醫(yī)院感染管理制度

1、第 六 章 醫(yī) 院 感 染 管 理 制 度一、醫(yī)院感染管理制度1. 醫(yī)院要認(rèn)真貫徹執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法 、中華人民共 和國傳染病防治法實施細(xì)則及醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院 感染管理是院長重要的職責(zé)，是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的 重要組織部分；2. 定期討論在貫徹醫(yī)院（醫(yī)院感染部分）的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標(biāo)、 執(zhí)行質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文 件。3. 住院床位總數(shù)在 100 張以上的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會和獨 立的醫(yī)院感染管理部門。 住院床位總數(shù)在 100 張以下的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)指定分管 醫(yī)院感染管理工作的部門。其他醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)有醫(yī)院感染管理專（

2、兼）職 人員，建立與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急管理程序與措施。4. 醫(yī)院要制定和實施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價 和登記報告制度，確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點管理項目，并作為 醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，定期或不定期進行核查。5. 將對醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標(biāo)的 完成情況，納入定期科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務(wù)人員 與管理部門通報。6. 建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳與教育。7. 醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技 術(shù)操作、消毒隔離工作制度，要加強感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室

3、、重 癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢 驗部門和消毒供應(yīng)室等重點部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。8. 執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 ，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。 制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細(xì)則，堅持抗菌藥物分級使用。開 展臨床用藥監(jiān)控，實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對過度使用抗 菌藥物的行為及時予以干預(yù)。9. 應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物管理條例 醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法的 規(guī)定對醫(yī)療廢物進行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事 故的應(yīng)急方案。二、醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度1. 醫(yī)院感染管理辦公室必須對病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院 感染發(fā)病率

4、、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等， 為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。2. 醫(yī)院感染管理辦公室應(yīng)采取前瞻性監(jiān)測方法進行全面綜合性監(jiān)測。每 月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會書面 匯報和反饋。3. 每年對監(jiān)測資料進行評估，開展醫(yī)院感染的漏報調(diào)查，調(diào)查樣本量應(yīng) 不少于每年監(jiān)測人數(shù)的 10，漏報率低于 20。4. 對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監(jiān)測。5. 有條件的醫(yī)院可開展目標(biāo)性監(jiān)測。監(jiān)測目標(biāo)應(yīng)根據(jù)本院的特點、醫(yī)院 感染的重點和難點決定。6. 對重點部位醫(yī)院感染（呼吸機相關(guān)性肺炎、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、 血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、手術(shù)部位感染）

5、制定監(jiān)控指標(biāo)。7. 消毒滅菌效果的監(jiān)測醫(yī)院必須對消毒、滅菌效果定期進行監(jiān)測。滅菌效果合格率必須達到 100，不合格物品不得進入臨床使用部門。監(jiān)測方法執(zhí)行醫(yī)院消毒技 術(shù)規(guī)范。進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、黏膜的醫(yī)療用品和 接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療用品，應(yīng)符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)8. 血液透析室：必須每月對入、出透析器的透析液進行監(jiān)測。當(dāng)疑有透析液污染或嚴(yán)重感染病例時，應(yīng)增加采樣點，如原水口、軟化水出口、反 滲水出口、透析液配液口等，并及時進行監(jiān)測。當(dāng)檢查結(jié)果超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) 值時，須再復(fù)查。9. 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手的監(jiān)測。手術(shù)室、 重癥監(jiān)護病房、產(chǎn)房、母

6、嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、 血液透析室、供應(yīng)室無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué) 監(jiān)測。當(dāng)有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時，應(yīng)及時進 行監(jiān)測。監(jiān)測方法按國家規(guī)定，衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)符合國家規(guī)定。三、醫(yī)院感染的消毒隔離制度1. 醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用 品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物 品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過的 醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器 械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。2. 根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進行消毒滅菌

7、。耐熱、耐濕物品 滅菌首選物理滅菌法；手術(shù)器械及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力 蒸氣滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀 器、人工移植物等可選用化學(xué)滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內(nèi)窺鏡可選用 環(huán)氧乙烷滅菌或 2戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方 法消毒的方可選化學(xué)方法。3. 化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效 消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響 滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按要求進行監(jiān)測。更 換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。4. 病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧

8、氣濕化瓶、呼吸機面罩、管路 和嬰兒溫箱等要一人一用一消毒，用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜 內(nèi)。濕化瓶應(yīng)為滅菌水，每日更換或消毒。呼吸機的螺紋管、濕化器、接 頭、活瓣通氣筏等可拆卸部分應(yīng)定期更換消毒。5. 手部皮膚的清潔和消毒執(zhí)行衛(wèi)生部消毒技術(shù)規(guī)范 （ 2002 年版）。6. 地面的清潔與消毒：地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔；當(dāng)有血跡、糞便、 體液等污染時，應(yīng)即時以含氯消毒劑消毒，消毒劑濃度按要求配制。拖洗 工具應(yīng)有不同使用區(qū)域的標(biāo)識，使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再晾干。7. 醫(yī)院應(yīng)在實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對感染病人采取相應(yīng)隔離措施。四、消毒藥械管理制度1. 醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)全院使用

9、的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理。2. 醫(yī)院感染管理科（辦公室）按照國家有關(guān)規(guī)定，對擬購入的消毒、滅菌 藥械的資質(zhì)進行審核，并具體負(fù)責(zé)醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購入、存儲和使 用進行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。3. 醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在的問 題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會并提出改進措施。4. 采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的對審核意見進行采 購，按國家規(guī)定查驗所需證件，監(jiān)督進貨質(zhì)量。5. 醫(yī)院必須建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度并由專人負(fù)責(zé)。6. 醫(yī)院自配消毒藥時，應(yīng)建立消毒劑使用登記冊，登記配制濃度、配制日 期、有效日期、操作人姓名等內(nèi)容，并嚴(yán)格按照無菌技術(shù)

10、操作程序和所需 濃度配制。7. 醫(yī)院使用消毒器械時也應(yīng)建立使用登記冊，登記消毒對象、消毒時間、 操作者和定期消毒效果的監(jiān)測結(jié)果以備查驗。8. 使用部門應(yīng)嚴(yán)格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌 握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因 素等，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)院感染管理科。9. 禁止醫(yī)院使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。五、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度1. 醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購，臨床科室不得自行購 入和試用。一次性使用無菌醫(yī)療用品只能一次性使用。2. 醫(yī)院感染管理科認(rèn)真履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購管理、臨床 應(yīng)用和回收

11、處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。3. 醫(yī)院采購的一次性無菌醫(yī)療用品的三證復(fù)印件應(yīng)在醫(yī)院感染管理科備 案，即醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證 、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證 醫(yī)療器械經(jīng)營 許可證，建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記制度。4. 在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時，必須進行驗收，除訂貨合同、發(fā)貨 地點及貨款匯寄帳號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一致，查驗每箱（包）產(chǎn) 品的檢驗合格證，內(nèi)外包裝應(yīng)完好無損，包裝標(biāo)識應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)，進口 產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識。5. 醫(yī)院設(shè)置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效 期的先后存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，禁止與其它物品混放，不 得將標(biāo)識不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放

12、到臨床使用。6. 臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝標(biāo)識不符合標(biāo) 準(zhǔn)，包裝有破損、過效期和產(chǎn)品有無不潔等不得使用；若使用中發(fā)生熱原 反應(yīng)、感染或其它異常情況時，應(yīng)立即停止使用，并按規(guī)定詳細(xì)記錄現(xiàn)場 情況，必須及時留取樣本送檢，均應(yīng)及時報告醫(yī)院感染管理科。7. 醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用，并及時報告 藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。8. 一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，按國務(wù)院醫(yī)療廢物管理條例規(guī)定 處置。9. 對骨科內(nèi)固定器材、心臟起搏器、血管內(nèi)導(dǎo)管、支架等植入性或介入性 的醫(yī)療器械，必須建立詳細(xì)的使用記錄。記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息，使產(chǎn) 品具有可追

13、溯性。器材條形碼應(yīng)貼在病歷上。六、醫(yī)療廢物管理制度1. 醫(yī)院應(yīng)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物管理條例和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管 理辦法的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行嚴(yán)格的管理，未經(jīng)消毒或無害化處理，不 得排放、清淘或作農(nóng)肥。2. 醫(yī)院必須設(shè)置污水、污泥處理裝置，并有專人負(fù)責(zé)。3. 污水處理人員必須經(jīng)過崗前培訓(xùn)，正確掌握有關(guān)衛(wèi)生知識及設(shè)備操作 技術(shù)。4. 處理后的污水、污泥應(yīng)符合國家醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn) ，并定期檢測。5. 化學(xué)毒性廢物的管理遵照危險化學(xué)品安全管理條例執(zhí)行。放射性 廢物的管理遵照放射性同位素與射線裝置放射防護條例執(zhí)行。七、醫(yī)院感染的分級防護管理制度1. 根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理規(guī)范及消毒技術(shù)規(guī)范制定以下內(nèi)容：1

14、.1 工作人員上崗著裝符合要求（工作帽、白衣，必要時戴口罩、手套、 隔離褲、隔離鞋、防護鏡、防護面罩） 。1.2 工作人員的發(fā)生醫(yī)院感染事件以及銳器傷、化學(xué)燒傷及時報告醫(yī)院感 染管理辦公室應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理辦公室。1.3 在進行消毒工作時工作人員應(yīng)采取自我防護措施，防止因消毒操作不 當(dāng)可能造成的人身傷害。2. 各類人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個人防護和公共環(huán)境 的保護，完成操作或離開工作區(qū)域時應(yīng)及時摘手套，嚴(yán)禁工作人員穿工作服進入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境3. 醫(yī)院感染實行分級防護的原則3.1 基本防護適用對象：在醫(yī)院傳染病區(qū)、發(fā)熱門 （ 急） 診以外的從事診療工作的醫(yī)護技 人員 防

15、護配備：白大衣、工作褲、內(nèi)層圓領(lǐng)工作服、工作鞋、戴工作帽和醫(yī)用 口罩。防護要求：按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。3.2 加強防護 防護對象：進行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時 的醫(yī)、護、技人員；進入傳染病區(qū)的醫(yī)護技工作人員；傳染病流行期間的 發(fā)熱門診、SARS病房的工作人員（醫(yī)、護、技、工、勤）;轉(zhuǎn)運疑似SARS和 臨床診斷SARS病人的醫(yī)務(wù)人員如司機。著裝要求：在基本防護的基礎(chǔ)上根據(jù)診療危險程度，使用以下防護用品。 隔離衣（進入傳染病區(qū)時） 、防護鏡（進入傳染病區(qū)時，進行可能被體液 噴濺操作時）、外科口罩（進入傳染病區(qū)時） 、手套（醫(yī)技人員皮膚破損或 接觸體液、血液可能污染時） 、面

16、罩（有可能被體液、血液分泌物噴濺時、 鞋套（進入傳染病房或病區(qū)） 。3.3 嚴(yán)密防護 防護對象：進行有創(chuàng)操作如給呼吸道傳染病病人進行氣管插管、切開吸痰 時。防護要求：在加強防護的基礎(chǔ)上，可使用面罩。八、預(yù)防重點部位醫(yī)院感染的制度1. 呼吸機相關(guān)性肺炎1.1 嚴(yán)格執(zhí)行人工機械通氣的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用，早用早脫 機，盡量采用無創(chuàng)通氣的措施。1.2 有人工機械通氣操作指南、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相 關(guān)人員進行培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。1.3 對建立人工氣道患者，有嚴(yán)格的無菌操作規(guī)程。1.4 重復(fù)使用的呼吸回路管道、霧化器，達到滅菌或高水平消毒要求，每周更換12次，回路

17、管道如有明顯分泌物污染則及時更換。1.5 聯(lián)接呼吸機的管道上的冷凝水應(yīng)及時引流、傾去，并有制度保證。1.6 定期進作重點部位病原學(xué)檢查，在符合“呼吸機相關(guān)性肺炎”診斷標(biāo) 準(zhǔn)時，應(yīng)在 4 小時內(nèi)獲得抗菌藥治療， 72 小時無效重復(fù)病原學(xué)檢查。1.7 有完整的操作與觀察處置記錄。1.8 有呼吸機相關(guān)性肺炎（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與 反饋。2. 血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染2.1 嚴(yán)格執(zhí)行留置血管內(nèi)導(dǎo)管的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用，并盡早 拔除。2.2 有留置血管內(nèi)導(dǎo)管（尤其是中心靜脈導(dǎo)管和周圍動脈導(dǎo)管）的操作指 南、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)人員進行培訓(xùn)與授權(quán)，使 其能夠熟

18、知和嚴(yán)格遵循。2.3 應(yīng)用半透明的半浸透性的聚亞安酯敷料，覆蓋紗布或覆膜變濕、弄臟 時，能及時更換。2.4 三通鎖閉保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時，能及時更換。2.5 定期進作重點部位病原學(xué)檢查，在符合“血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染” 診斷標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)在 4 小時內(nèi)獲得抗菌藥治療， 72 小時無效重復(fù)病原學(xué)檢 查。2.6 有完整的操作與觀察處置記錄。2.7 有導(dǎo)管相關(guān)血流感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與 反饋。3. 留置導(dǎo)尿管所致尿路感染3.1 嚴(yán)格執(zhí)行留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥， 只有在必須時才能使用， 并盡早拔除。3.2 有留置導(dǎo)尿管的操作常規(guī)、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相 關(guān)人員進

19、行培訓(xùn)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。3.3 插管時應(yīng)注意無菌操作，動作輕柔，避免損傷，正確固定導(dǎo)尿管，并 采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。3.4 導(dǎo)尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。應(yīng)保持尿流不受阻斷的引流。3.5 不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感染。集尿袋低于膀胱水平，不 接觸地面。3.6 保持會陰部清潔干燥，尤其是尿道口。3.7 定期進作重點部位病原學(xué)檢查，采集尿標(biāo)本作培養(yǎng)時，應(yīng)在導(dǎo)尿管遠(yuǎn) 端接口處用無菌空針抽取尿液，在符合“留置導(dǎo)尿管所致尿路感染”診斷 標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)及時獲得治療， 72 小時無效重復(fù)病原學(xué)檢查。3.8 有完整的操作、觀察與處置記錄。3.9 有留置導(dǎo)尿管所致尿路感染（發(fā)病率、病原菌及

20、其耐藥性）的監(jiān)測、 分析與反饋。4. 手術(shù)部位感染4.1擇期手術(shù)病人，術(shù)前住院日應(yīng)少于3天，I切口手術(shù)前有感染癥狀的 應(yīng)暫緩手術(shù)。4.2 如無指征，應(yīng)術(shù)前洗澡，并使用抗菌皂。4.3 避免不必要的術(shù)前備皮。或在手術(shù)當(dāng)天或手術(shù)室內(nèi)備皮。備皮采用不 損傷皮膚的脫毛方法。4.4 嚴(yán)格按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中有關(guān)圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌 藥物的使用規(guī)范要求使用抗菌藥。4.5 有手術(shù)切口護理和引流的操作規(guī)程，并嚴(yán)格實施；換藥應(yīng)嚴(yán)格無菌操 作技術(shù)。4.6按照手術(shù)風(fēng)險程度（NNIS分級登記手術(shù)術(shù)后感染，有手術(shù)部位感染 （發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。5. 血液凈化（逶析）相關(guān)感染5.1 嚴(yán)格執(zhí)行血液凈化（逶析）的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用。5.2 有血液凈化（逶析）的操作指南、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法， 并對相關(guān)人員進行培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。5.3 血液透析機與水處理設(shè)備應(yīng)符合國家產(chǎn)品質(zhì)量規(guī)定的