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1、病歷抽審存在的問(wèn)題匯報(bào)為了配合醫(yī)院的工作,特抽審了6份出院病歷,包括內(nèi)科、外科、婦科三個(gè)科室,各抽2份,綜合起來(lái)看存在著方方面面的問(wèn)題,現(xiàn)分別給予點(diǎn)評(píng),以進(jìn)一步捋順工作流程,減少醫(yī)??劭睿黾臃?wù)項(xiàng)目,加大業(yè)務(wù)培訓(xùn),了解并熟悉軟件系統(tǒng)操作,從而增加醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入,增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的法律意識(shí),于人于己都有好處。婦科肖亞蘋(píng)病歷存在的問(wèn)題:1. 門(mén)診診斷與病歷上的診斷不符;2. 體格檢查:腹部體征與現(xiàn)病史不符;3. 鑒別診斷:盆腔性腹膜炎是否可以考慮;4. 無(wú)醫(yī)患溝通記錄;5. 有報(bào)告醫(yī)囑:血糖、血脂;6. 抗生素使用不合理:血象不支持;7. 可以增加的檢查項(xiàng)目:如:胸部、腹部dr、hcg、陰道鏡等;8
2、. 可以增加的復(fù)查項(xiàng)目:bv、血脂、電解質(zhì);9. 可以增加的治療項(xiàng)目:中藥灌腸、紅光、霧化等;10. 血糖測(cè)定有計(jì)費(fèi),無(wú)醫(yī)囑;11. 生化、凝血、免疫學(xué)檢查3支一次性采血管夠嗎?12. 7月1日,紅色反沖一次性尿杯1個(gè),為什么?13. 7月3日,一次性使用無(wú)菌注射器5ml,用于什么?14. 其他服務(wù)、檢查性收費(fèi)下調(diào)20%是按醫(yī)保局協(xié)議執(zhí)行的。婦科雍海華病歷存在的問(wèn)題:1. 主訴:應(yīng)該有伴隨癥狀,否則夠不上住院條件;2. 現(xiàn)病史:有2個(gè)字錯(cuò)誤,余于,超潮;3. 腹部體征:無(wú)壓痛與病史不符?4. 鑒別診斷:“觸”血明顯是否應(yīng)該是“出”血明顯?科主任查房、術(shù)前小結(jié)中同樣存在;5. 術(shù)前準(zhǔn)備:手術(shù)人員
3、應(yīng)該明確手術(shù)醫(yī)生到底是誰(shuí),前后不一致為什么?6. 入院時(shí)無(wú)醫(yī)患溝通,抗生素使用理由不充足;7. 可以增加的復(fù)查項(xiàng)目:陽(yáng)性結(jié)果;8. 可以增加的治療項(xiàng)目:中藥保留灌腸、局部用藥、霧化等;9. 7月21日,靜脈輸液、靜脈輸液加收無(wú)計(jì)費(fèi);婦科檢查有醫(yī)囑無(wú)計(jì)費(fèi);一次性輸液袋、注射器無(wú)計(jì)費(fèi);10. 留置針不需要肝素鈉封管嗎?前3天無(wú)醫(yī)囑,無(wú)計(jì)費(fèi);11. 7月22、23日留置針護(hù)理無(wú)計(jì)費(fèi)?12. 7月24日,備皮有醫(yī)囑,無(wú)計(jì)費(fèi),手術(shù)用藥無(wú)醫(yī)囑,有計(jì)費(fèi)?13. 術(shù)后醫(yī)囑在長(zhǎng)期上無(wú)體現(xiàn);14. 7月28日,靜脈采血、一次性采血針、采血管,是否是補(bǔ)7月21日的費(fèi)用?外科劉金玉病歷存在的問(wèn)題:1. 主訴:不全面,
4、現(xiàn)病史:不詳細(xì),與體格檢查不符;2. 體格檢查:無(wú)胸廓擠壓試驗(yàn),心率:?次/分;3. 診斷:?jiǎn)我?,缺如,發(fā)熱無(wú)說(shuō)明為什么;4. 病程記錄:上級(jí)查房簽字不合理,不能體現(xiàn)三級(jí)查房制;5. 缺項(xiàng):醫(yī)患溝通、傷情證明;6. 出院證:主要檢查結(jié)果缺如;7. 可以增加的檢查項(xiàng)目:如:常規(guī)缺如,生化缺如,頭顱、胸部平片、肝膽胰脾彩超、心電圖等;8. 接受留置針穿刺的病人,是否需要進(jìn)行留置針護(hù)理,肝素鈉封管?該患者一直沒(méi)有這方面的計(jì)費(fèi)和醫(yī)囑;9. 7月1日,一次性注射器、輸液袋、靜脈輸液加收缺如;10. 7月14日,靜脈采血、一次性采血針、采血管用于什么?做什么皮試?有計(jì)費(fèi),無(wú)醫(yī)囑;11. 7月15日,靜脈輸
5、液加收少計(jì)2次,有醫(yī)囑,無(wú)計(jì)費(fèi);12. 7月17日,活血止痛膠囊有計(jì)費(fèi),無(wú)醫(yī)囑。外科鄭金蓉病歷存在的問(wèn)題:1. 病史采集過(guò)于簡(jiǎn)單;2. 無(wú)醫(yī)患溝通;3. 該患者術(shù)前準(zhǔn)備倉(cāng)促,身份證號(hào)碼缺如,部分常規(guī)檢查缺如,住院時(shí)間較短1天時(shí)間,存在溝通問(wèn)題;4. 7月23日,肝功、腎功、電解質(zhì)、乙肝、丙肝、血糖、小便常規(guī)、大便常規(guī)、超生圖文報(bào)告有計(jì)費(fèi),無(wú)醫(yī)囑,無(wú)報(bào)告;5. 靜脈輸液計(jì)費(fèi)2次?靜脈采血3次?1天時(shí)間重復(fù)計(jì)費(fèi)不合理;6. 靜脈輸液加收無(wú)計(jì)費(fèi)?7. 無(wú)心電監(jiān)測(cè),但有電極片計(jì)費(fèi)?8. 長(zhǎng)期醫(yī)囑存在問(wèn)題;內(nèi)科楊茂財(cái)病歷存在的問(wèn)題:1. 7月26日,dr有2次醫(yī)囑,6次曝光計(jì)費(fèi),下醫(yī)囑存在問(wèn)題,曝光次數(shù)
6、是打包所致(后臺(tái)管理的問(wèn)題應(yīng)該修正);2. 隨機(jī)血糖多計(jì)費(fèi)1次,無(wú)醫(yī)囑;3. 7月26日有2次住院費(fèi)計(jì)費(fèi)?4. 7月29日,有氧氣吸入、心電監(jiān)測(cè)醫(yī)囑,無(wú)計(jì)費(fèi);5. 7月31日,無(wú)電解質(zhì)、血常規(guī)醫(yī)囑,有計(jì)費(fèi);6. 8月1日,電解質(zhì)、血常規(guī)有醫(yī)囑,無(wú)計(jì)費(fèi);7. 可以增加的檢查項(xiàng)目:心肌酶譜;8. 可以增加的復(fù)查項(xiàng)目:胸片;內(nèi)科胡波病歷存在的問(wèn)題:1. 既往史:曾有痛風(fēng)病史缺如;2. 醫(yī)患溝通不應(yīng)該低于3次;3. 可以增加的檢查項(xiàng)目:腹部平片、心肌酶譜;4. 可以增加的復(fù)查項(xiàng)目:ct、胸片、ca125;5. 7月15日,常規(guī)、生化、免疫、標(biāo)記物、采血、采血針、采血管、小便器無(wú)醫(yī)囑,有計(jì)費(fèi);6. 7月
7、15日,心臟彩超、心功能檢測(cè)、超聲圖文報(bào)告1次醫(yī)囑,3次計(jì)費(fèi),1張報(bào)告;7. 7月15日,心電圖、肝膽胰脾腎、胸腔、腹腔彩超無(wú)醫(yī)囑,無(wú)計(jì)費(fèi),有報(bào)告;8. 7月16日,常規(guī)、生化、免疫、標(biāo)記物、采血、采血針、采血管、有醫(yī)囑,無(wú)計(jì)費(fèi);9. 7月16日,心功能測(cè)定、超聲圖文報(bào)告有醫(yī)囑,無(wú)計(jì)費(fèi),無(wú)報(bào)告;10. 7月18日,電解質(zhì)、血糖、肝功能、腎功能、采血針、采血管、靜脈采血無(wú)醫(yī)囑有計(jì)費(fèi);11. 7月19日,電解質(zhì)、肝功能、腎功能有醫(yī)囑,無(wú)計(jì)費(fèi);血糖有報(bào)告,無(wú)醫(yī)囑,無(wú)計(jì)費(fèi);12. 7月20日,血常規(guī)、電解質(zhì)無(wú)醫(yī)囑有計(jì)費(fèi);一級(jí)護(hù)理、留置針護(hù)理計(jì)費(fèi)2次,不合理;13. 7月21日,血常規(guī)、電解質(zhì)有醫(yī)囑無(wú)計(jì)費(fèi);厄貝沙坦、苯溴馬隆無(wú)醫(yī)囑,有計(jì)費(fèi);14. 7月22日,地高辛有醫(yī)囑,無(wú)計(jì)費(fèi);15. 7月23日,參松養(yǎng)心膠囊無(wú)醫(yī)囑,有計(jì)費(fèi);16. 7月24日,氯化鉀無(wú)醫(yī)囑,有計(jì)費(fèi);17. 7月26日,曲美他嗪無(wú)醫(yī)囑,有計(jì)費(fèi);18. 7月28日,螺內(nèi)酯、曲美他嗪有醫(yī)囑,無(wú)計(jì)費(fèi)。 綜上所述:1.有醫(yī)囑,無(wú)計(jì)費(fèi);無(wú)醫(yī)囑,
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