護理疑難病例討論模板【精華】1

1、護理病歷討論記錄模版 2護理病例討論記錄模板5xxx醫(yī)院護理病歷討論記錄8護理疑難病例討論9 護理疑難病例討論記錄模板時 間：地 點：主持人：*病例類型：疑難病例 危重病例 重大手術病例 死亡病例參加討論的范圍：本科討論 多學科（專家）討論主講人：*記錄人：*參加人員：*內容記錄：一、主持人發(fā)言：介紹本次疑難病例討論目的二、責任護士匯報病史：1、簡要病史：一般資料： 床號： 患者姓名： 性別： 年齡： 住院號：入院診斷：簡要病例匯報：2、查體：t p r bp，神志，精神，陽性體征。3、既往史：4、輔助檢查：5、入院后主要醫(yī)囑：6、病人住院后的病情演變及治療與護理，今天是住院第幾天，病情如何？

2、7、護理診斷與護理措施、評價三、主持人提出討論問題：1、2、3、四、討論記錄：（發(fā)言人提出的護理措施建議,不同見解,總結的經驗,查房者的總結，該病種的先進方法及國內外的技術發(fā)展信息）五、主持人綜合意見與總結（下一步護理措施）：護理病歷討論記錄模版 一、楣攔記錄： 1患者姓名：馬忠林 性別：男 年齡：67歲 住院號：8001 2入院診斷：冠心?。ㄈ毖孕募〔⌒停姆坷w顫，心功能級，心衰。 3討論日期：2007.2.6下午1：30分。 4主 持 人：孫素芹 副主任護師（護士長） 5參加人員：主管護師：周紅杰 徐清 王雪 金麗 范昕妍 護 師：朱靜陳玲 護 士：胡軍 6病例屬性：疑難病例 7記錄人

3、：陳玲 二、主持人提出的討論問題 1、如何預防心衰的復發(fā) 2、如何避免心臟猝死 3、焦慮急躁情緒未緩解 三、討論記錄： 問題1. 護師朱靜：預防馬老師心力衰竭復發(fā)應采取的護理措施： *心力衰竭的誘發(fā)因素， 感染 心律失常 血容量增加 體力過勞，情緒激動。 治療不當或藥物反應 原有心臟病加重或并發(fā)其他疾病。但馬老師患病的時間不很長，但是心力衰竭復發(fā)3次，均因活動量增加，一周來過勞誘因出現心悸，氣短，癥狀加重，輕微活動后氣喘，休息后好轉。 *我們在護理中要避免誘發(fā)因素，應做到根據氣溫及時添加衣物，防止感冒；保持情緒平穩(wěn)。床邊活動應制定活動時間表，每日床邊活動現在不應多于30分鐘，有效睡眠時間應在1

4、0小時以上。飲食還以少量多餐，避免過飽為好，飲水量根據尿量控制在1000毫升內/日。每日攝入鈉鹽5g左右，對于馬老師還應控制含鈉食品的攝入，如有心慌氣短的感覺要安靜休息。4，在輸液中的速度要控制帶20滴/分。及時的發(fā)現心力衰竭的情況，早發(fā)現，及時處理。 *護師陳玲：洋地黃類強心苷能直接加強心肌收縮增加心搏血量，從而使心臟收縮末期殘余血量減少，舒張末期壓力下降，有利于緩解各器官淤血，并減慢心率。為了配合醫(yī)生正確使用洋地黃類強心藥，護士應掌握： 常用洋地黃類制劑和劑量 洋地黃類制劑的給藥方法 洋地黃類藥物中毒反應的觀察 使用洋地黃類藥物的注意事項 洋地黃中毒的處理。 *主管護師王雪：患者應用利尿劑

5、后，護士應注意觀察水腫有無消退，氣急有無好轉，尿量有無增加。記出入液量，量體重，腹圍；用大劑量強心劑、利尿劑可致尿量過多，血容量驟減，血壓下降，故應監(jiān)測血壓，觀察有無電解質紊亂的表現，并及時抽血查電解質：如失鈉性低鈉血癥多因利尿過度引起血容量減少，表現為脫水，血壓下降，尿少而比重高；稀釋性低鈉血癥又稱難治性水腫，水潴留較鈉潴留更多，表現為無口渴感，尿少而比重低；低鉀血癥的表現為情感淡漠、肌乏力、膝反射減弱、食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹和心律失常，低鉀血癥使心肌對洋地黃的敏感性增高，誘發(fā)洋地黃中毒；高鉀血癥與保鉀作用較強的血管緊張素轉換酶抑制劑等藥合用時應注意。注意事項：用藥時間：利尿劑盡可能在白

6、天給藥，肌內注射利尿劑以清晨、上午為宜，避免晚上注射，以免病人因排尿頻繁而影響睡眠和受涼，不利于心衰的控制。指導病人在單獨用排鉀利尿劑，且用藥劑量不大時，從食物中補鉀即可。含鉀較高的食物有豆類食物、瘦肉、韭菜、橘子、紅棗等。 *主管護師范昕妍：護士在給病人心電監(jiān)護時應重點監(jiān)測：心率、心律及血壓、血氧飽和度。若心率60次/分，或房室傳導阻滯、頻發(fā)室早應立即通知醫(yī)生，根據血壓調整硝普納輸液速度，使血壓維持在110/70mmhg，減輕心臟負荷。 問題2主管護師徐清：馬老師因多次心衰，伴心律失常，心界擴大，極易出現心臟猝死，這也是心血管病防治中的重要問題，我們在對馬老師的護理工作中應熟練掌握猝死急救的

7、應急預案：當病人心臟驟停時，立即與醫(yī)生配合搶救叩擊心前區(qū)和進行胸外心臟按壓，通知醫(yī)師，備齊各種搶救藥物及用品。建立靜脈通道，準確迅速及時地遵醫(yī)囑給藥。靜脈推注腎上腺素或阿托品。心室顫動時，積極配合醫(yī)師做電擊除顫。心搏停頓或嚴重心動過緩時，根據需要積極配合醫(yī)師安置臨時心臟起搏。吸氧：保持呼吸道通暢，必要時配合醫(yī)師行氣管插管及輔助呼吸。腦缺氧時間較長時，頭部可置冰袋或冰帽。注意保暖，防止并發(fā)癥。記錄24小時出、入水量。 問題3胡軍：馬老師對不能自理生活有焦慮情緒，應加強心理護理： 慢性心功能不全病人面臨的最大難題是體力活動受限，心功能不全的程度越重，體力活動越受限制，直至不能從事任何體力活動。因此

8、，病人常常處于絕望、不安、焦慮、內疚等心理狀態(tài)，而長期活動受限，也易使病人家屬忽視或漠視病人的病情。馬老師現心功能級，心衰，我們應經常與馬老師溝通，盡量解決他的需求，及時了解心理狀態(tài)，及時監(jiān)測癥狀和心率情況，現在馬老師仍不適于離床活動，可幫助其進行被動肢體活動，每日三次，每次10-15分鐘，逐漸的增強適應和應對能力，使病人的活動能力循序漸進的提高，病人在自己能活動的狀態(tài)下，緩解病人的焦慮心理。 主持人孫素芹綜合意見：該患屬于高齡，既往有長期反復心衰后出現心臟增大，易猝死，大家不能輕視，應按上述討論的護理問題密切觀察，隨時做好搶救準備，同時向患者及家屬進行健康宣教，注意心臟猝死的危險因素（性別、

9、年齡、冠心病家族史、低密度脂蛋白膽固醇水平、高血壓、吸煙和糖尿病）積極預防。目前微量注射泵應用于患者對全心衰控制入液量，又保證治療有效濃度，有積極顯著的效果應堅持使用?；颊咴趹脭U張血管藥（特別是硝普鈉）應對血壓嚴密監(jiān)測。利尿劑應用的同時應注意觀察有無電解質紊亂，發(fā)現情況及時通知醫(yī)生調整治療方案。目前馬老師每1-2天排便一次，可繼續(xù)應用緩瀉劑，防止排便用力使收縮壓上升，甚至造成血管破裂。目前馬老師狀態(tài)比較好，但還有焦慮的情緒，護士要加強心理方面的護理，使患者早日康復。 附8001-馬忠林病例簡介： *患者馬忠林，男性，80歲，職業(yè)：離休干部。于2007.2.4門診以“冠心?。ㄈ毖孕募〔⌒停?，

10、心房纖顫，心功能級，心衰為診斷收入院。患者主訴”反復心悸，氣短 10年加重，伴夜間不能平臥，一周來過勞誘因出現心悸，氣短，癥狀加重，輕微活動后氣喘，休息后好轉，夜間不能平臥”。 *查體：t：36.4p：110次/分 bp：130/80mmhg r:20次/分，神志清楚、呼吸略促、口唇發(fā)紺、頸靜脈怒張、雙肺散在干鳴音，心界擴大，心律絕對不齊，心率115次/分，腹軟、肝大右肋下3cm，雙下肢輕度浮腫。 *既往史：無高血壓、糖尿病、肝炎、結核、青光眼及藥物過敏史。 *輔助檢查：肝、膽、脾彩超示：肝右葉0.90.7cm,弱回聲區(qū)，輪廓清晰，內部回聲。心臟彩超示：左房內徑42mm，左室舒張末內徑62mm

11、。心電圖示：心率120次/分，心房纖顫。 *入院后遵醫(yī)囑給予級護理，半臥位，持續(xù)低流量吸氧，3升/分，低鹽、低脂飲食，心電監(jiān)護。0.9%ns 250ml+欣康40mg+10%kcl 5ml+25%mgso45ml qdivtt，0.9%ns 250ml+硝普納25mg qdivtt，0.9%ns 20ml+西地蘭0.4mg緩慢靜注，速尿20mgstiv。 *今天是住院第三天，24小時排出尿量約1100毫升，經治療、護理現患者雙下肢浮腫減輕，地高辛0.125mgbidiv。心電監(jiān)測示：現心率由120次/分降至84次/分，仍房顫。血壓110/70mmhg，飲食、睡眠仍差，護理問題仍存在氣體交換受損

12、及體液潴留。 *潛在護理問題：高危病人易發(fā)生猝死。 護理病例討論記錄模板日期：2011年 12月6 日 時間16：00地點：icu護理站主持人 ：*主管護師（護士長）主題：疑難病例 危重病例 重大手術病例主講人： 孟繁紅記錄人：*參加人員：主管護師：護 師：護 士：內容記錄：主持人發(fā)言：1、介紹病例討論目的二、責任護士匯報病史：簡要病史：一般資料： 床號：4 患者姓名：欒仲杰 性別：男 年齡：88 住院號： 337097入院診斷：缺血缺氧性腦病、呼吸衰竭、意識不清待查、腦出血？簡要病例匯報 ： (患者欒仲杰，男性，88歲，職業(yè)：離休干部，于2011年10月5日7:55日門診以意識不清待查、腦出

13、血？為診斷收入院，患者家屬代訴：“發(fā)現患者意識不清2小時伴抽搐1次，雙拳緊握，呼之不能應答，強刺激無反應，呈鼾式呼吸，牙關、雙眼緊閉，抽搐3分鐘緩解。查體：t p r bp 神志，精神，陽性體征。(t ：37.2 度。 p ：128次/分。bp:178/110mmhg r 25次/分，神智不清，呈淺昏迷狀態(tài)，雙側瞳孔直徑2毫米。對光反射遲鈍，格拉斯評分分。呼吸略促，口唇發(fā)紺，頸軟，無抵抗。雙肺下葉問及細小濕性啰音，心律128次/分，律齊。腹軟，腹壁反射消失。腸鳴音存。肌張力減弱，肌力無法測)既往史：(無糖尿病，肝炎，食物及藥物過敏史)4、輔助檢查：頭顱、胸廓ct檢查示：腦萎縮，陳舊性肺結核，雙

14、下肺炎癥。5、入院后主要醫(yī)囑：（入院后遵醫(yī)囑給予報病危。重癥監(jiān)護，心電監(jiān)護，氧氣吸入升|？分（鼻導管 ）禁食水。治療給予降壓、脫水、抗炎、保護胃黏膜，營養(yǎng)腦細胞、化痰、補液對癥處理。病人住院后的病情演變及治療與護理，今天是住院第幾天，病情如何？（今天是住院第三天，24小時排出尿量約1100毫升，經治療、護理患者雙下肢浮腫減輕，地高辛0.125mgmgbidiv. 心電監(jiān)測示：現心率由120次/分降至84次/分，仍纖顫。血壓110/70mmhg,飲食，睡眠仍差，護理問題仍存在氣體交受損換及體液潴留。）護理診斷與護理措施、評價1.焦慮、緊張：與突然發(fā)病、缺乏自理能力及疾病相關知識有關。護理措施：（

15、1）向病人講解疾病的相關知識。（2）多與患者交流，鼓勵患者說出自己的想法。3.生活自理缺陷：與肢體偏癱有關護理措施：（1）協助做好口腔護理，保持口腔清潔衛(wèi)生。（2）協助喂食、翻身、被動活動肢體。4.皮膚完整性受損：護理措施：（1）每23小時協助翻身一次，避免骶尾部繼續(xù)受壓。（2）保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩。1.潛在并發(fā)癥：尿路感染護理措施：（1）鼓勵病人多飲水，增加尿量，以防治泌尿系統(tǒng)感染和結石。（2）保持會陰部清潔、干燥。（3）做好引流管護理，每天更換引流袋。2.潛在并發(fā)癥：便秘護理措施：（1）多食粗纖維膳食，增強腸蠕動，促進排便。（2）用手在臍周順時針按摩，每晚12次，每次1530分

16、鐘。（3）必要時，給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，、三、主持人提出討論問題例如：1.如何預防心衰的復發(fā)2.如何避免心臟猝死焦慮急躁情緒未緩解四、討論記錄問題1.護師朱 ：預防馬老師心力衰竭復發(fā)應采取的護理措施：心力衰竭的誘發(fā)因素：感染心律失常血容量增加體力過勞，情緒激動治療不當或藥物反應原有心臟病加重或并發(fā)其他及疾病。但馬老師患病的時間不很長，但是心力衰竭復發(fā)次，均因活動量增加，一周來過勞誘因出現心悸，氣短，癥狀加重，輕微活動后氣喘。休息后好轉。我們在護理中要避發(fā)因素，應做到根據氣溫及時添加衣物，防止感冒，保持情緒平穩(wěn)。床邊活動應制定活動時間表，每日床邊或活動現在不應多于分鐘。有效睡眠時間應在

17、小時以上。飲食還以少量多餐，避免過飽為好，飲水量根據尿量控制在毫升內/日。每日攝入鈉鹽左右，對于馬老師還應該控制含鈉鹽食品的攝入，如有心慌氣短的感覺要安靜休息。在輸液中的速度要控制在滴/分。及時的發(fā)現心力衰竭情況，早發(fā)現，及時處理。護師陳：洋地黃類強苷能直接加強心肌收縮增加心搏血量，從而使心臟收縮末期殘余血量減少，舒張末期壓力下降，有利于緩解各器官淤血，并減慢心率。為了配合醫(yī)生正確使用洋地黃類強心藥，護士應掌握：常用洋地黃類制劑和劑量。洋地黃類制劑的給藥方法。洋地黃類藥物中毒反應的觀察。使用洋地黃類藥物的注意事項。洋地黃中毒的長處理。主管護師王：患者應用利尿劑后，護士應注意觀察水腫有無消退，氣

18、急有無好轉，尿量有無增加。記出入液量，量體重，腹圍，用大劑量強心劑、利尿劑可致尿量過多，血容量驟減，血壓下降，故應監(jiān)測血壓，觀察有無電解質紊亂的表現，并及時抽血查電解質，如失鈉性低血癥多因利尿過多引起血容量減少，表現為脫水，血壓下降，尿量而比重高；稀釋性低鈉血癥又稱難治性水腫，水潴留較鈉潴留更多，表現為無口渴感，尿少兒比重低，低鉀血癥使心肌對洋地黃的敏感性增高，誘發(fā)洋地黃中毒；高鉀血癥與保鉀作用較強的血管緊張素轉換酶抑制劑等藥合用時應注意，注意事項：用藥時間：利尿劑盡可能在白天給藥。、肌內注射利尿劑以清晨，上午為宜，以免病人因排尿頻繁二影響睡眠和受涼，不利于心衰的控制。指導病人在單獨用排鉀利尿

19、劑，且用藥劑量不大時，從食物中補鉀即可。含鉀較高的食物有豆類食物、瘦肉、韭菜、橘子、紅棗。主管護師范：護士在給病人心電圖監(jiān)護時應重點監(jiān)測：心率，心律及血壓，血氧飽和度。若心率小于次、分，或方式傳導阻滯，頻發(fā)室早應立即通知醫(yī)生，根據血壓調整硝普鈉輸液速度，使血壓維持在/，減輕心臟負荷。問題。主管護師徐：馬老師應多次心衰，伴心律失常，心界擴大，極易出現心臟猝死，這也是心血管病防治中的重要問題，我們在對馬老師護理工作中應熟練掌握猝死急救的應急預案；當病人心臟驟停時，立即與醫(yī)生配合搶救.叩擊心前區(qū)和進行胸外按壓，通知醫(yī)師備齊各種搶救藥物及用品。2建立靜脈通道，準確迅速及時地遵醫(yī)囑給藥。3靜脈推注腎上腺

20、素或阿托品。4心室顫動，積極配合醫(yī)師做心電除顫。5心搏驟?；驀乐匦膭舆^緩時，根據需要積極配合醫(yī)師安置臨時心臟起搏。6吸氧：保持呼吸道通暢，必要時配合醫(yī)師行氣管插管及輔助呼吸。7腦缺氧時間較長時，頭部科置冰袋或冰帽。8注意保暖，防止并發(fā)癥，9記錄24小時出、入水量。問題3主管護師胡 ：馬老師對不能自理生活有焦慮情緒，應加強心理護理。慢性心功能不全病人面臨的最大難題是體力活動受限，心功能不全的程度越重，體力活動越受限制。直至不能從事任何體力活動。因此，病人常常處于絕望、不安、焦慮、內疚等心理狀態(tài)，而長期活動受限，也易使病人家屬忽略或漠視病人的病情。馬老師現心功能三級，心衰二度，我們應經常與馬老師溝

21、通，盡量解決他的需求，及時了解心理狀態(tài)，及時檢測癥狀和心率情況，現在馬老師仍不適于離床活動，科幫助其進行被動肢體活動，每日三次，每次10至15 分鐘，逐漸的增強適應和應對 力，使病人的活動能力循序漸進的提高，病人在自己能夠活動的狀態(tài)下，緩解病人的焦慮心理。五、主持人綜合意見與總結（下一步護理措施）感謝大家對我科室該病人護理提出的問題給予寶貴意見，提高了大家的護理水平。1.該患者屬于高齡，既往有長期反復心衰后出現心臟增大，易猝死，大家不能輕視，應按上述討論的護理問題密切觀察，隨時做好搶救準備，同時向患者及家屬進行健康宣教，注意心臟猝死的危險因素（性別，年齡，冠心病家族史，低密度脂蛋白膽固醇水平，

22、高血壓，吸煙和糖尿病）積極預防。2目前微量注射泵應用于患者對全心衰控制入液量，又保證治療有效濃度，有積極顯著的效果應堅持使用。3患者在應用擴張血管劑（特別是硝普鈉）應對血壓嚴密監(jiān)測。4利尿劑應用的同時應注意觀察有無電解質紊亂，發(fā)現情況及時看通知醫(yī)生調整治療方案。5目前馬老師每1至2 天排便一次，可繼續(xù)應用緩瀉藥，防止排便用力使收縮壓上升，甚至造成血管破裂，目前馬老師狀態(tài)比較好，但是還有焦慮的情緒，護士藥加強心理方面的護理，使患者早日康復。xxx醫(yī)院護理病歷討論記錄時間20xx年4月2日地點護士站主持人xxx患者姓名xxx性別男年齡52歲住院號xxxxxx入院診斷黃疸(慢加急性肝衰竭)病歷類型疑

23、難 危重 重大手術前后 死亡（在相應選項前劃）參加討論范圍本科討論多學科（護理專家）參加人員xxx、xxx、xxx討論意見：xx護士長：今天我們針對x床xxx進行病例討論，討論的主要問題是：潛在并發(fā)癥?，F在請xxx責任護士匯報病例。xxx責護（報告病歷）：患者男性，52歲，因身目黃染進行性加重3月余收入院。入院時病人神志清，精神可，身目黃染，乏力，偶有咳嗽。乏力懶言，貧血貌，納差，胃部嘈雜不適，咳嗽，咳白色黏痰，時感胸悶不適，無頭暈頭痛，無發(fā)熱，眠差，小便量可，持續(xù)黑便6天。苔黃膩，脈弦滑。t 37.4，p 86次/分，r 21次/分，bp 128/72mmhg。既往有輸血史。有青霉素過敏史，

24、否認食物過敏史。入院后給予一級護理，持續(xù)吸氧2l/min，完善相關各項輔助檢查，予還原型谷胱甘肽保肝，前列地爾改善肝腎微循環(huán)，促肝細胞生長素促進肝細胞再生，b型rh陽性新鮮血漿糾正凝血障礙，人血白蛋白糾正低蛋白血癥，瑞甘預防肝性腦病，硫辛酸抗氧化，托拉塞米、螺內酯片利尿。3月26日14時20分患者突然心臟驟停，經積極搶救，復蘇成功，患者神志轉清。查：凝血酶原時間活動度18.8%，血常規(guī)：wbc3.84109/l，rbc1.151012/l，hb42g/l，血小板計數18109/l，血生化：alt10.5u/l，ast38.2u/l，白蛋白28g/l，總膽紅素162.5umol/l，直接膽紅素6

25、5.2umol/l，間接膽紅素97.3umol/l，尿素氮14.9mmol/l，肌酐161.7umol/l，總膽固醇1.7mmol/l。給予b型rh陽性洗滌紅細胞糾正貧血，血漿糾正凝血障礙，白蛋白糾正低蛋白血癥，奧美拉唑保護胃黏膜，前列地爾改善肝腎微循環(huán)，促肝細胞生長素促進肝細胞再生等治療。護理問題討論：潛在并發(fā)癥。xxx護士：本例患者，中年男性，氣體交換受損：有窒息的危險。由于患者心臟驟停，肌張力下降，有可能舌后墜阻塞氣道，口咽部分泌物無法自主排出；經檢查后發(fā)現患者凝血功能差，有再次出血的危險，誤吸嘔吐物，引起窒息，應予患者去枕仰臥位，頭偏向一側，準備吸痰器及時吸出口咽部分泌物，保持呼吸道通

26、暢。準備好氣管切開包，隨時搶救。xxx護士：本例患者，中年男性，應加強注意患者二便情況，觀察有無腹水和出血情況。患者可有惡心嘔吐或不思飲食等癥狀，補充營養(yǎng)以靜脈輸入葡萄糖為主，可給予流質，待病情好轉后再逐漸增加進食量。待病情減輕并穩(wěn)定后，再慎重、緩慢地增加活動量，以免復發(fā)。xxx護士：本例患者，中年男性，屬急黃證，濕熱毒邪熾盛，內陷營血，邪陷心包，病情兇險應專人特別護理，并做好危重護理記錄，如神昏譫語、嗜睡，或煩躁不安，或高熱煩渴、惡心嘔吐等，定時測生命體征，并立即報告醫(yī)生，配合處理。重癥黃疸病人由于正氣虧耗容易復感外邪，導致病情惡化，故需重視預防感染。xxx主管護師：本例患者，中年男性，搶救

27、成功后，意識逐漸轉清，時有煩躁不安，有墜床的危險。應加床檔，并派專人看護，防止發(fā)生意外。由于本病病程纏綿，患者情緒易有波動，時有惱怒、哭泣，中醫(yī)講怒傷肝，肝主木，在志為怒，大怒傷肝，肝郁火旺可引起發(fā)熱，故應調暢情志，加強對本病的宣教，改善其情緒，消除精神負擔，以積極心態(tài)對待疾病。加強基礎護理。注意觀察患者的神志，面色，體溫，脈搏，呼吸，唇甲，舌脈，汗出等情況。xxx護士長：我同意以上各位的發(fā)言。在搶救成功后，患者意識逐漸轉清，但仍有潛在并發(fā)癥：出血的危險。密切觀察病人有無鼻出血、牙齦出血及便血。囑患者保持大便通暢，避免排便用力，引起肛周血管破裂出血。突然大量嘔血時，遵醫(yī)囑應用止血藥及其它止血措

28、施，并按消化道大出血給予相應護理。調暢情志，消除緊張?？傊鶕嘶颊咭惑w多病的特點，應注意綜合考慮病情及相關護理措施。以上護理措施均正確，無處理不當，且多次和患者家屬溝通并進行健康宣教，取得患者家屬的理解和協助。此后應繼續(xù)根據以上護理措施總結經驗，細心觀察，加強醫(yī)護溝通，更好的護理好這位患者。 xxx主管護師/xxx護士護理疑難病例討論2床 章志忠 男35歲，2011-11-30,14：20因頭部外傷昏迷80分鐘，帶氣管插管入院?；颊?0分鐘前自高處墜落，頭部著地，傷后即昏迷，無肢體抽搐及大小便失禁，入院時查體：t36，hr48次/分，r27次/分，bp201/122mmhg，spo296%

29、，呈昏迷狀，左、右瞳孔均為1.5mm對光反射消失，gcs6,頭部ct示：“1左側枕部、顳部、硬膜下血腫并大腦鐮下疝，2蛛網膜下腔出血。3左側枕骨、頂骨骨折，枕頂部頭皮血腫。4兩肺創(chuàng)傷性濕肺”，入院后給于脫水、止血、補液治療及術前準備。于15：20急入手術室在全麻下行左枕硬膜外血腫清除+壞死組織清除+去骨瓣減壓+氣管切開術，22：00術畢復查頭顱ct示：“1腦外傷出血術后改變。2左側顳枕頂部硬膜下出血。3左側額、顳葉、左側丘腦、右側額葉及腦干挫傷出血。4右側額部硬膜下出血。5大腦鐮下疝伴海馬溝回疝。6顱底骨折”，再次在全麻下行左顳硬膜外、硬膜下血腫清除+去骨瓣減壓術，于12-1 0：15返回si

30、cu，術后體溫36， hr76次/分，r17次/分，bp191/121mmhg，spo298%，呈昏迷狀，左右瞳孔均為1.5mm對光反射消失，gcs3，頭部敷料干燥，頭部二根引流管通暢，術后給予止血、抗感染、鎮(zhèn)靜、脫水、營養(yǎng)腦神經治療12-1 術后第一天患者發(fā)熱，最高t39.3，血壓偏高，給予大動脈冰敷，頭部冰枕，雙氯50mg塞肛，硝酸甘油泵持續(xù)注入及對癥處理，患者氣道內有較多血性痰液，給予蛇毒血凝酶1u氣道滴入3次/日，患者體溫及血壓緩慢下降。12-2 術后第二天，16：00 患者spo2下降92%，血壓升高，最高207/110mmhg ，hr133次/分 予以上胃管，注入倍他樂克50mg，

31、及加強脫水處理。17:00 復查頭顱ct;1左額葉挫傷出血，2海馬溝回疝，3腦挫傷伴局部腦腫脹。暫無手術指證，繼續(xù)對癥治療，22.00患者t38.5給于亞低溫治療。12-3 術后第三天，患者出現躁動，心率增快最高143次/分。給予咪達唑侖泵持續(xù)泵入及安定靜推。倍他樂克50mg胃管注入3次/日對癥治療。10：00拔除頭部二根引流管。12-5 術后第五天，12:00患者血氧飽和度再次下降至92%，經霧化、吸痰、翻身、拍背無好轉，更換氣管套管，血氧飽和度任下降，13:20氣管切開處接呼吸機輔助呼吸，模式simv，vt500ml/l,氧濃度35%，頻率12次/分,患者出現較強的人機對抗，hr159次/

32、分，r37次/分，給予安定靜推，患者癥狀無緩解，急查心電圖示心動過速，14:00t39，hr145次/分，r28次/分，bp188/105mmhg,左側瞳孔2mm, 對光反射存在，右側瞳孔2.5mm,對光反射減弱，gcs5。14:15停用呼吸機后，患者的體溫、心率、血壓均下降，血氧飽和度升至99%。12-6 術后第六天，患者術后血壓一直控制不理想，請內科會診，加用纈沙坦8mg,拉西地平4mg，胃管注入每日一次，16:40患者呼吸增快，血氧飽和度下降，請呼吸內科會診，建議使用呼吸機輔助通氣，至今間斷使用呼吸機治療，使用呼吸機期間，加強鎮(zhèn)靜以及呼吸道的管理。對于章立忠病人入院至今我們遇到的護理問題

33、以及采取的護理措施有1、體溫過高：常見原因為腦干或下丘腦損傷以及呼吸道感染、顱內感染等。高熱造成腦組織相對性缺氧，加重腦的損害，故因采取積極的降溫措施。常用物理降溫方法有頭部置冰槽或戴冰帽，如有高熱，還可睡冰毯，雙側頸動脈、腋動脈、腹股溝區(qū)、股動脈、腘動脈等處冰敷，以降低腦代謝，緩解腦缺氧，減輕腦損害。若體溫過高物理降溫無效或引起寒戰(zhàn)時需采用冬眠療法，如冬眠1號合劑（氯丙嗪、異丙嗪、哌替啶），冬眠2號合劑等此外，還可采用降低室溫，減少被蓋等方法，降溫速度以每小時下降1為宜，保持直腸溫度36左右。2、顱內壓增高：頭痛、嘔吐、視神經乳頭水腫是顱內壓增高的“三主征”，另外還有意識障礙及生命體征的變化

34、。該病人主要表現在躁動、心率快、血壓高，處理原則：脫水治療，常用高滲性和利尿性脫水劑，使腦組織間的水分通過滲透作用進入血循環(huán)再由腎臟排出，常用20%甘露醇125-250ml，15-30分鐘滴完，每日2-4次，速尿20-40mg靜脈或肌內注射，每日2-4次。激素治療：腎上腺皮質激素可通過穩(wěn)定血-腦屏障，預防和緩解腦水腫，達到改善病人癥狀的目的。常用地塞米松5-10mg靜脈或肌內注射，或氫化可的松100mg靜脈注射，每日1-2次?？垢腥?，使用抗菌藥物控制感染過度換氣，可增加血液中的氧分壓，排出二氧化碳，使腦血管收縮，減少腦血流量冬眠低溫治療3、清理呼吸道無效保持病室空氣新鮮，每日通風2次，每班紫外線消毒2小時，并保持病房空氣的溫度和濕度聽診病人肺部呼吸音，了解病人呼吸狀態(tài)按需吸痰，觀察并記錄痰液的顏色、性質、量、氣味，并嚴格無菌操作使用氣道濕化、霧化，降低分泌物的粘稠度加強翻身、叩背4、有皮膚完整性受損的危險保持皮膚清潔干燥，及時更換衣服、床單每2小時翻身、按摩，避免骶尾部受壓，建立翻身卡，床頭交接班，翻身時避免拖、拉等動作，防止擦傷。使用保護性措施如睡氣墊床加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力5