丹參飲合四物湯加減治療冠狀動脈狹窄80例-實用中西醫(yī)結(jié)合臨床

1、丹參飲合四物湯加減治療冠狀動脈狹窄 80 例黃家欣 1 指導(dǎo)：職利琴 2（ 1陜西中醫(yī)藥大學(xué) 2013級研究生西安 712046；2陜西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院西安 712046）摘要：目的：觀察丹參飲合四物湯加減治療冠脈狹窄心血瘀阻型的療效。方法：選 2014年 10月 2015 年 5 月間辨證屬于冠脈狹窄心血瘀阻型的門診患者 160 例，隨機分成治療組與對照組，各 80 例，對照 組給予西藥常規(guī)冠脈狹窄的治療，治療組在對照組的基礎(chǔ)上辨證加用丹參飲合四物湯加減治療。治療周期 24 周。結(jié)果：治療組冠脈 CT 顯效率為 93.75%，對照組顯效率為 88.75%；治療組心電圖顯效率 92.50%，

2、對照組顯效率 86.25%；治療組癥狀顯效率為 95.00%，對照組顯效率為 78.75%。兩組比較，差異有統(tǒng)計 學(xué)意義（ P0.05 ），具有可比性。1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均出現(xiàn)胸痛、胸悶，氣短，全身乏力等癥狀，中醫(yī)辨證屬于心 血瘀阻型，且通過行冠脈造影、冠脈CT、心電圖均符合冠脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)： （1）經(jīng)檢查確診合并較多其他器質(zhì)性疾病者； （2）辨證不屬于心血瘀阻型； （ 3）觀察期間，依從性較差或中斷治療者。1.3 治療方法 對照組給予冠心病常規(guī)西藥（抗血小板、抗凝及調(diào)脂類）治療。治療組在此基礎(chǔ) 上加用丹參飲合四物湯加減治療，水煎服，分早晚兩次，溫服。原方藥組成：丹參

3、 30 g，檀香 15 g ， 紅花 20 g，白芍 15 g，川芎 10 g，當(dāng)歸 10 g，熟地黃 15 g，赤芍 15 g，炙甘草 6 g。為統(tǒng)一藥材的實 際藥用價值，排除因藥材差異引起的療效誤差，統(tǒng)一使用由廣東一方制藥有限公司所提供的顆粒制劑， 經(jīng)嚴(yán)密的規(guī)格劑量換算后，得出下方：丹參2袋，檀香 2袋，紅花 2 袋，白芍 1袋，川芎 2 袋，當(dāng)歸 1袋，熟地黃 1 袋，赤芍 1袋，炙甘草 1袋。方藥加減：痛甚者加元胡、川楝子；心悸者加香加皮、葛根、 生龍齒；痰熱甚者，用二陳湯加減黃連；肝郁內(nèi)熱者加柴胡、丹皮、梔子；陽虛者加瓜蔞、薤白；汗多 者加黃芪，浮小麥；夜休欠佳者加遠(yuǎn)志、柏子仁、夜交

4、藤；便秘者加桃仁、火麻仁、玄明粉；3 個月為2 個療程，共 2 個療程。1.4 觀察指標(biāo) 兩組患者均觀察治療前后胸悶、胸痛、氣短，全身乏力等癥狀及冠脈CT，心電圖等結(jié)果。1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)1.5.1 冠脈 CT療效標(biāo)準(zhǔn)所有冠狀動脈血管根據(jù)美國心臟學(xué)會（AHA）分級方法分為 15段。在Circulation 軟件中，測量并計算狹窄的程，計算方法為面積法即狹窄處管腔的面積除以狹窄上下方正 常管腔面積之和的一半，如果狹窄上方或下方未見正常管腔，則以下方或者上方的管腔面積作為前面計 算公式的分母。根據(jù)冠狀動脈狹窄程度分級，冠狀動脈狹窄以管腔面積的縮小分為4級。級病變：管腔面積縮小 1% 25%；級病

5、變：管腔面積縮小 26%50%；級病變：管腔面積縮小 51%75%；級病 變：管腔面積縮小 76%100%。1支或 1支以上主要冠狀動脈（指左冠狀動脈主干、前降支、回旋支、右 冠狀動脈）狹窄程度達到級，診斷為冠心病 2 。療效判斷：觀察治療前后 320排冠脈 CT：以管腔狹窄程 度判斷，顯效：治療后狹窄程度降低 2級及以上者；有效：降低 1級者；無效：等級未改變者。1.5.2 心電圖療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：靜息心電圖恢復(fù)正常；有效：靜息心電圖T波倒置變淺，低平稍抬起，壓低的 ST段上抬至 0.05 mV 以上，但均未達到完全正常；無效：心電圖較服藥前無明顯改變或有所 加重。1.5.3 癥狀療效標(biāo)準(zhǔn) 顯

6、效：胸痛、胸悶，氣短，全身乏力等癥狀基本消失，生活質(zhì)量提高；有 效：癥狀明顯減輕，在勞累、情緒激動及劇烈活動后偶有發(fā)作；無效：癥狀無明顯緩解。1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 本次研究采用 SPSS19.0 統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用 2檢驗，取 =0.05 為檢驗水 準(zhǔn)。 P 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2 結(jié)果2.1 兩組癥狀療效比較 見表 1 。 表 1 兩組患者冠狀動脈 CT 總有效率比較n顯效（例）有效（例）無效（例）總有效率（ %）治療組804035593.75對照組802744988.75注：兩組冠脈CT療效比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（ P0.05 ），具有顯著性差異。2.2兩組冠脈 CT 療效比較見表

7、 2 。表2 兩組患者心電圖總有效率比較n顯效（例）有效（例）無效（例）總有效率（ %）治療組805816692.50對照組8028411186.25注：兩組心電圖療效比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05 ），存在顯著性差異。2.3 兩組心電圖療效比較 見表 3 。 表 3 兩組患者癥狀總有效率比較n顯效（例）有效（例）無效（例）總有效率（ %）治療組806016495.00對照組8027361778.753 典型案例患者，男， 56歲， 2014年10月 8日初診。患者訴：胸悶，胸痛，氣短 1年，活動后加重半年。在 西醫(yī)醫(yī)院行冠脈造影，結(jié)果示： （1）右冠起始處硬斑塊形成，管腔狹窄約70 ，第 1

8、3 段硬化，多發(fā)混合性斑塊形成，官腔最狹窄處位于第 2 段，狹窄約 80 ；（2）左側(cè)冠狀動脈前降支 67 段散在混合 性斑塊，官腔最狹窄處約 50%60% 。冠心病雙支病變診斷明確，告知家屬病情，暫不同意支架術(shù)，結(jié) 束手術(shù)。心電圖示： ST-T 改變。診斷為： “冠心病”。經(jīng)西醫(yī)治療后，癥狀緩解不明顯，遂來我門診欲 中西醫(yī)結(jié)合治療。診查癥見：胸悶、胸痛，活動后氣短明顯，全身疲乏無力，納可，夜休可，大便稍干， 一日 1 行，小便正常。舌質(zhì)紅有瘀斑，舌下脈絡(luò)迂曲，苔白，脈弦略澀。處方：丹參30 g （ 2 袋），檀香10 g（2袋），紅花 10 g（ 2袋），桃仁 15 g（1袋），白芍 15

9、g（ 1袋），川芎 10 g（1袋），當(dāng)歸 10 g （ 1袋），生地黃 15 g（1袋），元胡 15 g（ 1袋），丹皮 15 g（1袋），黃芪 25 g（2袋），炙甘草 6 g（1 袋）。初診時，患者唇色紫紺，面色晦暗，精神欠佳。二診：服藥 1 周后，患者訴胸痛、胸悶癥狀較前 減輕，活動后氣短緩解，偶有全身乏力，大便正常，表情自然，精神佳。舌質(zhì)紅有瘀斑，舌下脈絡(luò)迂曲， 苔薄白，脈細(xì)弦。處方：上方去桃仁、丹皮，加赤芍15 g（1 袋）。治療半年后，患者癥狀基本消失，食納可，夜休可，二便正常，口唇紫紺明顯減輕，精神佳。行冠脈CT示：（1）右冠 12 段混合性斑塊（以非鈣化性斑塊為主） ，2 段

10、管腔狹窄 30% ，3 段狹窄 20%30% ；（ 2）左主干及前降支非鈣化性斑塊， 管腔狹窄 10%20% ，回旋支管壁不規(guī)則增厚，管腔狹窄 10%20% 。心電圖示： T 波改變。療效明顯。 4 討論隨著我國老齡化的加劇及我國人民飲食習(xí)慣的改變， 冠脈狹窄的患者逐年增加且年齡也越來越年輕 化。冠狀動脈的狹窄可能會伴有斑塊破裂出血以及血栓的形成，最終導(dǎo)致猝死。導(dǎo)師職利琴在自己的常 年診療中，積累了非常豐富的臨床經(jīng)驗，主要運用養(yǎng)血活血，化瘀通絡(luò)的方法來治療冠脈狹窄。本病在 論治中強調(diào)兩點：一是重視本病的病性主要是本虛標(biāo)實，虛主要為血虛，實主要為血瘀。在治療中主要 強調(diào)：在活血的同時要養(yǎng)血，使之

11、活而不破，通而不伐。職利琴導(dǎo)師主要運用丹參飲合四物湯加減主要 治療心血瘀阻型的冠脈狹窄。丹參飲主要為活血化瘀，行氣止痛，用來治療血瘀氣滯，心胃諸痛3 。方中丹參歸心、心包經(jīng)，可以祛瘀止痛，除煩安神。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)丹參能夠擴張冠狀動脈，增加冠脈 的血流量，從而改善心肌缺血，促進心肌缺血或損傷的恢復(fù)。還能改善微循環(huán)，增加小血管的血流量。 又可以降低血液黏度，抑制血小板聚集和凝血功能，激活纖溶，對抗血栓形成。這一點起到了阿司匹林 的作用。在現(xiàn)在的臨床中丹參提取物在治療心血管疾病中起著非常重要的作用。檀香作為理氣藥，主要 有行氣止痛， 散寒調(diào)中的作用。兩藥配伍，丹參活血為主， 檀香行氣為主， “氣行

12、則血行， 氣滯則血瘀” ， 氣血雙調(diào)，行氣活血，通絡(luò)止痛的力量增強，檀香還可促進丹參素的吸收入血4 。配合四物湯一起治療 冠脈狹窄。四物湯在臨床上主治血虛證者，補血調(diào)血，動靜相宜，剛?cè)峄?，補血而不滯血，行血而不破血，補中有散，散中有收。加桃仁紅花并入血分而逐瘀行血，則血虛血與之癥均可消5 。方中君藥熟地可滋陰養(yǎng)血，臣藥當(dāng)歸補血、活血，不僅能助熟地補血，又可行脈道之滯，佐以白芍、川芎共奏補血 調(diào)血之功。四物湯能夠改善微循環(huán)，四物湯煎液能明顯提高大、小白鼠高密度脂蛋白膽固醇( HDL-C ) 含量和降低低密度脂蛋白膽固醇( LDL-C )含量，從而有減少冠心病和動脈粥樣硬化的危險6 。丹參飲合四

13、物湯合用氣血同治，丹參飲以行氣活血為主，四物湯以補血調(diào)血為主，熟地和白芍“靜”而“柔” 當(dāng)歸和川芎“動”而“剛” ，再配合檀香和丹參，氣行、血充則瘀自消。兩方共同作用可以達到：補而 不滯，活而不伐，動靜相宜。方中“瘀血”基本貫穿本病癥始終，在治療心血瘀阻型的冠脈狹窄時有很 好的療效。本研究結(jié)果顯示，運用丹參飲合四物湯加減治療心血瘀阻型冠脈狹窄有很好的療效，明顯優(yōu) 于單純西藥治療，在臨床實踐中可以進一步推廣。參考文獻1 陳曉洋 ,涂良珍 . 冠心病 PCI術(shù)后再狹窄的臨床分析 J. 心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志 ,2011,20(4):361-3642 宋來鳳 .冠心病 M. 北京: 人民衛(wèi)生出版社 ,2002.473 王綿之 .方劑學(xué)講稿 M. 北京: 人民衛(wèi)生出版社 ,2005.3744 唐一梅 ,李仲謹(jǐn) , 王世祥,等.檀香對丹參藥代