老年健康評估表

1、7.主要生活來源（1）離退休金2）兒女（ 3）救濟(jì)金（ 4）儲蓄5）其他親屬老年人健康評估 協(xié)助政府部門制定良好的養(yǎng)老政策和措施，為老年人服務(wù) 完成以下表格 表1 老年人健康評估表評估日期： 護(hù)士資料提供人 /關(guān)系：健康檔案 /家庭護(hù)理病歷號：姓名： 性別： 年齡： 民族： 宗教： 電話號碼：一般情況1.婚姻狀況 （1）獨(dú)身 （2）已婚 （3）再婚 （ 4）喪偶 （5）其他2.居住類型 （1）獨(dú)自 （2）同配偶一起 （3）和子女一起 （4）配偶、子女一起 （5）其他（注明）3.住房類型（ 1 ）樓房（樓層）（2）電梯：有 無（3）平房（4）其他4.居住環(huán)境（ 1 ）采光及通風(fēng)： 好 一般 差(

2、 2)人均面積：m2( 3)寵物： 貓狗 鳥其他5.室內(nèi)溫度（ 1 ）冬季取暖設(shè)備：暖氣 空調(diào) 煤爐其他2）夏季降溫設(shè)備： 空調(diào) 電扇 其他6.衛(wèi)生間（1）居室內(nèi)：坐廁 蹲廁（2）公共廁所 （3）其他8.醫(yī)療費(fèi)支付方式（1）自費(fèi) （2）半自費(fèi)（3）勞保（4）公費(fèi)（5）社會保險(xiǎn)9參加的社會活動類型 （1）公園（2）老年活動站 （3）老年大學(xué)（4）其他（注明） 健康狀況（對有問題者在序號上劃勾）1.一般情況：身高 _cm體重_kg身體指數(shù)_腰圍/臀圍_體溫脈搏_次/分呼吸次/分血壓伽Hg 9血糖病史：過敏史（藥物、食物）：家庭病史：2皮 膚：潮濕 干燥 出疹 指/趾甲問題 瘙癢 發(fā)炎/紅腫/潰瘍：

3、部位 黃染3.頭/頸部：頭痛眩暈強(qiáng)直壓痛腫塊活動受限4眼/視力：疼痛溢淚發(fā)癢水腫視力減退使用助視器：遠(yuǎn)視、近視鏡5耳/聽力：聽力下降 使用助聽器 異常分泌物 耳鳴 眩暈6鼻 部：流涕 異常分泌物 鼻出血 疼痛 嗅覺異常 鼻塞7口 /咽喉：疼痛 潰瘍 嘶啞 吞咽困難 牙齦出血 味覺遲鈍 齲齒 義齒 打鼾8呼吸系統(tǒng)：咳嗽呼吸困難咯血咳痰胸痛9循環(huán)系統(tǒng)：心前區(qū)疼痛 胸悶、憋氣 心律不齊 發(fā)紺 心悸10.消化系統(tǒng)：食欲不振 惡心/嘔吐/嘔血 鼻/ 口飼 腹脹腹痛 便秘 便血 腹瀉11.泌尿系統(tǒng)：排尿困難 尿潴留小便混濁/疼痛尿失禁血尿尿頻多尿 夜尿多尿急12.血液系統(tǒng)：異常出血 淋巴結(jié)腫大 貧血13生

4、殖系統(tǒng)：分泌物異常 疼痛/瘙癢 男：前列腺增生/睪丸腫痛 女：性交疼痛/下 腹痛性生活困難14.神經(jīng)系統(tǒng)：癡呆 偏癱 四肢/局部麻痹 震顫/痙攣 感覺異常 協(xié)調(diào)障礙 記 憶障礙15.運(yùn)動系統(tǒng)：活動減少 歩態(tài)不穩(wěn)/常跌倒 關(guān)節(jié)強(qiáng)硬 坐姿失衡 肢體震顫 使用 助行器慢性病情況（在已確診病名序號上劃勾）1.高血壓 2糖. 尿病3.心血管疾病 4腦. 卒中5.惡性腫瘤6.哮喘 /慢阻肺7.結(jié)核8骨. 折/脫臼9關(guān). 節(jié)炎/神經(jīng)痛10慢. 性腰痛 11.白內(nèi)障/青光眼12肝. 臟疾病 13.消化性潰瘍14腎. 臟疾病15其他心理評估（對有問題者在序號上劃勾）記憶功能 今天幾日 今天星期幾 您出生日期 講

5、出現(xiàn)處地址 現(xiàn)在國家主席是誰 中秋節(jié)是哪一天認(rèn)知功能意識狀況：清醒 嗜睡 模糊 淺昏迷 深昏迷情緒表現(xiàn)：平靜不安急躁激動憂慮冷漠決斷與認(rèn)知：獨(dú)立，合理并一貫性需要他人提示或指引 不能做任何決定備注：歷史疾病、手術(shù)記錄用藥記錄：（用藥品明、劑量、服用方法）手術(shù)部位： 有無器官摘除： 其他：日常生活能力（ADL,分?jǐn)?shù)越高，越說明有自理能力）自理（ 10）需要幫助（ 5）全靠他人（0)1.穿衣：包括扣紐扣、拉鏈及穿鞋10502.進(jìn)食10503.儀表：洗臉、梳頭、剃須105 04.入廁10505.沐浴10506.變換座位及臥位10 507.走動（可用助行器）10 508.上樓梯10509.排尿控制10

6、5010 排便控制1050總分： （評價標(biāo)準(zhǔn)：好 =10090 分 一般=8540分 差=35分） 自我護(hù)理能力（在選擇的項(xiàng)目上劃勾，每一條的項(xiàng)目序號表示分?jǐn)?shù)，越低說明能力越強(qiáng)） 使用電話 （ 1）能自己打電話 （ 2）能撥熟悉的電話 （ 3）能接但不能打電話 （ 4）不能使用 電話購物 （ 1）能購買所需之物 （ 2）能獨(dú)立買小東西 （ 3）購物時需陪伴 （ 4）不能自行購買 食物準(zhǔn)備 （ 1）能獨(dú)立烹調(diào) （ 2）有原料則能烹調(diào) （ 3）對做熟的食物能加熱 （ 4）需別人提供食物家務(wù)料理（1）能獨(dú)自完成所有家務(wù)（2）完成較輕的家務(wù) （3）完成部分較輕的家務(wù)（4） 所有家務(wù)均需幫助洗衣 （1）

7、能洗自己所有衣物（2）能洗小衣物 （3）不能洗衣交通方式（1）能獨(dú)自使用交通工具（2）在別人幫助下能乘出租車或公共汽車（3）不能出外旅行服藥能力（1 ）能主動準(zhǔn)確服藥 （2）能服用事先準(zhǔn)備好的藥物（3）不能正確服藥經(jīng)濟(jì)理財(cái)（1）能自行理財(cái)（2）能計(jì)劃日常購物，儲蓄及消費(fèi)時需幫助（3）必能自行理財(cái)總分：（評價標(biāo)準(zhǔn)：好=8分 一般=1019分 差=20分）表2功能獨(dú)立康復(fù)程度表獨(dú)立依賴序日常生號活動作獨(dú)立完成1 1 2 2部分獨(dú)立需要督促3 3一些幫助4 45 5很大幫助完全幫助6 6吃飯 洗澡 穿上衣 穿褲子 自行排尿 自行排便 動身上床 上輪椅 去衛(wèi)生間 洗衣服 控制輪椅 上/ /下樓梯 理解能力 表達(dá)能力 社會交流 記憶力 總計(jì)：從最低分1分至高分6分累計(jì)評分標(biāo)準(zhǔn)：生活獨(dú)立：好=16分一般=17分32分;姓名：性別： 年齡：診斷:家庭健康檔案號:生活依賴者：一般=33分48分，較差=49分64分，差=65分80分，很差80分表3家庭訪問記錄日期訪問次數(shù)體溫脈搏（次/ / 分）呼吸（次/ / 分）血壓（伽HgHg ）血糖（伽ol/Lol/L ）體重(KgKg)病情變