醫(yī)學(xué)–破傷風(fēng)

1、破傷風(fēng)梭狀芽孢桿菌來源：醫(yī)學(xué)之聲破傷風(fēng)是破傷風(fēng)梭狀芽孢桿菌經(jīng)由皮膚或黏膜傷口侵入人體， 在缺氧環(huán)境下生長繁殖， 產(chǎn)生 毒素而引起陣發(fā)性肌痙攣的一種特異性感染。 在我國并沒有破傷風(fēng)防治相關(guān)指南， 下面醫(yī)學(xué) 之聲小編結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，和大家一起探討這個疾病的預(yù)防。破傷風(fēng)芽孢桿菌普遍存在于生活中， 灰塵、土壤、鐵銹、人或動物的糞便中均可發(fā)現(xiàn)它的存 在，傳播方式主要是通過皮膚或黏膜傷口侵入人體，最常見是外傷、燒燙傷， 此外不潔接生 的新生兒、手術(shù)器械消毒不嚴(yán)等目前相對較少。對于損傷重、 傷口小而深的創(chuàng)口極易形成厭氧環(huán)境， 有利于芽孢桿菌的生長和繁殖。 破傷風(fēng) 桿菌是厭氧菌，在無氧的條件下或傷口較深并伴需氧

2、菌感染的情況下容易生長繁殖（需氧菌消耗氧氣后厭氧菌容易繁殖 ）。兩種不同的免疫保護(hù)方式被動免疫我們常說的注射破傷風(fēng)針。 通過注射抗破傷風(fēng)球蛋白獲得保護(hù)抗體的方式被動免疫， 包括破 傷風(fēng)抗毒素（TAT和破傷風(fēng)免疫球蛋白（TIG）。TAT通常為破傷風(fēng)類毒素免疫的馬血漿，經(jīng)酶消化和鹽析等工藝制成，因而過敏性反應(yīng)為其 通常的不良反應(yīng)，據(jù)國內(nèi)有關(guān)文獻(xiàn)報道，TAT脫敏注射過程中約 的患者發(fā)生過敏性休克。美國等一些發(fā)達(dá)國家已很少應(yīng)用。但因其價格便宜在發(fā)展中國家仍廣泛應(yīng)用。雖TIG制備復(fù)雜、價格相對較高，但是TIG具有使用安全、臨床易操作性、過敏反應(yīng)發(fā)生率低（文獻(xiàn)報道約為 ）、中和毒素作用強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，保護(hù)預(yù)防作

3、用持續(xù)時間比TAT長，因此TIG在單獨(dú)發(fā)揮被動免疫、被動一主動保護(hù)作用優(yōu)于TAT值得推薦使用，這也是國際上普遍采用TIG代替TAT的原因。作為一種被動免疫其免疫作用維持時間較短，TAT約為2-4天，TIG約2-3周。此后抗體水平下降， 身體不再受到保護(hù)。因此，應(yīng)用一次破傷風(fēng)抗毒素或免疫球蛋白，并不能帶來持久免 疫力。主動免疫是通過主動免疫獲得保護(hù)，它是指通過注射破傷風(fēng)類毒素（TT），誘導(dǎo)機(jī)體自身產(chǎn)生抗體獲得保護(hù)的方式。 醫(yī)學(xué)上的破傷風(fēng)疫苗是指破傷風(fēng)類毒素制劑， 是類毒素而不是抗毒素。 大家 常說的小兒百白破疫苗里的 “破”即指破傷風(fēng)類毒素。 他是用破傷風(fēng)桿菌經(jīng)減毒加工處理后 制成的，注射到人體

4、10天后產(chǎn)生抗體，23月內(nèi)抗體逐漸增加， 并維持滴度較高水平， 這樣 人體才會產(chǎn)生常達(dá) 10 年左右的自動免疫力 ，但不能產(chǎn)生終身免疫 ，且需定期強(qiáng)化免疫。 若在注 射TT后人體尚未產(chǎn)生抗體或其他導(dǎo)致循環(huán)抗體水平不足ml時，傷者存在感染破傷風(fēng)威脅，此時還需注射TIG或TAT促使傷者的被動免疫與主動免疫銜接，以獲得緊急免疫預(yù)防保護(hù)。另外，破傷風(fēng)類毒素強(qiáng)化免疫不易過于頻繁注射,以免增加不良作用。兒童出生后百白破疫苗必須連續(xù)注射 3針。 18個月齡加強(qiáng)注射百白破疫苗。 6 歲的兒童改注 射白破二聯(lián)制劑疫苗，至此抗體可以維持 10 年。如果每 510 年或者傷后皮下注射類毒素， 即可快速產(chǎn)生抗體，一般

5、無需被動免疫。兩個誤區(qū)破傷風(fēng)針應(yīng)當(dāng)在受傷后越早注射越好，一般不超過 24 小時，但超過后仍有注射價值(因?yàn)?雖然破傷風(fēng) 24 小時內(nèi)即可發(fā)病， 但潛伏期可為一周或更久) 。其實(shí)破傷風(fēng)感染后發(fā)病的潛伏 期為612d,根據(jù)其發(fā)病機(jī)制，傷后 24小時之內(nèi)甚至稍晚應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素，都能起到預(yù) 防作用；即使發(fā)病，癥狀也應(yīng)該較輕。因此我們不能把 24 小時作為一個教條的界限，臨床 上應(yīng)強(qiáng)調(diào)盡早應(yīng)用，但只要未發(fā)病 2 周內(nèi)應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素都應(yīng)視為有預(yù)防作用。對于某些非外傷性的損傷， 例如肛周膿腫、 結(jié)腸穿孔等， 臨床醫(yī)生很少考慮到其有破傷風(fēng)桿 菌感染的可能。 其實(shí)，破傷風(fēng)桿菌大量存在于人的腸道內(nèi)，并隨糞便排

6、出體外。腸道破裂造 成的腹腔及手術(shù)切口污染，若病史較長， 污染重，就可能發(fā)生破傷風(fēng)桿菌感染。這些患者應(yīng) 該應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素或免疫球蛋白，同時要接種破傷風(fēng)類毒素疫苗，促使其產(chǎn)生長期抗體。破傷風(fēng)正確預(yù)防建議因?yàn)槠苽L(fēng)桿菌是一種厭氧菌， 臨床上較深的污染的傷口特別是泥土污染的傷口或被鐵銹類 鐵器扎傷時應(yīng)考慮打破傷風(fēng)針。一般來說，只是劃傷表皮，或者傷口不深，較干凈，只要做 好清創(chuàng)，一般可以不打破傷風(fēng)針。對接受或完成全程免疫接種或加強(qiáng)免疫的患者：(1) 、若全程免疫或加強(qiáng)免疫未超過 10 年，此時體內(nèi)具有較高抗體水平。當(dāng)傷口較小、表淺、清潔、無異物或壞死組織時，原則上可以不再給予免疫預(yù)防用藥；當(dāng)傷口較大

7、、深、污 染不潔、 有大量異物或壞死組織或未徹底清創(chuàng)傷口時，可以予以加強(qiáng)注射 1 針破傷風(fēng)類毒素以提高體內(nèi)抗體水平；如清創(chuàng)滿意也可不予加強(qiáng)。(2) 、若全程免疫或加強(qiáng)免疫超過10 年，此時部分患者體內(nèi)抗體水平下降至保護(hù)水平以下。所有傷口均建議加強(qiáng)注射 1 針破傷風(fēng)類毒素促使身體快速恢復(fù)抗體水平，以達(dá)到長期保護(hù)。 (注： 如果時間過長、 體內(nèi)抗體水平比較低， 感染破傷風(fēng)可能性大這時候我們也可以考慮使 用 TAT或 TIG)無免疫、免疫不全或免疫史不清，認(rèn)為無抗體保護(hù)患者：(1)、當(dāng)傷口較小、表淺、清潔：認(rèn)為感染破傷風(fēng)可能性不大，有時間讓自身產(chǎn)生保護(hù)性抗 體時，應(yīng) 1 個月注射 1 針破傷風(fēng)類毒素

8、，共 3 針，促使身體產(chǎn)生主動抗體達(dá)到長期保護(hù)；(2)、當(dāng)傷口較大、深、污染不潔、有大量異物或壞死組織或未徹底清創(chuàng)傷口時，認(rèn)為破傷風(fēng)感染可能性比較大、 不適于自身產(chǎn)生保護(hù)性抗體，此時需要注射破傷風(fēng)抗毒素 （TAT或TIG）予以短時、快速保護(hù)，同時注射破傷風(fēng)類毒素 3 針促使身體產(chǎn)生主動抗體達(dá)到長期保護(hù)。關(guān)于孕婦用藥 針對孕婦，TAT或 TIG毒理作用不明，需慎重。但破傷風(fēng)類毒素是安全的，一般來說，使用 方法同常人。 而對于預(yù)防新生兒破傷風(fēng)， 如果孕婦過去接種過破傷風(fēng)類毒素， 只要在妊娠早 期，最遲在分娩前 3 周， 注射一針破傷風(fēng)類毒素即可， 抗體可以通過胎盤使胎兒也獲得這種 保護(hù)性抗體， 如

9、果孕婦過去沒有注射過破傷風(fēng)類毒素， 則應(yīng)在首次注射后 4 周，再注射一針， 以作加強(qiáng)。TAT使用注意事項：使用抗毒素須特別注意防止過敏反應(yīng)。 注射前必須先做過敏試驗(yàn)并詳細(xì)詢問既往過敏史。 凡 本人及其直系親屬曾有支氣管哮喘、 枯草熱、 濕疹或血管神經(jīng)性水腫等病史， 或?qū)δ撤N物質(zhì) 過敏，或本人過去曾注射馬血清制劑者，均須特別提防過敏反應(yīng)的發(fā)生。（1） 過敏試驗(yàn)：用氯化鈉注射液將抗毒素稀釋10 倍（抗毒素加氯化鈉注射液） ，在前掌側(cè) 皮內(nèi)注射，觀察 30 分鐘。注射部位無明顯反應(yīng)者，即為陰性，可在嚴(yán)密觀察下直接注射抗 毒素。如注射部位出現(xiàn)皮丘增大、紅腫、浸潤，特別是形似偽足或有癢感者，為陽性反應(yīng)，

10、 必須用脫敏法進(jìn)行注射。如注射局部反應(yīng)特別嚴(yán)重或伴有全身癥狀，如蕁麻疹、鼻咽刺癢、 噴嚏等，則為強(qiáng)陽性反應(yīng)，應(yīng)避免使用抗毒素。如必須使用時，則應(yīng)采用脫敏注射，并做好 搶救準(zhǔn)備，一旦發(fā)生過敏休克，立即搶救。無過敏史者或過敏反應(yīng)陰性者， 也并非沒有發(fā)生過敏休克的可能。 為慎重起見， 可先注射小 量于皮下進(jìn)行試驗(yàn)，觀察 30 分鐘，無異常反應(yīng)，再將全量注射于皮下或肌內(nèi)。（2）脫敏注射法： 在一般情況下， 可用氯化鈉注射液將抗毒素稀釋 10 倍， 分小量數(shù)次作皮 下注射， 每次注射后觀察 30 分鐘。 第 1 次可注射 10 倍稀釋的抗毒素， 觀察無紫紺、 氣喘或 顯著呼吸短促、脈搏加速時， 即可注射第 2 次，如仍無