《補(bǔ)充醫(yī)療新》

1、團(tuán)險(xiǎn)市場營銷部2008年3月2q保險(xiǎn)責(zé)任與投保規(guī)則q方案設(shè)計(jì)探討3 q保單生效前患有的已知或應(yīng)該知道的疾病和癥狀, 如已明確診斷,長期治療未間斷;已明確診斷,治療后癥狀未完全消失,有間斷用藥;未經(jīng)醫(yī)生診斷和治療,但癥狀持續(xù)存在。q為盡可能降低保費(fèi), 避免處理賠款產(chǎn)生的管理費(fèi)用超過賠款額, 在條款中設(shè)定免賠額，具體又分為每次免賠額和累計(jì)免賠額。 4q被保險(xiǎn)人的理賠申請不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi), 保險(xiǎn)人有權(quán)依據(jù)法律和合同約定拒絕給付保險(xiǎn)金。q即最高給付限額。它可分為每個(gè)被保險(xiǎn)人的最高限額、客戶公共的最高限額等，保險(xiǎn)公司在限額內(nèi)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。 5 q為控制醫(yī)療費(fèi)用的過度支出,促進(jìn)被保險(xiǎn)人節(jié)約開支, 通常

2、以一定的比例給付保險(xiǎn)金, 剩余未給付部分由被保險(xiǎn)人自己負(fù)擔(dān), 即自付額。 q按照損失補(bǔ)償原則, 對(duì)于在多個(gè)保險(xiǎn)人同時(shí)承保醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn), 應(yīng)按照份額給予分?jǐn)偙ｋU(xiǎn)責(zé)任.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為基本保險(xiǎn), 商業(yè)健康保險(xiǎn)一般在社保的先期給付的基礎(chǔ)上進(jìn)行補(bǔ)充。6 q醫(yī)療保險(xiǎn)承保的醫(yī)療診治是指合理和必需的診治手段和藥品開支.合理醫(yī)療是指一般醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)檢查治療項(xiàng)目,時(shí)間和費(fèi)用.不包括超前的高精尖的檢查治療項(xiàng)目,也不包括正在試驗(yàn)和研究的醫(yī)療手段,檢測方法,用藥和治療。 q超出治療疾病所必需的治療,如治療方法不屬于治療相應(yīng)疾病必需的;頻繁使用超出治療的需求; 超劑量用藥。7q 服務(wù)質(zhì)量較高, 管理良好, 屬當(dāng)?shù)厣绫?/p>

3、定點(diǎn), 信譽(yù)較好,與本公司簽訂合作協(xié)約的醫(yī)院。 q 當(dāng)?shù)貙I(yè)水平較高的,被社保指定的,與本公司還無合作協(xié)約的醫(yī)院.在特殊情況下如急診通知公司為公司認(rèn)可的就診醫(yī)院。8q與230有關(guān)的幾個(gè)概念q方案設(shè)計(jì)探討9 設(shè)計(jì)更體貼、專為減輕醫(yī)保人群住院后個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān) 保障更全面，涵蓋了醫(yī)保政策中應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)合理自付費(fèi)用充分考慮需求，為客戶量身定做不同的支付比例和支付范圍 國家政策支持，保費(fèi)稅前列支 投保人可以根據(jù)企業(yè)員工的需要，自主地選擇基本部分保障或加選可選部分保障。 作為主險(xiǎn)可與多種險(xiǎn)種搭配，制定完善的福利保障計(jì)劃 10超過大病統(tǒng)籌封超過大病統(tǒng)籌封頂線部分頂線部分參加大病統(tǒng)籌的被保險(xiǎn)人醫(yī)保起付線醫(yī)

4、保起付線醫(yī)保封頂線醫(yī)保封頂線大病封頂線大病封頂線醫(yī)保規(guī)定個(gè)人自醫(yī)保規(guī)定個(gè)人自負(fù)部分負(fù)部分大病統(tǒng)籌自負(fù)部大病統(tǒng)籌自負(fù)部分分對(duì)圖中陰影部分（符合醫(yī)保規(guī)定并由被保險(xiǎn)人自付的各項(xiàng)合理醫(yī)療費(fèi)用）扣除免賠額后按約定比例賠付。11q被保險(xiǎn)人住院進(jìn)行治療，本公司就符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的各項(xiàng)合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用按本合同約定的支付范圍和支付比例給付補(bǔ)充住院醫(yī)療保險(xiǎn)金，但累計(jì)給付以本合同約定的保險(xiǎn)金額為限。q應(yīng)客戶要求可加設(shè)公共保額，被保險(xiǎn)人累計(jì)賠付超過個(gè)人保額后進(jìn)入公共保額。一年*不保內(nèi)容：自費(fèi)項(xiàng)目與費(fèi)用、社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)支付費(fèi)用（含個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金）12q只有參加了社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的團(tuán)體員工，才可

5、以作為被保險(xiǎn)人參加本保險(xiǎn)。q被保險(xiǎn)人的投保年齡為1675周歲。q60周歲以上人員占全體參保人員的比例小于25%。q配偶、子女不得不得作為連帶被保險(xiǎn)人參加本保險(xiǎn)q由社保局組織統(tǒng)一投保時(shí)沒有年齡和超齡人員比例限制，但須提供社保局開具的參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員清單。 凡參加了社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的團(tuán)體都可以作為投保人為其已經(jīng)參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的員工投保本保險(xiǎn)。 13p最低投保人數(shù)20人。p人數(shù)少于50人的團(tuán)體,投保時(shí)需提供醫(yī)保報(bào)表。嚴(yán)格按照醫(yī)保報(bào)表的人數(shù)承保,不得增加或減少（即不接受退休人員投保）；p人數(shù)大于50人的團(tuán)體參保人數(shù)不能低于團(tuán)體實(shí)際在職人數(shù)的90%。p如果是社保局統(tǒng)一投保，且要求保險(xiǎn)公司不

6、得拒保的，需能保證參加補(bǔ)充保險(xiǎn)的參保人員總數(shù)與參加社保的參保人員總數(shù)之比不低于80%。14保險(xiǎn)金額和保險(xiǎn)金額和保險(xiǎn)費(fèi)保險(xiǎn)費(fèi)p本合同的保險(xiǎn)金額由投保人和本公司共同書面約定的支本合同的保險(xiǎn)金額由投保人和本公司共同書面約定的支付范圍和支付比例確定。一經(jīng)確定，在該保單年度內(nèi)不得付范圍和支付比例確定。一經(jīng)確定，在該保單年度內(nèi)不得變更。變更。p本合同的保險(xiǎn)費(fèi)根據(jù)投保人與本公司約定的支付范圍和本合同的保險(xiǎn)費(fèi)根據(jù)投保人與本公司約定的支付范圍和支付比例確定，并在本合同中載明。保險(xiǎn)費(fèi)分為年交、半支付比例確定，并在本合同中載明。保險(xiǎn)費(fèi)分為年交、半年交、季交和月交。分期交納保險(xiǎn)費(fèi)的，投保人交納首期年交、季交和月交。分

7、期交納保險(xiǎn)費(fèi)的，投保人交納首期保險(xiǎn)費(fèi)后，應(yīng)當(dāng)按照本合同約定的交費(fèi)日期交納其余各期保險(xiǎn)費(fèi)后，應(yīng)當(dāng)按照本合同約定的交費(fèi)日期交納其余各期的保險(xiǎn)費(fèi)。的保險(xiǎn)費(fèi)。15保險(xiǎn)金額免賠額給付比例50%80%85%90%1萬3005585909450044667074800395961651000355256595萬300609299104500487579838004366707410003961646810萬3006196101108500517883878004670747810004264687216年齡（周歲）加費(fèi)系數(shù)20-300.831-401.041-501.551-602.061652.56670

8、3.071753.5超齡人員費(fèi)率為在職人員費(fèi)率乘以加費(fèi)系數(shù)17p對(duì)于首次投保時(shí)保險(xiǎn)期限不足一年的，對(duì)于首次投保時(shí)保險(xiǎn)期限不足一年的，可按一年期費(fèi)率的一定比例收取保費(fèi)，可按一年期費(fèi)率的一定比例收取保費(fèi)，具體標(biāo)準(zhǔn)如下具體標(biāo)準(zhǔn)如下保險(xiǎn)期限 三個(gè)月四個(gè)月五個(gè)月六個(gè)月七個(gè)月收費(fèi)比例 40%50%60%70%75%保險(xiǎn)期限 八個(gè)月九個(gè)月十個(gè)月十一個(gè)月十二個(gè)月收費(fèi)比例 80%85%90%95%100%18健康告知健康告知投保人數(shù)年齡16-40周歲 41-50周歲 51-75周歲2050人告知告知告知51100人免告知告知告知101300人免告知免告知告知301人以上免告知免告知告知p投保人或被保險(xiǎn)人故意不履

9、行如實(shí)告知義務(wù)，本公司有權(quán)解除本合同或該被保險(xiǎn)人資格；對(duì)于本合同或該被保險(xiǎn)人資格解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，本公司不負(fù)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。 p社保統(tǒng)保情況下，被保險(xiǎn)人不需提供健康告知。 19q團(tuán)體單獨(dú)投保時(shí)的除外責(zé)任：投保前患有惡性腫瘤、心臟?。ㄐ墓δ懿蝗?jí)以上）、心肌梗塞、高血壓病（期以上）、肝硬化、慢性阻塞性支氣管疾病、支氣管哮喘、肺心病、腦血管疾病、慢性肝炎、糖尿病、類風(fēng)濕疾病、白血病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏病、慢性腎臟疾病、先天性疾病、精神病、癲癇、特定傳染病、艾滋病、性病或投保時(shí)正患病住院的醫(yī)療費(fèi)用。q社保統(tǒng)保時(shí)，以社保規(guī)定為準(zhǔn)。20q特殊病門診：如果當(dāng)?shù)蒯t(yī)

10、保政策確定其屬于基本醫(yī)保支付的范疇，則特殊病門診屬于團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任范圍，賠付比例與住院賠付一致。21保險(xiǎn)特點(diǎn)保險(xiǎn)特點(diǎn)投保對(duì)象：已經(jīng)參加當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的團(tuán)體保障范圍：1、被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)責(zé)任有效期內(nèi)住院治療；2、責(zé)任在符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定內(nèi)；3、對(duì)由被保險(xiǎn)人自付的各項(xiàng)合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用。支付方式：按合同約定的支付范圍和支付比例給付補(bǔ)充住院醫(yī)療保險(xiǎn)金，以約定的累計(jì)給付保險(xiǎn)金額為限。保費(fèi)低、保障高專為減輕醫(yī)保人群住院后個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)充分考慮不同需求，為客戶量身定做不同的支付比例和支付范圍國家政策支持，保費(fèi)列入成本（財(cái)社200218號(hào),財(cái)企200361號(hào)）22所需要的信息，按

11、照保障內(nèi)容不同有所不同，一般包括：q 投保單位的基本情況（按照投保書的內(nèi)容）：企業(yè)性質(zhì)、行業(yè)性質(zhì)、人事管理與薪酬制度等q 投保單位原有醫(yī)療制度和支出情況（近三年） 原有醫(yī)療保障制度：享受對(duì)象、報(bào)銷范圍與比例等等； 近三年醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用支出的情況：分年度職工人數(shù)、住院人次數(shù)、住院費(fèi)用、平均住院費(fèi)用和平均住院天數(shù)、門診總?cè)舜螖?shù)、總費(fèi)用等 近三年投保單位嚴(yán)重疾病醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生和使用情況q 上一年度醫(yī)保繳費(fèi)明細(xì)q 職工就診醫(yī)院的情況q 投保單位和參保人群對(duì)于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的期望23230醫(yī)保項(xiàng)目醫(yī)保項(xiàng)目230標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)品參保人數(shù)參保人數(shù)20人以上，全員人以上，全員20人以上，人以上，50人以上人以

12、上90%保險(xiǎn)對(duì)象保險(xiǎn)對(duì)象不受限制不受限制75歲以上拒保歲以上拒保保險(xiǎn)保險(xiǎn)責(zé)任責(zé)任起付標(biāo)準(zhǔn)起付標(biāo)準(zhǔn)按大連醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行按大連醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行可自行確定可自行確定封頂線封頂線可自行確定可自行確定賠付比例賠付比例90%可自行確定可自行確定50%-90%除外責(zé)任除外責(zé)任無無有，按常規(guī)有，按常規(guī)理賠方式理賠方式定點(diǎn)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)結(jié)算人工受理人工受理生效時(shí)間生效時(shí)間隔月隔月1日生效日生效可商定可商定保保 費(fèi)費(fèi)80元元/人人/年年按年齡段，略貴按年齡段，略貴230公司標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)品與公司標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)品與230醫(yī)保項(xiàng)目產(chǎn)品的比較醫(yī)保項(xiàng)目產(chǎn)品的比較24補(bǔ)充醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)用：補(bǔ)充醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)用：1728元元 （2220

13、300） 90%個(gè)人自付費(fèi)用：個(gè)人自付費(fèi)用： 492元元 (300+192)p舉例：舉例：職工甲(35歲)，突發(fā)急病住院，送至長春路醫(yī)大附屬一院住院治療，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用8000元元(全部符合醫(yī)保報(bào)銷范圍)，計(jì)算醫(yī)保報(bào)銷多少?個(gè)人自付多少?醫(yī)院門檻費(fèi)：醫(yī)院門檻費(fèi)：1200元元 社保報(bào)銷比例：社保報(bào)銷比例： 85%社保報(bào)銷費(fèi)用：社保報(bào)銷費(fèi)用： 5780元元 （8000-1200）85%個(gè)人自付費(fèi)用：個(gè)人自付費(fèi)用： 2220元元 (1200+1020)p若該員工投保我司標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充醫(yī)療，免賠額免賠額300300元元, ,報(bào)銷比例報(bào)銷比例 90%,90%,請計(jì)算自付部分.p結(jié)論：結(jié)論：該員工在此次患病治療

14、中，個(gè)人僅承擔(dān)了該員工在此次患病治療中，個(gè)人僅承擔(dān)了492元元的醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療費(fèi)用.94元的保費(fèi)為員工結(jié)省元的保費(fèi)為員工結(jié)省1728元元.p員工若投保我司大連補(bǔ)充醫(yī)療呢?25q與230有關(guān)的幾個(gè)概念q保險(xiǎn)責(zé)任與投保規(guī)則26免賠額/起付線設(shè)置v每次免賠v年度免賠賠付比例設(shè)置總保額設(shè)置27公共保額設(shè)置及收費(fèi)除外責(zé)任靈活處理可與哪些險(xiǎn)種搭配28 影響銷售的關(guān)鍵影響銷售的關(guān)鍵1、銷售人員的社保知識(shí)2、客戶對(duì)社保、財(cái)務(wù)政策的認(rèn)識(shí)3、對(duì)客戶需求的深層分析4、提高攻克關(guān)鍵人物的技能5、利用醫(yī)療數(shù)據(jù)充實(shí)說服力29目標(biāo)市場定位目標(biāo)市場定位-已參加醫(yī)保的企事業(yè)單位已參加醫(yī)保的企事業(yè)單位目標(biāo)客戶目標(biāo)客戶需求分析需求

15、分析改制的企事業(yè)單位（如科研院所）國有大中型企業(yè)大中型外資/三資企業(yè)中小外貿(mào)企業(yè)中小IT科技企業(yè)維持醫(yī)改前的保障水平減少自行負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用穩(wěn)定人才的需要完善員工福利保障制度吸引和穩(wěn)定人才需要減輕醫(yī)療費(fèi)用支出充分利用4%免稅政策固定風(fēng)險(xiǎn)/穩(wěn)健財(cái)務(wù)/減輕管理成本*謹(jǐn)慎或避免介入謹(jǐn)慎或避免介入:機(jī)關(guān)、民企機(jī)關(guān)、民企-服務(wù)業(yè)、非壟斷性國營企業(yè)、民服務(wù)業(yè)、非壟斷性國營企業(yè)、民企企-加工和普通產(chǎn)品制造業(yè)加工和普通產(chǎn)品制造業(yè)30險(xiǎn)種組合組合特色市場分析230+重疾在補(bǔ)充醫(yī)療保障基礎(chǔ)上，可減輕重大疾病引起的巨額費(fèi)用負(fù)擔(dān)，幫助患者康復(fù)有一定的購買需求，認(rèn)為僅購買補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)無法滿足需要，但經(jīng)濟(jì)實(shí)力一般的企事業(yè)單

16、位230+住院安心在補(bǔ)充醫(yī)療保障基礎(chǔ)上，可補(bǔ)償因住院產(chǎn)生的收入損失、交通費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、雜費(fèi)等支出230+重疾+住院安心在補(bǔ)充醫(yī)療保障基礎(chǔ)上，既可以減輕重大疾病引起的巨額費(fèi)用負(fù)擔(dān)，又可防范疾病造成經(jīng)濟(jì)損失，提供全面的醫(yī)療保障需要全面的醫(yī)療保障，經(jīng)濟(jì)實(shí)力較強(qiáng)的企事業(yè)單位230+重疾+住院安心+意外傷害+意外醫(yī)療+一年定期壽險(xiǎn)提供含意外、疾病的綜合保障當(dāng)被保險(xiǎn)人遭遇意外或疾病等天災(zāi)人禍時(shí)，為家庭提供穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)保障，增強(qiáng)家庭抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力需要全面、綜合的保障，且經(jīng)濟(jì)實(shí)力強(qiáng)的企事業(yè)單位3132 我市的一企業(yè)職工，因病住三級(jí)醫(yī)院40天，發(fā)生費(fèi)用總計(jì)50000元，其中床位費(fèi)1400元，藥品費(fèi)24000元（其中

17、乙類藥品費(fèi)為20000元，目錄外自費(fèi)藥品費(fèi)為800元），檢查治療費(fèi)24600元（其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)可以支付部分費(fèi)用的診療費(fèi)為3000元，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不可以不可以支付的診療費(fèi)為500元） 請計(jì)算該職工此次住院個(gè)人須承擔(dān)多少費(fèi)用？ 若該企業(yè)投保你設(shè)計(jì)的保險(xiǎn)方案（保險(xiǎn)金額1萬，300元免賠額，90%賠付）請問該員工醫(yī)療費(fèi)用中有多少屬于補(bǔ)充住院醫(yī)療保險(xiǎn)賠付范圍？該員工投保后可獲得多少賠款？ 案例計(jì)算注：三級(jí)醫(yī)院起付線注：三級(jí)醫(yī)院起付線850850元，報(bào)銷比例元，報(bào)銷比例85%85%，床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)3030元元/ /天，乙類天，乙類藥品按藥品按20%20%自付后進(jìn)入統(tǒng)籌，支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目按自

18、付后進(jìn)入統(tǒng)籌，支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目按25%25%自付后進(jìn)自付后進(jìn)入統(tǒng)籌。封頂線入統(tǒng)籌。封頂線5 5萬元。萬元。33a. 目錄外自費(fèi)藥品800元 b. 超標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)1400-30*40=200元c. 基本醫(yī)療保險(xiǎn)不可以支付的診療費(fèi)500元d. 乙類藥品個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用20000元*20%=4000元e. 特殊診療費(fèi)自費(fèi)部分3000元*25%=750元 合計(jì)：800+200+500+4000+750=62506250元 符合統(tǒng)籌醫(yī)保報(bào)銷范圍醫(yī)療費(fèi)用為：符合統(tǒng)籌醫(yī)保報(bào)銷范圍醫(yī)療費(fèi)用為： 50000 50000625062504375043750元元 個(gè)人要自費(fèi)的項(xiàng)目及費(fèi)用個(gè)人要自費(fèi)的項(xiàng)目及費(fèi)用34 符合統(tǒng)籌報(bào)銷范圍中個(gè)人還需要自付的費(fèi)用符合統(tǒng)籌報(bào)銷范圍中