慢性硬腦膜下血腫臨床路徑

1、WORD格式可編輯慢性硬膜下血腫臨床路徑（2011 年）一、慢性硬膜下血腫床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為慢性硬膜下血腫。行慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學分冊（中華醫(yī)學會編 著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊 （中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社），神經(jīng)外科學（人民衛(wèi)生出版社）1. 臨床表現(xiàn)：（1）病史多不明確，可有輕微外傷史；（2） 慢性顱內(nèi)壓增高癥狀和神經(jīng)癥狀：常于受傷后1-3 個月逐漸出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、復視、視物模糊、一側(cè)肢體無力和肢體抽搐等；（3）精神智力癥狀：表現(xiàn)為記憶力減退、理解力差、 智力遲鈍、精神失常等；（

2、4）局灶性癥狀：由于血腫壓迫導致輕偏癱、失語、 同向性偏盲、視乳頭水腫等。2. 輔助檢查：（1）頭顱CT掃描：顱骨內(nèi)板下可見新月形或半月形混 雜密度或等密度陰影，單側(cè)慢性硬腦膜下血腫有中線移位， 側(cè)腦室受壓；雙側(cè)慢性硬腦膜下血腫無明顯中線移位，但有 雙側(cè)側(cè)腦室受壓；（2）頭顱MRI掃描：頭顱CT不能明確者，選用頭顱 MRI。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學分冊（中華醫(yī)學會編 著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社），神經(jīng)外科學（人民衛(wèi)生出版社）1. 慢性硬腦膜下血腫診斷明確，臨床出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥 狀或局灶性癥狀者需手術治療；手術首

3、選鉆孔引流，需向家 屬交待病情及圍術期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。2. 對于手術風險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重內(nèi) 科疾病），需向患者或家屬交待病情；如果不同意手術，應 履行簽字手續(xù)，并予嚴密觀察。3. 對于嚴密觀察保守治療的患者，如出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征象應急診手術。（四）標準住院日為 9天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷符合ICD-10 : 162.006 慢性硬腦膜下血腫疾病編碼。2. 當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進 入路徑。（六）術前準備（術前評估）1天。1. 所必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)；（2）凝血功能及血小

4、板檢查；（3 ）肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖；（4） 感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）心電圖、胸部X光片；（6）頭顱CT掃描。2. 其他根據(jù)病情需要而定（如頭顱MRI等）。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1. 按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）選擇用藥。2. 預防感染用藥時間為術前 30分鐘。3. 根據(jù)手術后引流時間，手術后可預防應用抗菌藥物3-5 天。（八）手術日為入院第 2天。1. 麻醉方式：局部麻醉 +鎮(zhèn)痛；患者無法配合者，可酌情考慮全麻2. 手術方式：慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術。3. 鉆孔置硬腦膜下持續(xù)引流。4. 術后保持硬腦膜下持續(xù)引流，觀察性

5、狀及記量。（九）術后住院恢復 7天。1. 術后回病房，患側(cè)臥位，引流袋低于頭平面20cm，觀察性狀及記量，繼續(xù)補液。2. 術后1天復查頭顱CT。3. 每2-3天切口換藥一次。4. 通常在術后48-72小時拔除引流管；或根據(jù)引流量和 頭顱CT復查情況酌情延長引流時間。5. 拔除引流管后患者一般情況良好，體溫正常，化驗白 細胞計數(shù)及分類正常后停用抗菌藥物。6. 術后7天頭部切口拆線或酌情門診拆線。（十）出院標準。1. 患者一般情況良好，恢復正常飲食，各項化驗無明顯 異常，體溫正常。2. 復查頭顱CT顯示顱內(nèi)血腫基本消失，切口愈合良好 后，予出院。（十一）變異及原因分析。1. 對于不適合手術的患者，

6、可適當采用甘露醇脫水治療。2. 術后因血腫粘稠等原因造成引流不暢、血腫殘留、血 腫復發(fā)等情況，可適當延長引流時間。專業(yè)知識整理分享3. 對于個別術后復發(fā)、鉆孔引流效果不佳或無效者，應施行骨瓣開顱血腫摘除術，適應證：（1 ）血腫內(nèi)容物為大量血凝塊；（2 ）血腫壁厚，難以切開引流或引流后腦組織不能 膨起者。4. 術后繼發(fā)其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦 內(nèi)血腫等并發(fā)癥，嚴重者需要再次開顱手術。5住院后伴發(fā)其他內(nèi)、外科疾病需進一步明確診斷，導 致住院時間延長。慢性硬腦膜下血腫臨床路徑表單適用對象：第一診斷為慢性硬腦膜下血腫行慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術患者姓名： 性別： _年齡： _門診號： 住

7、院號： 住院日期： 年 月曰 出院日期： 年 月 日 標準住院日：9天時間住院第1日 （術前1天）住院第2日 （手術當天）住院第3日 （術后第1天）住院第4日 （術后第2天）主 要 診 療 工 作病史采集，體格檢 查，完成病歷書寫相關檢查上級醫(yī)師查看患者 ， 制疋治療方案，元善 術前準備向患者和/或家屬交 代病情，簽署手術知 情同意書安排次日手術安排局麻+鎮(zhèn)痛（不 配合患者可行全麻） 下鉆孔引流手術術后觀察引流液性 狀及記量臨床觀察神經(jīng)功能 恢復情況完成手術記錄及術 后記錄臨床觀察神經(jīng)功能 恢復情況 觀察切口敷料情況 觀察引流液性狀及 引流量完成病程記錄臨床觀察神經(jīng)功能 恢復情況切口換藥、觀察

8、切 口情況觀察引流液性狀及 引流量完成病程記錄重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：二級護理術前禁食水臨時醫(yī)囑：備皮（剃頭）抗菌藥物皮試急查血常規(guī)、凝血功 能、肝腎功、電解質(zhì)、 血糖，感染性疾病篩查頭顱CT掃描查心電圖、胸部X光片長期醫(yī)囑： 一級護理手術當天禁食水術中用抗菌藥物補液治療長期醫(yī)囑： 一級護理術后流食抗菌藥物預防感染補液治療 臨時醫(yī)囑：復查頭顱CT長期醫(yī)囑：二級護理術后半流食繼續(xù)應用抗菌藥 物、補液治療主 要 護 理 工 作入院宣教觀察患者一般狀況 及神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、 瞳孔、生命體征完成術前準備觀察患者一般狀況 及神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察記錄患者神志、 瞳孔、生命體征觀察引流液性狀及

9、 記量觀察患者一般狀況 及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢 復情況觀察記錄患者神志、 瞳孔、生命體征觀察引流液性狀及記量觀察患者一般狀況 及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢 復情況觀察記錄患者神 志、瞳孔、生命體 征觀察引流液性狀及記 量病情變 異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士醫(yī)師時間住院第5日 （術后第3天）住院第6日 （術后第4天）住院第7-8日 （術后第5 -6天）住院第9日 （術后第7天）主 要 診 療 工 作臨床觀察神經(jīng)功 能恢復情況復查頭部CT根據(jù)CT、引流等 情況，拔除引流完成病程記錄臨床觀察神經(jīng)功能 恢復情況 觀察切口敷料情況完成病程記錄查看化驗結(jié)

10、果臨床觀察神經(jīng)功能 恢復情況切口換藥，觀察切口 情況完成病程記錄根據(jù)切口情況予 以拆線或延期門 診拆線確定患者能否出 院向患者交代出院 注意事項、復查日 期通知出院處開出院診斷書完成出院記錄重占八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：術后普食二級護理拔管后，患者情況 允許，可停用抗菌 藥物臨時醫(yī)囑：復查血常規(guī)、肝腎 功能、凝血功能長期醫(yī)囑：術后普食二級護理長期醫(yī)囑：普食三級護理通知出院主要護理工作觀察患者一般狀 況及神經(jīng)系統(tǒng)功 能恢復情況觀察記錄患者神 志、瞳孔、生命體 征觀察患者一般狀況 及切口情況觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能 恢復情況患者下床活動觀察患者一般狀況 及切口情況觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能 恢復情況患者下床活動幫助患者辦理出院手續(xù)病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士醫(yī)師工程部維修工的崗位職責1、嚴格遵守公司員工守則和各項規(guī)章制度，服從領班安排，除完成日常維修任務外，有計劃地承擔其它工作任務；2、努力學習技術，熟練掌握現(xiàn)有電氣設備的原理及實際操作與維修 ；3、積極協(xié)