急性心肌梗死進(jìn)展PPT課件

1、 我所進(jìn)修醫(yī)院河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院。河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院是河北省最大的集醫(yī)療、教學(xué)、科研、保健、康復(fù)、急救為一體的綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院。主要在大內(nèi)科進(jìn)修學(xué)習(xí)。 通過(guò)一年的學(xué)習(xí)使我掌握了呼吸系統(tǒng)及消化系統(tǒng)常見(jiàn)病及多發(fā)病診斷及治療。使我熟練掌握了1.心電圖的判讀2.能處理各種復(fù)雜類型心律失常；如房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、室上性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速、室顫、尖端扭轉(zhuǎn)性室速、預(yù)激合并房顫等，及心臟電復(fù)律、心臟起搏、導(dǎo)管射頻消融的治療選擇。3.高血壓診斷及治療，合理選擇具有靶器官保護(hù)藥物。4.、冠心病、急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定型心絞痛、急性非ST段抬高型心肌梗死、急性ST段抬高型心肌梗死）診斷及治療

2、、熟練掌握心梗溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥。特異性及非特異性纖溶酶原激活劑的應(yīng)用。療效評(píng)估。5.心力衰竭診斷治療。急性心力衰竭、惡性心律失常、急性肺栓塞搶救治療。6.介入治療.在導(dǎo)管室參加并協(xié)助完成冠脈造影術(shù)及PCI術(shù)近200例。熟練掌握冠狀動(dòng)脈造影適應(yīng)癥及禁忌癥及血管病變判讀。及常見(jiàn)并發(fā)癥的處理。 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不段發(fā)展，先進(jìn)的檢查手段提高了臨床診斷及時(shí)準(zhǔn)確性，做為心肌壞死最特異和敏感的首選標(biāo)志物肌鈣蛋白，可發(fā)現(xiàn)無(wú)心電圖改變的小灶性梗死。從而提高心梗早期診斷率。腦鈉肽（BNP）主要儲(chǔ)存于心室肌，其張力增加時(shí)循環(huán)中腦鈉肽水平升高，其增高程度與心衰的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。做為心源性及肺源性呼吸困難的鑒別，及評(píng)

3、定心衰進(jìn)程和預(yù)后指標(biāo)。 通過(guò)近一年來(lái)對(duì)我科收治的近300例考慮心肌梗死患者均采用肌鈣蛋白做為標(biāo)準(zhǔn)，明顯提高心肌梗死診斷率。收到了滿意治療效果。后患者行冠脈造影術(shù)血管病變陽(yáng)性率明顯升高。后予二級(jí)預(yù)防，隨訪患者病情平穩(wěn)。急性心肌梗死進(jìn)展急性心肌梗死再定義冠狀動(dòng)脈的分布病例分享急性心肌梗死視圖急性心肌梗死冠狀動(dòng)脈血流急劇減少或中斷所引起的心肌缺血性壞死。冠脈血流中斷的原因不穩(wěn)定斑塊破裂并血栓形成冠狀動(dòng)脈痙攣冠狀動(dòng)脈栓塞血栓臨床病理聯(lián)系 斑塊破裂致管腔不完全阻塞內(nèi)層心肌受累壞死NSTEMINSTEMI（NQMINQMI）。 斑塊破裂致管腔完全性阻塞全層心肌受累壞死STEMISTEMI（QMIQMI）。

4、AMIAMI臨床分類AMIAMI心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn) 2 2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)同時(shí)出現(xiàn)心肌損傷或壞死波形，且隨病情進(jìn)展呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)演變過(guò)程。AMI AMI 心電圖的動(dòng)態(tài)演變對(duì)診斷具有極其重要的意義! !心肌標(biāo)志物血中出現(xiàn)時(shí)間匯報(bào)內(nèi)容急性心肌梗死再定義冠狀動(dòng)脈的分布病例分享左冠狀動(dòng)脈主要分支左主干左主干q 起源自左Valsalva氏竇的主動(dòng)脈瓣環(huán)稍下方q 走行于右室流出道后方，到達(dá)前十字交叉分為前降支和回旋支q 全長(zhǎng)015mm，直徑36mm左冠狀動(dòng)脈主要分支前降支左前降支q走行于心臟表面前室間溝，向心尖方向走行，供應(yīng)左心室的4555q主要分支包括間隔支和對(duì)角支 間隔支由前降支垂直發(fā)出，412支 對(duì)角支，24支，由

5、前降支斜行發(fā)出 中間支，約見(jiàn)于37的受檢者，功能同第一對(duì)角支左冠狀動(dòng)脈主要分支左回旋支左回旋支q走行于左房室溝，供應(yīng)左心室的1525（右優(yōu)勢(shì)型）或4050（左優(yōu)勢(shì)型）q主要分支包括鈍緣支和左房支、竇房結(jié)支 鈍緣支 竇房結(jié)支，約見(jiàn)于38 左房回旋支，尤其見(jiàn)于左房明顯增大者 房室結(jié)支，約見(jiàn)于10右冠狀動(dòng)脈主要分支右冠狀動(dòng)脈q起自右Valsalva氏竇，沿右房室溝走行。供應(yīng)左心室的2535q主要分支竇房結(jié)支，約見(jiàn)于60的受檢者圓錐支，常單獨(dú)開(kāi)口（50）銳緣支，13支后降支，見(jiàn)于85的受檢者。變異常見(jiàn)：銳緣支部分替代，于十字交叉前發(fā)出，雙后降支等。房室結(jié)支，見(jiàn)于90的受檢者左室后支左冠狀動(dòng)脈各主要分支

6、的識(shí)別左前斜位左冠狀動(dòng)脈各主要分支的識(shí)別右前斜位右冠狀動(dòng)脈各主要分支的識(shí)別右前斜位冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)證診斷目的原因不明的胸痛有心臟病表現(xiàn)擬除外冠心病者心電圖異?；蛐菹⑿碾妶D正常但運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性者指導(dǎo)治療擬行冠狀動(dòng)脈外科手術(shù)的患者擬行冠狀動(dòng)脈介入治療的患者瓣膜病或其他心臟病患者接受心臟手術(shù)前需除外冠心病的者評(píng)價(jià)療效CABG，PCI 及溶栓治療術(shù)后冠狀動(dòng)脈造影的禁忌證絕對(duì)禁忌證：碘劑過(guò)敏相對(duì)禁忌證 未控制的嚴(yán)重心律失常 嚴(yán)重的心功能不全 嚴(yán)重的肝腎功能障礙 嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀血癥 出血素質(zhì)或有出血傾向的患者 發(fā)熱及有活動(dòng)性感染患者ECGECG對(duì)AMIAMI罪犯血管判斷 STST、aVLaV

7、L、V V4-64-6,ST,ST、aVFaVF-LAD-LAD近段閉塞。 STSTV V3-63-6，STST、aVFaVF-LAD-LAD中遠(yuǎn)段閉塞。 STST、aVFaVF伴STSTV V3R-4R3R-4R-RCA-RCA近段病變。 STST、aVFaVF伴STSTV V3R-4R3R-4R-RCA-RCA遠(yuǎn)段病變。 8 8個(gè)導(dǎo)聯(lián)STST，伴STSTaVRaVR、V V1 1-LM-LM或三支病變。冠脈造影冠脈造影冠脈造影冠脈造影匯報(bào)內(nèi)容急性心肌梗死再定義冠狀動(dòng)脈的分布病例分享 患者王*，女性，67歲，農(nóng)民，已婚。 主因突發(fā)胸痛、胸悶2小時(shí)。現(xiàn)病史 患者2小時(shí)前活動(dòng)過(guò)程中突發(fā)胸痛、胸悶

8、，伴大汗及咽部緊縮感，惡心、嘔吐1次，為為內(nèi)容物，無(wú)頭暈、黑朦及意識(shí)障礙。癥狀持續(xù)不緩解。于當(dāng)?shù)夭樾碾妶D考慮“心肌梗死”未予特殊處理，而來(lái)我院。 患者自發(fā)病以來(lái)神清，精神差，二便可。 既往高血壓病史，血壓最高達(dá)170/100mmHg。無(wú)冠心病、糖尿病史，無(wú)消化性潰瘍史。體格檢查 T36.3 P84 次/分 R18次/分 BP143/95mmHg神清，精神差，雙肺未聞及干濕性啰音。心率84次/分 ，律齊，未聞及雜音。腹軟，肝脾未及。輔助檢查 凝血示：急查APTT：41.9 肌鈣蛋白：急查50ng/l心電圖入院前入院前發(fā)病時(shí)心電圖示“竇性心律、心率71次/ 分、III、avF、導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2

9、-0.3mv，、avl、V1-6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mv、T波倒置，I度房室傳導(dǎo)阻滯”入院診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性下壁心肌梗死 心功能I級(jí)（Killip分級(jí)） 心律失常 I度房室傳導(dǎo)阻滯高血壓2級(jí)很高危 監(jiān)護(hù)和一般治療絕對(duì)臥床休息心電、血壓監(jiān)護(hù)吸氧快速建立靜脈通道緊急治療阿司匹林300mg 頓服波立維（氯吡格雷）300mg頓服阿托伐他汀40mg口服尿激酶150萬(wàn)u30min內(nèi)靜點(diǎn)抗凝治療：4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)APTT，給予靜脈滴注普通肝素48h（其中監(jiān)測(cè)凝血APTT使其達(dá)初始值1.5-2.0倍）后改用低分子肝素q12h皮下注射治療7天藥物治療 阿司匹林100mg 1/晚 波立維（氯

10、吡格雷）75mg 1/晚 硝酸異山梨酯10mg 3/日 卡托普利 12.5mg 3/日收縮壓110mmhg 倍他樂(lè)克6.25mg 2/日(心律失常糾正后) 阿托伐他汀 20mg 1/晚 安定片 5mg 1/晚 通便靈 2粒 1/晚心電圖演變 溶栓前溶栓即刻溶栓后1小時(shí)溶栓后2小時(shí)第二日心肌損害標(biāo)志物CTNTCKCK-MBASTLDH當(dāng)日50第二日7172499262263538第三日1876120324940第四日701114189839第五日32062150672第六日22329141498第七日21215119143483第十日50-100501146276進(jìn)一步完善心臟超聲檢查心臟超聲兩周后造影結(jié)果冠脈造影示：罪犯血管PCI治療中PCI成功對(duì)比謝謝大家謝謝大家! 通過(guò)近一年來(lái)對(duì)我科收治的近300例考慮心肌梗死患者均采用肌鈣蛋白做為標(biāo)準(zhǔn)，明顯提高心肌梗死診斷率。收到了滿意治療效果。后患者行冠脈造影術(shù)血管病變陽(yáng)性率明顯升高。后予二級(jí)預(yù)防，隨訪患者病情平穩(wěn)。 通