設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書適用于藥店中醫(yī)坐堂醫(yī)診所

1、設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書（適用于藥 店中醫(yī)坐堂醫(yī)診所）作者: 日期：附表1設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書被申請機關(guān):設(shè)置單位（人）：地址：聯(lián)系人：聯(lián)系方式：申請 核 疋 項 目類別：名稱：選址：所有制形式：經(jīng)營性質(zhì)：床位（牙椅）:服務(wù)對象：診療科目：投資總額：其他提交文件目錄：1、設(shè)置可行性研究報告。2、選址報告和建筑設(shè)計平面圖、選址方位圖。3、滿足投資總額的資信證明。4、設(shè)置人的身份證、戶口本、畢業(yè)證（培訓(xùn)證）、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書、醫(yī) 師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書原件及復(fù)印件（原件經(jīng)審查后歸還）。5、設(shè)置單位的工商營業(yè)執(zhí)照、法人證書、機構(gòu)代碼證原件及復(fù)印件（原件經(jīng)審查后歸還），設(shè)置單位法定代表人身份證明復(fù)印件。6、

2、其他相關(guān)資料：設(shè)置單位（人）：（章）年 月 日填寫說明:1.被申請機關(guān)：填寫設(shè)置審批機關(guān)；2 設(shè)置單位（人）：填寫擬設(shè)醫(yī) 療機構(gòu)的上級主管單位或出資人；3.地址：填寫設(shè)置單位（人）的法定地址，個人 填寫家庭地址；4.類別：按照醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則第三條填報相應(yīng)類 別；5.名稱:填寫申請的醫(yī)療機構(gòu)名稱；6 選址：擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)所在地的詳細地 址；7 .所有制形式：從下列形式中選擇相應(yīng)項目填報:（只能填一個）a、全民b、 集體c、私人d、中外合資（合作）e、其他;8.經(jīng)營性質(zhì):填寫政府舉辦非營利 性、非政府辦非營利性、營利性；9.床位（牙椅）:填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以 及觀察床位數(shù)；1 0.服務(wù)

3、對象：（只能填報一個）a、社會b、內(nèi)部；11.診療 科目：完整填寫申請的一級、二級科目；12 .提交文件目錄：按照省級衛(wèi)生行政部 門規(guī)定填寫。文件1設(shè)置可行性研究報告（本報告樣式僅適用于申辦藥店中醫(yī)坐堂醫(yī)診所）藥店名稱及基本情況:一、擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)所在村（社區(qū)）名稱：面積約,人口約人，其中本地人口約人，外來人口約人。二、擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)所在村（社區(qū)）現(xiàn)有醫(yī)療機構(gòu)個,其中醫(yī)院所、門診部所、診所所、藥店中醫(yī)坐堂醫(yī)診所所、衛(wèi)生站所、醫(yī)務(wù)室（衛(wèi)生所）所，具體名稱:四、擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的名稱選址地點:服務(wù)方式（指門診、急診、留觀或其他 ）:服務(wù)時間：診療科目： 人員配備：擬聘用醫(yī)師人數(shù)、資格、職稱、專業(yè)及執(zhí)業(yè)經(jīng)歷

4、:藥店配備中藥飲片品種數(shù)：設(shè)備配備:組織管理架構(gòu):五、資金來源:投資方式:投資總額：注冊資金（資本）:萬元，萬元。其中固定資金萬元,流動資金六、擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的污水、污物、糞便處理方案文件2選址報告（本報告樣式僅適用于申辦藥店中醫(yī)坐堂醫(yī)診所 ）一、擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)選址地點：二、擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)選址距離周邊最近的現(xiàn)有醫(yī)療機構(gòu)（名稱：）約米。三、占地面積:建筑面積:業(yè)務(wù)用房面積:診室數(shù)量:每個診室建筑面積:四、選址與周圍托幼機構(gòu)、中小學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營單位布局的關(guān)系:建筑設(shè)計平面圖及選址方位圖（粘貼或另附圖表）設(shè)置個人（設(shè)置單位法定代表人）情況登記表性姓名別年 齡（相片）身份證號碼籍貫戶口所在地學(xué)歷專業(yè)畢業(yè)

5、時間年月畢業(yè)學(xué)校職業(yè)工作單位是否取得醫(yī) 師資格證書是口否口醫(yī)師級別執(zhí)業(yè)醫(yī)師口執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格證書時間年月首次注冊取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書時間年月現(xiàn)任職稱獲得該職稱 時間年月是否取得鄉(xiāng)村 醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書是口否口取得鄉(xiāng)醫(yī)證 書時間年月醫(yī)療衛(wèi)生工作從業(yè)經(jīng)歷起止年月工作單位從事專業(yè)職務(wù)/職稱證明人既往是否申辦過醫(yī)療機構(gòu)是口否口申辦 醫(yī)療機構(gòu)數(shù)共 所所申辦醫(yī)療機構(gòu) 名稱地址法定代表人主要負責人個人聲明：1、本人所填報內(nèi)容正確無誤，所提交證件及其復(fù)印件和照片真實無假。如有虛假，由此造成的一切后果由本人承擔。2、本人不屬于衛(wèi)生部規(guī)定的“不得申請設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)”的六種情形。（衛(wèi)生部醫(yī)療機構(gòu)機構(gòu)管理條例實施細則第十二條規(guī)定：有下列情形之一的，不得申請設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)：（一）不能獨立承擔民事責任的單位；（二）正在服刑或者不具有完全民事行為能力的個人 ：（三）醫(yī)療機構(gòu)在職、因病退職或者停薪留職的醫(yī)務(wù)人員；（四）發(fā)生二級以上醫(yī)療事故未滿五年的醫(yī)務(wù)人員；（五）因違反有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，已被吊銷執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)務(wù)人員：（六）被吊銷醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機