心源性休克1hppt課件

1、.心心 源源 性性 休休 克克 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科柳 俊.最基本的生命體征： 體溫（t）、脈搏（p）、呼吸（r）、血壓（bp）。正常循環(huán)的維持（以血壓作為監(jiān)測指標(biāo)）： 3 要素：心臟功能、血管中的容量、血管的張力.休休 克克 （總論）（總論）（一）定義：定義： 是由于各種原因?qū)е碌募毙匝h(huán)障礙，使周圍組織血流灌注量嚴重不足（微循環(huán)障礙），以致各重要生命器官機能代謝發(fā)生嚴重障礙的全身性病理生理過程。.（二）病因：（二）病因： 1、失血（液） 2、創(chuàng)傷 3、燒傷 4、感染 5、心臟疾病 6、 過敏 7、神經(jīng)中樞抑制（三）分類：（三）分類： 1、病因?qū)W分類： 2、發(fā)病學(xué)分類： （1）血容量是

2、否有丟失？ （2）外周阻力是否增加/降低？ （3）心泵功能有否障礙？.血容量血容量 心泵功能障礙心泵功能障礙血管容量血管容量 （ 血管張力血管張力 ）休休克克.將某一臟器的將某一臟器的微循環(huán)微循環(huán)移于顯微鏡下觀察：移于顯微鏡下觀察：動脈端動脈端靜脈端靜脈端.心 源 性 休 克 心源性休克是心泵衰竭的極期表現(xiàn)，由于心排血功能衰竭，不能維持其最低限度的心輸出量，導(dǎo)致血壓下降，重要臟器和組織供血不足，引起全身性微循環(huán)功能障礙，從而出現(xiàn)一系列缺血、缺氧、代謝障礙及重要臟器損害為特征的病理生理過程。 .廣義的心源性休克：廣義的心源性休克：各種原因所致心源性休克。 心肌病變：心梗、心肌炎 心室射血障礙：肺

3、梗等 心室充盈障礙：心包、嵌頓狹義的心源性休克：狹義的心源性休克：急性心肌梗死并心源性休克。 臨床最常見。 一、病因一、病因.二、臨床表現(xiàn)：二、臨床表現(xiàn)： （休克表現(xiàn)+基礎(chǔ)病表現(xiàn)） 1、血壓低； 2、心、腦、肝、腎、皮膚粘膜等各 臟器供血不足的表現(xiàn)； 3、基礎(chǔ)（心臟）病的表現(xiàn)。.（一）休克早期（一）休克早期 1癥狀： 煩躁不安、焦慮或激動，惡心、嘔吐， 心悸、氣促感，尿量減少（30ml/h） 。 2體征： 神清，面色及皮膚蒼白、口唇和甲床略 帶紫紺，皮膚冷汗、肢體濕冷。脈搏有 力。血壓正常（或偏高），脈壓減小。 3心臟病的癥狀及體征。 .（二）休克（中）期（二）休克（中）期 1癥狀： 口渴、尿

4、量減少（20ml/h），軟弱無 力、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、意識模糊。 2體征： 神清、重者昏迷，淺靜脈萎陷、皮膚花 斑狀、四肢冰冷，呼吸促、脈搏細速， sbp 80mmhg以下，脈壓 20mmhg。 3心臟病的癥狀及體征。 .（三）休克晚期（三）休克晚期 1癥狀：癥狀： dic 時可有各臟器廣泛性出現(xiàn)表現(xiàn)，如 咯血、消化道出血和血尿等。其次為栓 塞癥狀，如腎絞痛等。 2體征：體征： 全身出血體征；也可見栓塞征象，如肺實 變體征或胸膜磨擦音，偏癱、瞳孔異常， 腎區(qū)叩痛，皮膚紫紺和干性壞死等。 3心臟病的癥狀及體征。 .三、實驗室與器械檢查三、實驗室與器械檢查 ami 并 心源性休克時， 實驗室及相

5、關(guān)檢查如下： 1血流動力學(xué)監(jiān)測：血流動力學(xué)監(jiān)測： 心臟指數(shù)（ci） 2.0 l/m2/min； 肺動脈楔壓（pcwp） 2.4 kpa（18mmhg）； 中心靜脈壓（cvp） 1.18 kpa（12cmh2o）； 總外周血管阻力（tpr/svr） 1400 dyn.s.cm-5。 心輸出量（co）、每搏量（sv）、右房壓（rap） 肺動脈舒張壓（padp）、收縮壓（sbp）、 平均動脈（map）、左室舒張末壓（lvedp）.2心肌梗死血清心肌標(biāo)志物檢查：心肌梗死血清心肌標(biāo)志物檢查： 肌鈣蛋白， 血清酶學(xué)等3 3肝、腎功能受損、肝、腎功能受損、dic的實驗室檢測指標(biāo)：的實驗室檢測指標(biāo)： 轉(zhuǎn)氨酶、

6、血cr等，pt、纖維蛋白原、pt時間、3p4 4血清電解質(zhì)、酸堿平衡及血氣分析：血清電解質(zhì)、酸堿平衡及血氣分析： 血k+ 、na+ 等，ph值、pao2 、paco2 等； 血乳酸濃度 5 5其他檢查：（視病情、單位條件而定）其他檢查：（視病情、單位條件而定） ecg、ucg、微循環(huán)觀察、有創(chuàng)血壓監(jiān)測 等.四、鑒別診斷四、鑒別診斷 1與其他原因休克如低血容量性、血管擴張性 休克作鑒別； 2與其他類似心源性休克表現(xiàn)的疾病作鑒別， 如急性出血性壞死性胰腺炎、腎上腺危象、 糖尿病酮癥酸中毒等； 3與急性心肌梗死表現(xiàn)相似的疾病作鑒別 （參考“急性心肌梗死”節(jié)）。 .五、急性心肌梗死并心源性休克五、急性

7、心肌梗死并心源性休克 診斷參考標(biāo)準：診斷參考標(biāo)準： 1血壓下降：血壓下降： （1）原血壓正常者，收縮壓10.7kpa（80mmhg）， 舒張壓 8.0kpa（60mmhg）。 （2）原有高血壓者，收縮壓12.0kpa （90mmhg）， （持續(xù)半小時以上）； 或從原水平降低30%以上； 或血壓下降10.7kpa (80mmhg)。 . 2周圍循環(huán)衰竭的癥狀及器官血流灌注不足的表現(xiàn)：周圍循環(huán)衰竭的癥狀及器官血流灌注不足的表現(xiàn)： (1) 神志不清或呆滯、煩躁、表情淡漠， (2) 面色蒼白、四肢厥冷、大汗淋漓、肢端末梢發(fā)紺， (3) 脈搏快而細， (4) 尿量 20ml/h或 400 ml/d， (

8、5) 呼吸淺促，臨終前有呼吸不規(guī)則或暫停表現(xiàn)， 肝腎功能障礙和高乳酸血癥表現(xiàn)。 . 3血流動力學(xué)改變（有條件的單位）：血流動力學(xué)改變（有條件的單位）： （1）心臟指數(shù)（ci） 2.0l/min/m2 （2）肺動脈楔壓（pcwp） 2.4kpa（18mmhg） （3）中心靜脈壓（cvp） 1.18 kpa（12cmh2o） （4）總外周血管阻力（tpr） 1400dyn.s.cm-5 4 4排除其他原因所致血壓下降：排除其他原因所致血壓下降： 如：嚴重心律失常、血容量不足（嘔吐、進飲少、 利尿甚）、代謝性酸中毒、劇烈疼痛、應(yīng)用抑制 心肌的藥物、過敏、感染、出血性休克等。 .六、治療六、治療（一）

9、急性心肌梗死的治療：（一）急性心肌梗死的治療： 溶栓和/或緊急pci + stent、cabg “a、b、c” 藥物治療方案 心力衰竭、心律失常和休克的治療.（二）心源性休克的治療：（二）心源性休克的治療： 1、補充血容量，視情況使用血管活性藥物。 2、糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。 3、機械輔助循環(huán)：主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)(iabp) 4、治療并發(fā)癥、防治重要臟器功能衰竭及 dic、繼發(fā)性感染的發(fā)生等。. 1擴容療法：擴容療法： 1 1、原因：、原因： （1）休克者血容量相對或絕對不足，20%ami患者因 嘔吐、出汗、發(fā)熱、進食少、使用利尿劑導(dǎo)致血 容量不足； （2）心肌梗死時室壁逆相運動，導(dǎo)致co

10、、ci下降， 即便使血容量輕度超負荷也將給患者帶來益處 （pcwp18mmhg為適宜）； .（2 2）液體選擇：膠體和晶體液并用）液體選擇：膠體和晶體液并用 （1）首選5%低分子右旋糖酐250500ml靜滴，q.d， （2）無效或之后可用5%gns液或乳酸鈉林格氏液, （3）再之后可選用5%10% gs液。 急性心肌梗死并心源性休克者，24小時內(nèi)液體總量 應(yīng)控制在15002000ml左右。 . 2血管活性藥物和正性肌力藥物的應(yīng)用：血管活性藥物和正性肌力藥物的應(yīng)用： （1）血管活性藥物使用原則 先擴容，后酌情應(yīng)用， 及時糾正酸中毒才能發(fā)揮作用， 劑量要適宜， 使血壓和脈壓維持在合適水平， 使用血

11、管擴張劑，血壓一過性下降時， 可適當(dāng)加用血管收縮劑。 同時進行病因治療及其他搶救措施。 .（2）血管收縮藥物（擬交感胺藥）的應(yīng)用：）血管收縮藥物（擬交感胺藥）的應(yīng)用： 多巴胺（dopamine）： 以2-10g/kg/min（0.25-1mg/min）速度靜滴。 間羥胺（阿拉明，aramine）： 以20-200mg + 500ml液體靜滴。常與多巴胺合用， 按12（da）比例混合用藥。 去甲腎上腺素（nor-ad）： 以1-8mg + 500ml液體靜滴。僅適用于血壓嚴重 下降，用多巴胺等藥物仍不能糾正，外周阻力減 低性休克者。.（3）正性肌力藥物：）正性肌力藥物： 1、多巴酚酊胺(dobu

12、tamine)： 以120-240mg + 500ml 液體靜滴。以 2-5g/kg/min 速度開始，漸增至 5-10g/kg/min，視病情調(diào)整劑量 和速度。 2、氨利農(nóng)（amrinone）和米利農(nóng)（milrinone）： 前者用50-100mg 靜滴或靜注，后者用5-10mg 靜滴或靜注。 3、毛花甙c（西地蘭）0.2-0.4mg 稀釋后靜注，通常在急性 心肌梗死發(fā)生24 h 后才用。急性肺水腫還可使用呋噻咪 （速尿）20-40mg 或丁尿胺 1-2mg 靜注。 .surgical iab catheter 3、機械輔助循環(huán)：、機械輔助循環(huán)：主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)（主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)（iab

13、piabp）.acat i plus iabp system.principles of counterpulsation.4、防治并發(fā)癥和重要器官功能衰竭：、防治并發(fā)癥和重要器官功能衰竭： 包括急性呼吸衰竭、腎功能衰竭、 腦水腫及腦衰竭、dic的治療以及 預(yù)防感染等。 . 補充血容量補充血容量 血管活性藥物血管活性藥物 ( 收縮血管藥物收縮血管藥物 ) 的應(yīng)用的應(yīng)用 主動脈內(nèi)球囊反搏主動脈內(nèi)球囊反搏 ( iabp iabp ) 的應(yīng)用的應(yīng)用 水電解質(zhì)酸堿平衡及重要臟器的保護水電解質(zhì)酸堿平衡及重要臟器的保護 原發(fā)病的治療原發(fā)病的治療 ( 溶栓、溶栓、ptca、cabg ) 等等小結(jié)：急性心肌梗死并心源性休克的治療小結(jié)：急性心肌梗死并心源性休克