婦幼保健服務(wù)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

1、第三章婦幼保健服務(wù)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進（二）十、高危孕產(chǎn)婦管理評審標準評審要點3.10.1根據(jù)相關(guān)工作要求和技術(shù)規(guī)范，建立高危孕產(chǎn)婦管理制度和工作流程，明確人員職責。依據(jù)各級衛(wèi)生計生行 政部門發(fā)布的有關(guān)工 作和技術(shù)規(guī)范，制訂 高危孕產(chǎn)婦管理相關(guān) 制度、人員職責、工 作流程和重點部門質(zhì) 量管理措施?！綜】1落實各級衛(wèi)生計生行政部門發(fā)布的有關(guān)孕產(chǎn)期保健、高危孕產(chǎn)婦管理工作要求和技術(shù)規(guī)范，有高危孕產(chǎn)婦管理制度、人員職責和工作流程。2高危孕產(chǎn)婦管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如篩查、接診與轉(zhuǎn)診、救治、隨訪、宣教等）有工作 指標及工作流程。3對高危孕產(chǎn)婦提供連續(xù)服務(wù)，孕期保健門診、高危孕產(chǎn)婦門診、急診室、產(chǎn)房、 產(chǎn)科病

2、房、手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房、新生兒病房、產(chǎn)后門診等相關(guān)部門銜接流暢。4對各相關(guān)科室醫(yī)護人員進行管理制度、技術(shù)規(guī)范、工作流程等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)護人員掌握并遵循?！綛】符合“ C；并1孕產(chǎn)保健部至少每月有一次常規(guī)質(zhì)量安全檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果持續(xù)改進質(zhì)量安全管理。2管理制度、技術(shù)規(guī)范、工作流程知曉率 90%【A】符合“ B”，并相關(guān)職能部門履行監(jiān)管職責，有分析、反饋，有改進措施。3.10.2開設(shè)高危孕產(chǎn)婦門診，制定主要病種診療常規(guī)，對高危孕產(chǎn)婦實行專案管理。開設(shè)高危孕產(chǎn)婦門 診，有主要病種診療 常規(guī)，對高危孕產(chǎn)婦 實行專案管理。（）【C】1有高危孕產(chǎn)婦門診，具備主治以上職稱的專職人員負責，工作職責明確。2

3、有高危孕產(chǎn)婦篩查制度、 服務(wù)流程（從孕產(chǎn)保健t分娩期t產(chǎn)褥期保健的連貫服 務(wù)流程）。3對高危孕產(chǎn)婦”有明確的定義，有主要病種診療常規(guī)，包括妊娠期高血壓疾病、 妊娠期貧血、前置胎盤、胎盤早剝、胎膜早破、妊娠期糖尿病、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi) 窘迫、羊水過少、常見的妊娠期合并內(nèi)外科疾病以及產(chǎn)后抑郁癥等。4實行高危妊娠首診負責制，組建由主管院長、醫(yī)務(wù)處（科）、產(chǎn)科、婦科、新生 兒科、產(chǎn)前診斷、麻醉、醫(yī)技等有關(guān)科室業(yè)務(wù)骨干組成的危重孕產(chǎn)婦搶救小組， 接受高危孕婦的轉(zhuǎn)診。5為高危孕產(chǎn)婦建立專案，有高危孕產(chǎn)婦隨訪工作記錄?！綛】符合“ C；并1定期對工作進行總結(jié)分析，發(fā)現(xiàn)問題，提出改進措施。2高危孕產(chǎn)婦管理率 98

4、%【A】符合“ B”，并相關(guān)職能部門定期檢查考核，對存在問題與缺陷有改進措施。3.10.3有高危孕產(chǎn)婦識別與救治技術(shù)的培訓(xùn)方案和計劃，定期開展孕產(chǎn)婦危重癥評審。有高危孕產(chǎn)婦識別與 救治技術(shù)的培訓(xùn)計劃 和方案，不斷提高醫(yī)務(wù) 人員的高危孕產(chǎn)婦識 別與救治能力。【C】1有高危孕產(chǎn)婦識別與救治技術(shù)培訓(xùn)年度計劃和方案，并落實。2有培訓(xùn)教案、大綱和教材；有指定部門或?qū)Ｂ毴藛T負責實施。3有危重孕產(chǎn)婦緊急救治的綠色通道和孕產(chǎn)婦搶救工作流程、危重孕產(chǎn)婦急救應(yīng)急預(yù)案并實施演練。【B】符合“ C；并專業(yè)技術(shù)人員培訓(xùn)覆蓋率 100%。【A】符合“ B；并參訓(xùn)人員考核合格率 100%。定期開展孕產(chǎn)婦危重 癥評審，總結(jié)經(jīng)

5、驗與教 訓(xùn)，提高綜合救治能【C】1有孕產(chǎn)婦危重癥評審工作制度、評審方案。重點是獲得本院連貫的醫(yī)療保健服務(wù) 的情況，除診療質(zhì)量外，還至少有：力。 高危孕產(chǎn)婦服務(wù)從孕產(chǎn)保健 T分娩期T產(chǎn)褥期保健的連貫性； 高危孕產(chǎn)婦保健與醫(yī)療信息傳遞及時正確性。2有孕產(chǎn)婦危重癥評審專豕組。3孕產(chǎn)婦危重癥評審每季度不少于一次?！綛】符合“ C,并對評審提出的問題及缺陷進行改進，不斷提高救治能力?！続】符合“ B”并相關(guān)職能部門對評審意見的整改情況進行監(jiān)管。卜一、分娩管理評審標準評審要點3.11.1機構(gòu)和相關(guān)人員按 取得相應(yīng)資質(zhì)。照中華人民共和國母嬰保健法及其實施辦法以及衛(wèi)生計生行政部門有關(guān)規(guī)定機構(gòu)和相關(guān)人員按照中華

6、人民共和國母 嬰保健法及其實施辦 法以及衛(wèi)生計生行政 部門有關(guān)規(guī)定取得相 應(yīng)資質(zhì)?！綜】1. 機構(gòu)具備衛(wèi)生計生行政部門核準的相關(guān)資格。2. 助產(chǎn)技術(shù)人員取得母嬰保健技術(shù)考核合格證書。3. 分娩室“ 2小時X7天”服務(wù)，每例接產(chǎn)時必須由 2名以上助產(chǎn)技術(shù)人員在場，高 危妊娠分娩時必須有產(chǎn)科醫(yī)師和新生兒醫(yī)師在場。4. 相關(guān)助產(chǎn)人員知曉本崗位的履職要求?！綛】符合“ C；并1. 每年對已經(jīng)取得母嬰保健技術(shù)考核合格證書 助產(chǎn)人員，進行能力與安全評價， 有記錄。2. 助產(chǎn)人員有繼續(xù)教育培訓(xùn)計劃和執(zhí)行記錄?！続】符合“ B”，并有相應(yīng)的管理組織及主管職能部門監(jiān)管。3.11.2有分娩質(zhì)量管理相關(guān)制度，明確人

7、員職責。建立分娩風險管理和預(yù)警的制度與流程。有助產(chǎn)管理和分娩質(zhì) 量管理相關(guān)制度和人 員職責，制訂分娩管理 質(zhì)量和持續(xù)改進方案 并落實。【C】1. 有各項助產(chǎn)管理和分娩質(zhì)量管理的相關(guān)工作制度及執(zhí)行記錄，有專人負責。2. 相關(guān)助產(chǎn)人員知曉本崗位的管理制度要求。3. 根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、 規(guī)章制度和相關(guān)標準， 結(jié)合本院實際，制訂分娩質(zhì)量和持續(xù) 改進方案?！綛】符合“ C；并1. 由中級職稱以上醫(yī)師負責產(chǎn)房質(zhì)量管理。2. 科室至少每季度對方案執(zhí)行和制度洛實進行考核評價，有記錄。3. 對考核結(jié)果進行分析，并提出改進措施?！続】符合“ B”，并科室有定期檢查的結(jié)果，有持續(xù)改進的事實。建立分娩風險管理和 預(yù)警

8、的制度與流程，確 保助產(chǎn)技術(shù)項目安全、 有效、適宜?！綜】1. 建立分娩風險管理和預(yù)警的制度與流程。2. 有分娩風險防范的相關(guān)制度與程序文件。(1) 有產(chǎn)房的質(zhì)量與安全管理制度。(2) 有分娩相關(guān)的各種診療常規(guī)。有明確的崗位職責，各級醫(yī)護人員知曉自己的崗位職責。(4) 有明確的質(zhì)量安全指標。(5) 定期召開醫(yī)療安全會議，并有相應(yīng)記錄。3. 有分娩風險防范的具體措施。(1)產(chǎn)房人員熟悉產(chǎn)房各項安全管理制度，并嚴格執(zhí)行。有疋期各項安全指標的院內(nèi)抽查及科內(nèi)自查，并有相應(yīng)記錄。(3) 及時發(fā)現(xiàn)安全隱患，記錄在案并制訂防范措施。4. 有新生兒復(fù)蘇、心肺復(fù)蘇、肩難產(chǎn)、產(chǎn)后出血、子癇、羊水栓塞處理流程與措施

9、。5. 助產(chǎn)人員熟悉本崗位的風險防范與預(yù)警要求。【B】符合“ C；并1.有記錄證實相關(guān)管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責任。2.有定期舉行產(chǎn)科急救預(yù)警演練的記錄?！続】符合“ B”并有相關(guān)職能部門定期檢查的結(jié)果，有持續(xù)改進的事實。3.11.3分娩室設(shè)置應(yīng)布局合理，符合管理規(guī)范要求。分娩室設(shè)置符合醫(yī)院 感染管理辦法和醫(yī) 院隔離技術(shù)規(guī)范要 求，布局合理，有分娩 室的管理制度，有檢查 監(jiān)督部門執(zhí)行記錄。【C】1. 有分娩室的管理制度。2. 產(chǎn)房相對獨立，周圍清潔無污染源。3. 分娩區(qū)總面積應(yīng)在 100平方米以上，應(yīng)集中設(shè)在病區(qū)一端，遠離污染源，應(yīng)有污 染區(qū)、緩沖區(qū)、清潔區(qū)、隔離產(chǎn)房與污物專用通道。4. 產(chǎn)房應(yīng)

10、有調(diào)溫、控濕設(shè)備，溫度保持在2426C,濕度以5060%為宜，新生 兒搶救臺溫度在 3032C。各房間應(yīng)設(shè)足夠的電源接口。5. 洗手區(qū)域水龍頭采用非手觸式(腳踏式、肘式、感應(yīng)式)，室內(nèi)配備動態(tài)空氣消 毒裝置。6. 隔離待產(chǎn)室和分娩室所有器械應(yīng)單獨使用，用后的產(chǎn)房、產(chǎn)床應(yīng)徹底消毒。7. 艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦住院分娩的院感防控符合相關(guān)要求?！綛】符合“ C；并1. 有記錄證實相關(guān)管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責任。2. 緩沖區(qū)：面積不小于 20m2。3. 分娩間單人單間，每間面積不小于25m2，內(nèi)設(shè)有獨立的洗手間；右設(shè)置為兩張產(chǎn)床的分娩室，每張產(chǎn)床使用面積不少于20m2。4. 有單獨的可陪產(chǎn)的獨立分娩室。

11、5. 產(chǎn)房設(shè)有獨立的產(chǎn)科手術(shù)室，或 產(chǎn)房有到達手術(shù)室的快速通道?！続】符合“ B”并相關(guān)職能部門與醫(yī)院感染管理部門定期監(jiān)督檢查，有定期檢查的結(jié)果(問題與缺 陷)，有持續(xù)改進的事實。有產(chǎn)程中所需物品、藥 品、搶救包、搶救流程 圖和急救設(shè)備，固定位 置，定期檢查維護，及 時補充和更換?！綜】1. 有產(chǎn)程中所需物品、藥品、搶救流程圖和急救設(shè)備的管理制度。2. 配備專門搶救包(如產(chǎn)后出血包括宮紗、氣囊填塞器具等、子癇搶救包、羊水栓 塞搶救包等)、長效宮縮劑、新生兒復(fù)蘇器材等。3. 分娩室設(shè)備、急救藥品齊全，滿足分娩操作的需要，固定位置，定期檢查維護， 及時補充和更換，有定期檢查維護記錄。4. 相關(guān)人員

12、熟悉本部門管理要求，熟悉藥品及急救設(shè)備位置及性能?！綛】符合“ C；并1. 配備專門的儀器維修人員、維護手冊。2. 科室有每月定期檢查產(chǎn)程中所需物品、藥品和急救設(shè)備的記錄， 對問題與缺陷有 改進措施?！続】符合“ B”并相關(guān)職能部門(醫(yī)務(wù)科、護理部、藥劑科、設(shè)備科等)對問題與缺陷改進效果有 評價、有記錄。3.11.4加強產(chǎn)程管理。分娩前應(yīng)進行母嬰再評估/診斷。產(chǎn)程中依照規(guī)范進行各項診療及操作并完整記錄。減少孕產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥。遇有特殊治療及處理，應(yīng)及時與本人或委托人充分溝通，并獲得冋意，相關(guān) 內(nèi)容有記錄。按照診療規(guī)范進行各 項診療及操作，減少孕 產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥。【C】1.熟練掌握產(chǎn)前檢查

13、及正常分娩的處理技術(shù)。(1) 咼危妊娠的篩查、診斷、處理。(2) 妊娠高血壓疾病的診斷及處理。(3) 產(chǎn)科急危重癥的早期識別。(4) 各種催、引產(chǎn)術(shù)的技術(shù)、方法和并發(fā)癥的處理。(5) 正確繪制產(chǎn)程圖。(6) 難產(chǎn)的識別、緊急處理。(7) 產(chǎn)程中母嬰監(jiān)測技術(shù)：陰道檢查、生命體征的檢查、胎心監(jiān)護、羊水異常的識 別等。(8) 軟產(chǎn)道損傷的處理技術(shù)。(9) 產(chǎn)科出血的預(yù)防、診斷、鑒別診斷、正確測量及估計出血量的方法、處理。(10) 心肺復(fù)蘇技術(shù)。(11) 消毒和隔離技術(shù)。(12) 健康教育和咨詢指導(dǎo)技術(shù)。(13) 母乳喂養(yǎng)適宜技術(shù)。(14) 新生兒危險因素識別、緊急處理，新生兒復(fù)蘇技術(shù)(包括氣管插管)

14、。(15) 預(yù)防艾滋病、乙肝和梅毒母嬰傳播技術(shù)。2分娩前由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和助產(chǎn)人員按照制度、程序進行母嬰再評估/診斷，其結(jié)果應(yīng)記錄在病歷上。3用產(chǎn)科診療規(guī)范、指南及臨床路徑規(guī)范診療工作，從臨床診療流程與病歷記錄的 診療方案中證實執(zhí)行力。4.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求?！綛】符合“ C；并1. 醫(yī)務(wù)人員掌握各種難產(chǎn)診療技術(shù)。2. 有各種孕產(chǎn)婦急危重癥、咼危妊娠和咼危新生兒的診療規(guī)范，有急危重癥的搶救 流程。3. 產(chǎn)房醫(yī)護人員經(jīng)培訓(xùn)考核合格，并有記錄(包括新上崗人員培訓(xùn)和再培訓(xùn))。4. 有高危評分、頭盆評分及宮頸評分記錄。5. 科室有月度質(zhì)量監(jiān)督評估的結(jié)果(問題與缺陷)及整改意見?！続】符合

15、“ B”，并1. 有分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的應(yīng)用規(guī)范與產(chǎn)程影響的處理流程。2. 每年有至少2次關(guān)于產(chǎn)科診療規(guī)范的再培訓(xùn)，并有書面記錄。3. 相關(guān)職能部門對質(zhì)量監(jiān)督評估的結(jié)果(問題與缺陷)及整改效果有評價。無醫(yī)學(xué)指征禁止干預(yù) 產(chǎn)程進展。產(chǎn)程干預(yù)時 須有明確的醫(yī)學(xué)指征， 有干預(yù)效果評價制度 及記錄?！綜】1. 有明確的產(chǎn)程干預(yù)醫(yī)學(xué)指征、流程與操作規(guī)程，有促進自然分娩措施。2. 產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)掌握產(chǎn)程干預(yù)的醫(yī)學(xué)指征，并應(yīng)進行每年至少1次培訓(xùn)，有書面的培 訓(xùn)記錄。3. 控制無指征人工破膜率在 10%以下、會陰側(cè)切率在 30%以下。4. 有縮宮素的使用規(guī)范和陰道助產(chǎn)技術(shù)的操作規(guī)程，如產(chǎn)鉗助產(chǎn)、吸引器助產(chǎn)、臀 牽引等。

16、5. 中級以上職稱的產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)熟練掌握產(chǎn)程干預(yù)指征；住院醫(yī)師應(yīng)基本掌握產(chǎn)程干 預(yù)指征。6. 開展陪伴分娩和分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)并有記錄。【B】符合“ C；并1. 產(chǎn)科醫(yī)生每年至少 2次培訓(xùn)，有書面的培訓(xùn)記錄。2. 有對孕產(chǎn)婦進行相關(guān)宣教的相關(guān)制度。產(chǎn)婦基本了解自己接受了哪些產(chǎn)程干預(yù)及 原因。3. 科室能開展定期評價活動，解讀評價結(jié)果，有記錄。(1) 操作者自我檢查。(2) 專(兼)職人員質(zhì)控活動。(3) 有差錯事故防范措施，發(fā)生后有報告、檢查、處理的流程和規(guī)定，并有記錄。4. 科室每月組織召開質(zhì)量評估會議，分析評估上月的圍產(chǎn)兒死亡、出生缺陷、新生兒至息、產(chǎn)后出血、剖呂產(chǎn)率、抗菌藥物使用、傷口愈合不良、

17、病案質(zhì)量、急危重癥搶救等事宜，并提出整改措施。5. 科室建立質(zhì)量安全考評制度，并計入個人績效考核。【A】符合“ B”，并有月度產(chǎn)程干預(yù)評估結(jié)果(冋題與缺陷)，有持續(xù)改進的記錄。3.11.5選擇合理分娩方式。有陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)手術(shù)前評估和審批制度，規(guī)范管理急診剖宮產(chǎn)手術(shù)，降低 非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率。有明確的陰道助產(chǎn)醫(yī) 學(xué)指征，陰道助產(chǎn)須經(jīng) 有資質(zhì)的助產(chǎn)人員評 估并實施。【C】1. 有明確的陰道助產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征及技術(shù)操作規(guī)程。2. 陰道助產(chǎn)須經(jīng)有資質(zhì)的主治醫(yī)師以上人員進行評估及實施。3. 相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求?！綛】符合“ C；并1. 有事實與記錄證實相關(guān)管理職能部門履行監(jiān)管的責任。2. 科室有

18、月度檢杳的結(jié)果(問題與缺陷)及持續(xù)改進的事實。【A】符合“ B”，并相關(guān)職能部門對質(zhì)量監(jiān)督評估的結(jié)果(問題與缺陷)及整改效果有評價。陰道分娩轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn) 有明確的醫(yī)學(xué)指征。有 明確的轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)手 術(shù)術(shù)前評估和審批制 度，有明確的剖宮產(chǎn)知 情告知制度?！綜】1有人工破膜及縮宮素引產(chǎn)和縮宮產(chǎn)的管理流程，并嚴格執(zhí)行，對陰道分娩轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的醫(yī)學(xué)指征有明確的書面規(guī)定，實施至少1年以上。(1) 有陰道分娩轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)前評估管理規(guī)定，并須經(jīng)有資質(zhì)的主治醫(yī)師以上人 員評估審批。(2) 產(chǎn)房中陰道分娩中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)由中級職稱以上醫(yī)師判定及處理。陰道分娩中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率控制在10%以內(nèi)。陰道助產(chǎn)率控制在 5%以下，會陰側(cè)切

19、率應(yīng)低于 30%。(5) 新生兒窒息率應(yīng)在 10%以下。(6) 抽查病歷醫(yī)學(xué)指征合格率應(yīng)達到90%以上。2有陰道分娩轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)知情告知制度，遵照執(zhí)行。3對相關(guān)人員每年至少進行 1次再培訓(xùn)，并有書面的培訓(xùn)記錄。4相關(guān)人員熟知本崗位的履職要求?！綛】符合“ C；并1定期對中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)病例的手術(shù)指征與近期并發(fā)癥進行分析和總結(jié)，有記錄。(1) 抽查病歷醫(yī)學(xué)指征合格率達到100%。(2) 陰道分娩中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率控制在8%以下。(3) 會陰側(cè)切率應(yīng)低于15%。(4) 新生兒窒息率在 5%以下。2對相關(guān)人員每年至少進行 2次再培訓(xùn)，并有書面的培訓(xùn)記錄。3科室有月度檢查的結(jié)果(問題與缺陷)及持續(xù)改進的事實?！続】符

20、合“ B”，并1有事實與記錄證實相關(guān)職能部門履行監(jiān)管的責任。2相關(guān)職能部門有定期檢查的結(jié)果(問題與缺陷)，有持續(xù)改進的事實。用制度和流程規(guī)范管 理急診剖宮手術(shù)，有明 確的急診剖宮產(chǎn)手術(shù) 管理規(guī)范和流程，有急 診剖宮產(chǎn)的管理制度 和審批流程?！綜】1有實行急診剖宮產(chǎn)分級管理制度及審批流程，并由主治以上醫(yī)師決定。 2有急診剖呂產(chǎn)綠色通道，確診后 30分鐘內(nèi)到達手術(shù)室。3新生兒急救人員隨叫隨到。4配備超聲診斷儀器及技術(shù)人員。5.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求?！綛】符合“ C；并1.對急診剖宮產(chǎn)根據(jù)危重程度進行分級，記錄在病歷中。 2在手術(shù)室有施行陰道助產(chǎn)的條件。【A】符合“ B”，并1. 至少有一名

21、新生兒醫(yī)師在分娩現(xiàn)場。2. 相關(guān)職能部門有定期檢查的結(jié)果(問題與缺陷)，有持續(xù)改進的事實。實施剖宮產(chǎn)過程質(zhì)量 控制(指標詳見本細則 第八早第四節(jié))。()【C】1. 將剖宮產(chǎn)過程質(zhì)量指標作為規(guī)范診療行為重要措施。2. 有控制剖宮產(chǎn)的相關(guān)保障制度與工作流程，相關(guān)醫(yī)師知曉并遵循。3. 非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率控制在 10%以下。4. 有術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護理保障措施，提供健康教育服務(wù)。【B】符合“ C”并1. 至少每月一次對剖宮產(chǎn)過程質(zhì)量指標執(zhí)行力進行評價。2. 對存在冋題與缺陷有改進的措施。3. 近三年非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率呈逐年下降。【A】符合“ B”，并1職能管理部門對問題與缺陷改進措施的成效有評價。2.

22、用結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量、結(jié)果質(zhì)量指標實施剖宮產(chǎn)質(zhì)量控制。3.11.6依照診療規(guī)范進行各項診療及操作。有符合醫(yī)療衛(wèi)生管理 法規(guī)的各項診療規(guī)范 和技術(shù)操作常規(guī)，處理 能力與本院功能、任務(wù) 相一致?！綜】1. 有各項診療規(guī)范和技術(shù)操作常規(guī)。2. 具有識別嚴重產(chǎn)科并發(fā)癥與合并癥的能力。3. 將加強高危妊娠和剖宮產(chǎn)手術(shù)管理，提高產(chǎn)科工作質(zhì)量，確保母嬰安全”納入院 內(nèi)醫(yī)療保健質(zhì)量管理工作之中，健全產(chǎn)科服務(wù)管理體系?！綛】符合“ C并定期開展產(chǎn)科質(zhì)量自我評估與分析，對危重孕產(chǎn)婦緊急救治的綠色通道和孕產(chǎn)婦 搶救工作流程、危重孕產(chǎn)婦急救應(yīng)急預(yù)案的實施效果進行分析評估。有產(chǎn)科危重病種管理 相關(guān)的工作制度和診 療流程

23、，有相關(guān)人員的 職責?！綜】1有產(chǎn)科危重病種管理的工作制度、診療流程。 2相關(guān)人員知曉相關(guān)崗位職責。【B】符合“ C并科室有月度檢查的結(jié)果（問題與缺陷）及持續(xù)改進的事實?！続】符合“ B；并相關(guān)職能部門對質(zhì)量監(jiān)督評估的結(jié)果（問題與缺陷）及整改效果有評價。3.11.7分娩時有具備新生兒L復(fù)蘇能力的醫(yī)護人員在場，有危重情況時新生兒搶救的制度和流程。有分娩時具備新生復(fù) 蘇能力的醫(yī)護人員在 場的制度，有新生兒搶 救制度和規(guī)范的新生 兒復(fù)蘇流程?！綜】1有分娩時要求具備新生兒復(fù)蘇能力的醫(yī)護人員在場的制度。2每次分娩，產(chǎn)房或手術(shù)室至少有1位熟練掌握新生兒插管技術(shù)的醫(yī)護人員在場。3有新生兒搶救制度和規(guī)范的新

24、生兒復(fù)蘇流程。4對新上崗人員進行新生兒復(fù)蘇的培訓(xùn)，考核合格后方可上崗，并有相應(yīng)的記錄?！綛】符合“ C；并1有新生兒科主治醫(yī)師以上醫(yī)生進入產(chǎn)房協(xié)助處理高危妊娠分娩和實施新生兒復(fù) 蘇的程序。2科室對全體助產(chǎn)人員每年 1次的新生兒復(fù)蘇標準進行再培訓(xùn)與考核合格，并有相應(yīng)的記錄。3科室有月度定期檢查新生兒復(fù)蘇記錄，對冋題與缺陷有改進措施?！続】符合“ B”，并有事實與記錄證實主管職能部門對問題與缺陷改進效果有評價。3.11.8具備對危重孕產(chǎn)婦及時救治的人員、設(shè)備、藥品、設(shè)施和場所，有相應(yīng)的技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程。搶救床位滿足搶救需 求，設(shè)備、藥品處于完 好備用狀態(tài)，醫(yī)護人員 能夠熟練、正確使用各 種搶救設(shè)

25、備?！綜】1有危重癥救治室，至少有一張搶救床位。2危重癥救治室配置的設(shè)備、藥品能滿足對危重孕產(chǎn)婦的救治需要。至少配備以下設(shè)備，但不限于：監(jiān)護儀、呼吸機、輸液泵和微量注射泵/床、心電圖機、除顫儀、心肺復(fù)蘇搶救車（車上備有喉鏡、氣管導(dǎo)管、各種管道接頭、急救藥品以及其他 搶救用具等）等。3儲備的藥品、一次性醫(yī)用耗材的管理和使用有規(guī)范與流程、有記錄。4對醫(yī)護人員使用各種搶救設(shè)備有培訓(xùn)和考核。5設(shè)備處于備用狀態(tài)，有維護監(jiān)測記錄，并有明確標識?！綛】符合“ C并醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備?！続】符合“ B；并1.通過信息系統(tǒng)及時獲得醫(yī)學(xué)影像的檢查結(jié)果。2相關(guān)職能部門對制度執(zhí)行有監(jiān)管，并持續(xù)改進

26、。人員熟練掌握心肺復(fù) 蘇指南的操作技能，定 期評價對緊急事件處 理的反應(yīng)性?！綜】1. 有定期全員心肺復(fù)蘇技能考核與評價制度與程序。2. 熟練掌握心肺復(fù)蘇指南的操作技能。3有心肺復(fù)蘇技能考核與評價記錄?！綛】符合“ C并1定期評價對緊急事件處理的反應(yīng)性。2. 有記錄證明相關(guān)職能部門已履行了監(jiān)管責任。3. 對存在的問題與缺陷有記錄，有改進。有危重癥孕產(chǎn)婦救治 的工作制度、崗位職 責、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī) 程?！綜】1. 有危重癥救治的各項規(guī)章制度、崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。2. 對入住危重癥救治室的患者實行疾病嚴重程度評估。3. 有對上述制度、職責、規(guī)范及流程的培訓(xùn)。工作人員知曉各項搶救流程

27、?！綛】符合“ C并疾病嚴重程度評估率達到100%?！続】符合“ B”，并對產(chǎn)后大出血、羊水栓塞、深靜脈栓塞等產(chǎn)后危重搶救流程定期有演練。3.11.9有出生醫(yī)學(xué)證明簽發(fā)與資料存儲的場所，有管理和簽發(fā)流程、工作制度、填寫規(guī)范并落實。有出生醫(yī)學(xué)證明存 儲的場所，有出生醫(yī) 學(xué)證明簽發(fā)的場地， 并配備必要的設(shè)備和 設(shè)施。【C】1有專門儲存出生醫(yī)學(xué)證明的場所，有出生醫(yī)學(xué)證明簽發(fā)的場地。 2配備與業(yè)務(wù)相適應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施。3嚴格履行申領(lǐng)告知義務(wù)和保管工作要求。有出生醫(yī)學(xué)證明管 理和簽發(fā)操作流程，工 作制度并落實。管理、 簽發(fā)人員分工明確?！綜】1有出生醫(yī)學(xué)證明管理和簽發(fā)的工作制度。(1) 出生醫(yī)學(xué)證明的管理

28、類資料、簽發(fā)類資料進行分類、整理、組卷、歸檔， 編寫案卷目錄，妥善規(guī)范保管。(2) 利用計算機對出生醫(yī)學(xué)證明進行管理，簽發(fā)產(chǎn)生的電子文件能按國家相關(guān) 要求進行保存，出生醫(yī)學(xué)證明存根及其相關(guān)資料按首次簽發(fā)、換發(fā)分類進行 歸檔，永久保存。出生醫(yī)學(xué)證明簽發(fā)機構(gòu)及印章備案表、申領(lǐng)計劃表、入庫、出庫登記本、 首次簽發(fā)、換發(fā)申請表、登記本、廢證登記本、出生醫(yī)學(xué)證明授權(quán)委托書等 工作登記和工作文書，定期進行統(tǒng)計分析，上報統(tǒng)計報表。2有出生醫(yī)學(xué)證明管理負責人、簽發(fā)人員的工作職責并落實。3有出生醫(yī)學(xué)證明管理和簽發(fā)的操作流程，嚴格落實簽發(fā)、證章分開、檔案 管理、廢證管理、真?zhèn)舞b定、工作要求和責任追究制度。【B】符

29、合“ C；并定期開展出生醫(yī)學(xué)證明管理制度、簽發(fā)流程、登記質(zhì)量、人員資質(zhì)、印章管 理等環(huán)節(jié)與流程質(zhì)量督查并有記錄?！続】符合“ B”，并有事實與記錄證實相關(guān)職能部門對問題與缺陷改進效果有檢查、有記錄、有評價、有反饋。十二、促進自然分娩評審標準評審要點3.12.1有促進自然分娩、降低非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)的相關(guān)制度和工作機制并落實，明確人員職責，開展定期 評估，控制剖宮產(chǎn)率。有促進自然分娩、降低 非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率 的相關(guān)制度和工作機 制，明確人員職責，開 展定期評估，控制剖宮 產(chǎn)率?！綜】1. 有促進自然分娩、降低非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率的相關(guān)制度和工作機制，人員職責明 確。2. 有促進自然分娩的具體措施，

30、有明確的質(zhì)量管理目標， 明確各相關(guān)部門質(zhì)量管理職責，并落實。3. 有質(zhì)量官理考核標準，并頭施考核?！綛】符合“ C；并科室每月檢查，對問題與缺陷有分析、總結(jié)、反饋及改進措施。3.12.2按規(guī)定配備助產(chǎn)士，對助產(chǎn)人員進行定期培訓(xùn)，提高助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)水平。按規(guī)定配備助產(chǎn)士，保 障助產(chǎn)士隊伍的穩(wěn)定。對助產(chǎn)人員進行定期 培訓(xùn)?！綜】1. 按照國家相關(guān)規(guī)定配備助產(chǎn)士，有穩(wěn)定助產(chǎn)士隊伍的相關(guān)政策。2. 有助產(chǎn)人員促進自然分娩的專題培訓(xùn)計劃與考核制度。【B】符合“ C；并1. 落實培訓(xùn)計劃及考核制度，助產(chǎn)人員接受培訓(xùn)率100%。2. 有與培訓(xùn)相話宜的技能培訓(xùn)設(shè)施和設(shè)備?！続】符合“ B”，并1.有培訓(xùn)及考核結(jié)

31、果的分析、總結(jié)，實施改進措施，有成效。2助產(chǎn)人員考核合格率 100%。3.12.3開展促進自然分娩知識技能培訓(xùn)與健康教育，將促進自然分娩納入孕婦學(xué)校常規(guī)教學(xué)內(nèi)容。開展促進自然分娩知【C】識技能培訓(xùn)與健康教1.有促進自然分娩宣教的師資及教材，對醫(yī)務(wù)人員進行促進自然分娩知識技能培育，為孕產(chǎn)婦提供自然訓(xùn)。分娩、母乳喂養(yǎng)及嬰兒2.孕婦學(xué)校課程中有促進自然分娩、孕婦體重控制、孕婦營養(yǎng)、孕產(chǎn)婦心理保健等護理有關(guān)知識的教育健康宣教內(nèi)容。與培訓(xùn)。將促進自然分3.在本院接受產(chǎn)前檢查的孕婦中100%接受過自然分娩知識的宣教。娩納入孕婦學(xué)校常規(guī)4.在本院接受產(chǎn)前檢查的孕婦中促進自然分娩知識的知曉率60%以上。教學(xué)內(nèi)

32、容?！綛】符合“ C；并1. 在本院接受產(chǎn)前檢查的孕婦中促進自然分娩知識的知曉率2. 對存在的冋題與缺陷有改進措施。80%以上?！続】符合“ B”，并1. 在本院接受產(chǎn)前檢查的孕婦中促進自然分娩知識的知曉率2. 相關(guān)職能部門對存在的問題與缺陷改進措施的成效有評價。90%以上。十三、促進母乳喂養(yǎng)評審標準評審要點3.13.1有促進母乳喂養(yǎng)的管理制度和質(zhì)量評價體系并組織實施，有獨立哺乳區(qū)。有促進母乳喂養(yǎng)管理 的制度和質(zhì)量評價體 系，并組織實施?！綜】1. 建立愛嬰醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組和技術(shù)指導(dǎo)小組，職責分工明確，負責愛嬰醫(yī)院及母乳喂 養(yǎng)質(zhì)量官理工作。2. 有促進母乳喂養(yǎng)管理的規(guī)定和相關(guān)制度，應(yīng)與WHO促進母

33、乳喂養(yǎng)成功十項措 施、國際母乳代用品銷售守則、母乳代用品銷售管理辦法和醫(yī)療機構(gòu)新生兒安全管理制度保持一致并組織落實。3. 有評價母乳喂養(yǎng)工作的質(zhì)量指標。定期評價，有記錄。4. 有明確的母乳喂養(yǎng)禁忌癥?！綛】符合“ C；并工作職責落實到位，分工明確，有多部門、多科室之間協(xié)調(diào)機制?！続】符合“ B”，并 院內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率 80%應(yīng)設(shè)獨立哺乳區(qū)，滿足 就診對象的哺乳需求?！綜】1. 門診就診區(qū)設(shè)置一定數(shù)量的獨立哺乳區(qū)，滿足就診對象的哺乳需求，標示醒目。2. 哺乳區(qū)內(nèi)配備基本設(shè)施及哺乳必要設(shè)備：如洗手池、座椅、打包臺、遮擋簾等。3. 哺乳區(qū)的設(shè)立應(yīng)該符合消毒隔離要求。4. 有哺乳區(qū)的管理制度，并有專人

34、負責，并落實。3.13.2開展母乳喂養(yǎng)知識技能培訓(xùn)與健康教育，將促進母乳喂養(yǎng)納入孕婦學(xué)校常規(guī)教學(xué)內(nèi)容。定期對全員進行愛嬰 醫(yī)院管理及母乳喂養(yǎng) 知識與技能的培訓(xùn)與 考核?！綜】1. 開展崗前教育，所有新上崗人員進行不少于18小時的母乳喂養(yǎng)知識、 技能培訓(xùn)。2. 每年對婦科、產(chǎn)科、兒科、新生兒科醫(yī)護人員及業(yè)務(wù)管理人員進行不少于3小時 的母乳喂養(yǎng)知識與技能培訓(xùn)。3. 每年對全院醫(yī)護人員進行愛嬰醫(yī)院管理和母乳喂養(yǎng)知識與技能培訓(xùn)至少一次。4. 每年對院內(nèi)從事母乳喂養(yǎng)工作的醫(yī)護人員進行母乳喂養(yǎng)規(guī)定、知識及技能的考 核，且有記錄可查。5. 母乳喂養(yǎng)知識、技能考核合格率 80%（ 80分為合格）。【B】符合“

35、 C；并母乳喂養(yǎng)培訓(xùn)覆蓋率 100%。【A】符合“ B”，并母乳喂養(yǎng)知識、技能考核合格率100%。將促進母乳喂養(yǎng)納入 孕婦學(xué)校常規(guī)教學(xué)內(nèi) 容，有形式多樣的健康 教育方法和手段向孕【C】1. 將母乳喂養(yǎng)知識與技能內(nèi)容納入孕婦學(xué)校常規(guī)授課內(nèi)容。2. 開展院內(nèi)及轄區(qū)內(nèi)母乳喂養(yǎng)健康教育活動。3. 利用宣傳折頁、展板、海報、視頻、網(wǎng)站及微信平臺等多種形式進行母乳喂養(yǎng)知產(chǎn)婦及家庭宣傳母乳 喂養(yǎng)的知識與技能。識與技能的宣傳。4.100%的住院孕產(chǎn)婦接受過母乳喂養(yǎng)的健康教育。5.80%以上住院孕產(chǎn)婦能夠正確回答以下9個問題中的7個。(1) 母乳喂養(yǎng)的好處；(2) 純母乳喂養(yǎng)的定義以及 6個月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)和繼續(xù)

36、母乳喂養(yǎng)到2歲或以上的重要性；(3) 分娩后早接觸、早開奶的重要性；(4) 24小時母嬰冋室的重要性；(5) 產(chǎn)婦喂奶的正確體位及嬰兒含接的姿勢；(6) 按需哺乳的重要性；(7) 如何保證產(chǎn)婦有充足的乳汁；(8) 特殊情況如艾滋病、病毒性肝炎母親的母乳喂養(yǎng)；(9) 產(chǎn)婦上班后如何堅持母乳喂養(yǎng)。6.80%以上的住院產(chǎn)婦能夠掌握母乳喂養(yǎng)的正確體位及含接姿勢。【B】符合“ C；并1分娩后早開奶、早接觸的比例達90% ； 24小時母嬰同室比例 90%；2近兩年住院期間產(chǎn)婦純母乳喂養(yǎng)率逐年提高?！続】符合“ B”，并相關(guān)職能部門定期對出現(xiàn)問題及時分析，并做好質(zhì)量持續(xù)改進。開展母乳喂養(yǎng)咨詢服 務(wù)，為特殊情

37、況的母親(如艾滋病、病毒性肝 炎、結(jié)核感染等)及家 庭提供母乳喂養(yǎng)咨詢 服務(wù)及健康教育?！綜】1設(shè)立母乳喂養(yǎng)咨詢室或咨詢門診，為孕產(chǎn)婦和家庭提供母乳喂養(yǎng)咨詢服務(wù)。2主動為特殊情況的母親如艾滋病、病毒性肝炎、結(jié)核感染的母親及家庭提供母乳喂養(yǎng)咨詢，指導(dǎo)母親采取合理的喂養(yǎng)方式，確保母嬰健康。3將出院產(chǎn)婦信息及時轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。4設(shè)立母乳喂養(yǎng)咨詢電話，并將熱線號碼告知所有孕產(chǎn)婦及家屬?！綛】符合“ C；并1咨詢信息登記元善，有追蹤記錄。2.80%以上的產(chǎn)婦知道出院后獲取母乳喂養(yǎng)后續(xù)支持服務(wù)的具體方法和途徑?！続】符合“ B”，并為特殊情況的母親提供母乳喂養(yǎng)咨詢服務(wù)達到95%。3.13.3有預(yù)防和

38、處理嬰兒嗆奶、窒息的措施并落實。有預(yù)防嬰兒嗆奶和窒 息的措施并落實?！綜】1對孕產(chǎn)婦及家庭進行嬰兒喂養(yǎng)防嗆奶、防窒息等安全問題的健康教育。 2.將哺乳安全納入科室風險管理。3有預(yù)防和處理嬰兒嗆奶、窒息等措施并落實。4.對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)防和處理嬰兒嗆奶、窒息的知識與技能的培訓(xùn)?！綛】符合“ C；并相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員掌握預(yù)防和處理嬰兒嗆奶、窒息的知識與技能?！続】符合“ B”，并相關(guān)職能部門定期對安全措施的落實進行督導(dǎo)，出現(xiàn)問題及時分析，并做好質(zhì)量 持續(xù)改進。| 3.13.4設(shè)有配奶間，為無法實行母嬰冋室的新生兒獲得母乳提供方便。母嬰?yún)^(qū)、新生兒科病房 設(shè)立配奶間，為特殊需 求的嬰兒統(tǒng)一配制嬰 兒

39、用奶?！綜】1. 在母嬰?yún)^(qū)、新生兒科設(shè)立配奶間。2. 配奶間的設(shè)立符合醫(yī)院感染控制要求，室內(nèi)空氣流通，有空氣消毒設(shè)備及空調(diào)， 有洗手設(shè)備、冰箱等。3. 有配奶間的管理制度，有操作規(guī)程與流程，由經(jīng)過培訓(xùn)的專人負責。4. 嬰兒配方奶粉的采購和使用，符合衛(wèi)生計生行政部門有關(guān)規(guī)定。5. 需要添加配方奶喂養(yǎng)時，應(yīng)該與嬰兒監(jiān)護人簽訂知情冋意書，將添加配方奶原因 及可能對母嬰帶來的危害進行告知?！綛】符合“ C；并專人全面負責嬰兒用奶的質(zhì)量監(jiān)督，有記錄?！続】符合“ B”，并1.相關(guān)職能部門定期(至少每年兩次)對配奶間管理情況進行評價，有記錄。2.對存在的問題有改進措施及成效評價。2.對存在的冋題有改進措施

40、及成效評價。十四、新生兒病房和新生兒重癥監(jiān)護室管理評審標準評審要點3.14.1設(shè)置新生兒病房，其布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員配置符合衛(wèi)生計生行政部門相關(guān)要求。新生兒病房設(shè)置符合新生兒病至建設(shè)與 管理指南（試行）的 基本要求，病床數(shù)量符 合本院功能任務(wù)和實 際收治新生兒需要。【C】1.新生兒病房應(yīng)當設(shè)置在相對獨立的區(qū)域，與普通兒科病房分隔，不得混合。2無陪護病室每床凈使用面積不少于3平方米，床間距不小于1米。有陪護病室應(yīng)當一患一房，凈使用面積不低于12平方米?！綛】符合“ C；并 設(shè)置隔離病室。根據(jù)新生兒病房規(guī)模 配備醫(yī)護人員，確保正 常醫(yī)療護理工作進行?！綜】1.新生兒病房醫(yī)師人數(shù)與實際開放床位數(shù)

41、之比應(yīng)當為0.3:1以上，護士人數(shù)與實際開放床位數(shù)之比應(yīng)當為 0.6:1以上。2新生兒病房實施責任制護理，由新生兒專業(yè)人員擔任，工作2年以上人員占50% 以上。3.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的職責要求?！綛】符合“ C”并1. 新生兒病房負責人應(yīng)當由具有3年以上新生兒專業(yè)工作經(jīng)驗并具備兒科中級職 稱3年以上的醫(yī)師擔任。2. 新生兒病房護理組負責人應(yīng)當由3年以上護師職稱，且有3年以上新生兒護理工 作經(jīng)驗的護士擔任。3.14.2設(shè)置新生兒重癥監(jiān)護室，符合機構(gòu)功能任務(wù)和實際收治患者需要。（可選）新生兒重癥監(jiān)護室病 床數(shù)量和人員符合本 院功能任務(wù)和實際收 治新生兒需要。【C】1. 新生兒重癥監(jiān)護室（N

42、ICU ）病床數(shù)量符合本院功能任務(wù)和實際收治重癥新生兒需要。護理人員與床位數(shù)比例應(yīng)滿足：護士與新生兒床位之比不低于1.5:1。2. NICU醫(yī)生應(yīng)具備專科以上學(xué)歷、2年以上的兒科工作經(jīng)歷，且經(jīng)過?？萍夹g(shù)培訓(xùn)并合格者。3. 醫(yī)生應(yīng)掌握新生兒常見危重疾病的診療常規(guī)，熟練掌握新生兒復(fù)蘇、氣管插管、 穿刺等常用技術(shù)。4. 護士應(yīng)熟練掌握暖箱、輻射搶救臺、微量輸液泵以及生命體征監(jiān)護儀等設(shè)備的應(yīng) 用。5. 相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的職責要求?！綛】符合“ C”并每年度根據(jù)需求對 NICU床位數(shù)進行評估，滿足危重新生兒診治需求。NICU的患者入住、出 科符合指征。實行病情危重程度評估”。【C】1. 有NI

43、CU入住、出科指征。2. 實行患者病情 危重程度評估”，有方法有標準。3. 患者病情危重程度評估”結(jié)果記入病歷，符合危重評分標準的危重患者50%?！綛】符合“ C”并1. 病情評估，符合危重的患者 60%。2. 嚴重并發(fā)癥發(fā)生率低于 10%。3. 早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病在早產(chǎn)兒中發(fā)牛率低于5%。【A】符合“ B”，并1. 科室至少每季評價收住新生兒的適宜性，并以患者病情危重程度評估”結(jié)果，評 價臨床診療質(zhì)量。評價改進措施的有效性。2. 付合危重評分標準的危重患者80%。3.14.3由有資質(zhì)的醫(yī)師和;:戶士按照制度和流程對新牛兒進行病情評估。由有資質(zhì)的醫(yī)師和護 士按照制度、流程對新 生兒進行病情評估?！?/p>

44、C】1.有新生兒病情評估/診斷管理制度與流程。（1）新牛兒病情評估重點范圍。（2 ）評估人的資質(zhì)。（3）評估標準與內(nèi)容。（4）時限要求。（5）記錄文件格式等。2對臨床科室醫(yī)生與護士實施培訓(xùn)。3相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！綛】符合“ C并有記錄證實新生兒病情評估 /診斷的結(jié)果，能為診療（手術(shù)）方案（計劃）提供依 據(jù)和支持。【A】符合“ B：并有記錄證實相關(guān)管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責任。3.14.4設(shè)備、藥品配置處于完好備用狀態(tài)，醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握新生兒 心肺復(fù)辦的基本技能。設(shè)備、藥品配置處于完 好備用狀態(tài)，醫(yī)護人員 能夠熟練、正確使用各 種搶救設(shè)備，熟練掌

45、握 新生兒心肺復(fù)蘇的基 本技能?！綜】1. 新生兒病房應(yīng)當配備吸痰和吸氧裝置、喉鏡、復(fù)蘇設(shè)備、空氣-氧氣混合儀、暖 箱、輻射搶救臺、微量輸液泵、藍光治療儀等基本設(shè)備。2. 具備有加溫濕功能的空氣-氧氣混合儀吸氧設(shè)備與 CPAP呼吸機。3. 醫(yī)護人員熟練使用各種搶救設(shè)備，并經(jīng)過新生兒復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)且考試合格。4. 醫(yī)護人員熟練掌握新生兒心肺復(fù)蘇技術(shù)。5. 急救設(shè)備、藥品及物品配置齊全、標識清楚，有清單和基數(shù)。【B】符合“ C；并NICU應(yīng)當配備吸氧設(shè)備或 CPAP輔助通氣、多功能呼吸機、床邊血氣分析儀、床 邊X光機、超聲儀以及各種穿刺包等急救儀器設(shè)備?！続】符合“ B”，并相關(guān)職能部門對醫(yī)護人員定

46、期培訓(xùn)考核有監(jiān)管，有記錄并持續(xù)改進。3.14.5醫(yī)院感染監(jiān)控管理對重點項目有預(yù)防與監(jiān)控方案、有質(zhì)量控制指標，并能得到切實執(zhí)行。醫(yī)院感染監(jiān)控管理對 重點項目有預(yù)防與監(jiān) 控方案、有質(zhì)量控制指 標，并能得到切實執(zhí) 行。【C】1新生兒病房的建筑布局應(yīng)當符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的有關(guān)規(guī)定，做到潔污區(qū)域分開，功能流程合理。2. 環(huán)境條件滿足診療需要， 工作區(qū)域應(yīng)包括醫(yī)療區(qū)、 接待區(qū)、配奶區(qū)、洗浴區(qū)等符 合醫(yī)院感染管理要求。3. 科內(nèi)專/兼職醫(yī)院感染管理人員由主治醫(yī)師和主管護士組成，職責明確?！綛】符合“ C；并1. 科室有專人負責醫(yī)院感染管理小組，有院感管理制度和流程，包括各種院感爆發(fā) 時的應(yīng)急預(yù)案。2.

47、科室能按照制度和流程要求，定期總結(jié)科室院內(nèi)感染發(fā)生情況，并提出整改意見， 有書面記錄?！続】符合“ B”，并相關(guān)職能部門按照制度和流程，落實監(jiān)督檢查，有記錄（問題和缺陷），有持續(xù) 改進。十五、兒童保健管理評審標準評審要點3.15.1按照全國兒童保健工作規(guī)范（試行）及相關(guān)技術(shù)規(guī)范等要求開展兒童保健工作，有兒童保健管 理制度、工作計劃、人員職責。按全國兒童保健工作 規(guī)范（試行）及相關(guān) 技術(shù)規(guī)范等要求，制訂 兒童保健保健管理制 度、工作計劃、人員職 責?！綜】1有兒童保健管理制度、工作計劃、人員職責，并落實。 2相關(guān)科室工作人員知曉兒童保健工作的制度、職責?！綛】符合“ C；并科室定期自我檢查，有總

48、結(jié)、分析、改進?！続】符合“ B”，并相關(guān)職能部門履行監(jiān)管職責，定期考核。兒童保健服務(wù)場所相對:【C】獨立分區(qū)，布局合理、 設(shè)施、設(shè)備符合全國 兒童保健工作規(guī)范（試 行）要求。1門診區(qū)域范圍 5oom2，兒童保健門診與疾病門診嚴格分區(qū)、流向合理，有分診 區(qū)和候診區(qū)，符合兒童特點。2科室標識規(guī)范，服務(wù)流程清楚，設(shè)施、設(shè)備符合全國兒童保健工作規(guī)范（試行） 標準要求。3?？崎T診的設(shè)置應(yīng)與全國兒童保健工作規(guī)范（試行）的要求一致，即設(shè)置兒 童營養(yǎng)門診、生長發(fā)育門診、兒童心理衛(wèi)生門診、高危兒管理門診等，有測量區(qū) 和完善的體格評價工具?！綛】符合“ C并i候診區(qū)設(shè)施符合兒童特點，有 iom哺乳區(qū)，有5om嬰

49、幼兒活動區(qū)。2有2om科學(xué)育兒宣教室，有健康教育宣傳欄、有視頻、宣傳折頁及宣傳欄等多 種健康教育形式。3.15.2按本院執(zhí)業(yè)范圍和業(yè) 常規(guī)和操作規(guī)程。能解決丿k務(wù)部門設(shè)置要求開展兒童保健服務(wù)。建立兒童保健服務(wù)規(guī)范及主要疾病的診療 L童保健部分疑難問題，并給予規(guī)范的治療和指導(dǎo)。從事兒童保健工作的 人員應(yīng)取得相應(yīng)的執(zhí) 業(yè)資格，并接受兒童保 健專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)?！綜】1從業(yè)人員都必須具有醫(yī)師資格證書和醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。2有專業(yè)技術(shù)人員的培訓(xùn)計劃， 定期進行兒童保健專業(yè)知識與技能培訓(xùn)，并有執(zhí)行記錄。3主治以上職稱的醫(yī)師有國家級繼續(xù)教育培訓(xùn)經(jīng)歷。建立兒童保健服務(wù)規(guī) 范及主要疾病的診療 常規(guī)和操作規(guī)程?！綜】1開

50、展兒童保健常規(guī)服務(wù)，有兒童保健服務(wù)常規(guī)。2有兒童營養(yǎng)性疾病、生長發(fā)育、兒童心理、兒童眼、口腔、耳鼻喉主要疾病的診 療常規(guī)和操作規(guī)程，并落實。3.?？圃O(shè)置符合國家相關(guān)工作規(guī)范和要求。4科室專業(yè)人員掌握相關(guān)診療常規(guī)及操作規(guī)程?！綛】符合“ C；并1各?？崎T診至少有一位中級以上職稱醫(yī)師。2科室每月進行保健質(zhì)量監(jiān)督評估（問題與缺陷），持續(xù)改進工作質(zhì)量?！続】符合“ B”并相關(guān)職能部門對質(zhì)量監(jiān)督評估的結(jié)果（問題與缺陷）及整改效果有評價。能診斷并解決兒童保 健部分疑難問題，并 具備相應(yīng)的認知、行 為、語言評估方法， 能夠?qū)⒓膊『桶l(fā)育的 特點相結(jié)合，給予規(guī) 范的治療和指導(dǎo)?！綜】1兒童保健醫(yī)生應(yīng)掌握本專業(yè)的

51、疑難問題的診斷標準和評估方法，包括精神發(fā)育遲滯、廣泛性發(fā)育障礙、行為障礙性疾病（注意缺陷-多動障礙）、生長偏異等，并按臨床指南或診療常規(guī)開展篩查、診療和轉(zhuǎn)診工作。2有兒童保健疑難問題會診、轉(zhuǎn)診制度并有執(zhí)行記錄，高級職稱醫(yī)師負責診療高危 與疑難問題。3有相應(yīng)的健康教育資料?！綛】符合“ C；并1具備相應(yīng)的認知、行為、語言評估方法，能夠?qū)⒓膊『桶l(fā)育的特點相結(jié)合，給予規(guī)范的治療和指導(dǎo)。2有部分疾病的篩查方法，如嬰幼兒孤獨癥篩查量表，注意缺陷多動障礙篩查量表， 兒童行為量表等。3.15.3按照衛(wèi)生計生行政部門要求，做好兒童保健表、卡、冊登記管理，并總結(jié)分析，提出對兒童保健工 作的意見和建議。按衛(wèi)生計生

52、行政部門 要求，做好兒童保健 表、卡、冊登記管理， 并總結(jié)分析，提出對兒 童保健工作的意見和 建議?！綜】1有兒童保健表、卡、冊登記管理制度，有專人管理。 2兒童保健表、卡、冊記錄規(guī)范，有統(tǒng)計，有分析?！綛】符合“ C；并科室定期對工作登記進行匯總分析，并提出改進措施?！続】符合“ B”并有證據(jù)表明，向衛(wèi)生計生行政部門提出意見和建議并被采用。十六、高危兒童管理評審標準評審要點3.16.1根據(jù)相關(guān)工作要求和技術(shù)規(guī)范，建立高危兒管理相關(guān)工作制度，明確人員職責。有高危兒管理相關(guān)制 度和人員職責。【C】1有高危兒管理工作常規(guī)、個案管理制度、疑難病例討論制度、隨訪制度、會診制 度、轉(zhuǎn)診工作流程，有管理人

53、員職責，并落實。2有管理工作指標。3有執(zhí)行相關(guān)制度、履行職責的工作記錄。【B】符合“ C；并相關(guān)職能部門履行監(jiān)管職責，有分析、反饋和整改措施。3.16.2設(shè)立高危兒專科門診，開展高危兒童篩查、監(jiān)測、干預(yù)及轉(zhuǎn)診服務(wù)工作，制定主要病種診療常規(guī)， 具備相應(yīng)的設(shè)備設(shè)施，對高危兒實行專案管理。設(shè)立高危兒?？崎T診， 開展咼危兒童篩查、監(jiān) 測、干預(yù)等服務(wù)工作， 制定主要病種診療常 規(guī)，有相應(yīng)的設(shè)備設(shè) 施?！綜】1有高危兒?？崎T診，有高危兒童篩查評估、早期發(fā)育監(jiān)測、早期干預(yù)及早期發(fā)育 促進咨詢指導(dǎo)等工作常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程。2有高危兒主要病種診療常規(guī)，高危兒?？崎T診至少有一位高年資中級職稱醫(yī)師。3場地、設(shè)施、設(shè)

54、備能滿足所開展的高危兒保健隨訪服務(wù)項目要求。4專業(yè)技術(shù)人員知曉相關(guān)工作常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程?！綛】符合“ C；并科室定期對高危兒?？茦I(yè)務(wù)技術(shù)進行培訓(xùn)及考核，并有記錄。【A】符合“ B”，并相關(guān)職能部門定期檢查考核，對存在問題與缺陷有改進措施。對高危兒童建立專案， 有專人負責，并進行追 蹤隨訪管理。（）【C】1對高危兒有明確的定義，建立專案，有隨訪制度。2.指疋部門或?qū)Ｂ毴藛T負責咼危兒隨訪?？茩n案管理?！綛】符合“ C；并1. 定期收集高危兒隨訪?？茩n案相關(guān)資料信息，匯總分析高危兒早期發(fā)育的主要或 重點問題，并提出改進措施，不斷提高高危兒隨訪服務(wù)質(zhì)量。2. 高危兒童管理率 98%【A】符合“ B”，并相關(guān)職能部門定期檢查考核，對存在問題與缺陷有改進措施。3.16.3有咼危兒識別技術(shù)的1 勺培訓(xùn)方案和計劃，并組織實施。有高危兒識別技術(shù)的 培訓(xùn)計劃和方案，不斷. 提高醫(yī)務(wù)人員的咼危2.兒識別與救治能力?！綜】1. 有本院及各相關(guān)科室高危兒識別技術(shù)培訓(xùn)年度計劃和方案，并組織實施