狹窄性腱鞘炎的針刀治療

1、狹窄狹窄性肌腱鞘炎性肌腱鞘炎的的針刀治療針刀治療廣州和諧醫(yī)院廣州和諧醫(yī)院腦癱康復(fù)治療中心腦癱康復(fù)治療中心張遠(yuǎn)景張遠(yuǎn)景臨床講座臨床講座定義定義v指屈肌腱狹窄性腱鞘炎又稱(chēng)“扳機(jī)指”?？砂l(fā)生于不同年齡，多見(jiàn)于中年婦女及手工勞動(dòng)者，亦可見(jiàn)于嬰幼兒。v前者是由指屈肌腱在纖維鞘管起始部反復(fù)摩擦造成，后者多為先天性所致。腱鞘炎分類(lèi)腱鞘炎分類(lèi)v分類(lèi)：v（1）橈骨莖突狹窄性腱鞘炎；v（2）屈指肌腱腱鞘炎。v腱鞘炎的5種類(lèi)型：狹窄性腱鞘炎；急性纖維性腱鞘炎；急性漿液性腱鞘炎；急性化膿性腱鞘炎 ;結(jié)核性腱鞘炎：為結(jié)核桿菌感染所致。解剖解剖v腱鞘就是套在肌腱外面的雙層套管樣密閉的滑膜管，腱鞘就是套在肌腱外面的雙層套管

2、樣密閉的滑膜管，是保護(hù)肌腱的滑液鞘。是保護(hù)肌腱的滑液鞘。v腱鞘分纖維層和滑膜層：纖維層位于外層為深筋腱鞘分纖維層和滑膜層：纖維層位于外層為深筋膜增厚所形成。對(duì)肌腱起滑車(chē)和約束作用。腱鞘的膜增厚所形成。對(duì)肌腱起滑車(chē)和約束作用。腱鞘的滑膜層位于腱纖維鞘內(nèi)。為雙層圓筒形的鞘，兩層滑膜層位于腱纖維鞘內(nèi)。為雙層圓筒形的鞘，兩層之間含有少量滑液，起潤(rùn)滑和營(yíng)養(yǎng)肌腱的作用。整之間含有少量滑液，起潤(rùn)滑和營(yíng)養(yǎng)肌腱的作用。整個(gè)滑液鞘內(nèi)層包在肌腱的表面。外層貼在腱纖維鞘個(gè)滑液鞘內(nèi)層包在肌腱的表面。外層貼在腱纖維鞘內(nèi)面，由此構(gòu)成了密閉、潛在的間隙內(nèi)面，由此構(gòu)成了密閉、潛在的間隙- -滑膜腔。在滑膜腔。在內(nèi)、外層滑膜轉(zhuǎn)折

3、部，其間的結(jié)締組織、血管、神內(nèi)、外層滑膜轉(zhuǎn)折部，其間的結(jié)締組織、血管、神經(jīng)和淋巴管一起，在骨面到肌腱下面即在肌腱貼骨經(jīng)和淋巴管一起，在骨面到肌腱下面即在肌腱貼骨面的一側(cè)，相互移行形成的滑膜皺襞面的一側(cè)，相互移行形成的滑膜皺襞- -腱系膜，其腱系膜，其中有供應(yīng)肌腱的血管通過(guò)。中有供應(yīng)肌腱的血管通過(guò)。小兒先天性指屈肌腱鞘炎小兒先天性指屈肌腱鞘炎v小兒先天性指屈肌腱鞘炎是嬰幼兒特有的一種先天性疾病，與成人狹窄性腱鞘炎（彈響指或扳機(jī)指）不同，以往由于對(duì)本病缺乏認(rèn)識(shí)，以致誤診或漏診而延誤治療者較多，影響了患兒拇指的功能與正常發(fā)育，同時(shí)對(duì)確診后的治療方法意見(jiàn)并不統(tǒng)一。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制v小兒先天性指屈肌腱鞘

4、炎與成人發(fā)病機(jī)理不同，多發(fā)于單側(cè)，小兒先天性指屈肌腱鞘炎與成人發(fā)病機(jī)理不同，多發(fā)于單側(cè)，也有雙側(cè)。小兒多由于拇指也有雙側(cè)。小兒多由于拇指2粒籽骨處屈肌腱鞘的粒籽骨處屈肌腱鞘的A1滑車(chē)發(fā)滑車(chē)發(fā)生肥厚、變窄，局部肌腱在滑車(chē)處近端形成小硬結(jié)，造成拇生肥厚、變窄，局部肌腱在滑車(chē)處近端形成小硬結(jié)，造成拇指指間關(guān)節(jié)被絞鎖于屈曲的位置而不能伸直。用力揉搓后會(huì)指指間關(guān)節(jié)被絞鎖于屈曲的位置而不能伸直。用力揉搓后會(huì)加重屈肌腱粘連、增生、肥厚、狹窄，有的造成指間關(guān)節(jié)屈加重屈肌腱粘連、增生、肥厚、狹窄，有的造成指間關(guān)節(jié)屈曲畸形。學(xué)齡后期，拇指指間關(guān)節(jié)可發(fā)生不同程度的皮膚和曲畸形。學(xué)齡后期，拇指指間關(guān)節(jié)可發(fā)生不同程度的

5、皮膚和關(guān)節(jié)囊攣縮，有的發(fā)生拇指末節(jié)尺偏畸形，即使此時(shí)手術(shù)，關(guān)節(jié)囊攣縮，有的發(fā)生拇指末節(jié)尺偏畸形，即使此時(shí)手術(shù)，拇指的功能也會(huì)受到一定的影響。先天性指屈肌腱鞘炎很少拇指的功能也會(huì)受到一定的影響。先天性指屈肌腱鞘炎很少能自愈，因此提倡早發(fā)現(xiàn)早治療。能自愈，因此提倡早發(fā)現(xiàn)早治療。診斷診斷v小兒先天性指屈肌腱鞘炎多表現(xiàn)為手指伸直受限，指間關(guān)節(jié)固定于屈曲位，伸直指間關(guān)節(jié)時(shí)發(fā)生彈響或指間關(guān)節(jié)絞鎖于屈曲位而不能伸直，掌指關(guān)節(jié)過(guò)伸時(shí)，于掌指關(guān)節(jié)處掌面可觸及結(jié)節(jié)，壓痛不明顯，診斷比較容易。鑒別診斷鑒別診斷v須與先天性屈曲指畸形鑒別。v先天性屈曲指是一種少見(jiàn)的手部畸形，主要表現(xiàn)為近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲攣縮，常于生后第1

6、年發(fā)病，多為雙側(cè)，常累及小指，一般不累及拇指，先天性指屈肌腱鞘炎在掌指關(guān)節(jié)過(guò)伸時(shí)，于掌指關(guān)節(jié)處掌面可觸及結(jié)節(jié)，而后者不能觸及結(jié)節(jié)。常規(guī)治療常規(guī)治療v由于小兒先天性指屈肌腱鞘炎發(fā)病機(jī)理與成人不同，不宜用強(qiáng)的松龍局部封閉治療，防止發(fā)生腱鞘周?chē)尺B，注入拇長(zhǎng)屈肌腱使其變性，被動(dòng)屈指時(shí)斷裂，注入血管神經(jīng)后發(fā)生意外；v常用的保守治療通常無(wú)效；v應(yīng)手術(shù)治療。手術(shù)治療手術(shù)治療v（1）手術(shù)切開(kāi)法：手術(shù)切開(kāi)法是在直視下進(jìn)行，切開(kāi)皮膚后沿腱鞘方向鈍性分離，但要避免損傷指血管和指神經(jīng)；腱鞘采取單純切開(kāi)或部分切除，視術(shù)中情況而定，創(chuàng)傷相對(duì)較大且治療費(fèi)用較高。v（2）經(jīng)皮松解法。經(jīng)皮松解法以小針刀療法為主，具有一定的優(yōu)

7、越性，針刀的治療特點(diǎn)是：簡(jiǎn)；便；廉；驗(yàn)。應(yīng)在全麻下進(jìn)行針刀微創(chuàng)治療；選用0.7mm40mm漢章針刀或刃針為治療工具，盡可能減少損傷；在明確診斷，明確病變位置的情況下用針刀微創(chuàng)松解增厚腱鞘、特別是A1環(huán)完成治療。 單側(cè)患病初始針刀治療單側(cè)患病初始針刀治療針刀治療針刀治療體位與麻醉體位與麻醉v全麻或局麻后，患兒平臥于術(shù)床，患肢外展置于墊板上，手指自然放松，掌心向上；助手一手抓住患手前臂、另一手抓住患指末節(jié)固定并伸展患指。針刀治療針刀治療方法方法v在患指掌骨頭掌側(cè)找到一個(gè)索狀結(jié)節(jié)物，在索狀結(jié)節(jié)物較緊的一側(cè)進(jìn)針，針刀直刺入皮膚及皮下。沿肌腱走行方向由近向遠(yuǎn)端作縱向切割，切割時(shí)可感到針刀尖有“咔咔”聲響

8、以及明顯的切割阻力感，切割至阻力感消失，患指可隨著切割漸漸松開(kāi)、伸直。 如患指尚未伸直，可在索狀結(jié)節(jié)的另一側(cè)再作松解，至患指自由伸直即為松解成功。v出針按壓，再次消毒皮膚后創(chuàng)口貼保護(hù)針眼。術(shù)中針刃應(yīng)防止從兩側(cè)進(jìn)針過(guò)深（不可深達(dá)骨面），以免損傷血管神經(jīng)束。保持針眼48小時(shí)不被污染。如無(wú)特殊不需服藥。注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)v針刀微創(chuàng)松解治療小兒先天性指屈肌腱鞘炎的目的主要是通針刀微創(chuàng)松解治療小兒先天性指屈肌腱鞘炎的目的主要是通過(guò)切開(kāi)腱纖維鞘過(guò)切開(kāi)腱纖維鞘A1A1環(huán)，解除對(duì)屈指肌腱的束縛。腱纖維鞘環(huán)，解除對(duì)屈指肌腱的束縛。腱纖維鞘A1A1環(huán)是指掌側(cè)深筋膜增厚所形成的骨纖維管道。而在腱纖維鞘環(huán)是指掌側(cè)深筋膜

9、增厚所形成的骨纖維管道。而在腱纖維鞘的前后緣，解剖也發(fā)現(xiàn)此處較韌帶的其他部分要厚韌，這與的前后緣，解剖也發(fā)現(xiàn)此處較韌帶的其他部分要厚韌，這與肌腱和骨性突起的摩擦有關(guān)。因此治療扳機(jī)指只需切開(kāi)此肌腱和骨性突起的摩擦有關(guān)。因此治療扳機(jī)指只需切開(kāi)此纖維鞘即可操作中勿傷及肌腱、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，否則都會(huì)導(dǎo)纖維鞘即可操作中勿傷及肌腱、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，否則都會(huì)導(dǎo)致治療失敗。致治療失敗。v另外，針刀微創(chuàng)治療術(shù)后囑咐家長(zhǎng)幫助患兒進(jìn)行患指的鍛煉另外，針刀微創(chuàng)治療術(shù)后囑咐家長(zhǎng)幫助患兒進(jìn)行患指的鍛煉非常重要，不但可以避免肌腱粘連，還可盡快幫助患指恢復(fù)非常重要，不但可以避免肌腱粘連，還可盡快幫助患指恢復(fù)功能。功能。v如果松解不夠

10、，可對(duì)患指進(jìn)行伸直位固定。如果松解不夠，可對(duì)患指進(jìn)行伸直位固定。 屈指肌狹窄性腱鞘炎的針刀治療v“扳機(jī)指扳機(jī)指“、”彈響指彈響指”多發(fā)于中老年病人多發(fā)于中老年病人,女性多女性多于男性于男性,約約4:1; 各手指的好發(fā)順序?yàn)槟?、中、環(huán)、食各手指的好發(fā)順序?yàn)槟?、中、環(huán)、食和小指和小指v主要癥狀主要癥狀:掌指關(guān)節(jié)處疼痛和屈伸功能受限掌指關(guān)節(jié)處疼痛和屈伸功能受限v由于手指伸、屈頻繁，肌腱與腱鞘摩擦而易勞損，由于手指伸、屈頻繁，肌腱與腱鞘摩擦而易勞損，所以屈指肌狹窄性腱鞘炎特別常見(jiàn)。有的采用保守所以屈指肌狹窄性腱鞘炎特別常見(jiàn)。有的采用保守療法，療效較差。手術(shù)療法又不易為人們接受，而療法，療效較差。手術(shù)療

11、法又不易為人們接受，而針刀閉合型手術(shù)治療既簡(jiǎn)便又安全，療效頗佳針刀閉合型手術(shù)治療既簡(jiǎn)便又安全，療效頗佳,一次一次即愈。即愈。病因病理v v拇指的情況更為特殊,在掌指關(guān)節(jié)處有一對(duì)籽骨,拇長(zhǎng)屈肌在兩骨之間通過(guò),三面是硬的骨質(zhì).v籽骨的擠壓,使腱鞘壁本身發(fā)生水腫增厚,進(jìn)而修復(fù)、粘連、結(jié)疤,加之傷后滑液分泌減少,更增加其摩擦損傷,使管腔變窄而防礙肌腱活動(dòng)臨床表現(xiàn)與診斷v有手指損傷或勞損史。v第2-5指在遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋至進(jìn)側(cè)指橫紋之間常有疼痛及摩擦感，或有“扳機(jī)”現(xiàn)象。v拇長(zhǎng)屈肌腱鞘狹窄時(shí)，則在掌指橫紋上，即拇指指根部疼痛，有時(shí)向腕部放射，拇指不能屈曲或伸直，常有“彈響”現(xiàn)象。v部分比仍則晨起開(kāi)始活動(dòng)時(shí)疼痛

12、較重，而活動(dòng)一段時(shí)間后則疼痛反而減輕。v在第2-5指的遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋附近可捫及結(jié)節(jié)、條索樣物，且壓痛明顯。手指屈伸功能障礙，輕者不靈活，重者有彈響現(xiàn)象;扳機(jī)指,甚至完全不能活動(dòng),不能持物.v檢查時(shí)，拇指呈屈曲位畸形，伸、屈受限。在掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)有敏銳、局限性壓痛，可以捫及硬結(jié)、痛性結(jié)節(jié),隨手指的屈伸而滑動(dòng),且壓痛明顯。針刀治療v適應(yīng)癥與禁忌癥 凡狹窄性腱鞘炎均為針刀閉合型手術(shù)治療適應(yīng)癥。v體位 俯臥位，掌心向上，腕下墊以脈枕，手平放于治療臺(tái)上。體表標(biāo)志v魚(yú)際紋 亦稱(chēng)掌拇斜紋、掌近紋、大魚(yú)際紋。適于拇指單獨(dú)活動(dòng)，近斷起于魚(yú)際尺側(cè)，斜向下外，遠(yuǎn)端則漸呈橫行，達(dá)手掌橈側(cè)緣，其橫行部深面正對(duì)第二掌骨頭。v

13、掌中橫紋 從魚(yú)際紋橈側(cè)端起，橫行向尺側(cè)，達(dá)第四指蹼垂線上，它是由2-5指掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)形成，平對(duì)2、3掌骨頭。v 掌遠(yuǎn)橫紋 從第二指蹼達(dá)手掌尺側(cè)緣，平對(duì)第3、4、5掌骨頭，適于3、4、5指活動(dòng)，是屈指肌腱鞘的起始端。v2-5指根橫紋 即近端橫紋，適在指蹼水平，相對(duì)應(yīng)的是近節(jié)指骨中段。v拇指指根橫紋 拇指指根橫紋與2-5指根橫紋所對(duì)應(yīng)的部位完全不同，拇指指根橫紋正與掌指關(guān)節(jié)相對(duì)。v掌指關(guān)節(jié)投影 掌遠(yuǎn)紋尺側(cè)端與掌中紋橈側(cè)端兩端的連線，為2-5指掌指關(guān)節(jié)的投影，也就是屈指肌腱腱鞘的其始部；拇指則以指根橫紋正中為標(biāo)志。v屈指肌腱走行投影 各指掌面近側(cè)橫紋（指根橫紋）中點(diǎn)與腕遠(yuǎn)側(cè)橫紋中點(diǎn)連線為2-4指肌腱

14、的走行路線 定點(diǎn)v2-4指屈指肌腱鞘起始點(diǎn) 掌遠(yuǎn)橫紋與指近橫紋之間壓痛點(diǎn)及所觸到的硬結(jié)、條索v的壓痛處，多在掌遠(yuǎn)橫紋上，而不是在指根橫紋上，有幾處病變定幾點(diǎn)。v2）拇指屈指肌腱鞘起始點(diǎn) 拇指掌指關(guān)節(jié)橫紋（指根橫紋）正中硬結(jié)處定1點(diǎn)（應(yīng)在v兩籽骨之間）。消毒與麻醉v皮膚常規(guī)消毒，戴手套，鋪無(wú)菌巾，局麻后行針刀術(shù)。消毒必須嚴(yán)格，達(dá)到相鄰指掌、背、指蹼處指甲處，面積要足夠大。鋪巾時(shí)，要遮蓋所有非手術(shù)的各指，留出術(shù)指，以便檢查治療效果。 針刀操作v第2-4指屈肌狹窄性腱鞘炎的治療刀口線與屈指肌腱走行絕對(duì)平行，刀體與掌部皮面垂直。快速刺入皮膚，勻速推進(jìn)，深達(dá)骨面。此時(shí)，刀鋒已穿過(guò)肌腱。提起刀鋒，先縱行切

15、開(kāi)2刀，再做縱行疏通與橫行剝離，若有結(jié)節(jié)或條索將其縱行切開(kāi)，直到扳機(jī)現(xiàn)象減輕或消失。同時(shí)，在切2-3刀后，如感到未完全切開(kāi)腱鞘，可將刀鋒提起至腱鞘表層，然后傾斜刀體幾與皮面平行，刀鋒對(duì)向腱鞘壁平行方向近、遠(yuǎn)端推動(dòng)刀鋒，以使未完全切開(kāi)的腱鞘全部松解。v在針刀操作中，要檢查治療效果。將刀鋒提起至皮下，讓患者屈、伸患指，如無(wú)彈響和扳機(jī)現(xiàn)象，活動(dòng)自如，則可出刀。安全和術(shù)后恢復(fù)問(wèn)題 v無(wú)論在哪個(gè)指的屈指腱鞘，一定要反復(fù)捫清楚“彈卡”點(diǎn)，確認(rèn)“彈卡”點(diǎn)后在皮下、腱鞘表面、腱鞘內(nèi)注射少量利卡，總量半毫升足夠。進(jìn)針后一定要確認(rèn)針尖不能偏離肌腱中點(diǎn)，腱鞘炎在疼痛急性期時(shí)腱鞘往往比較脆、厚，在慢性期時(shí)或病程較長(zhǎng)時(shí)腱鞘往往非常堅(jiān)韌，針刀在突破腱鞘時(shí)會(huì)產(chǎn)生不同手感。另外針刀突破腱鞘后即抵觸肌腱，手下會(huì)有韌、彈性感，此時(shí)停止進(jìn)刀，輕微提起針刀，剛剛提出腱鞘后緊挨原刀口平行肌腱走行方向依次切開(kāi)，仔細(xì)體會(huì)就能感知，一般松開(kāi)510mm就可以了。記住將針刀扎入腫脹的肌腱“剝離”以期“松解”是不可取的，只會(huì)造成額外的損傷。v術(shù)后恢復(fù)非常重要，肌腱松解后既要鍛煉防止繼發(fā)粘連，又要避免過(guò)度運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致炎癥反應(yīng)、腫脹，造成沒(méi)必要的痛苦。我