北醫(yī)李睿醫(yī)考超實(shí)用的消化性潰瘍臨床實(shí)踐用藥指引

1、日本胃腸病學(xué)會(huì)（JSGE于2009年制定了消化性潰瘍循證臨床實(shí)踐指南。此2015 年修訂版指南包括了以下 7 項(xiàng)，即胃十二指腸潰瘍出血、幽門螺桿菌（H.pylori）根除治療、非根除治療、藥物性潰瘍、非-幽門螺桿菌性非NSAIDs性 潰瘍、手術(shù)治療，以及穿孔和狹窄的保守治療。該學(xué)會(huì)制訂了 90個(gè)臨床問(wèn)題（CQ9，通過(guò)Medline、Cochrane以及Igaku ChuoZasshi 數(shù)據(jù)庫(kù)在 1983 年到 2012 年 6 月間進(jìn)行了 CQs 的文獻(xiàn)檢索，并逐一 從循證醫(yī)學(xué)角度給予推薦和解答。推薦等級(jí)分為：1 （強(qiáng)烈建議）、2（弱建議）。證據(jù)質(zhì)量等級(jí)分為：A （高質(zhì)量）、 B （中等質(zhì)量）

2、、C （低質(zhì)量）、D （極低質(zhì)量）。該指南于 2016年發(fā)表于J Gastroenterol 雜志上。下面為大家介紹指南具體內(nèi)容。胃十二指腸潰瘍出血1. 內(nèi)鏡治療（ 1 ）內(nèi)鏡治療對(duì)于消化性潰瘍出血是否有效？在初步止血和再出血方面，內(nèi)鏡治療優(yōu)于單純藥物治療。與單純藥物治療相比， 內(nèi)鏡治療可減少手術(shù)次數(shù)以及死亡率（ 1 級(jí)， A）。（ 2）內(nèi)鏡下止血治療適用于哪種類型的消化性潰瘍出血？活動(dòng)性出血以及潰瘍面可見(jiàn)非出血性血管均是治療適應(yīng)證（ 1 級(jí)， A）。（ 3）需要再次行內(nèi)鏡檢查來(lái)明確止血治療是否成功嗎？再次出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者應(yīng)再次行內(nèi)鏡檢查來(lái)確認(rèn)（ 1 級(jí)， A）。2. 非內(nèi)鏡治療（ 1 ）消化

3、性潰瘍出血內(nèi)鏡治療后，是否需要抗酸藥物治療？強(qiáng)烈推薦應(yīng)用抗酸藥物治療（ 1 級(jí)， A）。（ 2）對(duì)于正在服用抗凝或者抗血小板藥物的患者出現(xiàn)消化性潰瘍出血，應(yīng)該如 何處理？對(duì)于血栓栓塞高風(fēng)險(xiǎn)患者，強(qiáng)烈推薦繼續(xù)服用抗血小板藥物（ 1 級(jí)， A）；對(duì)于血栓栓塞高風(fēng)險(xiǎn)患者， 確認(rèn)出血停止后， 建議改用肝素或者盡快重新開(kāi)始原 抗凝方案（ 2 級(jí)， C）。3）預(yù)防消化性潰瘍出血患者再出血，是否需要根除H.pylori？對(duì)于 H. pylori 感染的出血患者，強(qiáng)烈推薦通過(guò)藥物保守治療根除H. pylori（1級(jí)， A）。H. pylori 根除治療1. 初始治療（1）H. pylori 陽(yáng)性的活動(dòng)性胃十二

4、指腸潰瘍患者根除治療后，是否需要繼續(xù)H.Pylori 根除治療以及潰瘍愈合的額外治療？對(duì)于 H.pylori 陽(yáng)性的活動(dòng)性胃十二指腸潰瘍患者，應(yīng)將根除治療作為初始治療， 因?yàn)槌晒Ω?H.pylori 促進(jìn)胃十二指腸潰瘍的愈合（ 1 級(jí)， A）；H.pylori根除治療后，推薦潰瘍愈合的額外治療（胃潰瘍： 1級(jí)，A;十二指腸 潰瘍： 2 級(jí)， C）。2. 根除治療（ 1）對(duì)于一線 H.pylori 根除治療，哪種方案是有效的？包含質(zhì)子泵抑制劑（PPIS、阿莫西林以及克拉霉素的三聯(lián)療法作為一線治療是 有效的（ 2 級(jí)， A）;大劑量 PPIs 增加三聯(lián)療法的有效性（ 2 級(jí)， A）;各種 PPI

5、s 在治療有效率上無(wú)明顯差異（奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、埃索 美拉唑）（ 2 級(jí)， A）;在初治患者，序貫療法和伴隨四聯(lián)療法同樣有效（ 2 級(jí)， A）。（2）哪種方案可以作為二線根除治療？建議莫西沙星聯(lián)合三聯(lián)療法（ 2 級(jí)， A）;在日本，推薦PPIs阿莫西林、甲硝唑的三聯(lián)療法（1級(jí)，A）。（ 3）未推薦三線根除治療方案。3. 預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)（ 1） H.pylori 的根除治療是否有效預(yù)防潰瘍的復(fù)發(fā)？推薦根除治療作為潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防治療（ 1 級(jí)， A）。（ 2）成功根除 H.pylori 后潰瘍復(fù)發(fā)的幾率是多少？應(yīng)如何預(yù)防？?jī)H有0%0.2%的復(fù)發(fā)率。我們應(yīng)該盡可能杜絕復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，如：H

6、.pylori的再感染，吸煙， NSAIDs 的使用（ 2 級(jí)， B）。非根除治療1. 初始治療（1）胃潰瘍非根除初始一線治療有哪些？推薦使用 PPIs（ 1 級(jí)， A）；如有 PPIs 禁忌，推薦使用 H2RAs（1 級(jí)， B）；如有 PPIs 禁忌，推薦哌侖西平、硫糖鋁以及米索前列醇類藥物（ 2 級(jí)， B）。（ 2）對(duì)于胃潰瘍的非根除初始治療， 抑酸藥物與粘膜保護(hù)劑的聯(lián)合治療有效嗎？對(duì)于PPIs推薦單藥治療（2級(jí)，C）;對(duì)于H2RAs推薦如下幾個(gè)方案：西咪替丁 +乙哌侖鈉（2級(jí)，C）;雷尼替丁 + 替普瑞酮（2級(jí)，C）;西咪替丁 +依卡貝特鈉（2級(jí)，C）。（ 3）十二指腸潰瘍非根除初始一線

7、治療有哪些？推薦使用 PPIs（ 1 級(jí)， A）;如有 PPIs 禁忌，推薦使用 H2RAs（ 1 級(jí)， B）;如有 PPIs 禁忌，推薦哌侖西平、硫糖鋁以及米索前列醇類藥物（2 級(jí)， B）。（ 4）對(duì)于十二指腸潰瘍的非根除初始治療，抑酸藥與粘膜保護(hù)劑的聯(lián)合治療有 效嗎？對(duì)于PPIs推薦單藥治療（2級(jí)，C）；對(duì)于H2RAs推薦西咪替丁 +尿囊素鋁（2級(jí)，C）。2. 維持治療（ 1）對(duì)于非根除治療的胃潰瘍患者是否需要維持治療？ 維持治療可以有效預(yù)防胃潰瘍愈合后的再?gòu)?fù)發(fā)（ 1 級(jí)， A）。2）胃潰瘍患者非根除維持治療應(yīng)選擇哪些藥物？ 推薦 H2RA 和硫糖鋁（ 1 級(jí)， A）。（3）非根除治療的十

8、二指腸潰瘍患者是否需要維持治療？ 維持治療可以有效預(yù)防十二指腸潰瘍愈合后的再?gòu)?fù)發(fā)（ 1 級(jí)， A）。（4）十二指腸潰瘍患者非根除維持治療應(yīng)選擇哪些藥物？推薦 PPIs、H2RA 和硫糖鋁（ 1 級(jí)， A）。藥物性潰瘍1. 非選擇性 NSAIDs 所致潰瘍（1）如何治療 NSAIDs 所致的潰瘍？建議終止 NSAIDs 治療，推薦抗?jié)兯幬镏委煟?1，A）；如不能停用NSAIDs推薦使用PPIs或前列腺素（PG）類似物（1級(jí)，A）。（ 2） H.pylori 的根除治療是否增加 NSAIDs 所致潰瘍的治愈率？如果 NSAIDs 所致潰瘍不能愈合， 根除治療不能加快愈合進(jìn)程， 因此不推薦根除 治

9、療（ 2 級(jí)， A）。（3）如果接受NSAIDs患者感染H.pylori,是否應(yīng)根除治療？開(kāi)始接受 NSAIDs 治療的患者，推薦 H.pylori 根除治療預(yù)防潰瘍發(fā)生 （ 1 級(jí)， A）；已接受 NSAIDs 治療的患者，不推薦 H.pylori 根除治療預(yù)防潰瘍發(fā)生 （ 1 級(jí)， A）。（ 4）在無(wú)潰瘍病史患者中，需要予以NSAIDs 潰瘍的預(yù)防性治療嗎？需要，即使沒(méi)有潰瘍病史（ 2 級(jí)， A）。（ 5）當(dāng)患者接受大劑量 NSAIDs 治療或聯(lián)合運(yùn)用抗血栓藥物或糖皮質(zhì)激素或雙 膦酸鹽類藥物； 或者患者年齡較大或合并嚴(yán)重并發(fā)癥， 如何預(yù)防 NSAIDs 所致的 潰瘍？接受 NSAIDs 與

10、低劑量阿司匹林的患者，推薦使用PPI 或者 PG 類似物預(yù)防性治療（ 1 級(jí)， A）；對(duì)于年齡大者，推薦使用 PPIs 和 PG 類似物預(yù)防 NSAIDs 所致的潰瘍出血（ 1 級(jí)， A）。（6）有潰瘍或者出血病史的患者，在開(kāi)始接受NSAIDs 治療的同時(shí)如何預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)？對(duì)于既往有潰瘍病史的患者， PPIs 和 PG 類似物能有效預(yù)防復(fù)發(fā)，因此，推薦 聯(lián)合應(yīng)用 PPIs（1 級(jí)， A）；對(duì)于既往有潰瘍出血病史的患者，推薦 COX-2 選擇性抑制劑如塞來(lái)昔布和一種PPIs聯(lián)合用藥預(yù)防潰瘍出血復(fù)發(fā)（1級(jí)，A）。2. 選擇性非甾體抗炎藥（ COX-2 選擇性抑制劑）所致的潰瘍（ 1）對(duì)于服用 CO

11、X-2 選擇性抑制劑的患者， 是否需要抗?jié)兯幬镱A(yù)防性用藥？既往有潰瘍病史的患者，推薦抗?jié)兯幬镱A(yù)防性用藥（ 1 級(jí)， A）； 既往無(wú)潰瘍病史的患者，不推薦抗?jié)兯幬镱A(yù)防性用藥（ 1 級(jí)， A）。（ 2） COX-2 選擇性抑制劑治療會(huì)降低 NSAIDs 所致消化性潰瘍的發(fā)病率嗎？ 推薦，可以降低（ 1 級(jí)， A）。3. 小劑量阿司匹林相關(guān)性潰瘍（1）如何治療小劑量阿司匹林（LDA）相關(guān)性潰瘍？推薦 LDA 與 PPIs 聯(lián)合應(yīng)用（ 1 級(jí)， A）。（2）聯(lián)合應(yīng)用哪類藥物可以有效降低 LDA 相關(guān)性潰瘍的發(fā)病率及患病率？ 推薦抑酸藥物治療（ 1 級(jí)， A）。（3）聯(lián)合應(yīng)用哪類藥物可以有效降低

12、LDA 相關(guān)性潰瘍出血的發(fā)病率及患病 率？抑酸藥物（ 1 級(jí)， A）。（4） 聯(lián)合應(yīng)用哪類藥物可以有效降低復(fù)發(fā)性LDA 相關(guān)性潰瘍出血的發(fā)病率及 患病率？推薦 PPIs 聯(lián)合 H.pylori 根除治療（ 1 級(jí)， A）。（ 5）既往有潰瘍病史的患者，如何預(yù)防LDA 相關(guān)性潰瘍的復(fù)發(fā)？推薦使用 PPIs（ 1 級(jí)， A）。（ 6）對(duì)于有沒(méi)有潰瘍病史或者潰瘍危險(xiǎn)因素的患者， LDA 相關(guān)性潰瘍的預(yù)防性 用藥是必需的嗎？建議進(jìn)行抑酸藥物治療（ 1 級(jí)， A）。（ 7） NSAIDs 與 LDA 聯(lián)合用藥時(shí)，如何預(yù)防消化性潰瘍的發(fā)生？ 推薦使用 PPIs（1 級(jí)， A）。非-H.pylori性、非

13、NSAIDs性潰瘍1. 非 H.pylori 性、非 NSAIDs 性潰瘍?nèi)绾斡枰灾委煟拷ㄗhPPIs治療（2級(jí)，C）。外科手術(shù)治療1. 消化性潰瘍穿孔的外科手術(shù)治療的適應(yīng)癥有哪些？ 穿孔時(shí)間較長(zhǎng)、大量腹水或者腹脹癥狀明顯的患者，推薦早期手術(shù)治療（ 1 級(jí)，B）；年齡大于 70 歲、患有全身疾病或生命體征不穩(wěn)定的患者， 推薦早期手術(shù)治療 （ 1 級(jí)， C）。2. 消化性潰瘍出血的外科手術(shù)治療適應(yīng)癥有哪些？如果內(nèi)鏡治療不能早期止血， 推薦外科手術(shù)治療； 高齡患者推薦早期手術(shù)治療 （ 1 級(jí)， B）。3. 消化性潰瘍穿孔的最佳手術(shù)流程是什么？胃十二直腸消化性潰瘍穿孔的推薦手術(shù)流程為腹腔灌洗+穿孔閉合

14、 +大網(wǎng)膜修補(bǔ)（ 1 級(jí)， A）。4. 消化性潰瘍出血的最佳手術(shù)流程是什么？ 推薦胃造瘺術(shù) +縫合止血 +潰瘍面縫合關(guān)閉（ 1 級(jí)， C）； 慢性十二指腸潰瘍出血推薦 Dubois 術(shù)（ 1 級(jí)， C）。5. 慢性消化性潰瘍引起的狹窄采用何種手術(shù)方式？ 推薦胃十二指腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)（ 1 級(jí)， B）； 同樣推薦遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)（ 1 級(jí)， C）；在處理十二指腸殘端閉合難度較大的病例中，推薦 Findterer-Bancroft 手術(shù)（ 1 級(jí)， C）。6. 消化性潰瘍手術(shù)后是否需要進(jìn)行 H.pylori 的根除治療？ 大網(wǎng)膜修補(bǔ)術(shù)后，若 H.pylori 陽(yáng)性，則推薦行根除治療（ 1 級(jí)， A）。 穿孔及狹窄的保守治療1. 消化性潰瘍穿孔的藥物治療適應(yīng)癥有哪些？ 輕