蒲紅主任課件

1、 患者，男，77歲。因反復(fù)心前區(qū)疼痛20余年，擬診為冠心病、勞累性心絞痛入院。既往無高血壓、糖尿病或高血脂病史。 心電圖示、v3-6導(dǎo)聯(lián)t波低平、倒置。 超聲心動圖檢查未見明顯異常。 左冠脈前降支鄰近第2對角支分叉處有一偏心性90%鈣化狹窄，長達(dá)2.0cm，對角支開口處狹窄50%； 左冠回旋支中段見一80%狹窄，長1 cm; 右冠脈第2段70%向心性狹窄，長0.8 cm。 首先于左前降支嚴(yán)重狹窄處行ptca.在前降支和第2對角支各置入一根導(dǎo)絲，但floppy導(dǎo)絲不能通過左前降支狹窄處，更換硬導(dǎo)絲（shinobi導(dǎo)絲），導(dǎo)絲通過后，送入球囊，以u-pass 3.0 mm x 20 mm球囊壓力6

2、08 、1.010kpa，至球囊切跡消失，造影示遠(yuǎn)端血流timi 3級。置入b-sonic 3.0mm x 28 mm血管內(nèi)支架（壓力l.010 kpa），擴(kuò)張壓力分別為608、1.010、1.216kpa，共2 min。 即刻造影見支架遠(yuǎn)端與第2對角支交界處造影劑持續(xù)滲漏，即將球囊置入支架內(nèi)行低壓力持續(xù)擴(kuò)張壓迫，608 kpa共30 min無效?；颊咴V胸悶、頭昏，血壓下降至80/50 mmhg,急予補(bǔ)液，行床旁心臟超聲見心包內(nèi)液性暗區(qū)最厚2 cm。即經(jīng)劍突下行心包穿刺，抽出血性液體，確定發(fā)生心包填塞。植入豬尾導(dǎo)管，引流出血性液體200 ml。從股動脈鞘管匣回輸血液，患者血壓上升到90/60

3、mmhg，胸悶好轉(zhuǎn)。 觀察1h后血壓又下降，面色蒼白，經(jīng)豬尾導(dǎo)管又抽出血液400 ml。即推至手術(shù)室行開胸探查。見心包腔內(nèi)有新鮮不凝血液約400 ml，左心室表面有一面積約7 cm x 5 cm青紫區(qū)，并見噴射狀出血，心外膜下形成血腫。試用縫合法止血未成功。解剖血腫，見出血來自左冠脈對角支近前降支處，左心外側(cè)壁及高側(cè)壁心肌色穢暗，質(zhì)脆易斷裂，已經(jīng)壞死。前降支遠(yuǎn)端血管良好，但近支架遠(yuǎn)端處心肌亦有壞死，破碎入左心室。 給予以長墊片及3-0單絲線間斷褥式縫合修補(bǔ)壞死破損之心肌，成功。 取自體大隱靜脈行前降支及右冠脈旁路移植。 術(shù)后即測心電圖示室前壁及側(cè)壁心肌梗死。冠脈移植操作順利，術(shù)后恢復(fù)良好出院。

4、 冠脈破裂的發(fā)生原因主要為患者狹窄部位鈣化明顯，狹窄程度嚴(yán)重，一般導(dǎo)絲無法通過而使用硬導(dǎo)絲，硬導(dǎo)絲容易穿破血管或造成動脈夾層，加之ptca時球囊直徑過大或壓力過高，使夾層擴(kuò)展或血液外滲，造成心包填塞。 該例在行左冠脈前降支與第2對角支分叉處ptca術(shù)時，因前降支與第2 對角支分叉處屬于嚴(yán)重狹窄及鈣化長病變，用硬鋼絲通過時可能刺破血管，加之球囊大、擴(kuò)張壓力高易造成血管夾層及撕裂，使血液外滲，發(fā)生心包填塞；部分心外膜下血腫壓迫及冠脈灌注壓急劇下降缺血導(dǎo)致相應(yīng)心肌壞死。對此病變行介入治療時需充分考慮病變的特征和風(fēng)險以策安全。 該例患者冠脈病變狹窄嚴(yán)重，選擇一般導(dǎo)絲不能通過，而選用硬shinobi導(dǎo)絲是為了強(qiáng)行通過狹窄病變，當(dāng)時造影時未發(fā)現(xiàn)造影外滲，但在球囊高壓擴(kuò)張時導(dǎo)致冠脈撕裂，造影時發(fā)現(xiàn)大量造影劑外滲。術(shù)中對冠脈病變認(rèn)識不足，選擇導(dǎo)絲及球囊有所欠缺。 對長病變行ptca，最好采用長球囊。由于常用球囊(20 mm)較狹窄段短，球囊充盈時容易導(dǎo)致動脈夾層，尤其在病變斑塊與正常動脈交界處。球囊直徑不宜太大，擴(kuò)張壓力不宜太高。尤其在分叉病變處理時，大球囊和高壓力擴(kuò)張主支時，易致分叉后分支穿孔或破裂。 盡量各齊各種導(dǎo)管器材，根病變的特殊性充分選擇。本例病變鈣化嚴(yán)重，宜選用切害球囊。后者對冠脈內(nèi)膜的損傷較輕且規(guī)則，內(nèi)膜撕裂發(fā)生率較普通球囊低；用支架貼膜球囊“塑造”血管，可降低出血風(fēng)險，爭取寶