中藥學(xué)人才培育體系改革

1、中藥學(xué)人才培育體系改革獨(dú)立學(xué)院是我國(guó)高等教育的新生事物，是辦學(xué)體制、辦學(xué)思路、 辦學(xué)模式和辦學(xué)機(jī)制的一大創(chuàng)新。獨(dú)立學(xué)院持續(xù)發(fā)展的核心是提高教育教學(xué)質(zhì)量和人才培養(yǎng)質(zhì)量。 提高獨(dú)立學(xué)院人才培養(yǎng)質(zhì)量的核心是構(gòu)建獨(dú)立學(xué)院人才培養(yǎng)模 式和積淀人才培養(yǎng)特色 1 。溫州醫(yī)學(xué)院獨(dú)立學(xué)院 -仁濟(jì)學(xué)院創(chuàng)辦于 1999年 8 月，仁濟(jì)學(xué)院中 藥學(xué)專業(yè)與溫州醫(yī)學(xué)院公辦中藥學(xué)專業(yè)在培養(yǎng)方向上有所不同， 前者 旨在培養(yǎng)創(chuàng)新與應(yīng)用兼并型人才，后者更注重于應(yīng)用型人才的培養(yǎng)。2008 年以前仁濟(jì)學(xué)院中藥學(xué)專業(yè)直接套用的公辦教學(xué)平臺(tái)的教 學(xué)大綱及教學(xué)計(jì)劃，并不完全適合仁濟(jì)學(xué)院人才的培養(yǎng)。在培養(yǎng)過(guò)程中， 由于仁濟(jì)學(xué)院學(xué)生整體學(xué)習(xí)基

2、礎(chǔ)相對(duì)薄弱， 迫切 需要一套切實(shí)可行人才培養(yǎng)方案進(jìn)行指導(dǎo)。近幾年，我們對(duì)獨(dú)立學(xué)院中藥學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)模式進(jìn)行了改革與 實(shí)踐，取得一些較滿意的成績(jī)，現(xiàn)總結(jié)如下。1合理調(diào)整了仁濟(jì)學(xué)院中藥學(xué)專業(yè)課程體系原有的中藥學(xué)專業(yè)課 程體系基本上是中醫(yī)藥學(xué) - 化學(xué)傳統(tǒng)教育模式 2 。這種課程體系盡管有其合理性并一直保持至今， 但存在許多弊端， 主要表現(xiàn)在一是課程結(jié)構(gòu)過(guò)于專門化， 知識(shí)面窄； 二是課程的設(shè)置沒 有體現(xiàn)學(xué)科的發(fā)展；三是課程的設(shè)置忽略了能力的培養(yǎng)。為此，我們對(duì)課程設(shè)置進(jìn)行了調(diào)整。首先，夯實(shí)基礎(chǔ)， 在原有的基礎(chǔ)上適當(dāng)增加一些西藥和與臨床有 關(guān)課程如藥物化學(xué)、中醫(yī)學(xué)、臨床藥理學(xué)等。其次，增加一些新興中藥學(xué)

3、科的課程如中藥學(xué)前沿講座、 細(xì)胞生 物學(xué)、中藥市場(chǎng)營(yíng)銷等，而在任意選修課中開設(shè)了中藥與美容、中藥 與保健等與本專業(yè)相關(guān)的一些近緣課程， 增設(shè)的新課程為學(xué)生提供了 大量的應(yīng)用型知識(shí)和豐富多彩的學(xué)科前沿動(dòng)態(tài)知識(shí)， 了解中藥在臨床 上的應(yīng)用，為今后的實(shí)踐工作打下良好的理論基礎(chǔ)。同時(shí)，適當(dāng)?shù)貏h除或壓縮了如中成藥分析、 中醫(yī)藥概論、炮制學(xué)、 方劑學(xué)、有機(jī)化學(xué)和分析化學(xué)等傳統(tǒng)學(xué)科的課時(shí)數(shù)。2建立了仁濟(jì)學(xué)院中藥學(xué)專業(yè)課程負(fù)責(zé)人制課程負(fù)責(zé)人制是通過(guò) 聘任課程負(fù)責(zé)人并由其統(tǒng)領(lǐng)課程建設(shè)小組的任課教師來(lái)實(shí)施、 優(yōu)化課 程教學(xué)與建設(shè)的一項(xiàng)新型管理制度。從 2009 年 3 月份開始，我們制定了切實(shí)可行的仁濟(jì)學(xué)院中藥學(xué)

4、 專業(yè)課程負(fù)責(zé)人制度。通過(guò)招募或指定工作熱情、 具有豐富教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的教師承擔(dān)課程負(fù) 責(zé)人，明確其職責(zé)、工作目標(biāo)、管理權(quán)限等。課程負(fù)責(zé)人開展負(fù)責(zé)制引導(dǎo)下的系列教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)， 包括檢查和 審議課程組教師的教案、講稿、多媒體課件，集體備課、互相聽課， 組織課程組成員討論確定教材、 教學(xué)參考書， 制定或修訂課程教學(xué)大 綱、教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)進(jìn)度表、考核方法等。同時(shí)，組織制訂課程建設(shè)規(guī)劃，規(guī)范課程教學(xué)文件，進(jìn)行教材建 設(shè)和組織教學(xué)改革活動(dòng)， 負(fù)責(zé)本課程的青年教師培養(yǎng)和教學(xué)管理、 教 學(xué)評(píng)估等。通過(guò)互相學(xué)習(xí)，調(diào)查學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，收集學(xué)生反饋的信息，及 時(shí)討論并改進(jìn)教學(xué)方法，共同提高教學(xué)質(zhì)量。3完善了仁濟(jì)學(xué)院中藥

5、學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)教學(xué)體系中藥學(xué)實(shí)習(xí)實(shí)訓(xùn)教學(xué) 體系包括野外見習(xí)、種植基地、中試基地、浙江格魯斯特生物醫(yī)藥有 限公司、附屬醫(yī)院等知識(shí)板塊構(gòu)成。野外見習(xí)是藥用植物學(xué)課程學(xué)習(xí)中的重要環(huán)節(jié)， 我們已在泰順烏 巖嶺國(guó)家自然保護(hù)區(qū)、 龍灣潭國(guó)家森林公園和永嘉林坑建立了野外見 習(xí)基地，時(shí)間為一周。通過(guò)野外見習(xí)，使學(xué)生熟悉了中藥的生長(zhǎng)環(huán)境、生態(tài)、資源保護(hù) 和利用的理論知識(shí)，了解了中藥資源調(diào)查的基本技能、方法，也培養(yǎng) 了學(xué)生團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。通過(guò)瑞安溫莪術(shù)藥材規(guī)范化種植基地已通過(guò)國(guó)家認(rèn)證實(shí)習(xí)， 可以 使學(xué)生更清楚地了解道地產(chǎn)區(qū)藥材種植、采收加工、質(zhì)量控制，并掌 握道地藥材的植物形態(tài)、 生長(zhǎng)環(huán)境， 藥用部位的主要特征等方面的

6、情 況。溫州醫(yī)學(xué)院藥物中試基地、 浙江格魯斯特生物醫(yī)藥科技有限公司 溫醫(yī)控股示范教學(xué)基地實(shí)習(xí)， 通過(guò)這些實(shí)習(xí)， 學(xué)生初步了解藥品的研 發(fā)、生產(chǎn)、質(zhì)控及營(yíng)銷過(guò)程，為今后的就業(yè)打下扎實(shí)的基礎(chǔ)。畢業(yè)實(shí)習(xí)是中藥學(xué)專業(yè)本科學(xué)生培養(yǎng)過(guò)程中重要的內(nèi)容之一， 通 過(guò)畢業(yè)實(shí)習(xí)，使學(xué)生了解藥品的使用、劑量、規(guī)格和注意事項(xiàng)，熟悉 藥品調(diào)劑的整個(gè)過(guò)程。我們?cè)ǖ诎藢W(xué)期進(jìn)行畢業(yè)實(shí)習(xí)， 但在每年的例行教學(xué)實(shí)習(xí)檢查 中了解到中藥學(xué)專業(yè)學(xué)生下點(diǎn)實(shí)習(xí)時(shí)間偏短， 這期間不少學(xué)生要參加 研究生考試、公務(wù)員考試， 找工作等，真正投入到實(shí)習(xí)實(shí)踐工作的時(shí) 間大大減少。為此，我們從 2008 級(jí)開始，對(duì)中藥學(xué)的教學(xué)計(jì)劃進(jìn)行調(diào)整，學(xué) 生第七

7、學(xué)期下點(diǎn)實(shí)習(xí)， 第八學(xué)期初返校， 以便學(xué)生真正實(shí)習(xí)下點(diǎn)時(shí)間 延長(zhǎng)，加強(qiáng)學(xué)生實(shí)習(xí)訓(xùn)練的時(shí)間，有利于學(xué)生實(shí)踐能力的提高。4健全了中藥學(xué)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)管理體系由本院教師、附屬醫(yī)院藥 劑科帶教老師和企業(yè)帶教老師共同建立實(shí)踐教學(xué)指導(dǎo)委員會(huì)， 制訂了 具體的教學(xué)實(shí)踐管理規(guī)章制度， 使實(shí)踐教學(xué)管理規(guī)范化和科學(xué)化， 保 證藥學(xué)院實(shí)踐教學(xué)體系有效運(yùn)轉(zhuǎn)。由教學(xué)院長(zhǎng)主管， 藥學(xué)院教學(xué)辦公室主任負(fù)責(zé)， 在實(shí)習(xí)單位科教 科和業(yè)務(wù)科室的協(xié)助下，選定合格的帶教教師組建帶教教師庫(kù)。依托實(shí)習(xí)基地的師資力量， 聘請(qǐng)高級(jí)職稱以上實(shí)習(xí)帶教教師組成 實(shí)習(xí)教學(xué)考核專家?guī)?，?duì)學(xué)生的實(shí)習(xí)情況進(jìn)行具體指標(biāo)的考核。每年邀請(qǐng)實(shí)習(xí)基地帶教教師參加本科

8、生畢業(yè)論文答辯， 建立常規(guī) 性的帶教教師參加論文答辯制度。借此平臺(tái)， 帶教教師可以了解藥學(xué)院教師的科研動(dòng)向， 結(jié)合自身 實(shí)際，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，加強(qiáng)雙方的合作；同時(shí)，增加了實(shí)習(xí)帶教教師彼此 交流的機(jī)會(huì)，有利于各項(xiàng)工作的開展。為了實(shí)現(xiàn)資源共享共享，達(dá)到學(xué)生、學(xué)院、實(shí)習(xí)基地三贏，建立 藥學(xué)院后期實(shí)踐教學(xué)網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)， 實(shí)現(xiàn)了學(xué)院與實(shí)習(xí)基地間的通暢 互動(dòng)。逐漸完善此平臺(tái)的功能和互動(dòng)空間， 使中藥學(xué)實(shí)踐教學(xué)工作更好 地貫徹實(shí)施。5實(shí)行了本科生導(dǎo)師制，突出學(xué)生的個(gè)性發(fā)展本科生導(dǎo)師制是目 前我國(guó)高校探索育人的新途徑，在高等教育的大眾化和普及化階段， 本科生導(dǎo)師制彰顯出精英教育的品質(zhì)與價(jià)值， 是培養(yǎng)個(gè)性化人才的重

9、要模式 3 。從 08 級(jí)開始，我們對(duì)仁濟(jì)學(xué)院中藥學(xué)專業(yè)學(xué)生實(shí)行導(dǎo)師制，每 位老師每年帶 1 位學(xué)生，從學(xué)會(huì)做人做事到職業(yè)規(guī)劃及科研能力的鍛 煉，對(duì)學(xué)生進(jìn)行全方位的培養(yǎng)。同時(shí)，導(dǎo)師利用自己的課題及經(jīng)費(fèi)，讓學(xué)生提早介入科研，一是培養(yǎng)他們的科研意識(shí)；二是通過(guò) 23年的科研訓(xùn)練，到畢業(yè)實(shí)習(xí)前 就可以完成畢業(yè)論文， 騰出時(shí)間讓學(xué)生在最后一學(xué)期更好地進(jìn)行職業(yè) 規(guī)劃。通過(guò)教師對(duì)學(xué)生的個(gè)別輔導(dǎo)以及師生合作， 促進(jìn)學(xué)生的個(gè)性發(fā)展。 導(dǎo)師制作為一種教學(xué)管理制度， 建立完善的規(guī)章制度是本科生導(dǎo) 師制實(shí)施的必要保障。為此，我們采取了一些措施， 如成立導(dǎo)師組、建立質(zhì)量保障機(jī)制、 職業(yè)生涯指導(dǎo)等。通過(guò)對(duì) 08 級(jí)仁濟(jì)學(xué)

10、院中藥學(xué)專業(yè)的學(xué)生實(shí)施一年的導(dǎo)師制后取 得的成績(jī)進(jìn)行分析比較，結(jié)果表明，實(shí)行導(dǎo)師制后，學(xué)生對(duì)專業(yè)學(xué)習(xí) 的積極性有了很大提高， 體現(xiàn)在學(xué)生的學(xué)業(yè)成績(jī)上， 無(wú)論是英語(yǔ)的四 六級(jí)通過(guò)率， 還是各科成績(jī)的優(yōu)秀率， 都比沒有實(shí)行導(dǎo)師制的藥學(xué)專 業(yè)學(xué)生及前幾屆中藥學(xué)專業(yè)的學(xué)生有了較大幅度的提高。本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲

11、得性肺炎 （community -acquired pneumonia, CAP）, 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 （hospital acquired pneumonia, HAP）。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit ,ICU）內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator associated pneumonia ,VAP）和健康護(hù) 理（醫(yī)療）相關(guān)性肺炎（health care -associated pneumonia ,HCAP）更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病

12、學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ） 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性

13、痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) （ATS） 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO

14、2/FiO2 2007年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）

15、制訂了成人HAR VAP HCAP處理指南。指南中界定了 HCAP的病人范圍：在90d內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外， 可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、 肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。 也可起病時(shí)較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的

16、標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的

17、肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無(wú)菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿

18、胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過(guò)程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占

19、2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎

20、的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見, 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 50%的病例有低鈉血癥,此項(xiàng)檢查有 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜

21、血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見。 胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變 影，很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x肺炎（PCP PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)

22、。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)，有高度特征的 “毛玻璃”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無(wú)明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（PSB經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（B

23、AL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌。抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá) 15%。因重癥肺炎有菌血癥 高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對(duì)指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。 痰液細(xì)菌培養(yǎng) 囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約 40%病人無(wú)痰，可經(jīng)氣管吸引術(shù)或支氣管鏡吸引獲得標(biāo)本。標(biāo)本收集在無(wú)菌容器中。痰量的要求，普通細(xì)菌1ml，真菌和寄生蟲35ml