意外事故死亡賠償協(xié)議書及承諾書

1、6意外事故死亡賠償協(xié)議書甲方：身份證號碼：乙方：身份證號碼：乙方系死者 XXXXXXX 的直系親屬 （ ）。死者 XXXXXXX 系 在甲方工地務(wù)工人員，甲方與死者雙方未簽訂雇傭關(guān)系的勞動合同，但存 在事實雇傭關(guān)系。因工作原因于 2018 年 xx 月 xx 日 19:20 在 xxxxxxx 工歲，出生日期： 年 月 日，歲，出生日期： 年 月 日，地發(fā)生工傷事故，經(jīng)搶救無效死亡。 死者 XXXXXXX 身份證號碼： 死者供養(yǎng)親屬及直系親屬情況： 父親： 年齡：身份證號碼： 家庭住址： 母親： 年齡：身份證號碼：家庭住址：妻子： 年齡：歲，出生日期：年月日，身份證號碼：家庭住址：子女： 年齡

2、：歲，出生日期：年月日，身份證號碼：子女： 年齡：歲，出生日期：年月日，身份證號碼：家庭住址：為了妥善處理 XXXXXXX 死亡的善后事宜，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)， 現(xiàn)甲、 乙雙方就賠償及善后問題，在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎(chǔ)上，自愿達成如 下協(xié)議：一、甲方一次性支付乙方喪葬補助賠償金、供養(yǎng)親屬撫養(yǎng)金、一次性 死亡補助賠償金、死亡撫恤金及由死者死亡引起的一切派生費用共計人民 幣 1000000 元（大寫：壹佰萬元整），上述費用支付后，乙方不得再向甲 方主張任何賠償或補償費用。二、自甲、乙雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方的賠償款人民幣1000000.00 元（大寫：壹佰萬元整）之日起，甲、乙雙方同意終結(jié) X

3、XXXXXX的死亡賠償之爭， 自愿放棄基于 XXXXXXX 的死亡所產(chǎn)生的各項權(quán)利及所 享有的仲裁、訴訟權(quán)利。甲方若不按時履行協(xié)議，乙方有權(quán)按法律規(guī)定向 甲方追究責任。三、付款方式和付款時間：甲 方 于 2018 年 月 日 前 將 賠 償 金 匯 入 直 系 親 屬 卡 內(nèi) 人 民 幣 1000000.00 元（大寫：壹佰萬元整）支付方式為現(xiàn)金支付。若不按時支 付，甲方愿按每日 1% 支付違約金。乙方對所收到的賠償款項開具收款收 條并附直系親屬及供養(yǎng)關(guān)系相關(guān)人員身份證復(fù)印件并在收條上簽字按手 印。四、乙方自行負責賠償款項在直系及供養(yǎng)親屬間的依法合理分配， 如 由此引發(fā)爭議及法律糾紛概由乙方負

4、全責，與甲方無關(guān)。五、甲方按照協(xié)議約定付完賠償款人民幣 1000000.00 元（大寫：壹 佰萬元整），死者供養(yǎng)及直系相關(guān)親屬不得再主張由 XXXXXXX 工傷死亡 事件派生的任何權(quán)利。以后因此事衍生任何的結(jié)果及法律糾紛亦由乙方自 行承擔，甲方對此不再承擔任何責任；六、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議；七、本協(xié)議自甲乙雙方及死者供養(yǎng)及直系親屬簽字后生效；本協(xié)議一式三份，甲乙雙方、見證人各執(zhí)一份甲方： 乙方：代表人： 代表人：身份證號碼： 身份證號碼：年月日年月日見證人（簽字）：年月日承諾書承諾人 （身份證號： ）系工傷死亡人員XXXXXXX 妻子 ；承諾人（身份證號： ）系工傷死亡人員 XXXXXX

5、X，承諾人受工傷死亡當事人 XXXXXXX 供養(yǎng)、直系及相關(guān)親屬授權(quán)代表家屬全權(quán)處理 XXXXXXX 工傷死亡善后賠償事 宜?，F(xiàn)鄭重承諾如下 :一、甲方若按意外事故死亡賠償協(xié)議書約定完整地完成了補償款支 付，承諾人承諾 XXXXXXX 供養(yǎng)、直系及相關(guān)親屬絕不再就 XXXXXXX 意 外死亡一事向甲方主張任何權(quán)利。二、甲方若按意外事故死亡賠償協(xié)議書約定完整地完成了補償款支 付，承諾人承諾今后絕不向任何政府職能及法律主管部門 （包括但不限于質(zhì) 監(jiān)、勞動人事、人民法院等部門 ）反映、檢舉意外死亡一事。三、承諾人承諾賠償款項在直系及供養(yǎng)親屬間的依法合理分配由其自行負責，如由此引發(fā)爭議及法律糾紛概由承諾人負全責，與甲方無關(guān)。四、如承諾人違反本承諾書內(nèi)容 ,導致甲方因 XXXXXXX 工傷死亡事