急性胰腺炎的護理要點

1、急性胰腺炎 胡慶蘭 女 56歲四個月前曾出現(xiàn)腹痛， 主訴“右上腹痛4天，發(fā)熱一天”緣患者四天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)右上腹痛，呈持續(xù)性痛，間中加重，無向它處放射。一天前出現(xiàn)發(fā)熱體溫38，患者精神差，睡眠差，近三天未進食，解黃色軟便一次，近兩天未解大便，肛門有排氣，小便正常，體重無明顯減輕。 既往患有“膽囊結(jié)石，膽囊炎”問題：問題：1. 該例病人可能的診斷是什么？該例病人可能的診斷是什么？2. 該做什么檢查以明確診斷？該做什么檢查以明確診斷？ 主要內(nèi)容 掌握急性胰腺炎的定義及病因 熟悉急性胰腺炎的發(fā)病機制、病理改變、臨床表現(xiàn)。 了解急性胰腺炎的診斷及治療要點。掌握急性胰腺炎病人進行護理，對急性出血

2、壞死性胰腺炎病人進行搶救。西安交通大學 王文茹4急性胰腺炎急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶引起胰腺組織自身消化的化學性炎癥 常見的急腹癥 病情輕重不一輕癥：自限性重癥：易并發(fā)休克、呼吸衰竭、腹膜炎。死亡率高達25%40%。概述 雖然急性胰腺炎可由多種病因引起但都具有相同的病理生理過程，即一系列胰腺消化酶被激活導致胰腺的自身消化。 正常胰腺分泌的消化酶有兩種形式：正常胰腺分泌的消化酶有兩種形式： 一種是有生物活性的酶如淀粉酶、脂肪酶等； 另一種是以酶原形式存在的無活性的酶，如胰蛋白酶原、糜蛋白酶原等。 正常情況下，胰腺合成的胰酶是無活性的酶原?！静∫蚺c發(fā)病機制】【病因與發(fā)病機制】 引起急性胰腺炎的

3、病因較多，我國以膽道疾病為常見病因，西方國家則以大量飲酒引起的多見。病因1.膽道疾病2.胰管阻塞3.酗酒和暴飲暴食4.其他 手術(shù)與創(chuàng)傷 內(nèi)分泌與代謝障礙 感染 藥物等 盡管急性胰腺炎病因繁多，多數(shù)可找到致病因素，但仍有8%25%的病人病因不明。 急性水腫型：可見胰腺腫大、分葉模糊、間質(zhì)水腫、充血和炎性細胞浸潤等改變； 急性壞死型：可見明顯出血，分葉結(jié)構(gòu)消失，胰實質(zhì)有較大范圍的脂肪壞死，壞死灶周圍有炎性細胞浸潤，病程稍長者可并發(fā)膿腫、假性囊腫或瘺管形成。【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】 癥狀癥狀（1）腹痛：為本病的主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀， 腹痛常位于中上腹，向腰背部呈帶狀放 水腫型腹

4、痛一般35天后緩解； 出血壞死型腹部劇痛，持續(xù)較長，由于滲液擴散可引起全腹痛。 極少數(shù)病人腹痛極輕微或無腹痛。（2 2）惡心、嘔吐及腹脹：）惡心、嘔吐及腹脹： 起病后多出現(xiàn)惡心、嘔吐，大多頻繁而持久，吐出食物和膽汁， 嘔吐后腹痛并不減輕。 常同時伴有腹脹，甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。（3 3）發(fā)熱：）發(fā)熱： 多數(shù)病人有中度以上發(fā)熱，一般持續(xù)35天。 若持續(xù)發(fā)熱一周以上并伴有白細胞升高，應考慮有胰腺膿腫或膽道炎癥等繼發(fā)感染。（4 4）水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：）水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂： 多有輕重不等的脫水，嘔吐頻繁者可有代謝性堿中毒。 出血壞死型者可有顯著脫水和代謝性酸中毒，伴血鉀、血鎂、血鈣降低。（5

5、 5）低血壓和休克：）低血壓和休克： 見于急性壞死型胰腺炎，極少數(shù)病人可突然出現(xiàn)休克，甚至發(fā)生猝死。 亦可逐漸出現(xiàn)，或在有并發(fā)癥時出現(xiàn)。 其主要原因為有效循環(huán)血容量不足、胰腺壞死釋放心肌抑制因子致心肌收縮不良、并發(fā)感染和消化道出血等。2 2體征體征 （1）輕癥急性胰腺炎： 腹部體征較輕，多數(shù)有上腹壓痛，但無腹肌緊張和反跳痛，可有腸鳴音減弱。（2 2）重癥急性胰腺炎：）重癥急性胰腺炎： 病人常呈急性重病面容，痛苦表情， 脈搏增快，呼吸急促，血壓下降。 出現(xiàn)急性腹膜炎體征，腹肌緊張，全腹顯著壓痛和反跳痛，伴麻痹性腸梗阻時有明顯腹脹，腸鳴音減弱或消失?？沙霈F(xiàn)移動性濁音，腹水多呈血性。體征體征1. 腹

6、膜刺激征2. Grey-turner征: 兩側(cè)脅部暗灰藍色 Gullen征: 臍周圍皮膚青紫色3. 黃染4. 腹部包塊 少數(shù)病人由于胰酶或壞死組織液沿腹膜后間隙滲到腹壁下，致兩側(cè)腰部皮膚呈暗灰藍色，稱Grey-Turner 征，或出現(xiàn)臍周圍皮膚青紫，稱Cullen征。 如有胰腺膿腫或假性囊腫形成，上腹部可捫及腫塊。 胰頭炎性水腫壓迫膽總管時，可出現(xiàn)黃疸 低血鈣時有手足抽搐，提示預后不良。3 3并發(fā)癥并發(fā)癥 主要見于急性壞死型胰腺炎 局部并發(fā)癥有胰腺膿腫和假性囊腫。 全身并發(fā)癥常在病后數(shù)天出現(xiàn)，如并發(fā)急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、心力衰竭、消化道出血、胰性腦病、彌散性血管內(nèi)凝血、肺炎、敗血癥、

7、糖尿病等，病死率極高。【實驗室及其他檢查】【實驗室及其他檢查】1白細胞計數(shù) 多有白細胞增多及中性粒細胞核左移。2 2淀粉酶測定淀粉酶測定 血清淀粉酶一般在起病后612h開始升高，48h后開始下降，持續(xù)35天。血清淀粉酶超過正常值3倍即可診斷本病。 尿淀粉酶升高較晚，常在發(fā)病后1214h開始升高，持續(xù)12周逐漸恢復正常。但尿淀粉酶受病人尿量的影響 3 3血清脂肪酶測定血清脂肪酶測定 血清脂肪酶常在病后2472h開始升高，持續(xù)710天，超過1.5u/L（Cherry-Crandall法）時有意義。4. C反應蛋白（CRP） CRP是組織損傷和炎癥的非特異性標志物，在胰腺壞死時CRP明顯升高。 5

8、5其他生化檢查其他生化檢查 血鈣降低，若低于1.75mmol/L則預后不良。 血 糖 升 高 較 常 見 ， 持 久 空 腹 血 糖 高 于10mmol/L 反映胰腺壞死。 可有血清AST、LDH增加，血清清蛋白降低。6 6影像學檢查影像學檢查 腹部X線平片可見腸麻痹或麻痹性腸梗阻征象； 腹部B超與CT顯像可見胰腺彌漫增大，其輪廓與周圍邊界模糊不清，壞死區(qū)呈低回聲或低密度圖像，對并發(fā)胰腺膿腫或假性囊腫的診斷有幫助?！驹\斷要點】【診斷要點】 有膽道疾病、酗酒、暴飲暴食等病史； 突發(fā)劇烈而持續(xù)的上腹部疼痛，伴惡心、嘔吐、發(fā)熱及上腹部壓痛； 血、尿淀粉酶顯著升高增高即可診斷?！局委熞c】【治療要點】

9、 治療的原則為 減輕腹痛； 減少胰腺分泌； 防治并發(fā)癥。1 1輕癥急性胰腺炎的治療要點輕癥急性胰腺炎的治療要點 禁食及胃腸減壓； 靜脈輸液，補充血容量，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡； 腹痛劇烈者可給予哌替啶； 抗感染：因多數(shù)急性胰腺炎與膽道疾病有關(guān)，故多應用抗生素； 抑酸治療：常靜脈給H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。2 2重癥急性胰腺炎的治療要點重癥急性胰腺炎的治療要點 抗休克及糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂； 營養(yǎng)支持； 抗感染治療； 減少胰液分泌：生長抑素、胰升糖素和降鈣素能抑制胰液分泌； 抑制胰酶活性： 僅用于重癥胰腺炎的早期。3 3其他治療其他治療（1）并發(fā)癥的處理；（2）中醫(yī)治療；（3）內(nèi)鏡下Odd

10、i括約肌切開術(shù)（EST）；（4）腹腔灌洗；（5）手術(shù)治療?！境Ｓ米o理診斷常用護理診斷/問題、措施問題、措施及依據(jù)】及依據(jù)】1疼痛腹痛：與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)。（1）休息與體位：病人應絕對臥床休息，以降低機體代謝率。（2）禁飲食和胃腸減壓：多數(shù)病人需禁飲食13天，明顯腹脹者需行胃腸減壓。（3）遵醫(yī)囑積極給予藥物治療： 腹痛劇烈者，可遵醫(yī)囑給予哌替啶等止痛藥，但哌替啶反復、長期使用可導致成癮。 注意禁用嗎啡，以防引起Oddi括約肌痙攣，加重病情。 （4）指導病人采取減輕疼痛的方法： 安慰病人，滿足病人的需要，使其避免緊張、恐懼。 指導病人減輕腹痛的方法，如松弛療法、皮膚針刺療法

11、等。2有體液不足的危險與嘔吐、禁食、胃腸減壓、或出血有關(guān)。 （1）病情觀察： 注意觀察嘔吐物的量及性質(zhì)，行胃腸減壓者，觀察和記錄引流量及性質(zhì)。 觀察病人皮膚粘膜色澤彈性有無變化，判斷失水程度。 準確記錄24h出入量，作為補液的依據(jù)。 定時留取標本，監(jiān)測血、尿淀粉酶、血糖、血清電解質(zhì)的變化，做好動脈血氣分析的測定。 出血壞死型胰腺炎病人應注意有無多器官功能衰竭的表現(xiàn)。（2 2）維持水、電解質(zhì)平衡：）維持水、電解質(zhì)平衡： 禁食病人每天的液體入量常需達到3000ml以上； 注意根據(jù)病人脫水程度、年齡和心肺功能調(diào)節(jié)輸液速度，及時補充因嘔吐、發(fā)熱和禁食所丟失的液體和電解質(zhì)，糾正酸堿平衡失調(diào)。（3 3）防

12、止低血容量性休克）防止低血容量性休克： 迅速準備好搶救用物如靜脈切開包、人工呼吸器、氣管切開包等。 病人取平臥位，注意保暖，給予氧氣吸 快建立靜脈通路，必要時靜脈切開，按醫(yī)囑輸注液體、血漿或全血，補充血容量。 根據(jù)血壓調(diào)整給藥速度，必要時測定中心靜脈壓，以決定輸液量和速度。 如循環(huán)衰竭持續(xù)存在，按醫(yī)囑給予升壓藥?！酒渌o理診斷【其他護理診斷/問題】問題】1體溫過高與胰腺炎癥、壞死和繼發(fā)感染有關(guān) 2恐懼與腹痛劇烈及病情進展急驟有關(guān)。3潛在并發(fā)癥急性腎衰竭、心功能不全、DIC、敗血癥、急性呼吸窘迫綜合征。4知識缺乏缺乏有關(guān)本病的病因和預防知識?！窘】抵笇А俊窘】抵笇А?疾病預防知識指導 向病人及家屬介紹本病的主要誘發(fā)因素和疾病的過程，教育病人積極治療膽道疾病，注意防治膽道蛔蟲。2生活指導 指導病人及家屬掌握飲食衛(wèi)生知識，病人平時應養(yǎng)成規(guī)律進食習慣，避免暴飲暴食。應避免刺激強、產(chǎn)氣多、高脂肪和高蛋白食物，戒除煙酒，防止復發(fā)?！绢A后】【預后】 水腫型預后良好，常在一周內(nèi)恢復。