醫(yī)囑管理制度與流程

1、株洲愷德心血管病醫(yī)院（株洲愷德醫(yī)院）醫(yī)囑管理制度與流程一、目的對臨床醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)囑下達和執(zhí)行過程中的行為進行規(guī)范，以確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。二、標(biāo)準1、醫(yī)囑必須由獲得本院處方權(quán)的職業(yè)醫(yī)生在其范圍內(nèi)下達，只有經(jīng)醫(yī)務(wù)部核準，有處方權(quán)資格的醫(yī)生才可以下達電子醫(yī)囑或手寫醫(yī)囑。沒有處方權(quán)的醫(yī)生只能在帶教醫(yī)生指導(dǎo)下開醫(yī)囑，并由帶教醫(yī)生審核簽名后方可發(fā)送，醫(yī)囑所產(chǎn)生的法律責(zé)任由帶教醫(yī)生承擔(dān)。2、醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、口頭醫(yī)囑。住院病人的所有醫(yī)囑都要記錄在病歷中固定的記錄單，如醫(yī)囑單、麻醉記錄單。醫(yī)囑單包括長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單和口頭醫(yī)囑單。藥學(xué)人員、護理人員執(zhí)行電子醫(yī)囑或手寫醫(yī)囑，特殊情況下執(zhí)行口頭醫(yī)

2、囑。在病區(qū)搶救時或手術(shù)中所用的口頭醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)或手術(shù)結(jié)束時補錄醫(yī)囑。門診病人的所有醫(yī)囑要記錄在門診病歷中。住院病人醫(yī)囑在非緊急情況下由醫(yī)生書面下達，藥物治療醫(yī)囑由藥學(xué)人員核對、其他醫(yī)囑由護士核對后執(zhí)行。3、新入院病人、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后病人的醫(yī)囑應(yīng)在病人達到病房后2 小時內(nèi)開出，急診病人、危重病人一般要求在半小時內(nèi)開出。每天例行查房的醫(yī)囑要求在上午 11 時以前開出，但病情變化可以隨時開出醫(yī)囑。4、醫(yī)囑原則上要求層次分明，入院病人的長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑先后順序要符合要求。下達醫(yī)囑的時間要精確到分。5、藥物醫(yī)囑需寫明藥物的通用名稱、用量、用法、數(shù)量。靜脈輸液超過一組應(yīng)分組列出配方及使用

3、順序。靜脈滴注藥物的一般輸液速度按標(biāo)準醫(yī)囑執(zhí)行：為 2040 滴/ 分鐘，需要超過此范圍時醫(yī)生要注明每分鐘的滴速或毫升數(shù)。用藥途徑（如：口服）、藥物單位（如：克）等內(nèi)容都不可以省略。1 / 36、醫(yī)生下達醫(yī)囑后，由護士逐項核對、執(zhí)行并在分類執(zhí)行單上簽全名及執(zhí)行時間。7、醫(yī)生下達檢驗醫(yī)囑后所有檢驗標(biāo)本采集前由護士貼上條碼標(biāo)簽，條碼標(biāo)簽上應(yīng)有病人姓名、門診號或住院號、科室、標(biāo)本名稱、檢驗項目，檢驗科工作人員及病區(qū)工作人員在核對標(biāo)本時若發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時相互溝通和聯(lián)系、核實。8、醫(yī)生在開出所有申請臨床物理檢查（如放射、超聲、心電圖等）、骨髓細胞學(xué)檢查的醫(yī)囑或醫(yī)生認為有溝通必要的臨床檢驗醫(yī)囑時，要在申

4、請單或醫(yī)囑說明中注明有價值的病史、癥狀、體征等信息資料，以利于檢查科室的醫(yī)生或其他有資格的工作人員根據(jù)相關(guān)信息資料給出正確的檢查報告。開單醫(yī)生同時對申請某些重要臨床檢驗及物理檢查的原因、目的、結(jié)果及分析、評估、處理意見要記錄在病程記錄中。9、長期醫(yī)囑：內(nèi)容包括專科護理常規(guī)、護理級別、特別護理、特殊體位、病重、飲食、陪伴人員、藥物使用、約束、隔離等。10、臨時醫(yī)囑的書寫順序：一般先寫三大常規(guī)、肝功能等診斷性醫(yī)囑，然后再寫用藥、處置等治療性醫(yī)囑。11、病人出院時必須開出院醫(yī)囑，包括出院帶藥。12、醫(yī)生開出醫(yī)囑后要自查一遍，確認無錯誤、遺漏、重復(fù)。開出需緊急執(zhí)行的醫(yī)囑時必須向當(dāng)班護士做特別交待。護士

5、應(yīng)及時查對、執(zhí)行醫(yī)囑。13、對明顯違反診療常規(guī)的錯誤醫(yī)囑，藥學(xué)人員、護士有責(zé)任及時通知醫(yī)生進行更改。對有疑問或模糊不清的醫(yī)囑，按如下流程執(zhí)行或澄清：首先向開出醫(yī)囑醫(yī)生查詢確認，如仍有疑問或模糊不清的應(yīng)向科室負責(zé)人（甚至醫(yī)務(wù)部）報告，直至確認無疑后執(zhí)行。 14、如本班護士未能執(zhí)行的醫(yī)囑，必須向下一班護士口頭交班并在護士交班本上注明。15、護士根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑對病人進行處理，沒有醫(yī)生的醫(yī)囑，護士不得給病人進行處理。但在搶救病人生命的情況下，護士有權(quán)根據(jù)心肺復(fù)蘇搶救程序2 / 3等護理規(guī)范對病人進行緊急處置，并及時報告醫(yī)生。所有需要在醫(yī)院內(nèi)由醫(yī)護人員執(zhí)行的藥物醫(yī)囑執(zhí)行后必須記錄且保存在病歷中。16、口

6、頭醫(yī)囑：只有在搶救、手術(shù)等緊急情況下醫(yī)生、麻醉師可以下達口頭醫(yī)囑，其中在某些特殊情況下，當(dāng)醫(yī)生不能夠立即到達現(xiàn)場而又需要立即處理時可以執(zhí)行電話醫(yī)囑，其他情況不允許使用口頭醫(yī)囑或電話醫(yī)囑。護士在執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑時要確定醫(yī)囑者姓名、醫(yī)囑內(nèi)容并復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容，經(jīng)開醫(yī)囑醫(yī)生確認及雙人核查無誤后主方可執(zhí)行，執(zhí)行后記錄執(zhí)行時間并簽名。在搶救或手術(shù)結(jié)束后 6 小時內(nèi)由下達口頭醫(yī)囑的醫(yī)生補開醫(yī)囑內(nèi)容。17、病人術(shù)后，應(yīng)停止術(shù)前醫(yī)囑，重開術(shù)后醫(yī)囑。開術(shù)后醫(yī)囑時，必須在長期醫(yī)囑中寫明 “術(shù)后醫(yī)囑 ”，術(shù)后醫(yī)囑開出后，術(shù)前醫(yī)囑自動停止。18、如果臨時醫(yī)囑開出后發(fā)現(xiàn)需要更改，護士未執(zhí)行的情況下，醫(yī)生可在醫(yī)囑單寫 “取消 ”，并簽全名和時間。已經(jīng)執(zhí)行過的臨時醫(yī)囑不能再取消，也不準自行銷毀原有醫(yī)囑。長期醫(yī)囑已生效但沒有執(zhí)行需要取消則按照長期醫(yī)囑的停止進行操作。19、如果醫(yī)囑更改過多，須重整醫(yī)囑。20、由兩種以上的藥物組成的一組醫(yī)囑，如果需要停止或取消其中一種藥物時，則需要停止或取消整組，然后重新開出整組醫(yī)囑，不允許只取消或停止其中的某一藥物。21、醫(yī)囑處理過程中發(fā)現(xiàn)的錯誤，科室要進行登記、上報、總結(jié)、分析，以便總結(jié)經(jīng)驗，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)囑單是醫(yī)療訴訟中的重要證據(jù)，也是醫(yī)療護理過程中進行信息溝通的重要文件，任何人