郭繼鴻心律失常心電圖的幾個特殊現(xiàn)象

1、心律失常心電圖的幾個特殊現(xiàn)象心律失常心電圖的幾個特殊現(xiàn)象北京大學人民醫(yī)院北京大學人民醫(yī)院郭繼鴻郭繼鴻心律失常心律失常新進展新進展長短期現(xiàn)象長短期現(xiàn)象(long-cycle-short-cyccl penomenon)1二聯(lián)律法則二聯(lián)律法則: 是指某些期前收縮是指某些期前收縮(房性、房室房性、房室交界區(qū)、室性交界區(qū)、室性)容易出現(xiàn)于長的心動周期后，容易出現(xiàn)于長的心動周期后，這些早搏引起的長代償間歇又易于下一個期前這些早搏引起的長代償間歇又易于下一個期前收縮出現(xiàn)收縮出現(xiàn); 如此重復下去，可形成期前收縮二如此重復下去，可形成期前收縮二聯(lián)律。造成較長心動周期的原因很多，包括顯聯(lián)律。造成較長心動周期的原

2、因很多，包括顯著的竇性心律不齊，心房顫動和長著的竇性心律不齊，心房顫動和長r-r間期、間期、竇房阻滯、房室竇房阻滯、房室傳導阻滯、原發(fā)性早搏引起的傳導阻滯、原發(fā)性早搏引起的代償間歇等。代償間歇等。長短期現(xiàn)象長短期現(xiàn)象1長短周期現(xiàn)象與惡性室性心律失常長短周期現(xiàn)象與惡性室性心律失常長短期現(xiàn)象長短期現(xiàn)象2長短周期現(xiàn)象與惡性室性心律失常長短周期現(xiàn)象與惡性室性心律失常長短周期現(xiàn)象的臨床意義長短周期現(xiàn)象的臨床意義1. 動態(tài)心電圖及臨床心臟電生理資料表明，室速與室動態(tài)心電圖及臨床心臟電生理資料表明，室速與室顫的發(fā)生常與長短周期現(xiàn)象相關(guān)。進而有人估計一顫的發(fā)生常與長短周期現(xiàn)象相關(guān)。進而有人估計一半以上的心性猝

3、死與該現(xiàn)象有關(guān)。半以上的心性猝死與該現(xiàn)象有關(guān)。2. 長短周期現(xiàn)象中誘發(fā)的惡性室性心律失常多為多形長短周期現(xiàn)象中誘發(fā)的惡性室性心律失常多為多形性室速、尖端扭轉(zhuǎn)型室速，很少誘發(fā)單形型室速。性室速、尖端扭轉(zhuǎn)型室速，很少誘發(fā)單形型室速。3. 運動誘發(fā)的室速與此現(xiàn)象有關(guān)。運動誘發(fā)的室速與此現(xiàn)象有關(guān)。4. 起搏器治療時，稍快的心室起搏可以消除這種長短起搏器治療時，稍快的心室起搏可以消除這種長短周期現(xiàn)象，因而可以預防和治療這種惡性心律失常周期現(xiàn)象，因而可以預防和治療這種惡性心律失常起搏可以消除這種長短周期現(xiàn)象起搏可以消除這種長短周期現(xiàn)象 預防惡性心律失常預防惡性心律失?；煦绗F(xiàn)象(chaos phenomen

4、on)1. 確定性確定性: 混沌行為不僅受到一定程度的約束，而混沌行為不僅受到一定程度的約束，而且有特定的行為模式且有特定的行為模式2. 非周期性非周期性: 混沌行為永遠不準確地重復自己，沒混沌行為永遠不準確地重復自己，沒有可辨別的周期使之在規(guī)律的間期重復有可辨別的周期使之在規(guī)律的間期重復3. 運動范圍有限性運動范圍有限性: 貌似隨機行為的混沌現(xiàn)象并非貌似隨機行為的混沌現(xiàn)象并非無界限的漫游，而是被約束在比較窄的范圍內(nèi)無界限的漫游，而是被約束在比較窄的范圍內(nèi)4. 不穩(wěn)定性不穩(wěn)定性: 混濁現(xiàn)象敏感地依賴其初始狀態(tài)，混濁現(xiàn)象敏感地依賴其初始狀態(tài)，初始狀態(tài)小的差別可導致較大的結(jié)果差別。這初始狀態(tài)小的差

5、別可導致較大的結(jié)果差別。這種對初始狀態(tài)極度敏感使之表現(xiàn)為不穩(wěn)定性和種對初始狀態(tài)極度敏感使之表現(xiàn)為不穩(wěn)定性和某種程度上的不可預測性某種程度上的不可預測性混沌現(xiàn)象混沌現(xiàn)象-心房顫動心房顫動1 心房顫動的心內(nèi)電圖和體表心電圖的頻譜分析表明，心房顫動的心內(nèi)電圖和體表心電圖的頻譜分析表明，其主導峰屬于其主導峰屬于49hz的窄帶頻譜，而不是隨機型的無的窄帶頻譜，而不是隨機型的無主導峰的寬帶頻譜主導峰的寬帶頻譜2 心房肌興奮波的傳導存在著各向異性的特點，即心心房肌興奮波的傳導存在著各向異性的特點，即心肌纖維的縱軸方向傳導速度比橫向傳導快，相鄰的肌纖維的縱軸方向傳導速度比橫向傳導快，相鄰的兩次興奮波常有頭尾委

6、隨的關(guān)系兩次興奮波常有頭尾委隨的關(guān)系3 盡管心房肌內(nèi)各處激動的同步性差，使心房電活動盡管心房肌內(nèi)各處激動的同步性差，使心房電活動貌似雜亂無章，但其內(nèi)部仍然存在著主導的自旋波，貌似雜亂無章，但其內(nèi)部仍然存在著主導的自旋波，這種自旋波是房顫持續(xù)存在的源泉這種自旋波是房顫持續(xù)存在的源泉4 房顫形成的重要電生理基礎(chǔ)是極緩慢傳導及不應(yīng)期房顫形成的重要電生理基礎(chǔ)是極緩慢傳導及不應(yīng)期縮短，兩者的乘縮短，兩者的乘積等于折返波長積等于折返波長混沌現(xiàn)象混沌現(xiàn)象-心房顫動心房顫動i i型型: : 右心房被一個單一的前傳波激動，常起源于右右心房被一個單一的前傳波激動，常起源于右心耳，傳導時間心耳，傳導時間50-90m

7、s50-90ms，可存在較小的局部傳導，可存在較小的局部傳導延緩延緩iiii型型: : 右心房被單一的前傳波激動，伴有較大的局右心房被單一的前傳波激動，伴有較大的局部傳導延緩部傳導延緩( (iiaiia) )，或者由兩個不同的激動波，兩，或者由兩個不同的激動波，兩者之前存在一條功能性傳導阻滯帶者之前存在一條功能性傳導阻滯帶( (iibiib) )iiiiii型型: : 右心房被右心房被3 3個或個或3 3個以上的多個小波激動，在個以上的多個小波激動，在多個小波之間有多條傳導阻滯線或緩慢傳導區(qū)。多個小波之間有多條傳導阻滯線或緩慢傳導區(qū)。三種形式的除極常混合存在，當某型激動的心房波數(shù)三種形式的除極

8、?；旌洗嬖冢斈承图拥男姆坎〝?shù)量高于心房波總數(shù)的量高于心房波總數(shù)的50%時，則將其劃為該型。時，則將其劃為該型。i-iii型的房顫發(fā)生率約分別為型的房顫發(fā)生率約分別為40%、32%、28%混沌現(xiàn)象混沌現(xiàn)象-心房顫動心房顫動折返現(xiàn)象(reentrant phenomenon) 定義定義: 是指一次激動興奮了心臟某一部分，經(jīng)過傳是指一次激動興奮了心臟某一部分，經(jīng)過傳導再次激動該部分的現(xiàn)象導再次激動該部分的現(xiàn)象 三要素：三要素：l、激動傳導方向上有雙徑路、激動傳導方向上有雙徑路: 解剖學上，解剖學上，如如w-p-w; 功能學上，如功能學上，如davnp; 2、其中一條徑、其中一條徑路出現(xiàn)單向阻滯路

9、出現(xiàn)單向阻滯; 3、另一條徑路出現(xiàn)緩慢傳導。、另一條徑路出現(xiàn)緩慢傳導。折返周期一定長于折返環(huán)中各部分最長折返周期一定長于折返環(huán)中各部分最長erp。 分類分類: 1、根據(jù)部位；、根據(jù)部位；2、根據(jù)折返環(huán)大小、根據(jù)折返環(huán)大小: 大折大折返返: wpw, 中折返中折返: 馬海姆束馬海姆束, 小折返小折返: avn內(nèi)內(nèi)折返、房內(nèi)、室內(nèi)，折返、房內(nèi)、室內(nèi)，微折返微折返: af, vf。各向異性學說與折返各向異性學說與折返傳統(tǒng)概念認為心臟內(nèi)的電活動及擴布是各向同性傳統(tǒng)概念認為心臟內(nèi)的電活動及擴布是各向同性的：的：1. 1. 整個心肌組織在電活動藕聯(lián)上被看成一個合體整個心肌組織在電活動藕聯(lián)上被看成一個合體細

10、胞，其電活動尤如在均勻一致的介質(zhì)中傳導。細胞，其電活動尤如在均勻一致的介質(zhì)中傳導。2 2正常情況下動作電位的大小及其曲線的形態(tài)隨正常情況下動作電位的大小及其曲線的形態(tài)隨不同傳導距離和傳導方向的改變而改變。不同傳導距離和傳導方向的改變而改變。3 3進而認為心肌細胞膜性質(zhì)的改變是電活動傳導進而認為心肌細胞膜性質(zhì)的改變是電活動傳導紊亂的先決條件。紊亂的先決條件。各向異性學說與折返各向異性學說與折返各向異性傳導試驗各向異性傳導試驗: :方法方法: :將新鮮的心肌標本取下，浸泡在灌注液中，將新鮮的心肌標本取下，浸泡在灌注液中，標本上插入特制的細胞內(nèi)外電極，并在不同位標本上插入特制的細胞內(nèi)外電極，并在不同

11、位點、不同方向進行刺激，并同步記錄電活動、點、不同方向進行刺激，并同步記錄電活動、分析不同方向上傳導的速度、時間和順序。分析不同方向上傳導的速度、時間和順序。測定的結(jié)果測定的結(jié)果: : 垂直于心肌纖維長軸走向的橫向傳導顯著慢垂直于心肌纖維長軸走向的橫向傳導顯著慢于沿心肌纖維長軸縱走向的縱向傳導。這種隨于沿心肌纖維長軸縱走向的縱向傳導。這種隨心肌纖維排列的走向不同而使其生物學特性不心肌纖維排列的走向不同而使其生物學特性不同的事實證明，心肌屬于各向異性體。同的事實證明，心肌屬于各向異性體?？p隙聯(lián)結(jié)縫隙聯(lián)結(jié)各向異性學說與折返各向異性學說與折返閏閏 盤盤心動過速重整心動過速重整節(jié)律重整節(jié)律重整 節(jié)律重

12、整是指兩個節(jié)律點發(fā)生的激動相遇時則節(jié)律重整是指兩個節(jié)律點發(fā)生的激動相遇時則發(fā)生干擾，其中主節(jié)律受到這種干擾后，其下發(fā)生干擾，其中主節(jié)律受到這種干擾后，其下一次激動的發(fā)生將打破原來的間期而重新安排。一次激動的發(fā)生將打破原來的間期而重新安排。心動過速的可激動間隙心動過速的可激動間隙 心動過速的折返環(huán)路上常存在著外來激動可進心動過速的折返環(huán)路上常存在著外來激動可進入并發(fā)生干擾現(xiàn)象的窗口，其所持續(xù)的時間約入并發(fā)生干擾現(xiàn)象的窗口，其所持續(xù)的時間約等于心動過速折返一周所用時間減去其所經(jīng)過等于心動過速折返一周所用時間減去其所經(jīng)過的組織的有效不應(yīng)期?？梢钥闯鲂膭舆^速在所的組織的有效不應(yīng)期?？梢钥闯鲂膭舆^速在所

13、經(jīng)不同組織的可激動間隙不等。經(jīng)不同組織的可激動間隙不等。心動過速重整心動過速重整心動過速重整心動過速重整 外來激動對心動過速的作用分成三種情況外來激動對心動過速的作用分成三種情況: : a a無影響無影響: : 外來激動末進入可激動間隙外來激動末進入可激動間隙; ; b b使心動過速終止使心動過速終止: : 外來激動進入激動間隙，外來激動進入激動間隙，并使之激動，產(chǎn)生不應(yīng)期，隨之而到的心動過并使之激動，產(chǎn)生不應(yīng)期，隨之而到的心動過速遇到組織不應(yīng)期而終止速遇到組織不應(yīng)期而終止; ; c c心動過速發(fā)生重整心動過速發(fā)生重整: : 進入間隙的外來激動使進入間隙的外來激動使原來的心動過速終止，同時其又

14、可能是激動起原來的心動過速終止，同時其又可能是激動起點而引起新的心動過速點而引起新的心動過速拖帶現(xiàn)象拖帶現(xiàn)象( (entrainment phenomenon)entrainment phenomenon)定義定義: : 是指心臟超速起搏使原有的心動過速頻率是指心臟超速起搏使原有的心動過速頻率加速到起搏頻率，起搏終止后即刻恢復原有心加速到起搏頻率，起搏終止后即刻恢復原有心動過速的一種心臟電生理現(xiàn)象。動過速的一種心臟電生理現(xiàn)象。拖帶現(xiàn)象拖帶現(xiàn)象測定方法測定方法: : 應(yīng)用超速起搏方法測定，起應(yīng)用超速起搏方法測定，起搏頻率分級遞增。一般選擇比心動過速周期短搏頻率分級遞增。一般選擇比心動過速周期短5

15、 5l0msl0ms的起搏周期開始起搏，每級持續(xù)刺激的起搏周期開始起搏，每級持續(xù)刺激5 560ms60ms，刺激停止后，心動過速即刻恢復。，刺激停止后，心動過速即刻恢復。拖帶現(xiàn)象 拖帶的機理拖帶的機理: : 心動過速時折返徑路內(nèi)存在可激心動過速時折返徑路內(nèi)存在可激動間隙，起搏脈沖在可激動間隙內(nèi)打入折返環(huán)，動間隙，起搏脈沖在可激動間隙內(nèi)打入折返環(huán)，并循折返徑路向兩側(cè)傳導。起搏激動沿折返環(huán)并循折返徑路向兩側(cè)傳導。起搏激動沿折返環(huán)順鐘向下傳時，恰與正面而來的折返激動相遇，順鐘向下傳時，恰與正面而來的折返激動相遇，發(fā)生干擾而形成融合波發(fā)生干擾而形成融合波; ;沿逆鐘向下傳的起搏沿逆鐘向下傳的起搏激動進

16、入折返環(huán)的緩慢傳導區(qū)，并繼續(xù)下傳形激動進入折返環(huán)的緩慢傳導區(qū)，并繼續(xù)下傳形成一次新的折返激動，從而使心動過速發(fā)生一成一次新的折返激動，從而使心動過速發(fā)生一次節(jié)律重整。連續(xù)起搏時，心動過速被起搏脈次節(jié)律重整。連續(xù)起搏時，心動過速被起搏脈沖連續(xù)重整，使原心動過速頻率加速到起搏頻沖連續(xù)重整，使原心動過速頻率加速到起搏頻率，率，即形成拖帶即形成拖帶。拖帶現(xiàn)象 拖帶影響因素拖帶影響因素與折返環(huán)的可與折返環(huán)的可激動間隙大小、激動間隙大小、起搏部位、心起搏部位、心電圖記錄部位電圖記錄部位有關(guān)有關(guān)拖帶現(xiàn)象臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用: : 一、有拖帶現(xiàn)象發(fā)生時，心動過速一般是折一、有拖帶現(xiàn)象發(fā)生時，心動過速一般是折返性的

17、，具有折返環(huán)，具有慢傳導區(qū)。而自律返性的，具有折返環(huán)，具有慢傳導區(qū)。而自律性性psvtpsvt則無拖帶，觸發(fā)性心動過速有時可則無拖帶，觸發(fā)性心動過速有時可被拖被拖帶，但無折返性心動過速的特征性改變。帶，但無折返性心動過速的特征性改變。 二、為確定折返性心動過速（如二、為確定折返性心動過速（如afaf、vtvt）的）的最佳消融部位提供依據(jù)。最佳消融部位提供依據(jù)。裂隙現(xiàn)象 概念：心臟傳導系統(tǒng)存在不應(yīng)期及傳導特性的概念：心臟傳導系統(tǒng)存在不應(yīng)期及傳導特性的顯著不同，當遠端顯著不同，當遠端erp長，近側(cè)端長，近側(cè)端rrp長時可長時可產(chǎn)生偽超常傳導現(xiàn)象稱為裂隙現(xiàn)象產(chǎn)生偽超常傳導現(xiàn)象稱為裂隙現(xiàn)象 形成裂隙現(xiàn)

18、象的三個基本要素形成裂隙現(xiàn)象的三個基本要素 1 傳導系統(tǒng)存在不應(yīng)期或傳導性顯著不均衡傳導系統(tǒng)存在不應(yīng)期或傳導性顯著不均衡 2 激動傳導的遠側(cè)端激動傳導的遠側(cè)端erp長于近側(cè)端長于近側(cè)端 3 遠側(cè)端進入遠側(cè)端進入erp出現(xiàn)傳導阻滯后的一定時期，出現(xiàn)傳導阻滯后的一定時期，近側(cè)端進入近側(cè)端進入rrp，表現(xiàn)為傳導延遲，此時如果，表現(xiàn)為傳導延遲，此時如果近側(cè)端傳導延遲能夠改善遠側(cè)端的阻滯則可發(fā)近側(cè)端傳導延遲能夠改善遠側(cè)端的阻滯則可發(fā)生裂隙現(xiàn)象生裂隙現(xiàn)象裂隙現(xiàn)象 蟬聯(lián)現(xiàn)象 激動前傳時，一條徑路處于不應(yīng)期而發(fā)生功能激動前傳時，一條徑路處于不應(yīng)期而發(fā)生功能性阻滯，激動沿另一條徑路下傳，激動下傳的性阻滯，激動沿另一條徑路下傳，激動下傳的同時向阻滯的徑路產(chǎn)生隱匿性傳導，引起該徑同時向阻滯的徑路產(chǎn)生隱匿性傳導，引起該徑路在下次激動到達時再一次發(fā)生功能性阻滯，路在下次激動到達時再一次發(fā)生功能性阻滯，當心電圖出現(xiàn)這種一側(cè)徑路下傳并向?qū)?cè)徑路當心電圖出現(xiàn)這種一側(cè)徑路下傳并向?qū)?cè)徑路連續(xù)隱匿性傳導，使之發(fā)生連續(xù)性功能