神經(jīng)疾病并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎

1、一.流行病學(xué)2.病原菌：世界各地HAP前5位病原菌均極為相似： 大腸埃希菌 肺炎克雷伯菌 鮑曼不動桿菌 銅綠假單胞菌 金黃色葡萄球菌二.危險(xiǎn)因素o 1.意識障礙和吞咽困難o 2.年齡o 3.體位o 4.口咽部細(xì)菌定植o 5.氣管插管和機(jī)械通氣o 6.腸內(nèi)營養(yǎng)o 7.鎮(zhèn)靜劑o 8.應(yīng)激性潰瘍預(yù)防用藥二.危險(xiǎn)因素1.意識障礙和吞咽困難2.年齡3.體位4.口咽部細(xì)菌定植5.氣管插管和機(jī)械通氣6.腸內(nèi)營養(yǎng)7.鎮(zhèn)靜劑8.應(yīng)激性潰瘍預(yù)防用藥1.神經(jīng)疾病伴意識障礙和吞咽困難是HAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2.推薦意見：神經(jīng)疾病伴意識障礙和/或吞咽困難是HAP的確切危險(xiǎn)因素，應(yīng)成為防止HAP的重點(diǎn)（A級推薦）。二.危

2、險(xiǎn)因素1.意識障礙和吞咽困難2.年齡3.體位4.口咽部細(xì)菌定植5.氣管插管和機(jī)械通氣6.腸內(nèi)營養(yǎng)7.鎮(zhèn)靜劑8.應(yīng)激性潰瘍預(yù)防用藥1.2007年一項(xiàng)在神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)（NICU）的前瞻性研究（171患者）顯示：年齡70歲是HAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2.2011年國內(nèi)一項(xiàng)Meta分析（9386患者）顯示：年齡60歲是HAP的危險(xiǎn)因素。3.推薦意見：年齡60歲是HAP的危險(xiǎn)因素，應(yīng)特別加強(qiáng)老年神經(jīng)疾病患者的防治措施。二.危險(xiǎn)因素1.意識障礙和吞咽困難2.年齡3.體位4.口咽部細(xì)菌定植5.氣管插管和機(jī)械通氣6.腸內(nèi)營養(yǎng)7.鎮(zhèn)靜劑8.應(yīng)激性潰瘍預(yù)防用藥1.仰臥位是HAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與仰臥位相比，半臥位（床頭

3、抬高45）可降低VAP的發(fā)生。2.推薦意見：HAP高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)盡可能將床頭抬高30-45，以減少HAP發(fā)生，但有高顱壓患者需考慮腦灌注壓，并合理調(diào)整床頭高度。（A級推薦）。二.危險(xiǎn)因素1.意識障礙和吞咽困難2.年齡3.體位4.口咽部細(xì)菌定植5.氣管插管和機(jī)械通氣6.腸內(nèi)營養(yǎng)7.鎮(zhèn)靜劑8.應(yīng)激性潰瘍預(yù)防用藥1.口咽部細(xì)菌定植是HAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，2011年一項(xiàng)Meta分析顯示：口咽部消毒劑組VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。2.推薦意見：可應(yīng)用口咽部消毒劑（0.12%氯己定）預(yù)防HAP的發(fā)生（A級推薦）。二.危險(xiǎn)因素1.意識障礙和吞咽困難2.年齡3.體位4.口咽部細(xì)菌定植5.氣管插管和機(jī)械通氣6.腸內(nèi)營

4、養(yǎng)7.鎮(zhèn)靜劑8.應(yīng)激性潰瘍預(yù)防用藥1.機(jī)械通氣和氣管切開均是HAP的危險(xiǎn)因素。機(jī)械通氣患者持續(xù)聲門下分泌物吸引可減少VAP發(fā)生、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU滯留時(shí)間，且不增加并發(fā)癥和病死率。2.2010年Meta分析顯示：呼吸機(jī)管路2天更換1次與7天更換1次相比，2天或7天更換1次與不更換管路相比，VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均更高。3.推薦意見：推薦持續(xù)聲門下吸引和非常規(guī)呼吸機(jī)管路更換，以降低VAP風(fēng)險(xiǎn)（A級推薦）。二.危險(xiǎn)因素1.意識障礙和吞咽困難2.年齡3.體位4.口咽部細(xì)菌定植5.氣管插管和機(jī)械通氣6.腸內(nèi)營養(yǎng)7.鎮(zhèn)靜劑8.應(yīng)激性潰瘍預(yù)防用藥1.鼻飼管喂養(yǎng)是HAP的危險(xiǎn)因素，患者入院后腸內(nèi)喂養(yǎng)開始時(shí)間24h

5、者病死率及肺炎發(fā)生率均低。2.間斷喂養(yǎng)和小殘留量喂養(yǎng)可使VAP患者胃食管反流減少，吸入性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)減少，病死率降低；胃造瘺術(shù)可使VAP發(fā)生率降低。3.推薦意見：管飼喂養(yǎng)是HAP的危險(xiǎn)因素，需管飼喂養(yǎng)患者應(yīng)盡早開始間斷、小殘留量胃內(nèi)喂養(yǎng)，必要時(shí)經(jīng)胃造瘺喂養(yǎng)，以減少HAP發(fā)生（A級推薦）。二.危險(xiǎn)因素1.意識障礙和吞咽困難2.年齡3.體位4.口咽部細(xì)菌定植5.氣管插管和機(jī)械通氣6.腸內(nèi)營養(yǎng)7.鎮(zhèn)靜劑8.應(yīng)激性潰瘍預(yù)防用藥1.2000年一項(xiàng)ICU患者回顧分析顯示：靜脈持續(xù)輸注鎮(zhèn)靜劑（24h）是氣管切開后VAP的危險(xiǎn)因素。2.推薦意見：鎮(zhèn)靜劑是HAP的危險(xiǎn)因素，應(yīng)避免長期、過度使用（B級推薦）。二.

6、危險(xiǎn)因素1.意識障礙和吞咽困難2.年齡3.體位4.口咽部細(xì)菌定植5.氣管插管和機(jī)械通氣6.腸內(nèi)營養(yǎng)7.鎮(zhèn)靜劑8.應(yīng)激性潰瘍預(yù)防用藥1.質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑可增加HAP風(fēng)險(xiǎn)，且質(zhì)子泵抑制劑組HAP發(fā)生率較H2受體拮抗劑組高。2.2010年一項(xiàng)Meta分析顯示：預(yù)防性應(yīng)用H2受體拮抗劑患者嚴(yán)重消化道出血發(fā)生率低于硫糖鋁組，但上消化道細(xì)菌定植風(fēng)險(xiǎn)和VAP發(fā)生率高。二.危險(xiǎn)因素1.意識障礙和吞咽困難2.年齡3.體位4.口咽部細(xì)菌定植5.氣管插管和機(jī)械通氣6.腸內(nèi)營養(yǎng)7.鎮(zhèn)靜劑8.應(yīng)激性潰瘍預(yù)防用藥3.與安慰劑相比，腸內(nèi)營養(yǎng)與H2受體拮抗劑合用患者消化道出血風(fēng)險(xiǎn)未降低，而HAP風(fēng)險(xiǎn)增高。4.推薦

7、意見：質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑是HAP的危險(xiǎn)因素，不推薦常規(guī)預(yù)防使用（A級推薦）。但存在嚴(yán)重消化道出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)可預(yù)防性使用H2受體拮抗劑（A級推薦）。腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)無需預(yù)防性使用H2受體拮抗劑（A級推薦）。三.HAP的診斷與治療1.定義：HAP是指患者入院時(shí)不存在肺炎，也不處于感染潛伏期，而是入院48h后發(fā)生的肺炎，包括在醫(yī)院內(nèi)獲得感染而于出院后48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。o 早發(fā)型HAP發(fā)生于住院4d，常由于抗菌藥物敏感病原菌引起，預(yù)后良好；o 晚發(fā)型HAP發(fā)生于住院5d，常由于多重耐藥病原菌所致，致殘率和病死率均很高。三.HAP的診斷與治療2.HAP中包括VAP，即建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）

8、48-72h后患者發(fā)生的肺炎，包括拔出人工氣道或停止機(jī)械通氣后48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。o 早發(fā)型VAP發(fā)生于氣管插管4d，常由于抗菌藥物敏感病原菌引起；o 晚發(fā)型VAP發(fā)生于氣管插管5d，常由于多重耐藥病原菌所致。四.HAP的診斷o 1.臨床診斷o 2.病原學(xué)診斷o 3.影像學(xué)診斷四.HAP的診斷1.臨床診斷2.病原學(xué)診斷3.影像學(xué)診斷1）新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)濃痰，伴或不伴胸痛；2）發(fā)熱（T38C）；3）血白細(xì)胞增高（10109/L）或減少（24小時(shí)才開始抗菌藥物治療）是病死率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 病原體對抗菌藥物臨床反應(yīng)良好時(shí)，VAP治療療程應(yīng)為7-8d。四.HA

9、P的治療o 1.抗菌藥物治療o 2.其他治療2.針對性抗菌藥物治療：須根據(jù)病原體培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果針對性抗菌藥物治療。1）經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療48-72h病情改善患者，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果予以降階梯治療；治療5-7d須再次評估，根據(jù)病情調(diào)整或停用抗菌藥物；2）治療48-72h病情無改善患者，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行針對性抗菌藥物治療。四.HAP的治療o 1.抗菌藥物治療o 2.其他治療1.銅綠假單胞菌：2.不動桿菌：3.肺炎克雷伯菌和腸桿菌：4.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌：四.HAP的治療o 1.抗菌藥物治療o 2.其他治療1.銅綠假單胞菌：亞胺培南臨床治愈率為45.2%，病原菌清除率為47.6%，38.7%

10、的銅綠假單胞菌對亞胺培南耐藥（1a級證據(jù)）。因此，聯(lián)合用藥更加合理，如哌拉西林-他唑巴坦或碳青霉烯類聯(lián)合氨基糖苷類或氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星或左氧氟沙星）（B級推薦）。四.HAP的治療o 1.抗菌藥物治療o 2.其他治療2.不動桿菌： 亞胺培南、頭孢哌酮-舒巴坦、粘菌素、多粘菌素B均可針對不動桿菌屬進(jìn)行治療（B級推薦）。四.HAP的治療o 1.抗菌藥物治療o 2.其他治療3.肺炎克雷伯菌和腸桿菌（ESBL+）： 碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）可作為ESBL+選擇藥物。哌拉西林-他唑巴坦對ESBL+的敏感性高，抗菌活性優(yōu)于頭孢哌酮-他唑巴坦（2b級證據(jù)）。四.HAP的治療o 1.抗菌藥物治療o 2

11、.其他治療4.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌： 萬古霉素與利奈唑胺治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染患者的治愈率、病原菌清除率和病死率相似（1a級證據(jù)）。2011年美國感染病學(xué)會建議選用萬古霉素或利奈唑胺，療程7-21d。（A級證據(jù)）。四.HAP的治療o 1.抗菌藥物治療o 2.其他治療3單藥治療與聯(lián)合藥物治療： 聯(lián)合藥物治療與單藥治療的療效相似，但毒性反應(yīng)比率增高。 病原菌為假單胞菌、不動桿菌、耐藥G-腸桿菌時(shí)，初始抗菌藥物聯(lián)用比單藥治療合理率高，病原菌清除率高，但病死率無差異。（1b級證據(jù)）四.HAP的治療o 1.抗菌藥物治療o 2.其他治療1）胸部理療：翻身、拍背、吸痰、體位引流、振動排痰等方法

12、用于HAP治療時(shí)并未使患者獲益，但由于預(yù)防時(shí)可使VAP發(fā)生率顯著下降。2）糖皮質(zhì)激素：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療HAP的證據(jù)尚不充分，暫不推薦常規(guī)應(yīng)用。 謝 謝二.危險(xiǎn)因素1.意識障礙和吞咽困難2.年齡3.體位4.口咽部細(xì)菌定植5.氣管插管和機(jī)械通氣6.腸內(nèi)營養(yǎng)7.鎮(zhèn)靜劑8.應(yīng)激性潰瘍預(yù)防用藥1.神經(jīng)疾病伴意識障礙和吞咽困難是HAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2.推薦意見：神經(jīng)疾病伴意識障礙和/或吞咽困難是HAP的確切危險(xiǎn)因素，應(yīng)成為防止HAP的重點(diǎn)（A級推薦）。二.危險(xiǎn)因素1.意識障礙和吞咽困難2.年齡3.體位4.口咽部細(xì)菌定植5.氣管插管和機(jī)械通氣6.腸內(nèi)營養(yǎng)7.鎮(zhèn)靜劑8.應(yīng)激性潰瘍預(yù)防用藥3.與安慰劑相比，

13、腸內(nèi)營養(yǎng)與H2受體拮抗劑合用患者消化道出血風(fēng)險(xiǎn)未降低，而HAP風(fēng)險(xiǎn)增高。4.推薦意見：質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑是HAP的危險(xiǎn)因素，不推薦常規(guī)預(yù)防使用（A級推薦）。但存在嚴(yán)重消化道出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)可預(yù)防性使用H2受體拮抗劑（A級推薦）。腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)無需預(yù)防性使用H2受體拮抗劑（A級推薦）。三.HAP的診斷與治療2.HAP中包括VAP，即建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）48-72h后患者發(fā)生的肺炎，包括拔出人工氣道或停止機(jī)械通氣后48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。o 早發(fā)型VAP發(fā)生于氣管插管4d，常由于抗菌藥物敏感病原菌引起；o 晚發(fā)型VAP發(fā)生于氣管插管5d，常由于多重耐藥病原菌所致。四.HAP的治療o 1.抗菌藥物治療o 2.其他治療1.經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療： 抗菌藥物延遲治療（符合診斷標(biāo)準(zhǔn)但24小時(shí)才開始抗菌藥物治療）是病死率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 病原體對抗菌藥物臨床反應(yīng)良好時(shí)，VAP治療療程應(yīng)為7-8d。四.HAP的治療o 1.抗菌藥物治療o 2.其他