口腔內(nèi)科醫(yī)療文件書寫

1、1. 1.掌握口腔內(nèi)科病歷基本內(nèi)容和正確書寫掌握口腔內(nèi)科病歷基本內(nèi)容和正確書寫2. 2.掌握牙記錄格式的符號法和掌握牙記錄格式的符號法和FDIFDI記錄法記錄法3. 3.熟悉知情同意書簽署的重要性熟悉知情同意書簽署的重要性課堂目標(biāo)課堂目標(biāo)問診：問診： 1. 1.主訴主訴 2. 2.現(xiàn)病史現(xiàn)病史 3. 3.既往史既往史 4. 4.家族史家族史一般檢查法一般檢查法視診視診探診項(xiàng)目探診項(xiàng)目齲病齲病牙周袋牙周袋竇道竇道工具工具5 5號廉形探針號廉形探針尖頭探針尖頭探針牙周探針牙周探針尖探針尖探針內(nèi)容內(nèi)容1 1）范圍、深度、洞）范圍、深度、洞底軟硬及牙髓暴露底軟硬及牙髓暴露的情況的情況2 2）邊緣密合度

2、，懸）邊緣密合度，懸突和繼發(fā)齲突和繼發(fā)齲1 1）齦下牙石的）齦下牙石的位置和數(shù)量位置和數(shù)量2 2）牙周袋的深）牙周袋的深淺和范圈淺和范圈方向深度方向深度確定來源確定來源要點(diǎn)要點(diǎn)順序、支點(diǎn)順序、支點(diǎn)使用、記錄使用、記錄支點(diǎn)、方法支點(diǎn)、方法移動(dòng)、位點(diǎn)移動(dòng)、位點(diǎn)順勢推進(jìn)，順勢推進(jìn)，忌猛力忌猛力探診探診叩診：叩診： 1. 1.工具工具 2. 2.方法（方法（方向方向） 3. 3.注意事項(xiàng)（注意事項(xiàng)（順序、力量順序、力量） 4. 4.結(jié)果記錄結(jié)果記錄觸（捫）診觸（捫）診1. 1.依松動(dòng)幅度分依松動(dòng)幅度分度松動(dòng)：松動(dòng)幅度在度松動(dòng)：松動(dòng)幅度在1mm1mm以內(nèi)。以內(nèi)。度松動(dòng)：松動(dòng)幅度為度松動(dòng)：松動(dòng)幅度為1-2

3、mm1-2mm度松動(dòng)：松動(dòng)幅度大于度松動(dòng)：松動(dòng)幅度大于2mm2mm2. 2.依松動(dòng)方向分依松動(dòng)方向分度松動(dòng)：唇（頰）舌向松動(dòng)度松動(dòng)：唇（頰）舌向松動(dòng)度松動(dòng)：唇（頰）舌向松動(dòng)，伴近遠(yuǎn)中向松動(dòng)度松動(dòng)：唇（頰）舌向松動(dòng)，伴近遠(yuǎn)中向松動(dòng)度松動(dòng)：唇（頰）舌向松動(dòng)，伴近遠(yuǎn)中向與垂直向松動(dòng)度松動(dòng)：唇（頰）舌向松動(dòng)，伴近遠(yuǎn)中向與垂直向松動(dòng)牙齒松動(dòng)度檢查牙齒松動(dòng)度檢查（一）溫度測試（一）溫度測試 利用低于利用低于1010或高于或高于6060的溫度刺激測驗(yàn)牙髓反應(yīng)，的溫度刺激測驗(yàn)牙髓反應(yīng)，以判斷牙髓情況。以判斷牙髓情況。 牙髓炎癥時(shí)，對溫度耐受性降低，較為敏感；牙髓炎癥時(shí)，對溫度耐受性降低，較為敏感； 牙髓退變或

4、壞死時(shí)，則對溫度刺激反應(yīng)遲鈍或消失。牙髓退變或壞死時(shí)，則對溫度刺激反應(yīng)遲鈍或消失。 測驗(yàn)時(shí)需與對側(cè)同名牙或鄰牙對比。測驗(yàn)時(shí)需與對側(cè)同名牙或鄰牙對比。特殊檢查法特殊檢查法（1 1）方法步驟）方法步驟1 1）醫(yī)囑說明）醫(yī)囑說明 說明可能出現(xiàn)的感覺，并請患者在有感覺時(shí)舉手示意。說明可能出現(xiàn)的感覺，并請患者在有感覺時(shí)舉手示意。2 2）測試牙隔離）測試牙隔離 隔離測試牙區(qū)域，棉球擦干待測牙面。隔離測試牙區(qū)域，棉球擦干待測牙面。3 3）選擇工具）選擇工具 冷測：小冰棒、氯乙烷。冷測：小冰棒、氯乙烷。 熱測：牙膠棒。熱測：牙膠棒。4 4）測試位置）測試位置 刺激源放置在牙齒的正常刺激源放置在牙齒的正常唇（頰

5、）面頸唇（頰）面頸1/31/3處。處。（注：燒熱牙膠棒時(shí)使之變軟，但不要冒煙燃燒）（注：燒熱牙膠棒時(shí)使之變軟，但不要冒煙燃燒） 5 5）對照牙選擇及測試順序）對照牙選擇及測試順序 選擇同頜同名牙作為對照牙，先測對照牙，再測測試牙。選擇同頜同名牙作為對照牙，先測對照牙，再測測試牙。（2 2）結(jié)果的描述）結(jié)果的描述1 1）正常正常：牙髓有反應(yīng)，但不疼痛，與對照牙相同，表示：牙髓有反應(yīng)，但不疼痛，與對照牙相同，表示牙髓活力正常；牙髓活力正常；2 2）敏感敏感：測試牙對溫度刺激（尤其冷刺激）反應(yīng)迅速，測試牙對溫度刺激（尤其冷刺激）反應(yīng)迅速，有疼痛感覺，持續(xù)時(shí)間極短暫，一般為可復(fù)性牙髓炎。有疼痛感覺，持

6、續(xù)時(shí)間極短暫，一般為可復(fù)性牙髓炎。 測試牙對溫度刺激反應(yīng)迅速，疼痛劇烈，且持續(xù)時(shí)間測試牙對溫度刺激反應(yīng)迅速，疼痛劇烈，且持續(xù)時(shí)間長，一般為急性長，一般為急性牙髓炎早期。牙髓炎早期。 熱診試驗(yàn)疼痛，冷診試驗(yàn)緩解疼痛，一般為化膿性牙熱診試驗(yàn)疼痛，冷診試驗(yàn)緩解疼痛，一般為化膿性牙髓炎。髓炎。3 3）遲鈍遲鈍：冷熱診試驗(yàn)遲鈍，表示牙髓有部分壞死；：冷熱診試驗(yàn)遲鈍，表示牙髓有部分壞死；4 4）無反應(yīng)無反應(yīng)：冷熱診試驗(yàn)均無感覺，表示牙髓壞死；：冷熱診試驗(yàn)均無感覺，表示牙髓壞死； （3 3）常見問題）常見問題1 1）檢查前未做必要的醫(yī)囑說明。）檢查前未做必要的醫(yī)囑說明。2 2）測試時(shí)未隔濕。）測試時(shí)未隔濕。

7、3 3）未選對照牙或?qū)φ昭肋x擇錯(cuò)誤，測試順序顛倒。）未選對照牙或?qū)φ昭肋x擇錯(cuò)誤，測試順序顛倒。4 4）測試部位有缺損或充填體。）測試部位有缺損或充填體。5 5）測試時(shí)用三用槍的水或氣。）測試時(shí)用三用槍的水或氣。6 6）牙膠太熱或燙傷口腔粘膜。）牙膠太熱或燙傷口腔粘膜。7 7）結(jié)果記錄錯(cuò)誤。不能用（）結(jié)果記錄錯(cuò)誤。不能用（- -）、（）、（+ +）、疼痛、不疼痛）、疼痛、不疼痛表示。表示。8 8）冷測時(shí)，如有多個(gè)可疑牙，應(yīng)從后部向前逐個(gè)測驗(yàn)。）冷測時(shí)，如有多個(gè)可疑牙，應(yīng)從后部向前逐個(gè)測驗(yàn)。 （二）牙髓活力電測驗(yàn)（二）牙髓活力電測驗(yàn) 利用不同強(qiáng)度的電流，通過牙硬組織刺激牙髓誘利用不同強(qiáng)度的電流，通

8、過牙硬組織刺激牙髓誘發(fā)反應(yīng)，使患者感到牙有刺麻感，然后根據(jù)電壓強(qiáng)發(fā)反應(yīng)，使患者感到牙有刺麻感，然后根據(jù)電壓強(qiáng)度表所示的數(shù)字，推測牙髓敏感度，判斷牙髓活力，度表所示的數(shù)字，推測牙髓敏感度，判斷牙髓活力，但不易辨別牙髓炎癥性質(zhì)。但不易辨別牙髓炎癥性質(zhì)。（3 3）結(jié)果及臨床意義：）結(jié)果及臨床意義：測試牙電流強(qiáng)度與正常牙相同，表示牙髓活力正常；測試牙電流強(qiáng)度與正常牙相同，表示牙髓活力正常；測試牙電流強(qiáng)度低于正常牙，表示牙髓炎；測試牙電流強(qiáng)度低于正常牙，表示牙髓炎；測試牙電流強(qiáng)度高于正常牙，表示牙髓有部分壞死；測試牙電流強(qiáng)度高于正常牙，表示牙髓有部分壞死；測試牙電流強(qiáng)度無反應(yīng)，表示牙髓全部壞死；測試牙電

9、流強(qiáng)度無反應(yīng)，表示牙髓全部壞死； 差值大于差值大于1010，才有意義，才有意義2021-9-27二、診斷性備洞二、診斷性備洞判斷牙髓活力最有效的方法。判斷牙髓活力最有效的方法。三、局部麻醉法三、局部麻醉法 急性牙髓炎急性牙髓炎 三叉神經(jīng)痛（正在疼痛）三叉神經(jīng)痛（正在疼痛）四、四、X X線檢查線檢查重要的輔助檢查方法重要的輔助檢查方法最最常常用用全景片全景片觀察全口牙和牙槽骨的大致情況，觀察全口牙和牙槽骨的大致情況，有助于了解全口病變狀況有助于了解全口病變狀況口內(nèi)片口內(nèi)片根尖片根尖片檢查牙冠和牙根，應(yīng)用最廣檢查牙冠和牙根，應(yīng)用最廣咬合翼片咬合翼片觀察上下觀察上下牙冠牙冠，用于檢查鄰面，用于檢查鄰

10、面齲和修復(fù)體，但不能照出牙根。齲和修復(fù)體，但不能照出牙根。咬合片咬合片檢查上頜骨、下頜骨病變和埋伏牙檢查上頜骨、下頜骨病變和埋伏牙 1. 1.血液檢查血液檢查 2. 2.活體組織檢查：活體組織檢查： 可靠，結(jié)論性診斷方法可靠，結(jié)論性診斷方法主要方法：切取活檢、吸取活檢、切除活檢、冷凍活檢主要方法：切取活檢、吸取活檢、切除活檢、冷凍活檢3. 3.口腔微生物涂片和培養(yǎng)口腔微生物涂片和培養(yǎng)4. 4.脫落細(xì)胞學(xué)檢查脫落細(xì)胞學(xué)檢查五、五、實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查六、光纖透照檢查六、光纖透照檢查 主要用于死髓牙、牙隱裂、牙折的診斷時(shí)選用。主要用于死髓牙、牙隱裂、牙折的診斷時(shí)選用。 七、穿刺七、穿刺了解腫脹或腫

11、塊內(nèi)容物的性質(zhì)，診斷或鑒別診斷了解腫脹或腫塊內(nèi)容物的性質(zhì)，診斷或鑒別診斷囊液、膿液、血液囊液、膿液、血液囊液囊液膽固醇結(jié)晶或少量炎癥細(xì)胞膽固醇結(jié)晶或少量炎癥細(xì)胞膿液膿液急性：中性粒細(xì)胞為主急性：中性粒細(xì)胞為主 慢性：淋巴細(xì)胞為主慢性：淋巴細(xì)胞為主血液血液主要是紅細(xì)胞主要是紅細(xì)胞病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文文字、符號、圖表、影像、切片字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。等資料的總和。包括門（急）診病歷、住院病歷。包括門（急）診病歷、住院病歷。書寫病歷的基本要求書寫病歷的基本要求病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、體格檢查、病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問

12、診、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資輔助檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。錄的行為。書寫病歷應(yīng)當(dāng)書寫病歷應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。書寫病歷的意義和作用書寫病歷的意義和作用法律法規(guī)的要求法律法規(guī)的要求保證治療的連續(xù)性保證治療的連續(xù)性醫(yī)療質(zhì)量的控制醫(yī)療質(zhì)量的控制醫(yī)療資料的積累醫(yī)療資料的積累一一醫(yī)療措施和效果（糾紛）的證據(jù)醫(yī)療措施和效果（糾紛）的證據(jù)病歷記錄項(xiàng)目病歷記錄項(xiàng)目1 1牙記錄格式牙記錄格式2 2主訴主訴家族史家族史 既往史既往史 一般項(xiàng)目一般項(xiàng)目

13、現(xiàn)病史現(xiàn)病史 病歷記錄項(xiàng)目病歷記錄項(xiàng)目診斷診斷知情同知情同意書意書治療計(jì)劃治療計(jì)劃會(huì)診記錄會(huì)診記錄病歷記錄項(xiàng)目病歷記錄項(xiàng)目治療記錄治療記錄口腔檢查口腔檢查醫(yī)師簽名醫(yī)師簽名青少年性牙周炎好青少年性牙周炎好發(fā)于年輕人，而口發(fā)于年輕人，而口腔癌多見于老年人腔癌多見于老年人例如藏族的患齲率例如藏族的患齲率較漢族低。如牙骨較漢族低。如牙骨質(zhì)瘤常見于黑種人質(zhì)瘤常見于黑種人例如汞中毒、鉛中例如汞中毒、鉛中毒、牙齒酸蝕癥等毒、牙齒酸蝕癥等某些地區(qū)由于飲水某些地區(qū)由于飲水及食物種類關(guān)系，及食物種類關(guān)系，可以影響牙疾病的可以影響牙疾病的發(fā)生。發(fā)生。 姓名姓名 年齡年齡 性別性別 白斑多見于男性，白斑多見于男性，而

14、播散性紅斑狼瘡而播散性紅斑狼瘡主要是女性患者。主要是女性患者。 每位患者的就診每位患者的就診身份身份民族民族 職業(yè)和勞動(dòng)條件職業(yè)和勞動(dòng)條件 出生地、成長地出生地、成長地一般項(xiàng)目一般項(xiàng)目主訴主訴 是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間?；颊叩恼Z言，簡明扼要患者的語言，簡明扼要部位部位+ +癥狀癥狀+ +發(fā)病時(shí)間（或病程日期）發(fā)病時(shí)間（或病程日期）有些主訴可不含癥狀或發(fā)病時(shí)間（如要求修復(fù)缺失有些主訴可不含癥狀或發(fā)病時(shí)間（如要求修復(fù)缺失牙或拔除殘根等）。牙或拔除殘根等）。1. 1. 復(fù)診：同一患牙或疾病治療后自覺癥狀。復(fù)診：同一患牙或疾病治療后

15、自覺癥狀。注意：不能用專業(yè)術(shù)語注意：不能用專業(yè)術(shù)語示例：示例：主訴：右上后牙自發(fā)痛主訴：右上后牙自發(fā)痛1 1周，加重周，加重2 2天天主訴：牙齦出血伴口臭主訴：牙齦出血伴口臭1 1年余年余主訴：要求鑲復(fù)右側(cè)下頜缺失牙主訴：要求鑲復(fù)右側(cè)下頜缺失牙復(fù)診：患牙遇冷熱疼痛癥狀緩解復(fù)診：患牙遇冷熱疼痛癥狀緩解現(xiàn)病史現(xiàn)病史 圍繞主訴，記錄疾病發(fā)生（病因或誘因）、發(fā)展過圍繞主訴，記錄疾病發(fā)生（病因或誘因）、發(fā)展過程，曾做過的檢查（檢查結(jié)果）、曾做過的治療（何程，曾做過的檢查（檢查結(jié)果）、曾做過的治療（何種治療，效果如何）、目前的狀況。必要的一些和疾種治療，效果如何）、目前的狀況。必要的一些和疾病有關(guān)的病有關(guān)

16、的陰性癥狀也要記錄陰性癥狀也要記錄。 有有邏輯性邏輯性。時(shí)間應(yīng)和主訴一致。時(shí)間應(yīng)和主訴一致。 示例：示例：現(xiàn)病史：一月前右上后牙出現(xiàn)自發(fā)隱痛，近一周現(xiàn)病史：一月前右上后牙出現(xiàn)自發(fā)隱痛，近一周來患牙自發(fā)痛、陣發(fā)痛，冷刺激加重（或熱加重，來患牙自發(fā)痛、陣發(fā)痛，冷刺激加重（或熱加重，冷緩解），夜間疼痛加劇，向同側(cè)面部放散，無冷緩解），夜間疼痛加劇，向同側(cè)面部放散，無咬合痛，自服消炎藥無緩解。未在外院治療。今咬合痛，自服消炎藥無緩解。未在外院治療。今日來我院求診。日來我院求診。既往史和家族史既往史和家族史 有選擇地記錄與主訴有關(guān)的部分。包括既往一般健有選擇地記錄與主訴有關(guān)的部分。包括既往一般健康狀況、

17、疾病史、手術(shù)史、康狀況、疾病史、手術(shù)史、藥物過敏史藥物過敏史等。等。 例如個(gè)別前牙變色，要了解有無外傷史。氟斑牙要例如個(gè)別前牙變色，要了解有無外傷史。氟斑牙要記錄生活史。牙頜畸形要記錄家族史。如沒有，可記記錄生活史。牙頜畸形要記錄家族史。如沒有，可記錄為錄為“無特殊無特殊” 例如：例如：既往史：體鍵。（既往口腔其他治療）既往史：體鍵。（既往口腔其他治療）家族史：無遺傳性及傳染病病史。（發(fā)育性家族史：無遺傳性及傳染病病史。（發(fā)育性/ /牙周病牙周病性性/ /口腔腫瘤）口腔腫瘤）例如：例如：既往史：既往史：“一年前患過浸潤性肺結(jié)核一年前患過浸潤性肺結(jié)核”，“注射鏈霉素注射鏈霉素時(shí)發(fā)生過敏性休克時(shí)發(fā)

18、生過敏性休克”等。等。 檢查檢查 應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。按照檢查順序記錄：視、探、叩、捫、觸、嗅；按照檢查順序記錄：視、探、叩、捫、觸、嗅；按照主訴部位、相關(guān)部位、其它部位順序檢查；按照主訴部位、相關(guān)部位、其它部位順序檢查；按照系統(tǒng)循序記錄：頜面部、牙體、牙周、粘膜、按照系統(tǒng)循序記錄：頜面部、牙體、牙周、粘膜、牙列、咬合關(guān)系等。牙列、咬合關(guān)系等。 口腔外部檢查：口腔外部檢查： 頜面部檢查：面部對稱。頜面部檢查：面部對稱。 顳下頜關(guān)節(jié)檢查：關(guān)節(jié)有無壓痛、彈響；顳下頜關(guān)節(jié)檢查：關(guān)節(jié)有無壓痛、彈響； 開口度正常；肌肉無緊張、痙攣。開口度正常；肌肉無緊張、痙攣。口腔內(nèi)部檢

19、查口腔內(nèi)部檢查（齲?。x?。x齲完好充填體（包括嵌體和貼面）完好充填體（包括嵌體和貼面）不良充填體不良充填體全冠全冠缺失牙或未萌牙缺失牙或未萌牙口腔內(nèi)部檢查（牙周）口腔內(nèi)部檢查（牙周） 牙齦的色、形、質(zhì)牙齦的色、形、質(zhì)口腔衛(wèi)生情況：良好、一般、差口腔衛(wèi)生情況：良好、一般、差牙石：牙石：- - ，+ + ，+ + ，+出血指數(shù)（出血指數(shù)（BIBI）、探診出血和牙周袋深度（）、探診出血和牙周袋深度（PDPD）叩痛叩痛：( - ) ( - ) ，( ( ) ) ，( + ) ( + ) ，( + ) ( + ) ，( + )( + )松動(dòng)度：松動(dòng)度：(-)(-)，度，度，度，度，度度 口腔內(nèi)部檢查

20、（口腔粘膜）口腔內(nèi)部檢查（口腔粘膜） 色色 上皮完整性上皮完整性 （捫診捫診） 基底基底示例：示例：檢查：檢查：6 6MOMO 齲深，探不敏感，可探及（或未及）穿齲深，探不敏感，可探及（或未及）穿髓孔，叩髓孔，叩( - )( - )，齦正常，松，齦正常，松( - )( - )，冷（熱）測持續(xù)疼，冷（熱）測持續(xù)疼痛，痛， X X片示片示 6 6 根尖周無異常。根尖周無異常。示例：示例：檢查：口腔衛(wèi)生差，全口牙齦紅，松軟，齦緣處及鄰檢查：口腔衛(wèi)生差，全口牙齦紅，松軟，齦緣處及鄰間隙積存大量軟垢，探間隙積存大量軟垢，探BI=3-4BI=3-4，全口牙石，全口牙石(+)(+)，PD=2-3mmPD=2

21、-3mm，齦下牙石多，未探及，齦下牙石多，未探及CEJCEJ，不松動(dòng)。牙，不松動(dòng)。牙列擁擠，后牙咬合關(guān)系尚可，列擁擠，后牙咬合關(guān)系尚可，X X片示牙槽骨未見吸收。片示牙槽骨未見吸收。示例：示例：檢查：面容對稱，疼痛面容，開口不受限。右舌體中檢查：面容對稱，疼痛面容，開口不受限。右舌體中部側(cè)緣有一突性潰瘍，約部側(cè)緣有一突性潰瘍，約2 22.52.51.5cm1.5cm，呈，呈“火山口火山口”狀，邊緣隆起，中央凹陷，表面覆有偽膜，觸痛明顯，狀，邊緣隆起，中央凹陷，表面覆有偽膜，觸痛明顯，基底呈結(jié)節(jié)狀，有輕度浸潤，右口底粘膜軟未受累?；壮式Y(jié)節(jié)狀，有輕度浸潤，右口底粘膜軟未受累。舌運(yùn)動(dòng)自如，伸舌無偏

22、斜，舌運(yùn)動(dòng)自如，伸舌無偏斜，765 765 殘根。右頜下及頸深殘根。右頜下及頸深上均可觸及腫大淋巴結(jié)上均可觸及腫大淋巴結(jié)1 1，固定，觸痛。，固定，觸痛。診斷診斷 初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。1. 1. 診斷依據(jù)充分、診斷名稱正確。診斷依據(jù)充分、診斷名稱正確。主訴牙（主訴病）的診斷主訴牙（主訴?。┑脑\斷其他病的診斷其他病的診斷2. 2. 診斷不明確時(shí)應(yīng)記錄診斷不明確時(shí)應(yīng)記錄“印象印象”或或“待查待查”。3. 3. 三次就診仍不能確診

23、應(yīng)及時(shí)請上級醫(yī)師會(huì)診，三次就診仍不能確診應(yīng)及時(shí)請上級醫(yī)師會(huì)診，并作出詳細(xì)記錄。并作出詳細(xì)記錄。不能用癥狀代替診斷不能用癥狀代替診斷示例：示例：診斷：診斷：1. 8 1. 8 智齒冠周炎智齒冠周炎 2. 7 2. 7D D 淺齲淺齲 3. 3. 侵襲性牙周炎侵襲性牙周炎會(huì)診記錄會(huì)診記錄申請會(huì)診記錄：患者病情及診療情況、申請會(huì)申請會(huì)診記錄：患者病情及診療情況、申請會(huì)診的理由和目的；診的理由和目的；會(huì)診意見記錄：會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在科室會(huì)診意見記錄：會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在科室或醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等?；蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。 治療計(jì)劃治療計(jì)劃 明確診斷后，根據(jù)病情

24、的輕重緩急，定出較明確診斷后，根據(jù)病情的輕重緩急，定出較全面的治療計(jì)劃，包括對癥處理和根治療法。全面的治療計(jì)劃，包括對癥處理和根治療法。 先主訴診斷，再其他；先主訴診斷，再其他； 根據(jù)病情演化，適時(shí)調(diào)整；根據(jù)病情演化，適時(shí)調(diào)整； 要取得病人的同意要取得病人的同意. .治療計(jì)劃：治療計(jì)劃：主訴?。哼x擇恰當(dāng)治療方法，首先治療。主訴?。哼x擇恰當(dāng)治療方法，首先治療。非主訴?。阂罁?jù)病情輕重緩急設(shè)計(jì)治療步驟，治療中及非主訴?。阂罁?jù)病情輕重緩急設(shè)計(jì)治療步驟，治療中及時(shí)調(diào)整；時(shí)調(diào)整；非本科（專業(yè)）疾?。涸瓌t性治療設(shè)計(jì)，提出治療建議。非本科（專業(yè)）疾?。涸瓌t性治療設(shè)計(jì)，提出治療建議。示例：示例：治療計(jì)劃：治療計(jì)

25、劃：1. 6 1. 6 智齒冠周炎。智齒冠周炎。 2. 76 2. 76 6 6 牙體治療。牙體治療。 3. 3. 全口牙潔治。全口牙潔治。 4. 5 4. 5 建議修復(fù)治療。建議修復(fù)治療。知情同意書知情同意書病情狀況病情狀況檢查檢查治療治療預(yù)后預(yù)后費(fèi)用費(fèi)用可能出現(xiàn)的非意愿狀況可能出現(xiàn)的非意愿狀況治療記錄治療記錄1. 1.部位部位+ +操作步驟操作步驟+ +操作中觀察操作中觀察2. 2.輔助檢查名稱輔助檢查名稱3. 3.藥物：名稱、規(guī)格、劑量、總量、用法藥物：名稱、規(guī)格、劑量、總量、用法4. 4.復(fù)診時(shí)間：封失活劑要明確到小時(shí)，并口頭強(qiáng)調(diào)復(fù)診時(shí)間：封失活劑要明確到小時(shí)，并口頭強(qiáng)調(diào) 當(dāng)天所采取的

26、詳細(xì)治療步驟、處理及處方；當(dāng)天所采取的詳細(xì)治療步驟、處理及處方； 治療過程中出現(xiàn)的特殊情況；治療過程中出現(xiàn)的特殊情況； 治療計(jì)劃的增加與變更；治療計(jì)劃的增加與變更； 下一步需做的治療和其它輔助檢查；下一步需做的治療和其它輔助檢查； 復(fù)雜疾病試行治療需記錄疾病預(yù)后、可能復(fù)雜疾病試行治療需記錄疾病預(yù)后、可能出現(xiàn)的問題，并征求患者同意。出現(xiàn)的問題，并征求患者同意。示例：示例：處置：處置：8 2%8 2%利多卡因常規(guī)右下神經(jīng)阻滯利多卡因常規(guī)右下神經(jīng)阻滯+ +局部浸潤局部浸潤麻醉，分離牙齦，劈開近中牙冠，增隙，挺松，拔麻醉，分離牙齦，劈開近中牙冠，增隙，挺松，拔除，搔刮牙槽窩，復(fù)位，拉攏縫合除，搔刮牙槽

27、窩，復(fù)位，拉攏縫合1 1針，紗卷壓迫針，紗卷壓迫止血。止血。頭孢地尼頭孢地尼 0.250.252424粒，粒，0.5 2/0.5 2/日日 口服口服醫(yī)師簽名醫(yī)師簽名醫(yī)師簽全名，與醫(yī)院存檔簽名一致醫(yī)師簽全名，與醫(yī)院存檔簽名一致實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師必須有指導(dǎo)醫(yī)師簽名實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師必須有指導(dǎo)醫(yī)師簽名牙記錄格式牙記錄格式一、一、FDIFDI牙位表示法牙位表示法 FDIFDI牙位表示法牙位表示法恒牙恒牙右上右上左上左上181817171616151514141313121211112121222223232424252526262727282848484747464645454444434342424

28、14131313232333334343535363637373838右下右下左下左下乳牙乳牙右上右上左上左上55555454535352525151616162626363646465658585848483838282818171717272737374747575右下右下左下左下二、帕爾默牙位表示法二、帕爾默牙位表示法 帕爾默牙位表示法，又稱部位記錄法，是牙醫(yī)學(xué)帕爾默牙位表示法，又稱部位記錄法，是牙醫(yī)學(xué)上的一種牙位表示法，常見于西方。病人方向的上的一種牙位表示法，常見于西方。病人方向的左上、右上、左下、右下分別以左上、右上、左下、右下分別以“” “ ” “” “ ” “” “” “” “

29、” 或者或者ABCDABCD表示。牙齒從中切牙到表示。牙齒從中切牙到最后的磨牙最后的磨牙1-81-8（恒牙）或者（恒牙）或者A-EA-E（乳牙）。（乳牙）。日期：日期：主訴：右上后牙自發(fā)痛主訴：右上后牙自發(fā)痛1 1周，加重周，加重2 2天天現(xiàn)病史：一周來右上后牙自發(fā)痛、陣發(fā)痛，冷刺激加重，夜間加現(xiàn)病史：一周來右上后牙自發(fā)痛、陣發(fā)痛，冷刺激加重，夜間加劇，向同側(cè)頜面部放散。劇，向同側(cè)頜面部放散。檢查：檢查： 6 6MOMO 齲深，探不敏感，可探及（或未及）穿髓孔，冷（熱）齲深，探不敏感，可探及（或未及）穿髓孔，冷（熱）測持續(xù)疼痛，叩測持續(xù)疼痛，叩(-)(-)，齦正常，松，齦正常，松(-)(-)，

30、X X片示根尖周無異常。片示根尖周無異常。診斷：診斷：6 6 急性牙髓炎急性牙髓炎治療：治療：6 6 碧藍(lán)麻局麻下開髓，血多、暗紅、開髓口置乳失，丁香碧藍(lán)麻局麻下開髓，血多、暗紅、開髓口置乳失，丁香油安撫，油安撫，ZOEZOE暫封，暫封，月月日復(fù)診行根管預(yù)備。日復(fù)診行根管預(yù)備。 囑如痛復(fù)診。囑如痛復(fù)診。 簽名簽名日期：日期：復(fù)診：治療后疼痛癥狀緩解復(fù)診：治療后疼痛癥狀緩解檢查：檢查： 6 6 暫封好，叩暫封好，叩(-)(-)，齦正常，松，齦正常，松(-)(-)，X X片示根尖周片示根尖周無異常。無異常。治療：治療：6 6 去暫封，去凈腐質(zhì)，揭髓頂，探及去暫封，去凈腐質(zhì)，揭髓頂，探及3 3根管（頰根管（頰2 2，腭腭1 1），拔髓成形，呈暗紅色索條狀，），拔髓成形，呈暗紅色索條狀，G G鉆擴(kuò)大根管口，鉆擴(kuò)大根管口，M4M4預(yù)備預(yù)備3 3根管根管15-40#15-40#，根測，根測WLWL：MB=16mmMB=16mm，DB=16.5mmDB=16.5mm，L=20mmL=20mm，CRCR蕩洗，髓腔置蕩洗，髓腔置CP