發(fā)熱待查診斷思路

1、發(fā)熱的鑒別診斷思路發(fā)熱的鑒別診斷思路第一部分第一部分 概概 論論一、發(fā)熱的定義一、發(fā)熱的定義 人體正常體溫范圍人體正常體溫范圍19世紀，世紀，Carl Reinhoid August Wunderlich對對25000人進人進行了近行了近100萬次的腋溫測量：萬次的腋溫測量：平均體溫平均體溫37.0 ，波動范圍，波動范圍36.237.5早晨早晨6點最低，午后點最低，午后46點最高。點最高。 發(fā)熱的定義發(fā)熱的定義 口溫高于口溫高于37.3，肛溫高于，肛溫高于37.6，或一日體溫變動，或一日體溫變動超過超過1.2 產熱器官產熱器官安靜時：骨骼肌、肝臟安靜時：骨骼肌、肝臟運動或有疾病伴發(fā)熱時：骨骼肌

2、為主運動或有疾病伴發(fā)熱時：骨骼肌為主散熱器官散熱器官直接導致直接導致 發(fā)發(fā) 熱熱甲亢、劇烈運動、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等甲亢、劇烈運動、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等主要是皮膚（主要是皮膚（對流、輻射、傳導、蒸發(fā)對流、輻射、傳導、蒸發(fā)）廣泛的皮膚病變、心力衰竭等廣泛的皮膚病變、心力衰竭等二、發(fā)熱的機理二、發(fā)熱的機理下丘腦下丘腦前前 部部后后 部部密集的溫覺感受器密集的溫覺感受器少數冷覺感受器少數冷覺感受器刺刺 激激散熱反應散熱反應產熱反應產熱反應神經神經“情報情報”整合處理的部整合處理的部位位體溫調節(jié)中樞體溫調節(jié)中樞發(fā)熱的機理發(fā)熱的機理發(fā)熱的機理發(fā)熱的機理人體的大部分發(fā)熱均可能與致熱原（人體的大部分發(fā)熱均可

3、能與致熱原（pyrogene）作）作 用于體溫調節(jié)中樞有關用于體溫調節(jié)中樞有關調定點學說調定點學說外源性致熱原外源性致熱原：LPS、病毒、支原體、衣原體、立克次體、病毒、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、細菌及其毒素、真菌、原蟲、抗原螺旋體、細菌及其毒素、真菌、原蟲、抗原-抗體復合物、抗體復合物、致熱類固醇（如尿睪酮）、尿酸結晶等致熱類固醇（如尿睪酮）、尿酸結晶等內源性致熱原內源性致熱原：IL-1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF等等發(fā)熱的機理發(fā)熱的機理發(fā)熱的目的：發(fā)熱的目的： 增加炎性反應、抑制細菌生長、創(chuàng)造一個不利增加炎性反應、抑制細菌生長、創(chuàng)造一個不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)

4、境。于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。發(fā)熱可作為臨床許多類疾病的共同表現發(fā)熱可作為臨床許多類疾病的共同表現三、常見引起發(fā)熱的疾病總體分類三、常見引起發(fā)熱的疾病總體分類發(fā)熱性質發(fā)熱性質 病病 因因 疾疾 病病 各種病原體（細菌、病毒、各種病原體（細菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染急性、慢性全身或局灶感染 感染性感染性 支原體、衣原體、螺旋體、支原體、衣原體、螺旋體、 發(fā)熱發(fā)熱 立克次體和寄生蟲等）立克次體和寄生蟲等） 血液病血液病 淋巴瘤、惡組、噬血細胞綜合征、淋巴瘤、惡組、噬血細胞綜合征、 白血病等白血病等 風濕熱、藥物熱、風濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、皮肌炎、 變態(tài)反應及結締組織病變

5、態(tài)反應及結締組織病 多肌炎、結節(jié)性多動脈炎、結節(jié)性多肌炎、結節(jié)性多動脈炎、結節(jié)性 脂膜炎、成人脂膜炎、成人Still病等病等 實體腫瘤實體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等 理化損傷理化損傷 熱射病、大的手術、創(chuàng)傷及燒傷等熱射病、大的手術、創(chuàng)傷及燒傷等 神經源性發(fā)熱神經源性發(fā)熱 腦出血、腦干傷、植物神經功能紊腦出血、腦干傷、植物神經功能紊 亂等亂等 其其 他他 甲亢、內臟血管梗塞、組織壞死、痛風甲亢、內臟血管梗塞、組織壞死、痛風非非 感感 染染 性性 發(fā)發(fā) 熱熱感染、腫瘤、結締組織病最常見感染、腫瘤、結締組織病最常見四、鑒別發(fā)熱總體上應把握的兩個要點四、鑒別發(fā)熱總體

6、上應把握的兩個要點1. 即使是疑難病人，非特征性表現的常見病仍較罕見即使是疑難病人，非特征性表現的常見病仍較罕見 病常見。病常見。注意把握一些常見病的非特征表現注意把握一些常見病的非特征表現 例如：心內膜炎例如：心內膜炎心臟雜音；肝膿腫心臟雜音；肝膿腫肝區(qū)腫痛、叩痛；肝區(qū)腫痛、叩痛；膽道感染膽道感染黃疸、墨菲征；粟粒性結核黃疸、墨菲征；粟粒性結核結素試驗等結素試驗等 沈碩果，男，沈碩果，男，2626歲，江西人。上海某大學學生。歲，江西人。上海某大學學生。19931993年寒假后返滬途中驟發(fā)高熱，體溫年寒假后返滬途中驟發(fā)高熱，體溫39394040，呈稽留熱，呈稽留熱，2 2天后出現性格行為異常，

7、譫妄，來我院急診。無頭痛、天后出現性格行為異常，譫妄，來我院急診。無頭痛、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐，無皮疹及咳嗽、咯痰，十余小腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐，無皮疹及咳嗽、咯痰，十余小時未小便。查體：時未小便。查體：T 39.8T 39.8，譫妄，應答不切題，查體不，譫妄，應答不切題，查體不配合，有癔癥表現，全身無皮疹，中上腹壓痛，伴肌衛(wèi)及配合，有癔癥表現，全身無皮疹，中上腹壓痛，伴肌衛(wèi)及反跳痛，膀胱充盈，余無特殊。血像反跳痛，膀胱充盈，余無特殊。血像 WBC 6.8WBC 6.810109 9/L/L，N N 0.800.80。WBC 2.8WBC 2.810109 9/L/L，N 0.62N 0.6

8、2，E 0/LE 0/L。血、尿淀粉酶升高。血、尿淀粉酶升高病病 例例確診：甲型副傷寒，伴胰腺炎確診：甲型副傷寒，伴胰腺炎肥達反應肥達反應O 1:160O 1:160，A 1:320A 1:320，骨髓培養(yǎng)為甲型副傷寒沙門菌，骨髓培養(yǎng)為甲型副傷寒沙門菌四、鑒別發(fā)熱總體上應把握的兩個要點四、鑒別發(fā)熱總體上應把握的兩個要點1. 即使是疑難病人，非特征性表現的常見病仍較罕見即使是疑難病人，非特征性表現的常見病仍較罕見 病常見。注意把握一些常見病的非特征表現病常見。注意把握一些常見病的非特征表現 例如：心內膜炎例如：心內膜炎心臟雜音；肝膿腫心臟雜音；肝膿腫肝區(qū)腫痛、叩痛；肝區(qū)腫痛、叩痛；膽道感染膽道感

9、染黃疸、墨菲征；粟粒性結核黃疸、墨菲征；粟粒性結核結素試驗等結素試驗等2. 2. 注意發(fā)現注意發(fā)現“定位定位”線索，對可疑診斷作初步分類線索，對可疑診斷作初步分類無論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見的受累部位，無論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見的受累部位，即具有一定特征性的即具有一定特征性的“定位定位”表現表現第二部分第二部分 診斷步驟診斷步驟一、采集病史與體格檢查一、采集病史與體格檢查兩兩 個個 原原 則則有的放矢的原則有的放矢的原則“重復重復”原則原則. . 有的放矢的原則有的放矢的原則1961年，年，Petersdorf 和和 Beeson 發(fā)表論著，推廣著發(fā)表論著，推廣著名的

10、名的“ Sutton法則法則 ”Willie Sutton“為什么？那個地方有錢啊。為什么？那個地方有錢啊?！痹儐柌∈泛筒轶w時，也要帶有這樣明確的目的性。詢問病史和查體時，也要帶有這樣明確的目的性。 “我希望發(fā)現什么？那里可能有什么線索會幫助我我希望發(fā)現什么？那里可能有什么線索會幫助我 明確診斷？明確診斷？”采集病史與體格檢查采集病史與體格檢查分析舉例分析舉例反復出現一過性畏寒、反復出現一過性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱寒戰(zhàn)，繼之高熱菌血癥菌血癥局部感染灶局部感染灶詢問、尋找詢問、尋找“定位定位”線索線索如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺部呼吸音改變及羅音、

11、腹部壓痛等肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等采集病史與體格檢查采集病史與體格檢查病病 例例重肝患者，每日午后重肝患者，每日午后高熱，伴菌血癥表現，高熱，伴菌血癥表現，血像明顯升高血像明顯升高有局灶感染有局灶感染腹腔感染可能性大腹腔感染可能性大未發(fā)現病灶未發(fā)現病灶兩次兩次 B 超檢查超檢查病人頑固呃逆，且隨體位變動而加劇病人頑固呃逆，且隨體位變動而加劇膈肌刺激膈肌刺激右膈下膿腫右膈下膿腫復查復查B超超采集病史與體格檢查采集病史與體格檢查. . 有的放矢的原則有的放矢的原則. “. “重復重復” ” 原則原則采集病史、查體、重要檢查采集病史、查體、重要檢查采集病史與體格檢查采集病史與體格檢查入院初期

12、的詢問病史和檢查有時不可避免地會有所遺漏入院初期的詢問病史和檢查有時不可避免地會有所遺漏醫(yī)生遺漏或忽視醫(yī)生遺漏或忽視病人遺忘、忽視，甚至隱瞞病人遺忘、忽視，甚至隱瞞疾病的發(fā)展有其自身的時間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯疾病的發(fā)展有其自身的時間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯 現出來的現出來的采集病史與體格檢查采集病史與體格檢查（一）起病姿態(tài)（一）起病姿態(tài)一般感染性疾病起病較急，尤其是細菌、病毒感染一般感染性疾病起病較急，尤其是細菌、病毒感染 傷寒、結核等除外傷寒、結核等除外非感染性疾病發(fā)病相對較慢非感染性疾病發(fā)病相對較慢 惡組、淋巴瘤、噬血細胞綜合征等血液系統(tǒng)疾惡組、淋巴瘤、噬血細胞綜合征等血液系統(tǒng)

13、疾 病，可以表現為急驟起病，且病情兇險病，可以表現為急驟起病，且病情兇險 不能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷依據不能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷依據二、熱二、熱 型型 稽留熱：稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；弛張熱：弛張熱：風濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴重肺風濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴重肺 結核等；結核等；間歇熱：間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等；瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等；波狀熱：波狀熱：布魯菌??；布魯菌??；消耗熱：消耗熱：敗血癥；敗血癥；馬鞍熱：馬鞍熱：登革熱；登革熱；回歸熱：回歸熱：回歸熱、何杰金病等；回歸熱、何杰金病等；不規(guī)則熱：不

14、規(guī)則熱：風濕熱、感染性心內膜炎、流感、阿米巴肝風濕熱、感染性心內膜炎、流感、阿米巴肝 膿腫、肺結核、惡性腫瘤等。膿腫、肺結核、惡性腫瘤等。熱熱 型型 大多數病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時間與診斷無關大多數病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時間與診斷無關動態(tài)觀察熱型的變化可能對診斷更有幫助動態(tài)觀察熱型的變化可能對診斷更有幫助體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索勿濫用退熱藥勿濫用退熱藥應注意：應注意：373839404112345678910 11 12治治療療時時間間（天天）當日最高體溫（提示：治療得當，病情恢復提示：治療得當，病情恢復情情 況況 137

15、3839404112345678910 11 12治治療療時時間間（天天）當日最高體溫（情情 況況 2提示：提示： 用藥劑量不足或出現耐藥菌株；用藥劑量不足或出現耐藥菌株； 可能出可能出現真菌等二重感染，尤其是應用廣譜抗菌藥物時現真菌等二重感染，尤其是應用廣譜抗菌藥物時373839404112345678910 11 12治治療療時時間間（天天）當日最高體溫（情情 況況 3提示：提示： 細菌感染的診斷是否正確；細菌感染的診斷是否正確； 感染菌可感染菌可能對所用抗菌藥物耐藥；能對所用抗菌藥物耐藥； 是否出現藥物熱是否出現藥物熱熱熱 型型 許多病人常常在病程中曾經使用過不止許多病人常常在病程中曾經

16、使用過不止一種抗菌素，此時詳細了解用藥時間與體溫一種抗菌素，此時詳細了解用藥時間與體溫曲線變化情況可能會發(fā)現重要的診斷線索。曲線變化情況可能會發(fā)現重要的診斷線索。（三）熱度與熱程（三）熱度與熱程1. 1. 急性發(fā)熱：急性發(fā)熱：指自然熱程在指自然熱程在2周以內者周以內者絕大多數為感染性發(fā)熱絕大多數為感染性發(fā)熱病毒是主要病原體病毒是主要病原體非感染者僅占少數非感染者僅占少數2.2.原因不明發(fā)熱（原因不明發(fā)熱（Fever of Unknown Origin，FUO）：）：定義：定義：指發(fā)熱持續(xù)指發(fā)熱持續(xù)23周以上，體溫幾度超過周以上，體溫幾度超過38.5 ，經完整的病史詢問、體格檢查以及常規(guī)的實驗，

17、經完整的病史詢問、體格檢查以及常規(guī)的實驗實檢查不能明確診斷者。實檢查不能明確診斷者。FUO 病因病因感感 染染腫瘤性疾病腫瘤性疾病結締組織病結締組織病最終診斷不明者最終診斷不明者 80%510%FUO不同年齡組不同年齡組 FUO 的病因具有各自不同的規(guī)律：的病因具有各自不同的規(guī)律：6歲以下患兒歲以下患兒感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是 原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；614歲歲結締組織結締組織血管性疾病和小腸炎癥性疾血管性疾病和小腸炎癥性疾 病為最常見的病因；病為最常見的病因；14歲以上的成人歲以上的成人感染性疾病仍占首位

18、，但腫瘤感染性疾病仍占首位，但腫瘤 性疾病的發(fā)病率明顯增高。性疾病的發(fā)病率明顯增高。FUO美國美國FUOFUO中最常見的疾病分類中最常見的疾病分類 感感 染染 腫腫 瘤瘤 結締組織病結締組織病 其他夾雜病其他夾雜病心內膜炎心內膜炎 白血病白血病 成人成人Still病病 藥物熱藥物熱骨髓炎骨髓炎 淋巴瘤淋巴瘤 顳動脈炎顳動脈炎 人工熱人工熱導管感染導管感染 惡惡 組組 風濕、類風濕風濕、類風濕 家族性地中海熱家族性地中海熱 肝肝 炎炎 胰腺炎胰腺炎 結節(jié)病結節(jié)病 甲甲 亢亢前列腺膿腫前列腺膿腫 骨髓發(fā)育不良綜合征骨髓發(fā)育不良綜合征 干燥綜合征干燥綜合征 肺栓塞肺栓塞鼻竇炎鼻竇炎 肉肉 瘤瘤 韋格

19、納肉芽腫韋格納肉芽腫 周期性粒細胞減少癥周期性粒細胞減少癥結核病結核病 良性心房粘液瘤良性心房粘液瘤 結節(jié)性紅斑結節(jié)性紅斑 心肌梗塞心肌梗塞腹腔內膿腫腹腔內膿腫 直腸癌直腸癌 克隆病克隆病HIV 感染感染 肝腫瘤肝腫瘤 FUO據統(tǒng)計，美國據統(tǒng)計，美國 FUO FUO 中：中： 最常見的腫瘤性疾病為淋巴瘤最常見的腫瘤性疾病為淋巴瘤 最常見的實體瘤是腎細胞癌最常見的實體瘤是腎細胞癌 最常見的全身性細菌感染是結核病最常見的全身性細菌感染是結核病3.3.長期低熱（慢性微熱）長期低熱（慢性微熱）定義：定義：體溫體溫37.538.4，持續(xù)，持續(xù)4周以上周以上非功能非功能性疾病性疾病功能性功能性疾疾 病病結

20、核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病結核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺灶性感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、感染、梅毒等梅毒等甲亢、結締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、原因未甲亢、結締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、原因未明的腸炎、血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征、原發(fā)明的腸炎、血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征、原發(fā)性選擇性性選擇性IgA缺陷病等缺陷病等感感 染染非非 感感 染染月經前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經功能性微熱、月經前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、

21、神經功能性微熱、感染后低熱等感染后低熱等長期低熱長期低熱 長期低熱者如伴有血沉明顯增快，一長期低熱者如伴有血沉明顯增快，一般不能用功能性疾病解釋，而應考慮結般不能用功能性疾病解釋，而應考慮結核、腫瘤或結締組織病等可能。核、腫瘤或結締組織病等可能。（四）伴隨癥狀與體征（四）伴隨癥狀與體征1. 1. 寒寒 戰(zhàn)戰(zhàn)以某些細菌感染和瘧疾最為常見以某些細菌感染和瘧疾最為常見結核病、傷寒、立克次體病與病毒感染者罕見有結核病、傷寒、立克次體病與病毒感染者罕見有 寒戰(zhàn)，一般也不見于風濕熱。寒戰(zhàn)，一般也不見于風濕熱。感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應相鑒別：感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應相鑒別：輸輸 液液 反反 應應

22、輸液后不久即開始輸液后不久即開始輸液前無反復發(fā)作的病史輸液前無反復發(fā)作的病史顫抖更劇烈，而無明顯的乏力、納差、萎顫抖更劇烈，而無明顯的乏力、納差、萎 靡等全靡等全身毒血癥表現身毒血癥表現停止補液并給予糖皮質激素等處理后，停止補液并給予糖皮質激素等處理后，1010 1515分鐘內寒戰(zhàn)即可終止。分鐘內寒戰(zhàn)即可終止。2.2.面面 容容傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口圍蒼白等傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口圍蒼白等口口 唇唇 皰皰 疹疹多見于：大葉性肺炎、間日瘧、流行多見于：大葉性肺炎、間日瘧、流行 性腦膜炎等性腦膜炎等一般不見于：小葉性肺炎、干酪性肺一般不見于：小葉性肺炎、干酪性肺 炎、惡性瘧和結核性腦

23、膜炎炎、惡性瘧和結核性腦膜炎 3.3.皮疹、粘膜疹皮疹、粘膜疹玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點、恢復玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點、恢復期袖套樣脫皮等期袖套樣脫皮等認識幾種特征性皮疹：認識幾種特征性皮疹：萊姆病萊姆病慢性移行性紅斑慢性移行性紅斑皮肌炎皮肌炎淡紫色眼瞼淡紫色眼瞼 Gotton 征征結節(jié)性脂膜炎結節(jié)性脂膜炎皮下結節(jié)皮下結節(jié)4.4.淋巴結淋巴結全身性淋巴結腫大可見于：全身性淋巴結腫大可見于：傳染性單核細胞增多癥、結核病、兔熱病、弓形蟲病、傳染性單核細胞增多癥、結核病、兔熱病、弓形蟲病、HIV感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結締組織病等感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結締組織病等

24、局部淋巴結腫大可見于：局部淋巴結腫大可見于：局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉移等局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉移等注意檢查引流區(qū)注意檢查引流區(qū)惡性淋巴瘤與淋巴結腫大：惡性淋巴瘤與淋巴結腫大：16%30%的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀約約70%有頸部淋巴結腫大，但少數病人僅有深部有頸部淋巴結腫大，但少數病人僅有深部 淋巴結受累淋巴結受累有些病例腫大的淋巴結甚至可以一過性自行縮小，有些病例腫大的淋巴結甚至可以一過性自行縮小， 易誤診易誤診淺表淋巴結腫大的程度與發(fā)熱的高低不一定呈正比。淺表淋巴結腫大的程度與發(fā)熱的高低不一定呈正比。5. 5. 其他伴隨癥狀和體征其他伴隨癥狀和體

25、征對疑診結締組織病者，應特別注意了解皮對疑診結締組織病者，應特別注意了解皮膚、關節(jié)、肌肉等部位的表現。膚、關節(jié)、肌肉等部位的表現。二、輔助檢查及化驗二、輔助檢查及化驗常常 規(guī)規(guī)血、尿、糞常規(guī)，胸片、血、尿、糞常規(guī)，胸片、B B 超、血沉等超、血沉等感染病感染病血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；冷凝集試驗、；冷凝集試驗、嗜異凝集反應、肥達反應、外斐試驗、結核菌素試驗等；嗜異凝集反應、肥達反應、外斐試驗、結核菌素試驗等；中性粒細胞堿性磷酸酶積分中性粒細胞堿性磷酸酶積分，C C反應蛋白；反應蛋白；咽拭子、痰、尿、咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌糞涂片查真菌；痰、糞

26、涂片查寄生蟲卵；影像學檢查感染；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學檢查感染病灶等病灶等結締組結締組織病織病自身抗體、類風濕因子、狼瘡細胞等；蛋白電泳、免疫球自身抗體、類風濕因子、狼瘡細胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等惡惡 性性腫腫 瘤瘤CTCT、MRIMRI、同位素掃描等影像學檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸、同位素掃描等影像學檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內鏡檢查；骨髓、淋巴結及相應組織穿刺活檢或手術探鏡等內鏡檢查；骨髓、淋巴結及相應組織穿刺活檢或手術探查、查、AFP AFP 、本、本周蛋白等周蛋白等輔助檢查及化驗輔助檢查及化驗特別提示：

27、特別提示：血象檢查時應注意嗜酸性粒細胞計數的變化血象檢查時應注意嗜酸性粒細胞計數的變化輕度增多：可見于猩紅熱、何杰金病、結節(jié)性多動脈炎及藥熱等輕度增多：可見于猩紅熱、何杰金病、結節(jié)性多動脈炎及藥熱等明顯增多：常見于寄生蟲病或過敏性疾病明顯增多：常見于寄生蟲病或過敏性疾病缺缺 失：失： 是診斷傷寒或副傷寒的有力證據是診斷傷寒或副傷寒的有力證據血沉檢查特異性不強血沉檢查特異性不強但傷寒早期血沉一般不加快，有助于和敗血癥鑒別但傷寒早期血沉一般不加快，有助于和敗血癥鑒別有時骨髓穿刺有時骨髓穿刺,應多部位、多次復查應多部位、多次復查血培養(yǎng)標本采集要求血培養(yǎng)標本采集要求 應盡可能在應用抗生素治療前，于畏寒

28、、寒應盡可能在應用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血戰(zhàn)期多次采血 采血量應在采血量應在8 ml以上，兼顧厭氧菌及以上，兼顧厭氧菌及 L-型型細菌細菌 已接受抗菌素治療的病人，必要時可停藥已接受抗菌素治療的病人，必要時可停藥4872小時后采小時后采 血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng)血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng) 對疑診感染性心內膜炎者，采動脈血培養(yǎng)可對疑診感染性心內膜炎者，采動脈血培養(yǎng)可提高檢出率提高檢出率三、診斷性治療三、診斷性治療不能單純根據治療結果來肯定或排除所懷疑的疾病，不能單純根據治療結果來肯定或排除所懷疑的疾病，尤其應該避免無原則地或在未經嚴格觀察的情況下對尤其應該避免無原則地或在未經嚴格觀察的情況下對

29、無明確適應癥的發(fā)熱病人使用糖皮質激素作所謂診斷無明確適應癥的發(fā)熱病人使用糖皮質激素作所謂診斷性治療。性治療。就診斷價值而言，對特效治療的反應，一般否定的意就診斷價值而言，對特效治療的反應，一般否定的意義較肯定的意義為大義較肯定的意義為大診斷性治療診斷性治療選用抗菌藥物作診斷性治療時，應盡量選用針對所選用抗菌藥物作診斷性治療時，應盡量選用針對所 懷疑的致病菌有特效的藥物，注意兼顧厭氧菌懷疑的致病菌有特效的藥物，注意兼顧厭氧菌金葡菌、表葡菌等金葡菌、表葡菌等G G球菌球菌萬古霉素；萬古霉素；綠膿桿菌綠膿桿菌阿米卡星、頭孢他定、亞胺配能阿米卡星、頭孢他定、亞胺配能 （泰能）等；（泰能）等；支原體、衣

30、原體等支原體、衣原體等紅霉素、阿齊霉素等；紅霉素、阿齊霉素等；土拉倫斯菌（兔熱?。┩晾瓊愃咕ㄍ脽岵。╂溍顾?、慶大霉素鏈霉素、慶大霉素第三部分第三部分 常見病因分析舉例常見病因分析舉例一、感染性疾病一、感染性疾?。ㄒ唬┘毦腥荆ㄒ唬┘毦腥?結結 核核 病病結核病是結核病是FUO 中最常見的全身性感染之一中最常見的全身性感染之一近年來，國內外結核的發(fā)病率有升高的趨勢，且近年來，國內外結核的發(fā)病率有升高的趨勢，且 結核耐藥性問題也日益尖銳結核耐藥性問題也日益尖銳不典型結核常見不典型結核常見 粟粒性結核并非少見，且結素試驗?？申幮运诹Ｐ越Y核并非少見，且結素試驗?？申幮苑瓮饨Y核約肺外結核約 50%

31、胸部放射學檢查正常胸部放射學檢查正常 近年發(fā)現，局灶性感染如肝內及膽道感染、膈下近年發(fā)現，局灶性感染如肝內及膽道感染、膈下膿腫、齒齦膿腫等占了膿腫、齒齦膿腫等占了FUOFUO相當大的比例。相當大的比例。 對于局灶性感染，最常見的線索是菌血癥的表現。對于局灶性感染，最常見的線索是菌血癥的表現。而不同的感染部位又各有其相應的特點而不同的感染部位又各有其相應的特點局灶性感染局灶性感染常有右上腹痛伴惡心、嘔吐等，進食（尤其是油常有右上腹痛伴惡心、嘔吐等，進食（尤其是油 膩食物）后易誘發(fā)或加劇，膩食物）后易誘發(fā)或加劇，黃疸并非其必備表現黃疸并非其必備表現影像學檢查（影像學檢查（B B超最常用）往往提示膽

32、道有慢性炎超最常用）往往提示膽道有慢性炎 癥或結石。癥或結石。1 1膽道感染膽道感染2 2肝膿腫肝膿腫不典型病例：不典型病例：早期肝區(qū)疼痛可缺如或晚至起病早期肝區(qū)疼痛可缺如或晚至起病3 3個個月后出現，往往經影像學檢查而證實月后出現，往往經影像學檢查而證實3 3膈下膿腫膈下膿腫 以右側居多以右側居多病人常感患側上腹有搏動性疼痛，胸廓運動時加劇，病人常感患側上腹有搏動性疼痛，胸廓運動時加劇， 并可向同側肩部放射并可向同側肩部放射有時可出現膈肌刺激征有時可出現膈肌刺激征局部可有不同程度的壓痛、叩擊痛與水腫局部可有不同程度的壓痛、叩擊痛與水腫結合影像學檢查或穿刺可明確診斷。結合影像學檢查或穿刺可明確

33、診斷。4 4感染性心內膜炎感染性心內膜炎可無心臟雜音，如累及右側，心臟者雜音可始終缺如可無心臟雜音，如累及右側，心臟者雜音可始終缺如有近有近7%7%28%28%的病例血中不能培養(yǎng)出細菌。的病例血中不能培養(yǎng)出細菌。心臟彩超探查贅生物及心臟瓣膜損害情況有助診斷心臟彩超探查贅生物及心臟瓣膜損害情況有助診斷必要時應作厭氧菌及必要時應作厭氧菌及L L型細菌培養(yǎng)型細菌培養(yǎng)不典型病例：不典型病例：（二）病毒感染（二）病毒感染特特 點：點：畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀常較輕或無畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀常較輕或無血白細胞升高不明顯（乙型腦炎、腎綜合征出血血白細胞升高不明顯（乙型腦炎、腎綜合征出血 熱及傳染性單核細胞增多癥等除外）熱

34、及傳染性單核細胞增多癥等除外）自然病程較短，一般不超過自然病程較短，一般不超過2 2周周臨床確診仍依賴血清學檢測或病原體分離臨床確診仍依賴血清學檢測或病原體分離二、結締組織病及過敏性疾病二、結締組織病及過敏性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、結節(jié)性多動系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、結節(jié)性多動脈炎、風濕熱、類風濕關節(jié)炎、混合結締組織病等脈炎、風濕熱、類風濕關節(jié)炎、混合結締組織病等診斷往往依賴病人特征性的關節(jié)、皮膚或血管損診斷往往依賴病人特征性的關節(jié)、皮膚或血管損 害表現，并結合相應的免疫學檢查。害表現，并結合相應的免疫學檢查。1. 1. 藥物熱藥物熱致熱藥物：致熱藥物：較常見的有抗生素、磺胺類、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、較常見的有抗生素、磺胺類、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、 對氨水楊酸、苯妥英鈉等對氨水楊酸、苯妥英鈉等實際上，任何藥物都可以引起發(fā)熱，包括哪些曾長期實際上，任何藥物都可以引起發(fā)熱，包括哪些曾長期 使用或以前曾使用過而未出現過問題的藥物。尤其常使用或以前曾使用過而未出現過問題的藥物。尤其常 見的是，在使用見的是，在使用-內酰胺類似物引起