缺血性腦卒中篩查及防控指導規(guī)范

1、缺血性腦卒中篩查及防控指導規(guī)范缺血性腦卒中篩查及防控指導規(guī)范 內容提要內容提要v 缺血性腦卒中缺血性腦卒中篩查篩查v 缺血性腦卒中缺血性腦卒中/tia/tia的的行為干預措施行為干預措施（生活指導）（生活指導）v 血性卒腦中血性卒腦中/tia/tia的的抗栓治療抗栓治療（二級預防）（二級預防） v 缺血性腦卒中缺血性腦卒中/tia/tia的的降壓治療降壓治療v 缺血性腦卒中缺血性腦卒中/tia/tia的的調脂治療調脂治療v 缺血性腦卒中缺血性腦卒中/tia/tia的的血糖控制血糖控制v 頸動脈狹窄頸動脈狹窄干預措施干預措施 v 頸動脈內膜剝脫術及支架技術規(guī)范頸動脈內膜剝脫術及支架技術規(guī)范 頸動

2、脈、椎動脈及鎖骨下動脈多普勒超聲檢查頸動脈、椎動脈及鎖骨下動脈多普勒超聲檢查經(jīng)顱多普勒超聲（經(jīng)顱多普勒超聲（tcdtcd）常規(guī)篩查）常規(guī)篩查缺血性腦卒中篩查規(guī)范缺血性腦卒中篩查規(guī)范缺血性腦卒中篩查一般要求缺血性腦卒中篩查一般要求 缺血性腦卒中相關危險因素缺血性腦卒中相關危險因素 篩查內容篩查內容 篩查流程篩查流程 超超 聲聲 篩篩 查查缺血性腦卒中相關危險因素缺血性腦卒中相關危險因素 高血壓或者正在服用降壓藥物 高膽固醇血癥或者正在服用降血脂藥物 糖尿病 年齡超過50歲 心房纖維性顫動或有其它的心臟疾病 呼吸睡眠暫停 直系親屬中有過卒中或心臟病史 吸煙主要危險因素主要危險因素一般一般危險因素危

3、險因素 大量飲酒 缺乏體育運動，每周不能堅持做3次（每次至少2030分鐘） 膳食中含飽和脂肪酸或油脂過多 肥胖 男性 牙齦經(jīng)常出血、腫痛，牙齦萎縮、牙齒松動、脫落 缺血性眼病史 突發(fā)性耳聾一般一般危險因素危險因素缺血性腦卒中篩查標準缺血性腦卒中篩查標準 具有以上具有以上2 2項主要危險因素，或具有一項主要項主要危險因素，或具有一項主要危險因素和危險因素和2 2項以上（包括項以上（包括2 2項）一般危險因素，項）一般危險因素，或既往有卒中或既往有卒中/ /短暫性缺血性發(fā)作（短暫性缺血性發(fā)作（tiatia）的病史）的病史者，建議接受腦卒中篩查。者，建議接受腦卒中篩查。 包括患者既往心腦血管病史、血

4、生化檢查、神包括患者既往心腦血管病史、血生化檢查、神 經(jīng)系統(tǒng)檢查、頸動脈超聲檢查及經(jīng)顱多普勒檢查經(jīng)系統(tǒng)檢查、頸動脈超聲檢查及經(jīng)顱多普勒檢查（tcdtcd）等，具體見病例報告表（）等，具體見病例報告表（crfcrf）。）。篩篩 查查 內內 容容頸動脈篩查路徑頸動脈篩查路徑： 錄入數(shù)據(jù)庫錄入數(shù)據(jù)庫卒中高危人群及缺血性卒中卒中高危人群及缺血性卒中/tia/tia患者患者頸部血管聽診、頸部血管超聲（填寫頸動脈篩查記錄單頸部血管聽診、頸部血管超聲（填寫頸動脈篩查記錄單）、血生化全套、神經(jīng)系統(tǒng)查體。）、血生化全套、神經(jīng)系統(tǒng)查體。缺血性卒中缺血性卒中/tia/tia患者：加做患者：加做tcdtcd（填寫（填

5、寫tcdtcd記錄表）記錄表）完善完善crfcrf表表填寫填寫crfcrf表表篩篩 查查 流流 程程 超超 聲聲 篩篩 查查 頸動脈、椎動脈及鎖骨下動脈多普勒超聲檢查頸動脈、椎動脈及鎖骨下動脈多普勒超聲檢查目的目的 頸動脈、椎動脈及鎖骨下動脈超聲檢查可對頸部血管病變的頸動脈、椎動脈及鎖骨下動脈超聲檢查可對頸部血管病變的部位、范圍、嚴重程度以及顱外動脈血流異常情況作客觀評估。部位、范圍、嚴重程度以及顱外動脈血流異常情況作客觀評估。適應證適應證正常人群或腦血管病高危人群（高血壓、糖尿病、高脂血癥等）的篩查；正常人群或腦血管病高危人群（高血壓、糖尿病、高脂血癥等）的篩查；對腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（

6、對腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（tiatia）、可逆性神經(jīng)功能缺陷）、可逆性神經(jīng)功能缺陷(rind)(rind)、黑、黑 朦等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的病人進行評價；朦等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的病人進行評價；對無癥狀性頸部血管雜音、伴有心臟雜音患者進行評價；對無癥狀性頸部血管雜音、伴有心臟雜音患者進行評價；對實施頸動脈內膜剝脫術患者進行術前、術中、術后評價及隨訪；對實施頸動脈內膜剝脫術患者進行術前、術中、術后評價及隨訪；對實施頸部動脈、腦血管病變手術或介入治療患者進行評價及隨訪；對實施頸部動脈、腦血管病變手術或介入治療患者進行評價及隨訪；對不能接受腦血管造影（對不能接受腦血管造影（dsadsa）的患者，頸動脈超聲檢查是

7、首選方法；）的患者，頸動脈超聲檢查是首選方法；對頸部搏動性腫塊、懷疑或確定頸部血管疾病患者進行評價及隨訪。對頸部搏動性腫塊、懷疑或確定頸部血管疾病患者進行評價及隨訪。頸動脈、椎動脈及鎖骨下動脈多普勒超聲檢查頸動脈、椎動脈及鎖骨下動脈多普勒超聲檢查頸動脈超聲檢查通常無禁忌證頸動脈超聲檢查通常無禁忌證, ,但出現(xiàn)以下情況時但出現(xiàn)以下情況時存在一定的局限性存在一定的局限性: :重癥腦血管??；重癥腦血管病；不合作患者及不能耐受檢查者；不合作患者及不能耐受檢查者；頸部術后傷口敷料等影響超聲檢測。頸部術后傷口敷料等影響超聲檢測。 禁忌證和局限性禁忌證和局限性經(jīng)顱多普勒超聲（經(jīng)顱多普勒超聲（tcd）常規(guī)篩查

8、）常規(guī)篩查 目的目的通過檢測深度、血流速度、血管搏動指數(shù)、血流音頻評通過檢測深度、血流速度、血管搏動指數(shù)、血流音頻評估腦血管功能及病變；通過血流方向的變化判斷顱內外估腦血管功能及病變；通過血流方向的變化判斷顱內外動脈側支循環(huán)的開放。動脈側支循環(huán)的開放。 適應證適應證 動脈狹窄和閉塞、腦血管痙攣、腦血管畸形、顱內壓增高、腦死動脈狹窄和閉塞、腦血管痙攣、腦血管畸形、顱內壓增高、腦死亡、腦血流微栓子監(jiān)測、頸動脈內膜剝脫術中監(jiān)測、冠狀動脈搭橋術亡、腦血流微栓子監(jiān)測、頸動脈內膜剝脫術中監(jiān)測、冠狀動脈搭橋術中監(jiān)測。中監(jiān)測。禁忌證和局限性禁忌證和局限性 tcd常規(guī)檢測通常無禁忌證。但在經(jīng)眼眶探測時必須減低探

9、頭發(fā)常規(guī)檢測通常無禁忌證。但在經(jīng)眼眶探測時必須減低探頭發(fā)射功率（采用功率射功率（采用功率5%10%），當患者出現(xiàn)以下情況時，檢查存在），當患者出現(xiàn)以下情況時，檢查存在一定的局限性：患者意識不清晰，不配合；檢測聲窗穿透不良，影響一定的局限性：患者意識不清晰，不配合；檢測聲窗穿透不良，影響檢測結果準確性。檢測結果準確性。缺血性腦卒中的干預原則缺血性腦卒中的干預原則 缺血性腦卒中缺血性腦卒中/tia的行為干預措施（生活指導）的行為干預措施（生活指導） 缺血性腦卒中缺血性腦卒中/tia的抗栓治療（二級預防）的抗栓治療（二級預防） 缺血性腦卒中缺血性腦卒中/tia的降壓治療的降壓治療 缺血性腦卒中缺血性

10、腦卒中/tia/tia的調脂治療的調脂治療 缺血性腦卒中缺血性腦卒中/tia/tia的血糖控制的血糖控制 頸動脈狹窄干預措施頸動脈狹窄干預措施 合理飲食合理飲食 控制體重控制體重 健康教育健康教育 規(guī)律、適度的規(guī)律、適度的 體育鍛煉體育鍛煉生活生活指導指導 缺血性卒中缺血性卒中/tia的行為干預措施的行為干預措施 戒煙戒煙 健健 康康 教教 育育 突發(fā)的一側面部或肢體的麻木或無力；突發(fā)的一側面部或肢體的麻木或無力； 突發(fā)的視力模糊或失明，尤其是單側；突發(fā)的視力模糊或失明，尤其是單側； 失語，說話或理解語言困難；失語，說話或理解語言困難； 突發(fā)嚴突發(fā)嚴 重的原因不明的頭痛；重的原因不明的頭痛；

11、不明原因的頭暈，走路不穩(wěn)或是突然跌倒，尤其是伴有不明原因的頭暈，走路不穩(wěn)或是突然跌倒，尤其是伴有上述任何一個癥狀的時候；上述任何一個癥狀的時候； 以上癥狀的持續(xù)時間可能短到幾秒鐘。但不論時間長短，只要發(fā)生以上癥狀，就應及時就醫(yī)。了解以下的腦卒中預警癥狀了解以下的腦卒中預警癥狀缺血性腦卒中的干預原則缺血性腦卒中的干預原則 缺血性卒中缺血性卒中/tia的降壓治療的降壓治療 缺血性卒中缺血性卒中/tia/tia的調脂治療的調脂治療 缺血性卒中缺血性卒中/tia/tia的血糖控制的血糖控制 頸動脈狹窄干預措施頸動脈狹窄干預措施 缺血性卒中缺血性卒中/tia的抗栓治療（二級預防）的抗栓治療（二級預防）

12、缺血性卒中缺血性卒中/tia的行為干預措施（生活指導）的行為干預措施（生活指導）缺血性卒中缺血性卒中/tia的抗栓治療（二級預防）的抗栓治療（二級預防） vv抗血小板治療抗血小板治療vv抗凝治療抗凝治療缺血性卒中缺血性卒中/tia的抗栓治療（二級預防）的抗栓治療（二級預防） 1、非心源性栓塞的缺血性卒中、非心源性栓塞的缺血性卒中/tia患者（腦動脈粥樣硬化性、腔隙患者（腦動脈粥樣硬化性、腔隙性和病因不明性），為減少卒中復發(fā)或其他血管事件的風險，建議性和病因不明性），為減少卒中復發(fā)或其他血管事件的風險，建議使用抗血小板藥物，而不能用其他任何藥物替代。使用抗血小板藥物，而不能用其他任何藥物替代。

13、2、缺血性卒中、缺血性卒中/tia后，應盡早啟動抗血小板治療。后，應盡早啟動抗血小板治療。 3、如果沒有禁忌證，應該長期使用抗血小板藥物。、如果沒有禁忌證，應該長期使用抗血小板藥物。 4、氯吡格雷（、氯吡格雷（75 mg/d）、阿司匹林（）、阿司匹林（50325 mg/d）、緩釋雙嘧）、緩釋雙嘧達莫（達莫（200 mg）與阿司匹林（）與阿司匹林（25 mg）復方制劑（）復方制劑（2次次/d）均可作）均可作為首選的抗血小板藥物。為首選的抗血小板藥物。 抗血小板治療5、依據(jù)各種抗血小板治療藥物的獲益、相應風險及費用進行個體化治療。、依據(jù)各種抗血小板治療藥物的獲益、相應風險及費用進行個體化治療。 6

14、、動脈粥樣硬化性缺血性卒中、動脈粥樣硬化性缺血性卒中/tia以及既往有腦梗死病史、冠心病、糖以及既往有腦梗死病史、冠心病、糖尿病或周圍血管病者優(yōu)先考慮氯吡格雷（尿病或周圍血管病者優(yōu)先考慮氯吡格雷（75mg/d）。）。7、8、不適于抗凝的心源性腦栓塞患者，應給予抗血小板治療。、不適于抗凝的心源性腦栓塞患者，應給予抗血小板治療。伴有不穩(wěn)定性心絞痛、無伴有不穩(wěn)定性心絞痛、無q q波波mimi或冠脈支架置入術者，氯吡格雷和阿或冠脈支架置入術者，氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用司匹林聯(lián)用( (氯吡格雷氯吡格雷300mg300mg首劑量，此后首劑量，此后75mg/d)+75mg/d)+阿司匹林（阿司匹林（75-75

15、-150mg/d150mg/d），治療應持續(xù)），治療應持續(xù)9-129-12個月。個月。缺血性卒中缺血性卒中/tia的抗栓治療（二級預防）的抗栓治療（二級預防） 對于伴有持續(xù)性或陣發(fā)性房顫的缺血性卒中或對于伴有持續(xù)性或陣發(fā)性房顫的缺血性卒中或tiatia患者，推薦服用患者，推薦服用抗凝藥華法林，并調整劑量（目標抗凝藥華法林，并調整劑量（目標inrinr是是2.52.5，inrinr范圍范圍2.0-3.02.0-3.0）。）。 對于無法口服華法林的患者，推薦服用阿司匹林對于無法口服華法林的患者，推薦服用阿司匹林75-100mg/d+75-100mg/d+氯吡氯吡格雷格雷75mg/d75mg/d。

16、抗凝治療缺血性卒中缺血性卒中/tia的抗栓治療的抗栓治療中危組：中危組：重要 危 險 因 素（糖尿病、冠心病、代謝綜合癥、長久吸煙）發(fā)生缺血性卒中或tia阿 司 匹 林阿 司 匹 林 7 5 -7 5 -150mg/d150mg/d或氯吡或氯吡格雷格雷75mg/d75mg/d或阿或阿司匹林和雙密噠司匹林和雙密噠莫 的 復 合 制 劑莫 的 復 合 制 劑25/200 mg bid25/200 mg bid缺血性卒中缺血性卒中/tia/tia患者危險分層患者危險分層高危組：高危組：中危組伴有粥樣硬化性動脈狹窄極高危：極高危：高危病人接受腦動脈支架成形術氯 吡 格 雷氯 吡 格 雷75mg/d75

17、mg/d阿 司 匹 林阿 司 匹 林75-150mg/d 75-150mg/d + +氯吡格雷氯吡格雷75mg/d75mg/d非心源性缺血性卒中或非心源性缺血性卒中或tiatia伴有房顫的缺血性卒中或伴有房顫的缺血性卒中或tia 服用服用 華法林華法林調 整 劑 量調 整 劑 量（ 目 標（ 目 標inr inr 2.5,inr2.5,inr范范圍圍2.0-3.02.0-3.0）不能服用華不能服用華法林法林阿 司 匹 林阿 司 匹 林75-100mg/d75-100mg/d加氯吡格雷加氯吡格雷75mg/d75mg/d缺血性卒中缺血性卒中/tia的抗栓治療（二級預防）的抗栓治療（二級預防） 注意

18、事項注意事項用藥前檢查血小板及凝血功能。用藥前檢查血小板及凝血功能。服用阿司匹林出現(xiàn)過敏或既往阿司匹林治療失敗的患者，使用服用阿司匹林出現(xiàn)過敏或既往阿司匹林治療失敗的患者，使用氯吡格雷氯吡格雷75mg/d75mg/d。有中高度出血并發(fā)癥危險的患者，建議使用低劑量阿司匹林，有中高度出血并發(fā)癥危險的患者，建議使用低劑量阿司匹林，50-100 mg50-100 mgd d。輕度皮膚粘膜及活動性消化道出血，出血停止一周后根據(jù)臨床輕度皮膚粘膜及活動性消化道出血，出血停止一周后根據(jù)臨床情況調整用藥。情況調整用藥。缺血性腦卒中的干預原則缺血性腦卒中的干預原則 缺血性卒中缺血性卒中/tia/tia的調脂治療的

19、調脂治療 缺血性卒中缺血性卒中/tia/tia的血糖控制的血糖控制 頸動脈狹窄干預措施頸動脈狹窄干預措施 缺血性卒中缺血性卒中/tia的抗栓治療（二級預防）的抗栓治療（二級預防） 缺血性卒中缺血性卒中/tia的行為干預措施（生活指導）的行為干預措施（生活指導）缺血性卒中缺血性卒中/tia的降壓治療的降壓治療患高血壓的腦卒中患者的血壓控制目標患高血壓的腦卒中患者的血壓控制目標 高血壓患者卒中恢復期，血壓應高血壓患者卒中恢復期，血壓應140/90mmhg140/90mmhg； 心衰或腎功能不全者，血壓應心衰或腎功能不全者，血壓應130/85 mmhg130/85 mmhg； 糖尿病、冠心病及大量蛋

20、白尿等高?；颊撸悄虿?、冠心病及大量蛋白尿等高危患者，血 壓應壓應130/80mmhg130/80mmhg。推薦干預方法推薦干預方法 在所有的收縮壓在所有的收縮壓130mmhg130mmhg或舒張壓或舒張壓80mmhg80mmhg的病人中，的病人中，應采用改變生活方式治療，如控制體重，增加體力活動，限應采用改變生活方式治療，如控制體重，增加體力活動，限量飲酒，限鹽，強調水果、蔬菜的攝入等。量飲酒，限鹽，強調水果、蔬菜的攝入等。 如果患者如果患者(1)(1)收縮壓收縮壓140 mmhg140 mmhg或舒張壓或舒張壓90mmhg,(2)90mmhg,(2)心衰或腎功能不全的患者，收縮壓心衰或腎

21、功能不全的患者，收縮壓130mmhg130mmhg或舒張壓或舒張壓85mmhg,85mmhg,(3)(3)糖尿病患者血壓糖尿病患者血壓130/80mmhg130/80mmhg，應根據(jù)個體情況（年齡、，應根據(jù)個體情況（年齡、種族、有效藥物），用藥物控制血壓。種族、有效藥物），用藥物控制血壓。 腦血管病急性期及伴有重度腦血管狹窄的患者，降壓治療腦血管病急性期及伴有重度腦血管狹窄的患者，降壓治療應酌情慎重。尤其對于雙側頸動脈狹窄應酌情慎重。尤其對于雙側頸動脈狹窄7070者，收縮壓不應低者，收縮壓不應低于于150-160mmhg150-160mmhg。目標血壓：目標血壓：雙側頸動脈狹窄雙側頸動脈狹窄7

22、0，收縮壓不低于，收縮壓不低于150-160mmhgacei/arb 、ccb及其他降壓藥及其他降壓藥目標血壓：目標血壓：140/90mmhg腎病腎病/糖尿病糖尿病1周周不降壓不降壓有明確證據(jù)的動脈粥樣硬化有明確證據(jù)的動脈粥樣硬化非低灌注非低灌注 低灌注低灌注嚴重腦供血動脈嚴重腦供血動脈狹窄狹窄輕中度腦供血輕中度腦供血動脈狹窄動脈狹窄 ccb acei/arb試 驗 性 降 壓試 驗 性 降 壓 ccb acei/arb缺血性腦卒中的干預原則缺血性腦卒中的干預原則 缺血性卒中缺血性卒中/tia/tia的血糖控制的血糖控制 頸動脈狹窄干預措施頸動脈狹窄干預措施 缺血性卒中缺血性卒中/tia的抗栓

23、治療（二級預防）的抗栓治療（二級預防） 缺血性卒中缺血性卒中/tia的行為干預措施（生活指導）的行為干預措施（生活指導）缺血性卒中缺血性卒中/tia的降壓治療的降壓治療缺血性卒中缺血性卒中/tia的調脂治療的調脂治療缺血性卒中缺血性卒中/tia的調脂治療的調脂治療 在缺血性卒中的二級預防中在缺血性卒中的二級預防中, ,對于缺血性卒中或對于缺血性卒中或tiatia的的 人群應盡早行血脂檢查，對于所有基線人群應盡早行血脂檢查，對于所有基線ldl-cldl-c100mg/dl100mg/dl 的卒中患者，應盡早給與他汀類藥物治療，將的卒中患者，應盡早給與他汀類藥物治療，將ldl-cldl-c降至降至

24、 100mg/dl100mg/dl以下。以下。 對于缺血性卒中或對于缺血性卒中或tiatia復發(fā)的極高危人群（伴有冠心復發(fā)的極高危人群（伴有冠心 病和病和/ /或糖尿病和或糖尿病和/ /或吸煙和或吸煙和/ /或代謝綜合癥），基線或代謝綜合癥），基線ldl-cldl-c 在在80mg/dl-99mg/dl80mg/dl-99mg/dl的人群，應將的人群，應將ldl-cldl-c降至降至80mg/dl80mg/dl以下。以下。 對于有確切的大動脈粥樣硬化證據(jù)，需要介入治療的缺對于有確切的大動脈粥樣硬化證據(jù)，需要介入治療的缺性卒中或性卒中或tiatia患者患者, ,或有動脈或有動脈- -動脈栓塞證據(jù)

25、的缺血性卒中或動脈栓塞證據(jù)的缺血性卒中或tiatia患者患者, ,推薦強化他汀治療。推薦強化他汀治療。對于缺血性卒中和對于缺血性卒中和tiatia的患者建議長期持續(xù)他汀類的患者建議長期持續(xù)他汀類藥物治療，使藥物治療，使ldl-cldl-c水平長期控制在目標值內。水平長期控制在目標值內。現(xiàn)有資料表明，長期使用他汀類藥物是安全的，現(xiàn)有資料表明，長期使用他汀類藥物是安全的，但需要定期監(jiān)測肝酶、肌酶。如出現(xiàn)肝酶超過正常上但需要定期監(jiān)測肝酶、肌酶。如出現(xiàn)肝酶超過正常上限限3 3倍，肌酶超過正常上限倍，肌酶超過正常上限5 5倍，應停藥觀察。如情況倍，應停藥觀察。如情況好轉，應在嚴密監(jiān)測的基礎上換用其它他汀

26、或減量。好轉，應在嚴密監(jiān)測的基礎上換用其它他汀或減量。對于既往有出血性卒中病史的患者要權衡風險和獲益，對于既往有出血性卒中病史的患者要權衡風險和獲益，慎重使用。對于需要與貝特類藥物聯(lián)合治療的卒中患慎重使用。對于需要與貝特類藥物聯(lián)合治療的卒中患者者, ,建議聯(lián)合使用非諾貝特。建議聯(lián)合使用非諾貝特。 目 標 值 ：目 標 值 ： l d l - cl d l - c 降 至降 至2.1mmol/l(80mg/dl)2.1mmol/l(80mg/dl)以下以下或下降幅度或下降幅度4040以上。以上。1 1、有動脈、有動脈- -動脈栓動脈栓塞證據(jù)；塞證據(jù)；2 2、有明確的大動、有明確的大動脈粥樣硬化證

27、據(jù)。脈粥樣硬化證據(jù)。無論血脂水平是無論血脂水平是否升高，強化他否升高，強化他汀治療。汀治療。缺血性卒中缺血性卒中/tia/tia患者危險分層患者危險分層伴有下列之一：伴有下列之一：1 1、冠心?。?、冠心?。? 2、糖尿??；、糖尿??；3 3、持續(xù)吸煙；、持續(xù)吸煙；4 4、代謝綜合癥。、代謝綜合癥。5 5、顱內外大動脈、顱內外大動脈粥樣硬化粥樣硬化其 他 缺 血 性 卒 中其 他 缺 血 性 卒 中/tia/tia，基線，基線ldl-ldl-c 2 . 6 m m o l / l c 2 . 6 m m o l / l (100mg/dl)(100mg/dl)者。者。ldl-c2.1mmol/ll

28、dl-c2.1mmol/l(80mg/dl)(80mg/dl)，強化他汀治療。強化他汀治療。目 標 值 ：目 標 值 ： l d l - cl d l - c 降 至降 至2.6mmol/l (100mg/dl)2.6mmol/l (100mg/dl)或下降幅度或下降幅度3030-40-40。 標準他汀治療標準他汀治療注意事項注意事項 他汀治療前及治療中，他汀治療前及治療中， 應定期監(jiān)測臨床癥狀及肝酶應定期監(jiān)測臨床癥狀及肝酶（altalt）、肌酸激酶（）、肌酸激酶（ckck）變化，如出現(xiàn)監(jiān)測指標持續(xù)異）變化，如出現(xiàn)監(jiān)測指標持續(xù)異常并排除其他影響因素常并排除其他影響因素, ,應減量或停藥觀察。應

29、減量或停藥觀察。(alt(alt正常上正常上限限3 3倍，倍，ckck正常上限正常上限5 5倍倍, ,停藥觀察停藥觀察) )。 他汀劑量依據(jù)藥物降脂水平?jīng)Q定，從最小劑量服起，他汀劑量依據(jù)藥物降脂水平?jīng)Q定，從最小劑量服起，監(jiān)測血脂，逐漸加至有效劑量。監(jiān)測血脂，逐漸加至有效劑量。 強化他汀治療是指：強化他汀治療是指：ldl-cldl-c要降到要降到80mg/dl80mg/dl以下，如果以下，如果不達到此水平至少使不達到此水平至少使ldl-cldl-c下降的幅度下降的幅度40%40%。 標準他汀治療是指：標準他汀治療是指：ldl-cldl-c要降到要降到100mg/dl100mg/dl以下或以下或l

30、dlldl-c-c下降的幅度達下降的幅度達3030-40%-40%。 缺血性卒中缺血性卒中/tia的調脂治療的調脂治療缺血性腦卒中的干預原則缺血性腦卒中的干預原則 頸動脈狹窄干預措施頸動脈狹窄干預措施 缺血性卒中缺血性卒中/tia的抗栓治療（二級預防）的抗栓治療（二級預防） 缺血性卒中缺血性卒中/tia的行為干預措施（生活指導）的行為干預措施（生活指導）缺血性卒中缺血性卒中/tia的降壓治療的降壓治療缺血性卒中缺血性卒中/tia的調脂治療的調脂治療缺血性卒中缺血性卒中/tia的血糖控制的血糖控制缺血性卒中缺血性卒中/tia的血糖控制的血糖控制 飲食和運動是控制糖尿病高血糖的基本措施，如患飲食和

31、運動是控制糖尿病高血糖的基本措施，如患者有典型的癥狀或有嚴重的高血糖，飲食和生活方式改變者有典型的癥狀或有嚴重的高血糖，飲食和生活方式改變很難使血糖控制達標，應及時采用藥物治療。很難使血糖控制達標，應及時采用藥物治療。 對伴有缺血性腦卒中或對伴有缺血性腦卒中或tiatia的糖尿病患者，建議在不的糖尿病患者，建議在不發(fā)生低血糖的情況下盡可能接近正常水平。血糖控制目標發(fā)生低血糖的情況下盡可能接近正常水平。血糖控制目標必須遵循個體化原則，老年人、有嚴重或頻發(fā)低血糖史以必須遵循個體化原則，老年人、有嚴重或頻發(fā)低血糖史以及有嚴重合并癥患者的血糖控制目標不宜太嚴格。及有嚴重合并癥患者的血糖控制目標不宜太嚴

32、格。 糖尿病患者應給予更加嚴格控制血壓和血糖尿病患者應給予更加嚴格控制血壓和血脂。雖然所有種類的降壓藥物都適于控制血壓，脂。雖然所有種類的降壓藥物都適于控制血壓，但多數(shù)病人需要但多數(shù)病人需要1 1種以上的制劑。因種以上的制劑。因aceisaceis和和arbsarbs對防止腎損害有益，所以被推薦為糖尿病病人的對防止腎損害有益，所以被推薦為糖尿病病人的首選藥物。首選藥物。缺血性腦卒中的干預原則缺血性腦卒中的干預原則 缺血性卒中缺血性卒中/tia的抗栓治療（二級預防）的抗栓治療（二級預防） 缺血性卒中缺血性卒中/tia的行為干預措施（生活指導）的行為干預措施（生活指導）缺血性卒中缺血性卒中/tia

33、的降壓治療的降壓治療缺血性卒中缺血性卒中/tia的調脂治療的調脂治療缺血性卒中缺血性卒中/tia的血糖控制的血糖控制頸動脈狹窄干預措施頸動脈狹窄干預措施頸動脈狹窄干預措施頸動脈狹窄干預措施 對無癥狀性頸動脈狹窄的患者首選阿司匹林等抗血對無癥狀性頸動脈狹窄的患者首選阿司匹林等抗血小板藥或他汀類藥物治療。小板藥或他汀類藥物治療。 對近期有對近期有tiatia或近或近6 6個月有缺血性卒中史的同側頸動個月有缺血性卒中史的同側頸動脈嚴重狹窄脈嚴重狹窄(70%-99%)(70%-99%)的患者，推薦行頸動脈內膜剝除術的患者，推薦行頸動脈內膜剝除術（ceacea）。）。 最近有缺血性卒中或最近有缺血性卒中

34、或tiatia的同側頸動脈中度狹窄的同側頸動脈中度狹窄(50%(50%-69%)-69%)的患者，可以行的患者，可以行ceacea，但需考慮病人的一些特殊情況，但需考慮病人的一些特殊情況如：年齡，性別，并發(fā)癥和始發(fā)癥狀的嚴重程度等。如：年齡，性別，并發(fā)癥和始發(fā)癥狀的嚴重程度等。 對有癥狀的頸動脈嚴重狹窄對有癥狀的頸動脈嚴重狹窄(70%)(70%)的病人，可以考的病人，可以考慮使用慮使用cascas。 有癥狀的頸動脈閉塞的病人，不推薦常規(guī)行顱內或有癥狀的頸動脈閉塞的病人，不推薦常規(guī)行顱內或顱外的旁道分流術。顱外的旁道分流術。 頸動脈內膜剝脫術頸動脈內膜剝脫術手術指征手術指征 無癥狀患者無癥狀患者

35、 對于狹窄率對于狹窄率60%且且100%的無癥狀頸動脈狹窄患者，可考慮進的無癥狀頸動脈狹窄患者，可考慮進行頸動脈內膜剝脫術。但須結合患者病情選擇行頸動脈內膜剝脫術。但須結合患者病情選擇有癥狀患者有癥狀患者 對于對于6個月內有過短暫性腦缺血發(fā)作（個月內有過短暫性腦缺血發(fā)作（tia）或缺血性腦卒中，）或缺血性腦卒中，且同側頸動脈高度狹窄（且同側頸動脈高度狹窄（70%-99%）的患者，建議由圍手術期卒中發(fā)）的患者，建議由圍手術期卒中發(fā)生率和病死率生率和病死率6%的外科醫(yī)師對其施行頸動脈內膜剝脫術（的外科醫(yī)師對其施行頸動脈內膜剝脫術（cea） 近期發(fā)作過近期發(fā)作過tia或缺血性腦卒中，且同側頸動脈中度

36、狹窄（或缺血性腦卒中，且同側頸動脈中度狹窄（50%-69%）的患者，建議依據(jù)患者的具體情況決定是否實施）的患者，建議依據(jù)患者的具體情況決定是否實施cea。 當狹窄程度當狹窄程度50%時，則不是時，則不是cea的手術指征。的手術指征。 手術禁忌證手術禁忌證 難控制的高血壓。難控制的高血壓。 血壓高于血壓高于24/15kpa（180/110mmhg）時不宜手術。）時不宜手術。因為嚴重持續(xù)性高血壓，手術后易發(fā)生顱內出血、心肌梗塞、腦梗塞等。因為嚴重持續(xù)性高血壓，手術后易發(fā)生顱內出血、心肌梗塞、腦梗塞等。心肌梗塞后心肌梗塞后6個月以內者手術死亡率明顯增加。心絞痛的發(fā)生影響心個月以內者手術死亡率明顯增加

37、。心絞痛的發(fā)生影響心臟收縮，同樣也增加了手術的危險性。臟收縮，同樣也增加了手術的危險性。慢性腎衰、嚴重肺功能不全、肝功能不全。慢性腎衰、嚴重肺功能不全、肝功能不全。特別肥胖、頸強直者，因其體位限制，手術暴露血管困難，易導致局特別肥胖、頸強直者，因其體位限制，手術暴露血管困難，易導致局部或全身并發(fā)癥。部或全身并發(fā)癥。嚴重神經(jīng)功能不全。嚴重神經(jīng)功能不全。惡性腫瘤晚期。惡性腫瘤晚期。圍手術期危險因素的控制圍手術期危險因素的控制 嚴格監(jiān)測并積極控制血壓嚴格監(jiān)測并積極控制血壓 戒煙戒煙 控制血脂控制血脂 避免大量飲酒避免大量飲酒 抗血小板治療抗血小板治療術前準備術前準備術前評估心肺腎肝臟及凝血功能。術前

38、評估心肺腎肝臟及凝血功能?？诜A法林者術前三天改用靜脈肝素滴入?？诜A法林者術前三天改用靜脈肝素滴入。口服氯吡咯雷至少停用口服氯吡咯雷至少停用5 57 7天。手術當日停用阿司匹林。天。手術當日停用阿司匹林。術前血糖控制在術前血糖控制在10mmol/l10mmol/l以下，血壓控制在以下，血壓控制在150/90mmhg150/90mmhg左右。左右。術后并發(fā)癥術后并發(fā)癥 顱神經(jīng)損傷顱神經(jīng)損傷 高血壓高血壓 低血壓低血壓 高灌注綜合征高灌注綜合征 腦出血腦出血 癲癇發(fā)作癲癇發(fā)作 復發(fā)性狹窄復發(fā)性狹窄 這些并發(fā)癥中，顱神經(jīng)損傷和復發(fā)性狹這些并發(fā)癥中，顱神經(jīng)損傷和復發(fā)性狹窄與術后早期護理無直接關系。窄

39、與術后早期護理無直接關系。頸動脈支架技術規(guī)范頸動脈支架技術規(guī)范適應證適應證 在主動脈弓加全腦血管造影的基礎上，頸動脈血管成在主動脈弓加全腦血管造影的基礎上，頸動脈血管成型與支架術的適應證：型與支架術的適應證： 外科手術難以到達部位的癥狀性嚴重狹窄外科手術難以到達部位的癥狀性嚴重狹窄( (標準：以標準：以nascetnascet測測量標準為依據(jù)，狹窄量標準為依據(jù)，狹窄70%)70%)； 合并嚴重內科疾病，需要承擔較大外科手術風險的癥狀性嚴重合并嚴重內科疾病，需要承擔較大外科手術風險的癥狀性嚴重狹窄狹窄( (標準同上標準同上) )； 合并下列因素之一的癥狀性嚴重狹窄合并下列因素之一的癥狀性嚴重狹窄

40、( (標準同上標準同上) )：可能需要血：可能需要血管內治療的嚴重縱形病變、與放射損傷有關的狹窄、繼發(fā)于動脈夾層管內治療的嚴重縱形病變、與放射損傷有關的狹窄、繼發(fā)于動脈夾層的狹窄、繼發(fā)于纖維肌營養(yǎng)不良的狹窄、繼發(fā)于大動脈炎（的狹窄、繼發(fā)于纖維肌營養(yǎng)不良的狹窄、繼發(fā)于大動脈炎（takayasutakayasu）的狹窄。的狹窄。禁忌證禁忌證神經(jīng)系統(tǒng)禁忌證神經(jīng)系統(tǒng)禁忌證 嚴重神經(jīng)功能障礙嚴重神經(jīng)功能障礙 嚴重認知障礙嚴重認知障礙 四周內發(fā)生過嚴重卒中四周內發(fā)生過嚴重卒中解剖學禁忌證解剖學禁忌證 無法獲得安全的血管入路；無法獲得安全的血管入路； 主動脈弓嚴重迂曲；主動脈弓嚴重迂曲； ccacca或或i

41、caica嚴重迂曲；嚴重迂曲； 需要治療的顱內動脈瘤或動靜脈畸形；需要治療的顱內動脈瘤或動靜脈畸形；禁忌證禁忌證解剖學禁忌證解剖學禁忌證 斑塊嚴重鈣化；斑塊嚴重鈣化； 病變處血栓形成；病變處血栓形成； 頸動脈完全閉塞；頸動脈完全閉塞； 長條狀近乎閉塞長條狀近乎閉塞( (線樣征線樣征) )。臨床禁忌證臨床禁忌證 預期壽命預期壽命55年；年；有服用阿司匹林或噻吩吡啶類藥物的禁忌證；有服用阿司匹林或噻吩吡啶類藥物的禁忌證；妨礙對比劑安全應用的腎功能障礙。妨礙對比劑安全應用的腎功能障礙。術前準備術前準備術前用藥：術前用藥： 阿司匹林：阿司匹林：300 mg/d300 mg/d5d5d 氯吡格雷：氯吡格雷：75mg/d75mg/d5d5d術前準備術前準備 病史和體格檢查；病史和體格檢查； 神經(jīng)系統(tǒng)檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查和nihssnihss評分以記錄術前神經(jīng)功能缺損；評分以記錄術前神經(jīng)功能缺損； 實驗室檢查：腎功能、肝功能、血脂、血糖、凝血功能和血細胞計數(shù)