臨床流行病學(xué)PPT課件

1、流行病學(xué)定義 流行病學(xué)是研究疾病在人群中發(fā)生發(fā)展和分布的規(guī)律以及如何科學(xué)地制定預(yù)防、控制乃至消滅這些疾病的對(duì)策與措施的一門科學(xué)。 醫(yī)學(xué)可分為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)三大板塊，而流行病學(xué)主要屬于預(yù)防醫(yī)學(xué)。第1頁(yè)/共33頁(yè)流行病學(xué)概念、內(nèi)涵的變遷 傳染病 全部疾病。 擴(kuò)展：涵蓋的病種逐漸增多，方法逐漸深入、細(xì)化、準(zhǔn)確（計(jì)算機(jī)、統(tǒng)計(jì)方法的改進(jìn)） 臨床流行病學(xué) 應(yīng)用流行病學(xué)和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)的原理和方法，通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計(jì)、測(cè)量和評(píng)估，研究疾病的病因、發(fā)病因素和疾病的診斷、治療、預(yù)后，為臨床決策提供科學(xué)依據(jù)。第2頁(yè)/共33頁(yè) 遺傳流行病學(xué) 分子流行病學(xué) 藥物流行病學(xué)第3頁(yè)/共33頁(yè)臨床流行病學(xué)研究的范圍 各種

2、疾病分布規(guī)律及影響分布的因素 研究各種疾病的病因 疾病預(yù)防、控制的對(duì)策和措施第4頁(yè)/共33頁(yè)臨床流行病學(xué)的用途 了解各種疾病分布特點(diǎn)、規(guī)律及影響因素，為宏觀醫(yī)學(xué)決策提供依據(jù)。 探討各種疾病病因及影響疾病流行的因子，為制定適當(dāng)?shù)募膊☆A(yù)防、控制對(duì)策提供依據(jù) 提高診斷，鑒別診斷水平 探討病因未明疾病之病因 評(píng)價(jià)藥物治療效果，藥物或治療措施安全性，指導(dǎo)臨床選擇合適治療方案 研究影響疾病預(yù)后因子 死因調(diào)查第5頁(yè)/共33頁(yè) 為什么臨床醫(yī)生要學(xué)習(xí)臨床流行病學(xué)，掌握臨床流行病學(xué)研究方法？臨床醫(yī)學(xué)臨床流行病學(xué)對(duì)象個(gè)體群體內(nèi)容疾病個(gè)體診斷、治療、康復(fù)疾病總體的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律方法物理、化學(xué)調(diào)查、實(shí)驗(yàn)跳出臨床醫(yī)生工作

3、、思維的局限性，從宏觀上（空間、時(shí)間范疇）去更全面、深刻認(rèn)識(shí)各種疾病，把握控制疾病，這是一種思維方法的飛躍第6頁(yè)/共33頁(yè)臨床流行病學(xué)的應(yīng)用舉例1.用于探求、尋找病因2.協(xié)助臨床尋求早期診斷方法、評(píng)估篩選方法3.評(píng)價(jià)臨床治療的療效 注意試驗(yàn)對(duì)象代表性 診斷準(zhǔn)確、可靠：明確嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo)本含量合適 隨機(jī)分組，對(duì)照 雙盲 序貫分析第7頁(yè)/共33頁(yè)4、判斷，分析治療的不良反應(yīng)5、評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)院管理 醫(yī)療照顧的需要性 醫(yī)療費(fèi)用的應(yīng)用分配 醫(yī)療設(shè)施的利用6、判斷預(yù)后 隨訪的重要性 描述預(yù)后的指標(biāo)：病死率 存活率、生存率 壽命表分析第8頁(yè)/共33頁(yè)流行病學(xué)三角：病因、宿主、環(huán)境（社會(huì)自然環(huán)境）病因

4、宿主環(huán)境氣候異常變化，暴風(fēng)雪饑荒、戰(zhàn)爭(zhēng)流感大流行（SARS）AIDS結(jié)核病糖尿病結(jié)核病ABCDE第9頁(yè)/共33頁(yè)疾病分布 影響因素：自然環(huán)境、社會(huì)環(huán)境、醫(yī)療條件 研究疾病流行規(guī)律、發(fā)病原因，為制定疾病防控對(duì)策提供依據(jù) 國(guó)家之間 國(guó)家之內(nèi) 城鄉(xiāng)、地理區(qū)域 人群（民族、性別、年齡、職業(yè)等）第10頁(yè)/共33頁(yè)若干基本概念 死亡率（mortality rate） 某種疾病死亡率某年內(nèi)因某病死亡人數(shù) / 同期平均人數(shù)100，000 （/10萬(wàn)） 用于評(píng)價(jià)各種嚴(yán)重、病死率高的疾病的流行態(tài)勢(shì) 可根據(jù)疾病種類、年齡、性別、職業(yè)、地區(qū)、種族分別計(jì)算 平均人口數(shù)：6月30日人口數(shù) （年初年終人口數(shù)）/2 每月人口

5、數(shù)1/12后再逐月相加 影響因素：醫(yī)療條件 社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化水平第11頁(yè)/共33頁(yè) 病死率（fatality rate） 表示一定時(shí)期內(nèi)患某種疾病的人群中因該疾病而死亡的頻率 某疾病病死率某時(shí)期因某病死亡人數(shù) / 同期患某病總?cè)藬?shù)100 影響因素：診斷早晚、 病情輕重 疾病種類 醫(yī)療水平 患者經(jīng)濟(jì)水平、文化水平等 主要反映醫(yī)療水平第12頁(yè)/共33頁(yè) 發(fā)病率（incidence rate） 表示一定時(shí)間內(nèi)（通常為一年內(nèi)）某人群中新發(fā)疾病的頻率。某病發(fā)病率某年內(nèi)發(fā)生某種疾病新病例數(shù) / 同年暴露人口數(shù)100，000/10萬(wàn) 或 1000用以描述疾病分布規(guī)律、探討發(fā)病因素，提出病因假設(shè)，評(píng)價(jià)防疫措施的效

6、果 可根據(jù)病種、性別、年齡、職業(yè)、地區(qū)等不同人群分別計(jì)算、統(tǒng)計(jì)第13頁(yè)/共33頁(yè) 患病率（prevalence rate） 表示某個(gè)時(shí)間內(nèi)患有某種疾病例數(shù)（包括新發(fā)的、原有的，但不包括死亡、已愈病例）與同期平均人口之比。某病患病率某時(shí)間內(nèi)某病總例數(shù) / 同期平均人口數(shù)1000 或 100，000 / 10萬(wàn) 患病率是橫斷面調(diào)查得到的數(shù)據(jù)：包括時(shí)點(diǎn)患病率或期間患病率 主要用于病程長(zhǎng)的疾病，用以分析評(píng)價(jià)流行因素與防治效果。第14頁(yè)/共33頁(yè) 存活率（survival rate），又稱生存率n年存活率隨訪滿n年存活的病例數(shù) / 隨訪滿n年的病例總數(shù)100用以評(píng)價(jià)某些慢性病遠(yuǎn)期防控效果第15頁(yè)/共33

7、頁(yè) 當(dāng)兩地人口、年齡、性別構(gòu)成不同，比較兩地的死亡率時(shí)需要標(biāo)準(zhǔn)化或調(diào)整。標(biāo)準(zhǔn)化死亡率（standardized mortality ratio SMR） 分別列出各年齡組總?cè)丝跀?shù) 列出各年齡組死亡率（所有死因）作為標(biāo)準(zhǔn)死亡率 計(jì)算并預(yù)期死亡數(shù)SMR每年平均死亡總例數(shù)（各年齡組） / 預(yù)期死亡數(shù)100第16頁(yè)/共33頁(yè) 如果將分界線（診斷標(biāo)準(zhǔn)線）右移到B，則出現(xiàn)漏診（b區(qū)）左移到A，則出現(xiàn)誤診（a區(qū)） 漏診假陰性該診斷的沒(méi)診斷 誤診假陽(yáng)性不該診斷的錯(cuò)診斷第17頁(yè)/共33頁(yè)診斷指標(biāo)診斷效果的評(píng)價(jià)方法診斷指標(biāo)有病無(wú)病陽(yáng)性A（真陽(yáng)性）C（假陽(yáng)性）陰性B（假陰性）D（真陰性）靈敏度 敏感性A / （A+

8、B） 100特異度 特異性D / （C+D）100假陰性（漏診率）B / （A+B） 100假陽(yáng)性（誤診率）C / （C+D）100第18頁(yè)/共33頁(yè)調(diào)查研究設(shè)計(jì)1、明確研究的目的、理由、性質(zhì) 明確本研究的近期目標(biāo)、遠(yuǎn)期目標(biāo)，要有簡(jiǎn)單明了的主攻方向2、明確研究的類型：病例對(duì)照研究，隊(duì)列研究3、明確研究所需要得到的數(shù)據(jù)，測(cè)定什么項(xiàng)目，相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，所需數(shù)據(jù)的最低限、高限。4、研究人群代表性，合作程度，穩(wěn)定程度第19頁(yè)/共33頁(yè)選擇調(diào)查對(duì)象時(shí)注意事項(xiàng)1.兩組一定要有可比性，盡量避免選擇偏倚，即除欲研究的因素外，兩組被研究對(duì)象其他方面盡量具有可比性，可用隨機(jī)分組或配對(duì)方法達(dá)到這種要求，要事前進(jìn)行檢驗(yàn)。

9、2.充分考慮到危險(xiǎn)因子的暴露頻率，根據(jù)危險(xiǎn)因子暴露頻率選擇研究人群3.疾病的頻率：會(huì)影響到需要隨訪的樣本含量及隨訪時(shí)間4.研究對(duì)象的代表性：從特殊人群中得到的研究結(jié)果不能隨意外推到其它人群（醫(yī)院，醫(yī)學(xué)生是一種特殊人群）第20頁(yè)/共33頁(yè)決定所需樣本數(shù)含量大小的因素（1）、預(yù)期發(fā)病率高低：發(fā)病率高抽查樣本數(shù)可相對(duì)少些，反之相應(yīng)較多（2）、對(duì)試驗(yàn)正確性的要求，用可信限的級(jí)差表示（confidence limits），可信區(qū)間越小需要樣本數(shù)越大，反之越小（3）、要求的準(zhǔn)確度的高低：要求準(zhǔn)確度高（P值越?。┬枰臉颖緮?shù)越大，通常用5，如果定為1要加大樣本數(shù)（4）、調(diào)查材料變異性：變異系數(shù)（CV）越大，

10、樣本越大，反之樣本數(shù)可減?。?）、把握度大?。喊盐斩龋╬ower）1， 為假陰性錯(cuò)誤的概率。把握度要求越大，所需樣本越大5、抽樣方法 及樣本數(shù)，確定病例選擇標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)照組的設(shè)置要有確切的標(biāo)準(zhǔn)，隨機(jī)方法。第21頁(yè)/共33頁(yè)6、數(shù)據(jù)收集 規(guī)定最低的必須調(diào)查項(xiàng)目 對(duì)調(diào)查人員統(tǒng)一培訓(xùn)，統(tǒng)一要求，詳細(xì)規(guī)定測(cè)量方法 考慮到誤差，變異來(lái)源及減少誤差的措施 統(tǒng)一表格，卡片 制訂統(tǒng)一流程圖7、避免減少偏倚8、標(biāo)本的處理：明確何時(shí)、何地、何法處理9、數(shù)據(jù)分析10、報(bào)告結(jié)果第22頁(yè)/共33頁(yè)誤差與偏移醫(yī)學(xué)研究中，從研究設(shè)計(jì)、指標(biāo)測(cè)量、數(shù)據(jù)分析到結(jié)果推論均可因設(shè)計(jì)和處理不當(dāng)而產(chǎn)生各種各樣的誤差（error），其中因人為

11、因素造成的觀察結(jié)果偏離真實(shí)值則被稱為偏倚（bias）。誤差：非研究設(shè)計(jì)需要，但能增加標(biāo)準(zhǔn)差的各種因素 分為抽樣誤差、系統(tǒng)誤差、過(guò)失誤差 1、抽樣誤差，隨機(jī)誤差：隨機(jī)抽樣過(guò)程中不可避免的誤差，增大樣本可減少抽樣誤差 2、系統(tǒng)誤差，定向誤差：某種不確定的比較恒定的使實(shí)驗(yàn)結(jié)果偏向某一方向的因素。 產(chǎn)生原因多與儀器、試劑、操作過(guò)程、技術(shù)缺陷有關(guān)，增大樣本數(shù)無(wú)效。 3、過(guò)失誤差：由操作錯(cuò)誤引起，避免糾正方法，熟練掌握技術(shù)，仔細(xì)正規(guī)操作，細(xì)致觀察記錄第23頁(yè)/共33頁(yè)病例對(duì)照研究 通常是用以探索病因的一種流行病學(xué)研究方法 一組患有某種疾病的患者（病例），以一組或幾組未患這種疾病但是在與患病有關(guān)的某些其他已

12、知因素與病例組相似的人作為研究對(duì)照組。調(diào)查評(píng)價(jià)過(guò)去對(duì)某一種或某幾種可疑病因（研究變量）的暴露有無(wú)相關(guān)和程度輕重，通過(guò)比較研究組和對(duì)照組推斷研究變量作為病因的可能性：如病例組中有暴露史者的比例或嚴(yán)重暴露者比例顯著高于對(duì)照組，則可認(rèn)為這種變量的暴露與患病之間存在聯(lián)系，甚至是因果關(guān)系，通過(guò)病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)線索建立假設(shè)，病例對(duì)照研究是從研究對(duì)象的現(xiàn)狀出發(fā)，從果推因，多為回顧性研究，其次也可用于評(píng)估防治措施的效果。第24頁(yè)/共33頁(yè)方法步驟1.研究對(duì)象的選擇（病例選擇）：診斷標(biāo)準(zhǔn)，來(lái)源；對(duì)照組設(shè)立，選擇2.估計(jì)樣本含量，計(jì)算，調(diào)查3.收集資料：現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，回顧性，前瞻性4.結(jié)果分析5.結(jié)果解釋：偏倚所致

13、其他因子的混淆作用 機(jī)遇造成（抽樣誤差） 因果關(guān)系第25頁(yè)/共33頁(yè)隊(duì)列研究（cohort study），又稱群組研究 這是用來(lái)研究病因的一種流行病學(xué)方法 隊(duì)列（群組）：具有共同經(jīng)歷，暴露或特征的一群人 基本做法：在人群中抽取一個(gè)樣本，根據(jù)現(xiàn)在或過(guò)去某一時(shí)間內(nèi)是否暴露于某種可疑病因（危險(xiǎn)因子暴露程度），將樣本人群分組，經(jīng)過(guò)一定時(shí)間隨訪觀察最后比較各組發(fā)病率或死亡率，如果各組人群除暴露情況不同外，其他與患病或死亡有關(guān)的因素基本相似，不同組別之間的患病率、死亡率具有顯著差別，可認(rèn)為這種暴露與患病或死亡有關(guān)， 隊(duì)列研究屬于前瞻性研究，是從因到果，與病例對(duì)照研究不同 研究對(duì)象的選擇樣本數(shù)估計(jì)收集資料

14、隨訪與結(jié)果分析第26頁(yè)/共33頁(yè)病因研究從群體角度進(jìn)行研究的研究類型和方法 觀察性研究 目的：尋找疾病致病因子或危險(xiǎn)因素并提出病因假設(shè) 方法：群體關(guān)聯(lián)研究 病例對(duì)照研究 定群研究 橫斷面調(diào)查研究 實(shí)驗(yàn)性研究 目的：驗(yàn)證病因假設(shè) 方法：現(xiàn)場(chǎng)干預(yù)健康人為基礎(chǔ)的實(shí)驗(yàn)性研究 臨床實(shí)驗(yàn)病人為基礎(chǔ)的實(shí)驗(yàn)性研究第27頁(yè)/共33頁(yè)現(xiàn)場(chǎng)觀察研究和臨床試驗(yàn)或現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn)研究所獲得的因素與結(jié)局之間的關(guān)聯(lián)，究竟是表面上的虛假聯(lián)系還是本質(zhì)上的因果關(guān)系，必須經(jīng)過(guò)因果推論的論證。1.首先確定研究結(jié)果有無(wú)偏倚的影響 存在嚴(yán)重偏倚的研究資料不宜用來(lái)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，不能用來(lái)確立因果關(guān)系。第28頁(yè)/共33頁(yè)2、確定因素與結(jié)局是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的關(guān)聯(lián) 關(guān)聯(lián)性研究獲得的結(jié)果可做三種解釋： 1）、真實(shí)的效應(yīng)； 2）、隨機(jī)誤差所致 3）、由偏倚所致 無(wú)論是觀察性研究還是實(shí)驗(yàn)性研究所獲的結(jié)果，如經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)無(wú)顯著意義時(shí)，不能由此便下結(jié)論認(rèn)為因素和結(jié)局之間沒(méi)有本質(zhì)的關(guān)聯(lián)或藥物無(wú)療效，可能還有樣本數(shù)量是否足夠大的問(wèn)題需要考慮。第29頁(yè)/共33頁(yè)3、按判斷因果關(guān)系的原則，確定研究結(jié)果的因果性質(zhì) 任何一項(xiàng)觀察性