性該診斷的沒診斷 誤診假陽性不該診斷的錯診斷第17頁/共33頁診斷指標診斷效果的評價方法診斷指標有病無病陽性A（真陽性）C（假陽性）陰性B（假陰性）D（真陰性）靈敏度 敏感性A / （A+

8、B） 100特異度 特異性D / （C+D）100假陰性（漏診率）B / （A+B） 100假陽性（誤診率）C / （C+D）100第18頁/共33頁調查研究設計1、明確研究的目的、理由、性質 明確本研究的近期目標、遠期目標，要有簡單明了的主攻方向2、明確研究的類型：病例對照研究，隊列研究3、明確研究所需要得到的數(shù)據(jù)，測定什么項目，相應的標準，所需數(shù)據(jù)的最低限、高限。4、研究人群代表性，合作程度，穩(wěn)定程度第19頁/共33頁選擇調查對象時注意事項1.兩組一定要有可比性，盡量避免選擇偏倚，即除欲研究的因素外，兩組被研究對象其他方面盡量具有可比性，可用隨機分組或配對方法達到這種要求，要事前進行檢驗。

9、2.充分考慮到危險因子的暴露頻率，根據(jù)危險因子暴露頻率選擇研究人群3.疾病的頻率：會影響到需要隨訪的樣本含量及隨訪時間4.研究對象的代表性：從特殊人群中得到的研究結果不能隨意外推到其它人群（醫(yī)院，醫(yī)學生是一種特殊人群）第20頁/共33頁決定所需樣本數(shù)含量大小的因素（1）、預期發(fā)病率高低：發(fā)病率高抽查樣本數(shù)可相對少些，反之相應較多（2）、對試驗正確性的要求，用可信限的級差表示（confidence limits），可信區(qū)間越小需要樣本數(shù)越大，反之越小（3）、要求的準確度的高低：要求準確度高（P值越?。┬枰臉颖緮?shù)越大，通常用5，如果定為1要加大樣本數(shù)（4）、調查材料變異性：變異系數(shù)（CV）越大，

10、樣本越大，反之樣本數(shù)可減?。?）、把握度大小：把握度（power）1， 為假陰性錯誤的概率。把握度要求越大，所需樣本越大5、抽樣方法 及樣本數(shù)，確定病例選擇標準，對照組的設置要有確切的標準，隨機方法。第21頁/共33頁6、數(shù)據(jù)收集 規(guī)定最低的必須調查項目 對調查人員統(tǒng)一培訓，統(tǒng)一要求，詳細規(guī)定測量方法 考慮到誤差，變異來源及減少誤差的措施 統(tǒng)一表格，卡片 制訂統(tǒng)一流程圖7、避免減少偏倚8、標本的處理：明確何時、何地、何法處理9、數(shù)據(jù)分析10、報告結果第22頁/共33頁誤差與偏移醫(yī)學研究中，從研究設計、指標測量、數(shù)據(jù)分析到結果推論均可因設計和處理不當而產(chǎn)生各種各樣的誤差（error），其中因人為

11、因素造成的觀察結果偏離真實值則被稱為偏倚（bias）。誤差：非研究設計需要，但能增加標準差的各種因素 分為抽樣誤差、系統(tǒng)誤差、過失誤差 1、抽樣誤差，隨機誤差：隨機抽樣過程中不可避免的誤差，增大樣本可減少抽樣誤差 2、系統(tǒng)誤差，定向誤差：某種不確定的比較恒定的使實驗結果偏向某一方向的因素。 產(chǎn)生原因多與儀器、試劑、操作過程、技術缺陷有關，增大樣本數(shù)無效。 3、過失誤差：由操作錯誤引起，避免糾正方法，熟練掌握技術，仔細正規(guī)操作，細致觀察記錄第23頁/共33頁病例對照研究 通常是用以探索病因的一種流行病學研究方法 一組患有某種疾病的患者（病例），以一組或幾組未患這種疾病但是在與患病有關的某些其他已

12、知因素與病例組相似的人作為研究對照組。調查評價過去對某一種或某幾種可疑病因（研究變量）的暴露有無相關和程度輕重，通過比較研究組和對照組推斷研究變量作為病因的可能性：如病例組中有暴露史者的比例或嚴重暴露者比例顯著高于對照組，則可認為這種變量的暴露與患病之間存在聯(lián)系，甚至是因果關系，通過病例對照研究發(fā)現(xiàn)線索建立假設，病例對照研究是從研究對象的現(xiàn)狀出發(fā)，從果推因，多為回顧性研究，其次也可用于評估防治措施的效果。第24頁/共33頁方法步驟1.研究對象的選擇（病例選擇）：診斷標準，來源；對照組設立，選擇2.估計樣本含量，計算，調查3.收集資料：現(xiàn)場調查，回顧性，前瞻性4.結果分析5.結果解釋：偏倚所致

13、其他因子的混淆作用 機遇造成（抽樣誤差） 因果關系第25頁/共33頁隊列研究（cohort study），又稱群組研究 這是用來研究病因的一種流行病學方法 隊列（群組）：具有共同經(jīng)歷，暴露或特征的一群人 基本做法：在人群中抽取一個樣本，根據(jù)現(xiàn)在或過去某一時間內是否暴露于某種可疑病因（危險因子暴露程度），將樣本人群分組，經(jīng)過一定時間隨訪觀察最后比較各組發(fā)病率或死亡率，如果各組人群除暴露情況不同外，其他與患病或死亡有關的因素基本相似，不同組別之間的患病率、死亡率具有顯著差別，可認為這種暴露與患病或死亡有關， 隊列研究屬于前瞻性研究，是從因到果，與病例對照研究不同 研究對象的選擇樣本數(shù)估計收集資料

14、隨訪與結果分析第26頁/共33頁病因研究從群體角度進行研究的研究類型和方法 觀察性研究 目的：尋找疾病致病因子或危險因素并提出病因假設 方法：群體關聯(lián)研究 病例對照研究 定群研究 橫斷面調查研究 實驗性研究 目的：驗證病因假設 方法：現(xiàn)場干預健康人為基礎的實驗性研究 臨床實驗病人為基礎的實驗性研究第27頁/共33頁現(xiàn)場觀察研究和臨床試驗或現(xiàn)場實驗研究所獲得的因素與結局之間的關聯(lián)，究竟是表面上的虛假聯(lián)系還是本質上的因果關系，必須經(jīng)過因果推論的論證。1.首先確定研究結果有無偏倚的影響 存在嚴重偏倚的研究資料不宜用來進行統(tǒng)計學檢驗，不能用來確立因果關系。第28頁/共33頁2、確定因素與結局是否存在統(tǒng)計學上的關聯(lián) 關聯(lián)性研究獲得的結果可做三種解釋： 1）、真實的效應； 2）、隨機誤差所致 3）、由偏倚所致 無論是觀察性研究還是實驗性研究所獲的結果，如經(jīng)統(tǒng)計學檢驗無顯著意義時，不能由此便下結論認為因素和結局之間沒有本質的關聯(lián)或藥物無療效，可能還有樣本數(shù)量是否足夠大的問題需要考慮。第29頁/共33頁3、按判斷因果關系的原則，確定研究結果的因果性質 任何一項觀察性