醫(yī)院二甲評審藥劑科必備資料四

1、醫(yī)院二甲評審藥劑科必備資料四目錄 第七部分 制劑室管理66 制劑室工作制度66 制劑崗位責任66 第八部分 靜脈用藥調配中心管理67 靜脈用藥調配中心工作制度67 靜脈用藥調配中心配置間工作制度67 靜脈用藥調配中心衛(wèi)生工作制度68 靜脈用藥調配中心個人衛(wèi)生及體檢制度68 配液中心藥品入庫工作制度68 靜脈用藥調配中心清場工作制度68 靜脈用藥調配中心潔具室管理制度69 靜脈藥物配制中心冰箱管理制度69 配液中心藥品保管工作制度69 配藥工作程序70 靜脈藥物配制中心?？撇铄e、事故定性及防范預案70 靜脈用藥調配中心錯誤醫(yī)囑處理程序70 靜脈用藥調配中心安全工作制度71 配液中心藥品保管工作制

2、度71 靜脈用藥調配中心交接班制度71 靜脈用藥調配中心廢棄物處理管理制度72 配液中心藥師職責72 配液中心護士長職責72 第九部分 其他 73 超說明書用藥管理規(guī)定及程序 73 突發(fā)事件藥事管理應急預案 74 藥品調劑差錯管理應急預案 75 藥劑科工作考核辦法 77 藥劑科醫(yī)療質量考核細則 88第七部分 制劑室管理制劑室工作制度一制劑的制備應嚴格按照中華人民共和國藥品管理法和醫(yī)療機構制劑配置質量管理規(guī)范的要求，進行配制操作和管理。二負責配制工作的藥學專業(yè)技術人員必須是具有專科以上專業(yè)學歷，并獲得相應專業(yè)技術資格的人員。三認真執(zhí)行各項規(guī)章制度, 嚴格按照操作規(guī)程配制制劑。 四經常與各臨床科室

3、及其它有關科室聯(lián)系，積極配合臨床醫(yī)療。五遵守勞動紀律和崗位責任制，不得擅離崗位，不得在崗位上做與工作無關的事。六保持工作室內的衛(wèi)生清潔整齊，上班時必須衣帽整齊，離崗時做到物歸原處，桌面、周圍環(huán)境整潔，水、電、氣、門窗關嚴。七制劑出庫前應認真核對制劑的品名、規(guī)格、數(shù)量及檢驗報告單，嚴禁將不合格制劑出庫,保證病人用藥安全。八定期對工作室及環(huán)境進行衛(wèi)生清整，按規(guī)定定期消毒，消毒劑應定期更換。對機器設備進行保養(yǎng)、維修。制劑崗位責任一主要負責院內臨床和門急診治療所需同的各種制劑配制工作；二必須嚴格遵守各項規(guī)章制度和操作規(guī)程；三配制前，應認真閱讀了解所配制劑的處方組成、配制方法和操作規(guī)程，掌握其中的注意事

4、項，認真填寫配制單和投料單。準確計算投料量。四配制時，應認真核對原輔料名稱和規(guī)格，按配制量準確稱量。五配制過程應經過二人核對，包括原輔料名稱和稱量量等，并在配制單的相應項下簽名。六配制好的制劑中間品，必須進行質量檢測，合格后方能進行分裝入庫。第八部分 靜脈用藥調配中心管理靜脈用藥調配中心工作制度一負責本院各病區(qū)靜脈藥物的加藥配置，督促合理用藥，調配藥品，保管藥品，藥品消耗統(tǒng)計盤點等工作。二審核處方時應注意藥物的相互作用及配伍禁忌，如有疑問及時與病區(qū)聯(lián)系，準確無誤后方可調配藥物。拒絕調配配伍禁忌、濫用藥品、超劑量處方。三調配時應思想集中，認真仔細，避免發(fā)錯藥物。四配置時應嚴格按照操作規(guī)程操作，一

5、絲不茍，按處方要求和藥物劑量進行無菌配置，不得隨意更改。五核對成品時，按處方要求逐項對照核對，防止加錯藥物。六藥品定位存放，定期檢查質量，注意藥品有效期。對變質、破損藥品應登記制表上報，經科主任批準后作報廢處理。七嚴格執(zhí)行國家物價政策，藥品調價時及時制表報盈虧。八實行月(或雙月)盤點制度。盤點應準確、賬物相符，誤差率為0、3。九遵守勞動紀律，堅守崗位，不脫崗，不串崗。保持室內清潔衛(wèi)生，安靜有序，做好安全保衛(wèi)工作。十建立差錯事故登記制度，發(fā)生重大差錯事故時必須及時逐級向上級報告。靜脈用藥調配中心配置間工作制度一為本院各病區(qū)靜脈藥物進行加藥配置操作。思想應集中，工作認真負責，避免差錯。調配中心所有

6、工作人員均應經過培訓、考核合格后方能上崗。二操作人員應身體健康，對有疾病或割傷，尤其是患有消化系統(tǒng)或呼吸系統(tǒng)疾病時，應立即通知部門主管進行人員調整。三操作前必須開啟紫外線燈和凈化設施，待消毒30min后再行操作。如實記錄紫外線燈消毒時間登記表。四對排好的藥品先仔細核對，無誤后方可加藥，一旦發(fā)現(xiàn)錯誤應及時與藥師聯(lián)系，更改后再加藥。五遵守各項操作規(guī)程，進入配置間必須清洗雙手，穿戴無菌隔離衣、帽、口罩等，嚴格按照無菌操作技術加藥，不得違背。六操作完畢，必須立即對工作環(huán)境、所用容器及用具等進行清洗消毒。按清場要求進行清場，不得遺留藥物、藥液、空瓶及安瓿等。七如實填寫各項記錄，并簽字。八保持室內清潔、整

7、齊、干燥，定期進行空氣培養(yǎng)做菌落計數(shù)，對凈化設備定期檢查凈化級別，必要時更新。九下班前關閉水、電、門窗，并檢查無誤方可離開人，防止事故，保證安全。靜脈用藥調配中心衛(wèi)生工作制度一衛(wèi)生工作是保持良好工作環(huán)境，保證藥品質量重要措施之一。二衛(wèi)生工作除日常進行外，每周2次對室內衛(wèi)生清潔處理。每周大消毒一次。潔凈室按潔凈室管理制度中清潔消毒處理方法進行。潔凈室內地面、設施除常規(guī)清潔外，必要時也要進行消毒處理。每周一次對防護服進行清洗消毒處理，并做記錄。三潔凈室內物品應整潔、存放有序，不得直接堆放于地面。四工作場所地面不應存水，墻面不得有污漬和霉斑，室內應無浮塵。五工作室內不得有明溝，門窗不得有大裂隙以防鼠

8、害。六潔凈室內不得存放與工作無關的物品，個人生活物品應設置專柜或專用區(qū)域存放，并保持整潔。靜脈用藥調配中心個人衛(wèi)生及體檢制度一靜脈用藥調配中心人員必須養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣。做到“三個不”、“兩個經常”：不洗手不配置、不留指甲、不留胡須及長發(fā)；經常洗澡、經常換衣、襪。 二靜脈用藥調配中心人員配置前必須戴好消毒口罩，穿戴隔離衣、帽、鞋，必要時戴手套。 三在工作區(qū)內工作人員不得吸煙、用餐，不得大聲喧嘩、打鬧，保持工作區(qū)內肅靜。 四靜脈用藥調配中心人員的手不得直接接觸藥品和接觸與藥品直接接觸的設備表面。五配置中，操作人員如確有必要去衛(wèi)生間，要脫去工作服、換鞋。六靜脈用藥調配中心人員每年進行一次體檢，并建

9、立健康檔案?；加袀魅静　⑵つw病、外傷感染和藥物過敏者不得從事直接接觸藥品的工作。配液中心藥品入庫工作制度一對入庫藥品應嚴格執(zhí)行驗收制度，驗收合格后方可入庫。驗收項目包括：品名規(guī)格、數(shù)量、批號、有效期等。二藥品驗收后，保管員應在發(fā)票上簽字。三藥品入庫后，立即辦理入庫及入賬登記，并輸入計算機管理。四入庫藥品應及時放入相應庫位。五對驗收中發(fā)現(xiàn)有問題的藥品，應及時和藥庫聯(lián)系進行退貨。靜脈用藥調配中心清場工作制度一清場工作是保證藥品質量、防止發(fā)生差錯事故的重要舉措，因此各工作崗位操作結束后必須立即認真實施。二工作結束后，各相關操作崗位(間)不得存放原料、輔料、包裝材料、標簽、半成品、成品。上述物品應按規(guī)

10、定返回專用庫(柜)。三因特殊情況不易轉移的半成品(中間體)及相應設備應有工作狀態(tài)標志，其周圍環(huán)境必須清場到位。四小型器具送至器具間進行清洗后放人器具存放間，專用工具經清潔處理后定位清場工作與衛(wèi)生工作應相互結合、同時進行。五清場工作與衛(wèi)生工作應相互結合、同時進行。六清場工作中同時做好安全工作，對水、電、氣、門窗以及各種設施進行檢查，防患于未然。七認真做好各操作崗位清場記錄，并有清場人與復核人簽字，將清場記錄存入批配置記錄中。靜脈用藥調配中心潔具室管理制度一潔具室為存放和處理各種清潔用具專用場所，其余工作場所均不得存放潔具。二各種潔具均不得使用易脫落纖維材料，并具有良好吸水去污性能。三使用潔具室潔

11、具對各工作室進行清場衛(wèi)生工作后帶回本室，應及時進行清潔、消毒處理。四盛廢棄物的塑料袋應在工作完畢后及時清理出潔凈區(qū)，塑料袋不得重復使用。五潔具室每次工作結束后應進行清潔處理，專用清潔用具不得在非凈化區(qū)域內使用。靜脈藥物配制中心冰箱管理制度一. 配置中心的冰箱僅限用于存放需冷藏（2-10）或冷凍（低于-10）的藥物和欲充好的輸液。二. 每日需把冰箱溫度記錄在工作日志中，以確保無異常情況出現(xiàn)。三. 若冰箱溫度超過2-10，需立即調節(jié)以達到正常溫度，冰箱溫度高于10達4小時以上，冰箱內所有藥物都需要重新評估或扔掉。配液中心藥品保管工作制度一庫房藥品應按藥理分類或按字母順序分類存放整齊，并建立隨貨卡，

12、便于盤點、發(fā)藥。二對毒性、麻醉、精神藥品及危險藥品應按規(guī)定分別設庫存放，對有溫度或濕度要求的中西藥品，應選擇冷藏庫或存放條件較好并能控制溫濕度的庫房或房間存放。三有效期藥品應將有效期標于醒目處，以便經常檢查。四藥品應實行先進人先出庫的原則，以保證藥品質量。五藥品應賬物相符，毒性、麻醉、精神藥品應實行專人、專方、專賬、專冊、專柜、加鎖保管，做到每月盤點一次。六庫房內應保持清潔、整齊，應有防盜、防火設備，庫房內不得存放私人物品。七庫存藥品應定期檢查，對變質、失效、過期、霉爛藥品，應報經領導批準后作撤銷處理。八庫管人員調動工作時，必須要在第三者監(jiān)督下辦理交接手續(xù)，并要三方簽字以示負責。配藥工作程序一

13、. 配置中心藥師通過電腦網絡接收臨床配置要求。二. 審方藥師根據用藥量領取藥物，并記錄使用量。三. 所有的藥品在進入準備間之前需在物流緩沖室拆除外包箱后方可進入準備間的擺藥架。四. 排藥：每日下午，藥師在核對處方無誤后，根據標簽挑選藥品放入塑料框內（一組藥配一個籃子），并將標簽貼在輸液袋上。五. 外間準備：每天下午，根據靜脈輸液通知單生成靜脈輸液用藥配置單，再將次日晨所需配置的藥液根據靜脈配置單準備藥品，核對，放入塑料框內，放于準備間的工作桌上于次日晨配置前送入傳遞窗（進）。六. 潔凈室配置：將藥品與標簽核對，準備無誤后才開始配置。參照相關配置要求進行配置：取輸液，用75%酒精消毒加藥口，并同

14、時消毒安瓿和粉針劑連接部位，打開安瓿，用無菌針筒吸取一定量注射用水溶解粉針劑后，再抽出溶液，通過已滅菌加藥口注入輸液袋內，混勻，再次核對空安瓿無誤后，簽名。將輸液放入筐中，送入傳遞窗（出）。七. 包裝：將滅菌塑料袋套于靜脈輸液袋外，封口。八. 分裝：將整理箱置于專用藥車上，由送藥護士送至各病區(qū)交病區(qū)醫(yī)療護士，并由藥療護士在送達記錄本上簽收。靜脈藥物配制中心專科差錯、事故定性及防范預案一 差錯：凡發(fā)生排藥、沖配藥物錯誤，未達病區(qū)或已達病區(qū)未造成病人輸入。二 定性：一般差錯。三 防范預案：1. 藥師認真審方、排藥、核對后入艙。2. 護士在沖配輸液前應再次核對藥名、劑量、濃度、時間、方法，準確無誤后

15、在進行配置，一旦有疑問及時提出。3. 針對藥名相同，商品名不同的藥物，配置人員要熟悉了解掌握一定的專業(yè)知識。4. 由于藥品廠家的更新，導致輸液標簽上的藥品名與實際不相符合，應及時與計算機維護人員取得聯(lián)系，使得兩者相統(tǒng)一，以防止沖配錯藥物。靜脈用藥調配中心錯誤醫(yī)囑處理程序一. 現(xiàn)臨床醫(yī)生所開醫(yī)囑錯誤，立即將藥物挑出，不可配置。二. 馬上通知該項醫(yī)囑開立者，并指明醫(yī)囑不合理處。三. 請臨床醫(yī)生停止舊醫(yī)囑，并開立新醫(yī)囑，在規(guī)定時間內由臨床護士將醫(yī)囑傳至配液中心。四. 將錯誤醫(yī)囑中的處置標簽及藥物打包并用塑料袋用封口機封好帶回病房。五. 做好不合理醫(yī)囑的登記記錄。靜脈用藥調配中心安全工作制度一配置中心

16、應配備品種、數(shù)量充足的消防設施。二易燃、易爆物品應設置符合消防要求的專庫保管。使用中應注意避免灑落地面或流人下水道。使用后剩余物品應放回專庫。三對產生有害氣體的操作應在通風櫥中進行，不得隨意操作而造成人體傷害。四對細胞毒性藥物應按操作規(guī)程配置。配置和使用時應有防護設施，以免傷害眼睛、暴露的皮膚及衣物。五毒性藥品使用應按特殊藥品相關管理辦法執(zhí)行。六對玻璃制品及易損傷人體皮膚的物品在處理和使用時應小心，并有防護措施。七對電器設備應在使用前檢查有無漏電情況，確認正常后方可使用。八對水、電、氣的閥門或開關，除清場時檢查外，還應有專人負責檢查。九所有工作結束離開工作場所時，應檢查門窗是否關嚴、鎖好，并確

17、認。十個人貴重物品不得存放在休息室內，更不得帶入工作場所。配液中心藥品保管工作制度一庫房藥品應按藥理分類分類存放整齊，便于盤點、發(fā)藥。二對有溫度或濕度要求的中西藥品，根據藥品儲藏條件要求選擇合適的庫房或冰箱進行保存。三近效期藥品應將有效期標于醒目處，以便經常檢查。效期在三個月之內的藥品應通知藥庫進行處理。四藥品應實行先進入先出庫的原則，以保證藥品質量。五庫房內應保持清潔、整齊，應有防盜、防火設備，庫房內不得存放私人物品。六庫存藥品應定期檢查，對變質、失效、過期、霉爛藥品，應報經領導批準后作撤銷處理。靜脈用藥調配中心交接班制度配液交接班制度包括審方藥師交接班、護士交接班，由各班當班小組長負責填寫

18、交換班表并簽名，放審方處，內容如下。一審方藥師交接班由當班審方藥師負責，內容主要包括：1當班工作狀況、異常狀況、需下一班次人員注意的事情，如：工作改動及藥品動態(tài)信息。2未及時解決的問題，并需下一班人員解決的情況，如：不合格醫(yī)囑反饋情況。二擺藥藥師交接班內容主要包括1藥品領人正常及異常狀況，淘汰藥品及暫缺藥品領、退的動態(tài)信息，貴重化療藥、冷藏藥的領藥及退藥信息。2工作改動及其他異常情況，并需下一班次注意的問題。3需給配置間內準備特殊藥品事宜。三護士交接班交接內容主要包括1本班次有無遺留于下一班次問題。2配置間內用物準備情況、工作改動及新的注意事項。3預配/溶解藥品工作事宜、退藥特殊狀況。4各環(huán)節(jié)

19、問題的記錄。靜脈用藥調配中心廢棄物處理管理制度一中心廢棄物由總務人員負責統(tǒng)籌管理。二中心建立廢棄物處理登記表，由總務人員專門負責填寫，固定工人負責與醫(yī)院廢物處理單位進行交接，交接記錄登記清楚并簽名三各班次工作人員均須按管理要求執(zhí)行，生活垃圾、醫(yī)療垃圾按規(guī)定分類放置，分類處理。中心廢棄物集中處理流程如下。1醫(yī)療廢物裝入雙層黃色垃圾袋內按規(guī)定時間整理好垃圾袋，并注明課室名稱、垃圾種類總務人員與負責工人交接、登記環(huán)衛(wèi)科集中運送，密閉交接、登記，送至醫(yī)療廢物暫存地；2使用后的一次性空針去除針頭后裝人雙層黃色垃圾袋內，總務人員與負責工人交接、登記環(huán)衛(wèi)科集中收集、過秤、登記醫(yī)療廢物暫存地3分離后的一次性廢

20、棄針頭裝入利器盒密封包裝、注明科室總務護士與負責工人交接、登記醫(yī)療廢物暫存地。配液中心藥師職責一在科主任的領導下，完成配液中心的各項工作。二制定請領計劃，保證配液中心用藥。三做好配液中心藥品保管及養(yǎng)護工作，認真做好各項相關記錄。四認真審核配液單，對藥物的配伍情況進行嚴格審核，對存在配伍禁忌的應主動和開具醫(yī)師取得聯(lián)系，如確實存在用藥問題的由臨床醫(yī)生及時進行修改，保證患者安全用藥。五經常深入科室，了解需要，征求意見，主動供應。六做好擺藥工作，加強管理，保證藥品擺藥不出現(xiàn)差錯事故。七擔負教學工作，指導進修生、實習生學習。 配液中心護士長職責一在科主任的業(yè)務指導下，根據護理部及科內工作計劃，制訂配液中

21、心具體計劃，并組織實施。二負責檢查配液中心護士的配液工作，督促護理人員嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，加強配液工作管理，嚴防差錯事故。三負責本病房護理人員的政治思想工作，教育護理人員加強責任心，改善服務態(tài)度，遵守勞動紀律。四組織領導配液中心護理人員的業(yè)務學習及技術訓練。五負責管理好配液中心，包括人員分工、病房環(huán)境的整潔、安靜、安全，各類儀器、設備、藥品的管理。超說明書用藥管理規(guī)定及程序一、為加強藥事管理工作，促進臨床合理用藥，保障臨床用藥的安全性、有效性、合理性及藥師自身安全，避免不必要的糾紛，依據中華人民共和國藥品管理法、處方管理辦法、醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定等藥政法規(guī)，特制定本規(guī)定。二、超

22、說明書用藥是指臨床實際使用藥品的適應證、給藥方法或劑量不在具有法律效力的說明書之內的用法，包括年齡、給藥劑量、適應人群、適應證、用藥方法或給藥途徑等與藥品說明書中的用法不同的情況，又稱超范圍用藥、藥品未注冊用藥或藥品說明書之外的用法。三、雖然超藥品說明書用藥現(xiàn)象的存在具有一定的合理性和必要性，但是超說明書用藥有可能沒有大量臨床研究數(shù)據支持，也沒有獲得藥品監(jiān)管部門批準，因此就必然存在一定的風險，且藥品說明書具有法律效力，超藥品說明書用藥不受法律保護，超說明書用藥導致不良后果的，醫(yī)生和藥師要承擔相應法律責任。四、當臨床醫(yī)生因醫(yī)療創(chuàng)新確需要超藥品說明書用藥時，應提供權威的文獻依據，并經藥事委員會審核

23、同意，報醫(yī)務科備案，使用時與患者簽署超說明書用藥知情同意書。藥師在審核和調劑超藥品說明書用藥處方或醫(yī)囑時，嚴格依據超說明書用藥知情同意書和醫(yī)務科備案方能調劑藥品。五、藥師應按照藥品說明書或者處方用法，進行用藥交代與指導。藥師應當對處方用藥適宜性進行審核，審核內容包括處方用藥與臨床診斷的相符性、劑量用法的正確性、其他用藥不適宜情況等。藥師經處方審核后，認為存在用藥不適宜時，應當告之處方醫(yī)師，請其確認或者重新開具處方，藥師發(fā)現(xiàn)嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應當拒絕調劑。六、藥師在審核處方或醫(yī)囑時，應以藥品說明書為依據，嚴格按藥品說明書規(guī)范調劑藥品，規(guī)避用藥風險，確保調劑行為的安全及患者的用藥安全。七

24、、藥師對超說明書用藥存在嚴重違反“用法、用量和注意事項”之規(guī)定，即便是已簽署超說明書用藥知情同意書和醫(yī)務科備案外，藥師也應當依法拒絕調配，或及時與醫(yī)師溝通進行合理用藥干預，詳細指明處方中存在的問題，請開方醫(yī)師重新開具合理處方，認真把好合理用藥關。八、臨床藥師要對超說明書用藥療效進行認真分析、評價，對超說明書用藥導致的藥物不良反應及時分析原因，并上報醫(yī)務科和通知相關病區(qū)，減少和防止因超說明書用藥導致不良反應的重復發(fā)生。 xx醫(yī)院知情告知書病員姓名 _ 科室_ 床號_ 告知時間 _年_月_日_時_分告知地點 _告知內容 _醫(yī)生已將上述內容清晰告知。_被告知者簽名（手?。?參加告知醫(yī)生簽名：超說明

25、書用藥管理規(guī)定及程序一、為加強藥事管理工作，促進臨床合理用藥，保障臨床用藥的安全性、有效性、合理性及藥師自身安全，避免不必要的糾紛，依據中華人民共和國藥品管理法、處方管理辦法、醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定等藥政法規(guī)，特制定本規(guī)定。二、超說明書用藥是指臨床實際使用藥品的適應證、給藥方法或劑量不在具有法律效力的說明書之內的用法，包括年齡、給藥劑量、適應人群、適應證、用藥方法或給藥途徑等與藥品說明書中的用法不同的情況，又稱超范圍用藥、藥品未注冊用藥或藥品說明書之外的用法。三、雖然超藥品說明書用藥現(xiàn)象的存在具有一定的合理性和必要性，但是超說明書用藥有可能沒有大量臨床研究數(shù)據支持，也沒有獲得藥品監(jiān)管部門批準，因

26、此就必然存在一定的風險，且藥品說明書具有法律效力，超藥品說明書用藥不受法律保護，超說明書用藥導致不良后果的，醫(yī)生和藥師要承擔相應法律責任。四、當臨床醫(yī)生因醫(yī)療創(chuàng)新確需要超藥品說明書用藥時，應提供權威的文獻依據，并經藥事委員會審核同意，報醫(yī)務科備案，使用時與患者簽署超說明書用藥知情同意書。藥師在審核和調劑超藥品說明書用藥處方或醫(yī)囑時，嚴格依據超說明書用藥知情同意書和醫(yī)務科備案方能調劑藥品。五、藥師應按照藥品說明書或者處方用法，進行用藥交代與指導。藥師應當對處方用藥適宜性進行審核，審核內容包括處方用藥與臨床診斷的相符性、劑量用法的正確性、其他用藥不適宜情況等。藥師經處方審核后，認為存在用藥不適宜時

27、，應當告之處方醫(yī)師，請其確認或者重新開具處方，藥師發(fā)現(xiàn)嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應當拒絕調劑。六、藥師在審核處方或醫(yī)囑時，應以藥品說明書為依據，嚴格按藥品說明書規(guī)范調劑藥品，規(guī)避用藥風險，確保調劑行為的安全及患者的用藥安全。七、藥師對超說明書用藥存在嚴重違反“用法、用量和注意事項”之規(guī)定，即便是已簽署超說明書用藥知情同意書和醫(yī)務科備案外，藥師也應當依法拒絕調配，或及時與醫(yī)師溝通進行合理用藥干預，詳細指明處方中存在的問題，請開方醫(yī)師重新開具合理處方，認真把好合理用藥關。八、臨床藥師要對超說明書用藥療效進行認真分析、評價，對超說明書用藥導致的藥物不良反應及時分析原因，并上報醫(yī)務科和通知相關病區(qū)，

28、減少和防止因超說明書用藥導致不良反應的重復發(fā)生。 藥品調劑差錯管理應急預案差錯事故重要的是樹立“預防為主”、“安全第一”的思想，增強責任心，增強醫(yī)療道德的觀念。其次要嚴格遵守藥品管理法的規(guī)定，認真執(zhí)行有關規(guī)章和制度，實行崗位責任制。在處方調配上應執(zhí)行四查十對。如發(fā)現(xiàn)藥品調劑差錯，按以下程序報告和處理： 1.發(fā)現(xiàn)調配差錯發(fā)生后必須立即向室負責人報告，并由室負責人向科主任報告。室負責人應調查差錯發(fā)生經過及原因，分析可能出現(xiàn)的危害程度和處理結果。 2.立即同患者或護士取得聯(lián)系，根據差錯后果的嚴重程度，分別采取相應的救助措施，如請相關醫(yī)師幫助救治、到病房或患者家中更換、致歉、隨訪，取得諒解。 3.應進

29、行徹底的調查并向科主任提交一份”藥品調配差錯報告”，該報告應包括以下內容： （1）差錯的事實； （2）藥房是如何發(fā)現(xiàn)該差錯的； （3）確認差錯發(fā)生的過程細節(jié)； （4）經調查確認導致差錯發(fā)生的原因； （5）事后對患者的處理； （6）對杜絕再次發(fā)生該類差錯的建議； （7）該處方的復印件。 4.改進措施 （1）室負責人應修訂工作流程，以利于防止或減少類似差錯的發(fā)生。 （2）室負責人應將所發(fā)生的重要差錯向醫(yī)療機構管理部門報告，由醫(yī)療機構管理部門協(xié)調相關科室，共同杜絕重要差錯的發(fā)生。 （3）當事人應當端正態(tài)度、接受教訓，以利改進。藥品調劑差錯、事故登記簿科 室： 負責人： xx醫(yī)院藥事質量控制文件xx醫(yī)

30、院藥品調劑差錯、事故登記表日期差錯、事故情況差錯、事故責任人 原 因 分 析 處 理 結 果登記人藥劑科工作考核辦法1、 藥學部（科）全面質量管理方案 藥學部（科）全面質量管理工作包括藥品質量管理和藥學工作質量管理，其管理內容主要是指對藥品采供、藥品調劑、制劑、檢驗、臨床藥學等工作的全過程進行質量管理(微觀上的管理)和對藥學工作的各部門、各環(huán)節(jié)進行全面質量管理(宏觀上的管理)。藥劑科全面質量管理方案如下： (一) 藥學部（科）全面質量管理組織及任務 1 全面質量管理小組的組成：在院質管小組的領導下，成立部（科）質管小組。組長由部（科）主任擔任，副主任擔任副組長。各室組質量管理員任組員。 2 質

31、管小組的主要任務是：定期(每月一次)檢查、考核全科藥品質量、工作質量和管理情況，及時分析、處理存在的聞題，督促全科質控標準的落實；定期(每月一次)下臨床各科室了解醫(yī)護人員及病人對藥劑工作意見，介紹新藥，收集有關不良反應的情況，不斷提高藥劑工作質量，確保臨床用藥安全有效。 3 建立以藥檢室為中心的藥品質量檢查網(藥品質量檢查小組)。由分管藥檢室的科副主任任組長，藥學各部門設藥品質量監(jiān)督員。 藥品質檢小組的主要任務是：定期(每月一次)檢查各調劑室和藥庫毒、麻、精神、貴重等特殊藥品管理情況，有無“三無”藥品，有無假、劣、過期失效和變質藥品；定期(每月一次)檢查病區(qū)藥品質量和特殊藥品管理情況(主要由住

32、院藥房執(zhí)行)。 (二) 全面質量管理考核指標(質控指標) 根據藥品管理法、醫(yī)療機構藥事管理辦法和醫(yī)院工作質量管理考核等有關文件的規(guī)定和要求，結合本科工作實際，制定以下質量管理考核指標： 1 藥學工作質量考核主要指標 11 調劑：處方合格率95(抽查100張?zhí)幏?；處方出門差錯率110000；飲片中藥處方稱量誤差90。 15 藥品倉庫：主渠道進藥，無“三無”(無生產日期、無批準文號、無商標)藥品、假劣藥品和蟲蛀、變質、過期失效藥品；常規(guī)藥品滿足臨床需求。嚴格執(zhí)行藥品集中招標采購和藥品物價政策。 16 計統(tǒng)室：帳目清楚、數(shù)據真實可靠。帳物相符，定期(每月)出各有關報表。 17 臨床藥學：對抗生素、

33、心血管類等藥物的相互作用、配伍禁忌進行監(jiān)測和指導，進行臨床藥物代謝動力學監(jiān)測和adr監(jiān)察，保證臨床合理用藥。每年提交一份監(jiān)測報告，每季編發(fā)一期藥訊和向上級adr監(jiān)察中心報送adr報告表。 2 藥學工作管理情況考核主要指標 21 特殊藥品管理：麻醉藥品管理“五?！?專方、專柜、專人、專冊、專帳)，精神藥品做到“三?！?專人、專柜、專帳)；毒性藥品及貴重藥品專人專柜管理。 22 調劑管理：各調劑室布局合理，藥品陳列整齊有序，標志醒目，定位存放，定期整理消耗帳物；不使用“三無”藥品、假、劣藥品和過期失效藥品。嚴格執(zhí)行處方制度、發(fā)藥核對制度。 23 制劑：嚴格按既定醫(yī)院制劑室管理搞好生產全過程的控制，

34、特別是事前控制，確保制劑質量符合規(guī)定。生產記錄真實完整，報批、報備、注冊手續(xù)健全。 24 藥品檢驗：嚴格按既定醫(yī)院藥品檢驗室管理做好自制制劑、原輔料、半成品、成品、留樣觀察產品、包裝材料等各項檢驗工作，檢驗記錄真實完整，檢驗結果和發(fā)出的報告準確可靠。 25 中藥炮制：嚴格按湖北省中藥炮制規(guī)范炮制，有生產記錄。26 藥品倉庫：做好藥品計劃采購和藥品在庫養(yǎng)護工作，確保庫房通風、干燥、避光；有防盜、防鼠、防蠅、防火、防潮措施；藥品陳列規(guī)范化，帳物相符，有冷藏設備。藥品采購、驗收、發(fā)放、報損制度健全，單據完整。 27 計統(tǒng)：嚴格執(zhí)行財務制度、財經紀律，做好財務收支預算、核算、結算、統(tǒng)計等工作。報帳手續(xù)

35、完備，原始憑證完整。 28 臨床藥學：經常與臨床科室聯(lián)系，了解藥品和自制制劑的質量、療效和不良反應，做好新藥宣傳和用藥咨詢工作，詳細記錄，定期匯總分析和上報。 29嚴格執(zhí)行各項管理規(guī)章制度，如各室組工作制度、考勤制度、勞動紀律、差錯事故登記處理制度、儀器設備和財產管理制度、報損制度、安全衛(wèi)生制度和醫(yī)德醫(yī)風管理有關規(guī)定等。 (三) 藥學工作質量管理實施辦法(質控措施) 1 加強全面質量管理概念、意識教育，加強醫(yī)德醫(yī)風和改革中的醫(yī)院所面臨的形勢教育，使全體職工充分認識到全面質量管理是等級醫(yī)院管理的核心，“上等達標”是關系到整個醫(yī)院發(fā)展沉浮和個人切身利益的大事，以形成共識，全員參與。 2 組織全體職

36、工認真學習相關法律、法規(guī)、工作制度，了解全面質量管理的實質，熟悉、掌握工作質量管理內涵，使管理工作做到全員參與。使每個職工自覺、認真地履行自己的職責，站好自己的崗位。做到各項工作層層有人負責，處處有人把關。 3 搞好事前控制：建立一整套切實可行、行之有效的質量管理規(guī)章制度和考核指標，把質量管理工作制度化、規(guī)范化，使各種質量方面的問題和差錯事故盡可能消滅在發(fā)生之前。 4 抓好事后控制：科質管小組和質檢小組定期(每月)檢查全科各室組工作質量和管理情況考核指標完成情況，做好記錄，提出處理意見，發(fā)現(xiàn)問題，反饋信息，采取措施，解決問題，并定期向上級匯報。5質量管理與經濟掛鉤，按藥劑科獎懲條例獎懲兌現(xiàn)。附

37、：藥品質量檢查和工作質量管理考核記錄表：藥品質量檢查記錄年月檢查項目檢查情況門診藥房住院藥房制劑室藥庫、檢查“三無”藥品（批文、商標、批號）、檢查假、劣藥品（包括過期、失效、變質等）、檢查特殊藥品管理（毒、麻、精神藥）、檢查貴重、效期藥品的管理、檢查自制制劑的質量（標簽、批號、外觀、檢驗報告）、檢查制劑原輔料的進購、領用及投料的平衡控制、檢查外購藥品及自制制劑的保管、儲存情況、臨床科室及病人對藥品質量的反饋意見小結：檢查日期：檢查人：工作質量考核記錄科辦、臨床藥學室年月檢查項目檢查情況科辦臨床藥學室、 協(xié)助處理科務工作并做好記錄、 每季度提供一份藥品供應使用情況分析、 每季度編輯一分藥訊、 做

38、好藥品知識及自制劑的宣傳工作、 收集藥品不良反應監(jiān)察報告，每年一小結、 收集藥學情報資料做好藥學咨詢、 做好工作日志，及反饋信息、 做好書籍、報刊、雜志的整理、保管工作、 主動提供信息查閱服務，做好記錄、 做好科室文書檔案的收集整理工作檢查小結：檢查日期：檢查人：工作質量考核記錄藥房年月檢查項目檢查情況門診藥房住院部藥房、藥品陳列有序、標志醒目、布局合理、清潔衛(wèi)生、每月有與臨床科室聯(lián)系工作記錄、有良好的服務態(tài)度，無藥品糾紛發(fā)生、差錯事故有登記并有處理及整改意見、有排班記錄和考勤記錄、做好藥品收入分類按日統(tǒng)計、月終匯總、處方合格率必須、劃價準確率必須中藥飲片稱量誤差應、做好特殊、效期藥品及其它藥

39、品管理工作檢查小結：檢查日期：檢查人：工作質量考核記錄藥庫、計統(tǒng)室年月檢查項目檢查情況藥庫計統(tǒng)室、藥品采購計劃編制與執(zhí)行情況、藥品出、入庫制度執(zhí)行情況、特殊、效期藥品及其它藥品的保管情況、藥品陳列有序、標志醒目、分區(qū)存放、布局合理、清潔衛(wèi)生、藥品賬、物、卡數(shù)量相符，手續(xù)齊全、票證完整、與各科室工作聯(lián)系有記錄，并有藥價調整及損溢登記、各種財務科目準確、手續(xù)完備、數(shù)據可靠、憑證完整、有差錯事故及考勤登記、有藥品因過期、變質、失效的處理記錄、每月能提交財務運行報表和財務運行分析檢查小結：檢查日期：檢查人：工作質量考核記錄制劑室、質檢室年月檢查項目檢查情況制劑室質檢室、生產、檢驗計劃與調度、配制與檢驗

40、記錄的規(guī)范填寫、與臨床科室和本科各室（組）的聯(lián)系記錄、倉儲與試劑管理按規(guī)定執(zhí)行情況設備、儀器的使用、維護及保養(yǎng)、制劑原材料與試劑請購計劃執(zhí)行情況、差錯事故與考勤登記、處理情況、工作區(qū)域衛(wèi)生及工作安全、制劑產品合格率（滅菌制劑、普通制劑）、注射用水每月全檢一次、藥品衛(wèi)生學每季檢查一次檢查小結：檢查日期：檢查人：二、藥學（部）科工作量化管理對職工的工作實行量化管理的目的是：規(guī)范藥學服務的行為；提高藥學服務的水平； 保證制劑產品質量；提高人員技術素質和服務質量。1 量化管理考核指標須有六個特征： （1）統(tǒng)一規(guī)定性：這是標準的最本質的特征。有這種統(tǒng)一規(guī)定性，才能成為共同遵守的準則和依據。但是，這種統(tǒng)一

41、性是相對的。在適應統(tǒng)一規(guī)定的范圍內具有強制性；在不適應統(tǒng)一規(guī)定時可經共同協(xié)商遵守，因而具有相對性。（2）明確目的性：量化管理標準應體現(xiàn)藥學人員的基本素質，要求有堅定的政治立場，以病人為中心的服務理念，考核標準要能激發(fā)實施者的工作熱情，有明確的服務目標。 （3）可行性：可行性即量化管理標準應符合我國醫(yī)院藥學實際情況，標準既涵蓋藥學服務的內容，又能使整個考核工作簡單易行，一目了然，避免過于繁瑣。（4）可比性 ：可比性即量化管理標準應盡可能定量分析，減少定性分析的內容，通過量化的指標，體現(xiàn)被考核者個體差異。 （5）科學性和民主性：要求每項指標必須真實反應客觀事實和科學規(guī)律，同時，標準的水平要基于現(xiàn)實

42、又高于現(xiàn)實，使所定標準既要可行，又不過高或過低。 （6）堅持標準的應變性和嚴肅性：標準化管理是一種動態(tài)的管理。隨著科學技術和管理水平的提高，標準必然要相應的發(fā)展。標準化不能絕對化，各種標準應適時進行補充與修訂。標準是科學管理的依據，也是具有紀律的約束力。2 量化考核的方法 由科室管理者和群眾代表對各級人員進行定期評價。考核方法可分為月考和年考核等多種形式。月考以工作室（組）為單位，不同的崗位制訂相應的考核標準，如藥品調配室、臨床藥學室、制劑室、藥品檢驗室、藥品倉儲等。每月制定的指標由公共量化指標、各部門分解量化指標組成，每月考核一次，每月績效獎金按此發(fā)放。 3 量化指標3.1 公共量化指標 這

43、部分由規(guī)章制度、勞動紀律政治思想素質、工作態(tài)度組成基本分值30分。表1：公共量化考核指標（30分） 內 容 分 值 評 分 標 準業(yè)務政策 5分 業(yè)務政策法規(guī)學習未參加一次扣1分法規(guī)學習規(guī)章制度 5分 違反規(guī)章制度一次扣1分（含在崗抽煙）團隊協(xié)作 5分 團隊協(xié)作差扣1分，造成工作失誤扣35分勞動紀律 5分 發(fā)現(xiàn)一次遲到、早退、扣1分；離崗20分鐘以上扣1分 服務態(tài)度 5分 與病人或兄弟科室吵架一次扣1分；投訴中心記錄一次扣3分；本月投訴2次以上扣10分（可得負分）臨時任務 5分 按時保質保量完成。拒絕完成扣5分，未按規(guī)定完成酌情扣分 3.2 調劑部門管理人員考核指標：調劑部門的任務是保證患者安

44、全、有效地使用藥品.必須以合格的藥品正確地供應給患者。管理人員應督促其他人員共同完成這一任務.表2: 調劑部門管理人員的量化考核（70分）內 容 分 值 考 核 標 準藥品供應 10分 因責任心不強導致藥品供應短缺，每發(fā)現(xiàn)一起扣0.5分。 藥品管理 10分 未指定人員檢查藥品質量扣3分；特殊藥品管理不符合要求扣3分；有藥品質量方面的投訴，經查由于責任心不強導致，扣1分/起藥品效期 10分 未指定人員管理藥品效期扣3分；無定期檢查制度和登記扣3分；因責任心不強造成藥品過期報廢和其他原因造成藥品損失，按報廢藥品金額的1扣分藥品清點 10分 統(tǒng)計報表1次不交扣5分；報表數(shù)據弄虛作假，本項不得分；金額

45、誤差超過1個十分點扣1分；盤盈和盤虧每項金額誤差均1萬元，每萬元扣0.2分.各種登記 10分 藥品效期登記、借藥登記、出入庫登記、麻醉藥品登記、精神藥品登記、工作量登記、差錯登記、日常質量自查登記、會議登記、咨詢服務登記、少1項扣0.2分。網絡管理 10分 發(fā)現(xiàn)員工使用他人口令進入計算機網絡未給進行阻止，每人次扣0.5分/ 次；擅自操作微機出入庫扣2分/次。處方管理 10分 每出現(xiàn)1張?zhí)幏綗o雙簽名，扣0.2分 3.3 調劑室調劑崗位工作考核：包括工作數(shù)量、工作質量、業(yè)績效益表3. 調劑室調劑崗位考核指標 （70分）內 容 分 值 考 核 標 準 工作數(shù)量 40分 （實際工作量/同崗人員中平均工

46、作量）40工作質量 10分 發(fā)錯藥品或發(fā)出不合格藥品未造成不良后果1次扣0.5分，發(fā)錯藥造成不良后果1次扣1分，發(fā)錯藥造成嚴重后果1次扣3分，每出現(xiàn)1張?zhí)幏綗o雙簽名扣0.2分，(本月重復錯誤扣分累加，質量分可扣成負分)業(yè)務水平 10分 對配伍不當、禁忌處方、書寫不完整處方具識別能力，并及時返回醫(yī)生處修改。配出一張配伍禁忌處方未造成不良后果1次扣0.5分，造成不良后果1次扣1分，造成較嚴重不良后果1次扣2分，造成嚴重不良后果1次扣3分，發(fā)出一張書寫不完整的麻醉藥品處方扣0.4分精神藥品處方扣0.2分，普通藥品處方扣0.1分藥學服務 5分 發(fā)藥品時，必須向病人交待用法、用量、注意事項等，發(fā)現(xiàn)未向病

47、人交待上述情況，每例扣0.5分。網絡紀律 5分 使用他人口令進入計算機網絡，每人次扣1分/次；擅自操作微機出入庫扣2分/次。3.4 藥品倉儲管理考核指標表4：藥品倉儲管理考核（70分）內 容 分 值 考 核 標 準 藥品管理 40分 保證藥品供應，不得缺貨，發(fā)現(xiàn)1個常用品種缺貨扣1分對于缺貨藥品接到到貨通知當日申領，對于新藥接到到貨通知3日內領入。經常對帳，確保藥品帳物相符、帳卡相符、帳張相符，每發(fā)現(xiàn)一個藥品不符，扣一分。藥品驗收 10分 領入的藥品需及時驗收，并于24小時內上架遲一個工作日不上架扣1分 藥品發(fā)藥 10分 收到藥品請領單后及時發(fā)放藥品，未及時發(fā)藥造成斷貨每種扣0.5分發(fā)藥應準確誤，并標明藥品名稱、規(guī)格、有效期、發(fā)放日期等，發(fā)現(xiàn)一次分裝錯誤扣2分。 藥品養(yǎng)護 10分 做好藥品養(yǎng)護，當日登記溫濕度，遲一天扣0.5分；近效期藥品（3個月）及時上報組長，發(fā)現(xiàn)1個近效期藥品未報告組長扣1分 35 臨床藥學部門考核指標 表5：臨床藥學崗位考核（70分）內 容 分 值 考 核 標 準藥師下臨床查房 30 分 要求每月每人達12次，每次2小時以上，缺少1次扣2分。每月選取一份病例與醫(yī)生一道重點分析用藥不合理之處，未做扣4分。 建立藥歷 6分 對重點病人建立藥歷，少建立1份藥歷扣3分。血藥濃度監(jiān)測 12分