悄患者跌倒應急預案及處理流程

1、悄患者跌倒的應急預案及處理流程病人跌倒常見因素與防范【病人跌倒因素】（一）（一） 與疾病有關的因素 11視力衰退或受損（白內障、青光眼等） 2心血管系統(tǒng)（體位性低血壓、暈厥、心律不齊） 3下肢功能不良（肌肉無力、周圍神經性疾?。?4步行及平行不良（小腦病變等） 5排泄系統(tǒng)失常（夜尿癥、二便失禁、腹瀉） 6精神、意識狀況失常（嚴重頭暈、乏力、感覺遲鈍、意識障礙、幻覺、定向 障礙） 7藥物因素（利尿劑、瀉藥、鎮(zhèn)靜、催眠藥、抗精神病藥、麻醉劑等） 8其他（禁食、失血、嬰兒及其他有跌到危險者）（二）物理、環(huán)境因素 1光線不合適（太暗、太亮） 2地面障礙（地面有障礙物、地面潮濕、地面不平） 3廁所/ 浴

2、室地面濕滑、缺乏扶手4坐椅太高、太低 【防范預案】 1評估病人的認知、感覺和活動能力。2根據患者情況，采取相應的防范措施，并對患者、家屬或陪護人員進行安全 告之和健康指導和有關注意事項，加以防范。3協(xié)助攙扶上廁所，提供移動幫助。 4地面：物品不阻塞過道，走廊不堆放物品，保持通暢無障礙；地面保持完好， 損壞應及時修補，地面保持干燥，拖地時不可過濕并放防滑標識。5衛(wèi)生間、盥洗室地面保持干燥。備干拖把，隨時拖干地面。 6坐椅高低合適無損壞。診所各處照明正常，照明燈壞及時修理。【應急預案】跌倒處理程序：病人發(fā)生跌倒意外后立即將病人送回病床上，測量血壓、脈搏、呼吸，密切觀察病情變化立即報告醫(yī)生、護士長檢

3、查病人有無外傷、骨折，發(fā)生意外后的精神狀態(tài)等 及時正確處理及執(zhí)行醫(yī)囑安慰病人，加強陪護分析和去除發(fā)生跌倒相關因素在護理報告中記錄事件經過，認真交班向病人家屬告之事情發(fā)生及處理經過書面報告上級部門墜床與跌倒報告制度及防范措施（一）對于有意識不清并躁動不安的患者，應加床檔，并有家屬陪伴。（二）對于極度躁動的患者，可應用約束帶實施保護性約束，但要注意動作 輕柔，經常檢查局部皮膚，避免對患者造成損傷。（三）在床上活動的患者，囑其活動時要小心，做力所能及的事情，如有需 要可以讓護士幫助。（四）對于有可能發(fā)生病情變化的患者，要認真做好，健康教育，告訴患者 不做體位突然變化的動作，以免引起血壓快速變化，造成

4、一過性腦供血不足，引 起暈厥等癥狀，易于發(fā)生危險。（五）教會患者一旦出現不適癥狀，最好先不要活動，應用信號燈告訴醫(yī)護 人員，給予必要的處理措施。（六）一旦患者不慎墜床或跌倒時，護士應立即到患者身邊，通知醫(yī)生迅速 查看全身狀況和局部受傷情況，初步判斷有無危及生命的癥狀、 骨折或肌肉、韌 帶損傷等情況。（七）配合醫(yī)生對患者進行檢查， 根據傷情采取必要的急救措施， 并及時上 報護士長。（八）加強巡視至病情穩(wěn)定。巡視中嚴密觀察病情變化，發(fā)現病情變化，及 時向醫(yī)生匯報。（九）及時、準確記錄病情變化，認真做好交接班。【處理程序】做好安全防范T發(fā)生墜床時一護士立即趕到T通知醫(yī)生一查看受傷情況一判斷病情一采取

5、急救措施一加強巡視一嚴密觀察病情變化一準確記錄T做好交接班【上報程序】發(fā)生墜床/跌倒時f護士立即趕到f通知醫(yī)生f查看受傷情況f判斷病情f采取急救措施一上報護士長一護士長根據情況逐級上報1. 教會患者一旦出現不適癥狀， 最好先不要活動， 使用信號燈告訴醫(yī)護職員， 給 奪必要的從事辦法。2. 共同大夫對患者進行查抄， 依照傷情采取必要的搶救辦法， 并實時上報護士長。3. 增強巡視至病情穩(wěn)定。 巡視外縝密觀察病情變遷， 發(fā)現病情變遷， 實時向大夫報告叨教。海南省農墾三亞醫(yī)院跌倒（墜床）報告制度與防范措施1、加強護理人員教育和培訓，增強對高危患者評估及預防策略的意識。2、建立患者跌倒（墜床）預防及處理

6、流程。3、加強患者和家屬的教育，包括跌倒危險、最大傷害及安全活動注意事項方面的教育。指導高?；颊吒淖凅w位時動作要緩慢。4、入院指導明確，讓患者熟悉床單位和病房的設置，知道如何得到援助。5、通過示范確定患者及家屬能正確使用呼叫系統(tǒng)。6、指導家屬將床周圍的用品整理好，保持走道暢通無障礙。7、提供光線良好的活動環(huán)境。夜晚巡視高危患者時，不要讓病房太暗，打 開夜燈或衛(wèi)生間的燈。8、將常用物品置放于病人視野內且易于拿取的范圍內。便器應倒空并置于 適當位置。9、責任護士或夜班護士對高危情況（有跌倒史、意識障礙、 65 歲以上老年 人、服用鎮(zhèn)靜劑、降壓藥等）的患者進行評估， 在床頭卡上掛防跌倒、 墜床標志。

7、10、將評估情況告知家屬，留陪護監(jiān)管，做好相關指導。11、注意環(huán)境安全，走廊和洗手間設防滑標記。12、教會患者輪椅、 助行器的使用方式， 使用輪椅時或上下床注意腳輪的固 定，患者下床應攙扶。13、對于有可能發(fā)生病情變化的患者， 要認真做好健康教育， 告訴患者體位 不宜突然改變， 以免引起體位性低血壓， 造成一過性腦供血不足， 引起暈厥等癥 狀，易于發(fā)生危險。14、教會患者一旦出現不適癥狀， 最好先不要活動， 應用信號燈告訴醫(yī)護人 員，給予必要的處理措施。15、在床上活動的患者，囑其活動時要小心，如有需要可以讓護士幫助。16、對于有意識不清、 麻醉后未清醒及年老者等， 應拉起兩側床檔且固定好。

8、對于極度躁動的患者， 可應用約束帶實施保護性約束， 但要注意動作輕柔， 經常 檢查局部皮膚，避免對患者造成損傷。17、一旦患者不慎墜床或跌倒時， 護士應立即到患者身邊， 通知醫(yī)生迅速查 看全身狀況和局部受傷情況， 初步判斷有無危及生命的癥狀、 骨折或肌肉、 韌帶 損傷等情況。18、配合醫(yī)生對患者進行檢查， 根據傷情采取必要的急救措施， 并及時上報 護士長。19、加強巡視至病情穩(wěn)定。巡視中嚴密觀察病情變化，發(fā)現病情變化，及時 向醫(yī)生匯報。20、及時、準確記錄病情變化，認真做好交接班?！咎幚沓绦颉孔龊冒踩婪禩發(fā)生墜床時一護士立即趕到T通知醫(yī)生一查看受傷情況一 判斷病情一采取急救措施一加強巡視一嚴

9、密觀察病情變化一準確記錄T做好交 接班【上報程序】發(fā)生墜床/跌倒時f護士立即趕到f通知醫(yī)生f查看受傷情況f判斷病情f 采取急救措施一上報護士長一護士長根據情況逐級上報護理部2010年 1 月 8 日壓瘡風險評估與報告制度1、壓瘡風險評估：積極評估病人情況是預防壓瘡關鍵的一步， 對病人發(fā)生壓瘡的危險因素作定性、 定量的綜合分析，預測壓瘡風險； 入院后定期或隨時進行評估， 急性病患者應在入院時進行評估， 此后 每4 8 h評估1次，或當患者病情發(fā)生變化時隨時評估；長期護理的 患者應在入院時進行評估， 此后第 1 個月內每周評估 1 次，之后每月 評估 1 次；當患者病情發(fā)生變化時隨時評估2、壓瘡風

10、險上報告制度和程序：一旦發(fā)現有壓瘡危險的病人，要對病人進行壓瘡風險評估，向病區(qū)護長、科護士長、護理部報告； 并做好交接班，填寫壓瘡報告單上報護理部。（二）認真實施有效的壓瘡防范制度與措施1、健全的培訓計劃： 壓瘡評估表的理解與應用； 壓瘡預防措施；2、制定明確的壓瘡預防指引：針對不同程度的壓瘡風險，制定 相應的預防指引， 包括體位轉換； 減少摩擦力和剪切力； 壓力減緩用 具的使用；皮膚護理；營養(yǎng)支持；健康宣教等。對高危病人實行重點 預防。3、壓瘡預防措施的落實：對皮膚高危因素和壓瘡上報患者，病 區(qū)或科內組織護理查房， 必要時請造口治療師或傷口小組成員到床邊 指導，制定個體化的預防措施； 認真落

11、實執(zhí)行預防措施， 壓瘡預防效 果的跟蹤。（三）有壓瘡診療與護理規(guī)范實施措施 1、壓瘡監(jiān)控與管理制度的建立：建立傷口小組，發(fā)揮?？谱o士 的作用；完善的壓瘡上報、會診、處理制度；定期開展壓瘡發(fā)生率、 患病率調查；壓瘡預防與治療效果的跟蹤。2、壓瘡會診制度的建立與落實造口治療師或傷口小組疑難病例會診： 對壓瘡上報患者必要時 由造口治療師或傷口小組成員到床邊指導， 制定個體化的預防和治療 措施，同時對疑難病例組織傷口小組成員討論，提出建設性意見。不可避免壓瘡 （又稱難免壓瘡） 定性會診： 對皮膚高?；颊甙l(fā) 生院內壓瘡時傷口小組組織 2 人以上的會診，對其壓瘡發(fā)生進行定 性，討論并最終確定為難免壓瘡或可

12、避免壓瘡。3、掌握壓瘡處理原則：應用傷口濕性愈合理念處理傷口；根據 傷口清況合理選用敷料； 正確選擇傷口清創(chuàng)方法， 確保安全； 傷口細 菌培養(yǎng)取樣方法正確；掌握轉介醫(yī)療處理的指征。4、準確填寫壓瘡評估與護理記錄單：壓瘡記錄內容必須與評估 相符；能突出?？铺攸c，如壓瘡的分期、部位、大小、潛行、竇道、 基底情況、滲出液情況、周圍皮膚情況等。5、正確分析影響壓瘡愈合的主要因素：全面評估影響壓瘡愈合 的因素；綜合分析，確定主要因素；針對主要因素制定解決方法。壓瘡管理制度第一節(jié) 壓瘡的評估制度一 、定義壓瘡是指局部組織長時間受壓、血液循環(huán)障礙引起局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良 而致的軟組織損害，如潰爛和壞

13、死。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾 向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口” 。二、好發(fā)部位壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護、 無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處， 并與 臥位有密切的關系。仰臥位時： 好發(fā)于枕骨粗隆、 肩胛部、 肘部、 骶尾部及足跟處， 尤其好發(fā)于骶尾部。側臥位時：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關節(jié)的內外側及內外踝 處。俯臥位時：好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前 上棘、膝部和足趾等處。坐位時：好發(fā)于坐骨結節(jié)、肩胛骨、足跟等處。三、高危人群易發(fā)生壓瘡的高危人群包括：老年人或肥胖者；瘦弱、營養(yǎng)不良、貧血、糖尿 病患者；意識不

14、清和服用鎮(zhèn)靜劑患者；癱瘓或水腫或發(fā)熱或疼痛患者；大小便失 禁患者；因醫(yī)療護理措施（如制動、行石膏固定、手術、牽引等）而活動受限者。四、危險因素易發(fā)生壓瘡的危險因素包括：活動受限；體溫升高；意識狀態(tài)改變或感覺障 礙；應用矯形器械；營養(yǎng)不良或水代謝紊亂；藥物影響；皮膚受潮濕刺激； 全身缺氧。五、壓瘡分期1、淤血紅潤期（ I 期） 為壓瘡初期。局部皮膚受壓，出現暫時血液循環(huán)障礙，表現為紅腫、熱、麻木或觸痛。此期皮膚表面無破損情況。2、炎性浸潤期（ II 期） 紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血。受壓部位呈現紫紅色，皮下產生硬節(jié)，皮膚因水腫變薄，可有水皰形成。水皰破潰后，

15、可見潮 濕紅潤的創(chuàng)面，病人有疼痛感。3、淺度潰瘍期（ III 期） 表皮水泡逐漸擴大，真皮層創(chuàng)面有黃色滲出液，感染后表皮有膿液覆蓋，致使淺層 組織壞死，形成潰瘍。4、壞死潰瘍期 為壓瘡嚴重期，壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍及深部組織 擴展，侵入真皮下層和肌肉層，可深達骨骼；嚴重者可引起膿毒血癥或敗血癥，危及患 者生命。六、壓瘡傷口評估評估內容：1 、傷口大?。海ㄩLX寬）可用直尺測量傷口，頭到腳方向為長，左到右為寬。2、深度：將無菌止血鉗直接放到傷口最深處，測量止血鉗與皮膚表面平起點到止 血鉗頭的距離。3、潛行深度：測量時將無菌止血鉗沿邊緣直接放入深至止血鉗能到的最深處，測 量

16、止血鉗與皮膚表面平起點到止血鉗頭的距離。4、組織形態(tài)：黑色結痂、黃色腐肉、紅色肉芽組織、表皮增生、傷口組織周圍硬 度。5、滲出液：粉紅血性、黃色澄清、黃膿、綠黃膿或褐色，氣味有：無味、臭味。6、傷口周圍皮膚或組織：正常、泡白、粉紅、深紅、紫色、黑色。第二節(jié) 壓瘡的預防制度用壓瘡評估表對患者進行評估后，對具有壓瘡危險因素的患者，應采取如下預 防措施：1、保護皮膚，避免局部長期受壓建立翻身卡，鼓勵和協(xié)助患者 Q2h翻身；保護骨隆突處和支持身體空隙處；避免患 者翻身、搬運時拖、拉、推，防止皮膚損傷；對長期臥床患者，床頭抬高v30，以減少剪切力的發(fā)生，對使用石膏、夾板、牽引的患者，襯墊應平整、松軟。2

17、、保持患者皮膚清潔、避免局部刺激及時清除患者尿液、糞便、汗液等機體排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用 品清潔皮膚，保持床單位整潔、干燥、平整。3、促進皮膚血液循環(huán)可采用溫水浴和適當按摩， 應避免對骨骼隆起處皮膚和已發(fā)紅皮膚按摩，以免加重 皮膚損傷。4、改善機體營養(yǎng)狀況 對病情允許的患者，鼓勵其攝入高蛋白、高維生素、含鋅飲食，必要時協(xié)助胃腸外營養(yǎng)。5、健康教育對家屬和患者開展壓瘡預防宣教，提高患者依從行為。6、對于高危壓瘡的患者，按要求應實施壓瘡傳報、登記、追訪等工作第三節(jié) 壓瘡的傳報制度一、壓瘡傳報指征：1、未發(fā)生壓瘡但危險因素評分達到傳報分值 （詳見壓瘡發(fā)生高危預警傳報表2、院外帶入壓瘡

18、。3、難免壓瘡4、院內發(fā)生的壓瘡二、壓瘡預防、預報流程及職責1、護士在接收入院、轉入、手術后患者時以及日常護理危重、生活不能自理及需 要重點護理的患者，護士應仔細交接和認真評估患者皮膚情況。242 、當發(fā)現患者發(fā)生壓瘡或具有高危風險時，應在患者入院、轉入或發(fā)生壓瘡 小時內填寫壓瘡發(fā)生高危預警傳報表 ，由護士長評估簽名后及時上報護理部。如 遇節(jié)假日，則報至夜查房護士長處。3 、詳細記錄患者目前皮膚或皮損狀況，如部位、范圍、程度、深度等（轉入、大 手術病人需陪送護士確認簽字）及創(chuàng)面處理方法。2、采取適當護理措施并做好相應記錄（1）保持床單位清潔、干燥、平整；（2）保持皮膚清潔干燥；（3）落實局部減

19、壓措施，如翻身、抬臀等，并建立翻身卡（若患者或家屬拒絕配合 翻身或按摩，護士應做好相應記錄）；翻身記錄應能體現 Q2h翻身、按摩或抬臀情況。（ 4）正確處理創(chuàng)面。（5）對院內不可避免皮膚壓瘡如嚴重低蛋白血癥、強迫體位、癌癥終末期等患者， 入院時未發(fā)生褥瘡但有發(fā)生的危險，并積極采取有效預防措施，盡量避免壓瘡發(fā)生。3、做好皮膚情況交接班（1 ）記錄頻率I級護理和危重病人皮膚情況隨患者書面交班頻率而記錄，川級病人皮膚情況則每周至少記錄 1次，1、II、川級病人如有換藥，及時撰寫。（ 2）記錄內容 皮膚目前情況或皮損部位、范圍、程度、深度及處理方法。4、及時在壓瘡追訪表上登記壓瘡轉歸情況，需要注明壓瘡

20、轉歸的日期、皮膚 情況或患者去向， 并通知科護士長； 對已發(fā)生壓瘡的患者需同時通知壓瘡管理小組組長。5、未及時上報者按護理部相關規(guī)定對個人、護士長及科室進行相應的處罰第四節(jié) 壓瘡的追訪制度一、醫(yī)院壓瘡管理小組1、接到壓瘡發(fā)生高危預警傳報表后，在一個工作日（節(jié)假日除外）內進行 評估，評估內容包括：（ 1）對帶入壓瘡患者， 評估患者的皮損程度與預報記錄的符合程度； 對被視為難免 壓瘡預報者，應評估其皮膚的完整性；（ 2）評估壓瘡預防、處理措施的可行性及落實情況；（ 3）評估壓瘡預防、處理措施的記錄情況；（ 4）壓瘡的記錄情況。2、每周隨訪已發(fā)生壓瘡患者 1-2 次。隨訪時應做到：（ 1）指導創(chuàng)面處

21、理和正確記錄壓瘡追訪記錄表 。（2）評估預防措施實施情況。（3）創(chuàng)面愈合后，在壓瘡追訪記錄表上填寫轉歸情況；仍需追訪者，則移交科 護士長追訪。3、統(tǒng)計和分析全院的壓瘡情況（分別在月、季、年）。二、科護士長每周追訪被預報為壓瘡高?；颊?1-2 次。追訪時應做到：1、評估病人皮膚完整情況、措施落實情況、護理記錄書寫情況、壓瘡轉歸情況。 及時填寫壓瘡追訪記錄表并交護理部。2、當患者病情好轉、轉科、出院或死亡時，依據護理單元壓瘡登記本記錄的轉歸 內容如實填寫壓瘡追訪記錄表并交護理部。3、若發(fā)生壓瘡，應即時督查相應措施并記錄落實情況，同時填寫壓瘡發(fā)生高 危預警傳報表相應內容上報護理部，并電話通知院壓瘡管

22、理小組第五節(jié) 壓瘡的治療及護理規(guī)范一、診斷：1、瘀血紅潤期瘀血紅潤期又稱為I期壓瘡。受壓部位出現暫時性血液循環(huán)障礙，局部皮膚表現為紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力 30min 后，皮膚顏色不能恢復正常。2、炎性浸潤期炎性浸潤期又稱H期壓瘡。如紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流 受阻，局部靜脈淤血，表現為局部紅腫向外浸潤、擴大、變硬；皮膚顏色轉紫紅色，壓 之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。3、淺度潰瘍期表皮水泡破潰，可顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面，有黃色滲出液流出；感染后表面有膿液 覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。4、壞死潰瘍期 為壓瘡嚴重期，壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多

23、，有臭味；感染向周圍及深部組織擴展，侵入真皮下層和肌肉層，可深達骨骼；嚴重者可引起膿毒血癥或敗血癥，危及患 者生命。二、治療：原則：局部治療為主，輔以全身治療。1、全身治療：積極治療原發(fā)病，增加營養(yǎng)和全身抗感染治療等。2、局部治療：（ 1）瘀血紅潤期： 去除危險因素， 避免壓瘡加重。 可采用濕熱敷、 局部按摩等方法， 但按摩力量要輕柔， 防止造成新的皮膚損害。 對瘀血時間過長難以恢復的患者可以應用 凡士林油紗布保護創(chuàng)面。 水膠體敷料可作為治療保護創(chuàng)面，但必須在皮膚充分清潔前提 下使用，因為容易造成過于潮濕的環(huán)境，導致新的皮膚損害。（ 2）炎性浸潤期：保護皮膚，預防感染，防止感染是本期的關鍵治療

24、。1）減少摩擦，防止水泡破裂，促進水泡自行吸收；大水泡可用無菌注射器抽出泡內液體后，消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎。2）創(chuàng)面無感染時，可以單純應用凡士林油紗布覆蓋傷口；在傷口沒有過多潮濕或 滲出時也可應用水膠體敷料，但須加強觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染， 應立即停用，防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或感染擴散。3）創(chuàng)面有感染時，可應用混合有磺胺嘧啶銀軟膏的凡士林油紗布覆蓋創(chuàng)面。應用 磺胺嘧啶銀時創(chuàng)面會有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒有氣味） ，這時藥物和創(chuàng)面作 用的結果，是正常反應。（3）淺度潰瘍期：清潔創(chuàng)面，促進愈合。1）用生理鹽水棉球清潔創(chuàng)面后使用凡士林紗布、金霉素軟膏、鞣酸軟膏等促

25、進創(chuàng) 面愈合、預防感染。2）在無感染情況下，傷口沒有過多潮濕或滲出時可應用水膠體敷料，但須加強觀 察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應立即停用，防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加 深或感染擴散。3）創(chuàng)面有感染時，在生理鹽水棉球清潔后，應用局部抗菌藥物進行治療，并使用 磺胺嘧啶銀霜外用。創(chuàng)面應用磺胺嘧啶銀時會有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒有氣 味），這時藥物和創(chuàng)面作用的結果，是正常反應。4）壞死潰瘍期：去除壞死組織，促進肉芽組織生長。可用生理鹽水或1： 2000 洗必泰溶液清洗瘡面，再用磺胺嘧啶銀霜等治療。對于潰瘍較深、引流不暢者，應用 3% 過氧化氫溶液沖洗， 再進行換藥處理。 感染的創(chuàng)面應采集

26、分泌物作細菌及藥物敏感試驗， 根據結果選用藥物。一些中藥制劑（長皮膏）也可應用于壓瘡的治療。對大面積深達骨 骼的壓瘡，應配合醫(yī)生清除壞死組織，植皮修補缺損組織，以縮短壓瘡病程，減輕患者 痛苦。特別注意不主張應用無抗菌作用溶解壞死組織藥物，防止感染加深創(chuàng)面或感染擴 散。三、護理：1、營養(yǎng)指導：良好的營養(yǎng)是創(chuàng)面愈合的重要條件，應給予平衡飲食，增加蛋白質、 維生素和微量元素的攝入。對于營養(yǎng)不良以及長期臥床或病重者，應給予充足的營養(yǎng)， 可補充瘦肉類等高蛋白食物；西紅柿、茄子、紅棗等高維生素膳食；不能進食者在營養(yǎng) 師的指導下給予鼻飼，或采用支持療法。2、保持正確的體位：增加翻身次數，避免局部過度受壓。因

27、疾病所采取的被迫體 位，應每半小時至 2 小時改變體位一次，減輕皮膚受壓時間。3、避免局部皮膚刺激：內衣柔軟、透氣，保持清潔干燥；床單整潔平整、無皺折、 無碎屑；對大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應及時擦洗干凈、更換衣服和床單；使用尿 片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時更換。4、規(guī)范操作：使用便器時，應選擇無破損便器，不要強塞硬拉，必要時在便器邊 緣墊上軟紙或布墊，以防擦傷皮膚；翻身時，動作輕柔，避免擦傷皮膚。正確實施按摩 （壓瘡的預防詳見護理常規(guī)中護理操作規(guī)程褥瘡的預防、護理章節(jié)） 。5、遵醫(yī)囑實施抗感染治療，預防敗血癥。6、加強心理護理疏導，鼓勵患者樹立信心，勤翻身。7、健康教育：向患者及家屬

28、講解壓瘡各期的進展規(guī)律、臨床表現以及治療、護理 的要點，使之能重視和參與壓瘡早期的各項護理，積極配合治療。關于壓瘡高危預警報告的通知為了加強住院病人的基礎護理，減少院內不可避免壓瘡的發(fā)生，現規(guī)定如下：1、通過對可能發(fā)生院內壓瘡的病人在壓瘡發(fā)生前進行風險評估，提出有效的防范 措施，并進行實施。2、同時填寫壓瘡發(fā)生高危預警傳報表，上報護理部。3、護理部進行跟蹤，對采取各種措施后仍發(fā)生院內壓瘡的病人，經壓瘡管理小組 討論決定，是否為院內難免壓瘡。4、如未填報壓瘡發(fā)生高危預警傳報表均視為未進行有效預防。如發(fā)生院內 壓瘡，均視為院內可避免壓瘡，定性為護理缺陷。補充通知 ：凡預計手術超過四小時以上的，默認為壓瘡風險預警。壓瘡管理小組職責1、組織對全院護士壓瘡知識掌握狀況進行調查，有針對性的舉辦壓瘡防治知識講 座。2、組織對難免性壓瘡的確認：科室經申報壓瘡高危預警、并采取相應的預防護理 措施而仍然發(fā)生的少數難免性壓瘡，壓瘡管理小組本著實事求是的原則，在 24 小時內 查看病人，確認是否為難免性壓瘡，提出進一步的防治措施。必要時拍下創(chuàng)面情況留取 資料，積極主動進行壓瘡相關的教學和科研。3、負責組織對科室申請的院內、院外復雜難治性壓瘡護理會診，充分利用全院的 護理人力資源及物力資源的優(yōu)勢，給予臨床科室可行性指導意見。4、每周 1-2 次查看壓瘡高危預警病人，起到指