有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理查房詳解

1、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 病情介紹 34床，姚*，男，20歲。2015.11.16患者于05：15以“服有機(jī)磷農(nóng)藥（樂(lè)果） 5.5小時(shí)”為主訴平車(chē)入院。緣于入院前5.5小時(shí)服用“有機(jī)磷農(nóng)藥（樂(lè)果） 約2口”后出現(xiàn)上腹部陣發(fā)性悶痛，程度輕，無(wú)放射痛，可忍受，伴惡心、嘔 吐少量非咖啡樣胃內(nèi)容物，伴呼氣有難聞的臭味，無(wú)明顯出汗、肢冷、抽搐， 無(wú)口唇發(fā)紺、呼吸困難等。隨即送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予大量清水洗胃并 阿托品（總量為11mg）拮抗處理。 病情介紹 上述癥狀改善，轉(zhuǎn)診我院。予阿托品拮抗后擬“急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒” 收住入院。患病來(lái)，精神差，未進(jìn)食，小便約300ml，黃色，未排便， 體重?zé)o減輕。既往健康。 入院查

2、體： T36.7C,P101次/分，R20次/分，BP123/81mmHg,SPO298%。 病情介紹 輔助檢查： 1、生化：血膽堿酯酶4833U/L 2、血常規(guī)：白細(xì)胞12.33*109/L、紅細(xì)胞4.92*1012/L、血紅蛋白 156g/L、紅細(xì)胞壓積42.80%、血小板計(jì)數(shù)277*109/L、中性粒細(xì)胞比 例76.90% 初步診斷：急性有機(jī)磷農(nóng)藥（樂(lè)果）中毒。 病情進(jìn)展 2015.11.16患者于05：15平車(chē)入院，擬診“急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒”， 來(lái)時(shí)神志清楚，急性病容，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑5mm，對(duì)光反射稍 遲頓，皮膚潮濕，口腔全身大蒜味，帶入阿托品組以5ml/h靜脈泵入， 遵醫(yī)囑予

3、抑酸、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持、保肝、促進(jìn)毒物排泄等治療，床邊 心電監(jiān)護(hù)示：竇性心動(dòng)過(guò)速，予一級(jí)護(hù)理，暫禁食，陪護(hù)兩人，加強(qiáng) 巡視、翻身，介紹病區(qū)環(huán)境經(jīng)管醫(yī)生、護(hù)士及住院注意事項(xiàng)。 病情進(jìn)展： 07：00患者出現(xiàn)煩躁不安，心律加快（122次/分），遵醫(yī)囑予暫停阿托品泵 入。 11：00 T37.3C,P94次/分，R19次/分，BP125/70mmHg,遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)阿托品以 1.5ml/h靜脈泵入。 1 7 ： 0 0 T 3 7 . 6 C ， P92次/分，R20次/分， BP106/57mmHg。患者神志清楚，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑5mm， 對(duì)光反射稍遲頓，顏面潮紅，皮膚黏膜干燥，床邊心電監(jiān)護(hù)示：竇

4、性心律、 律齊，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧2L/min。 病情進(jìn)展 2015.11.17 T37.5C,P76次/分，R20次/分，BP120/69mmHg,患者神志清楚， 雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑3.5mm，對(duì)光反射稍遲頓，口腔有輕度大蒜味，阿托 品以仍1.5ml/h靜脈泵入。復(fù)查膽堿酯酶（2797U/L）明顯下降。 201511.18 T37.7C,BP117/56mmHg,患者神志清楚，雙側(cè)瞳孔等圓等大， 直徑3.0mm，對(duì)光反射稍遲頓，再次復(fù)查膽堿酯酶（1862U/L）較前繼續(xù)下降。 病情進(jìn)展 2015.11.20患者訴上腹部陣發(fā)性悶痛較前有所好轉(zhuǎn)，余無(wú)特殊不適。阿托品 以仍1.5ml/h靜脈泵入。

5、復(fù)查膽堿酯酶（3042U/L）較前回升。 2015.11.22患者無(wú)發(fā)熱、畏冷，阿托品以1ml/h靜脈泵入。神志清楚，雙側(cè)瞳 孔等圓等大，直徑3.0mm，對(duì)光反射靈敏，患者癥狀明顯緩解。 病情進(jìn)展 2015.11.23患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，遵醫(yī)囑改為二級(jí)護(hù)理，指導(dǎo)流質(zhì)飲食， 臥床休息。 2015.11.25 T36.3C,P76次/分，R19次/分，BP116/76mmHg?；颊呱?志清楚，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑3.0mm，對(duì)光反射靈敏，無(wú)口唇發(fā)紺、 呼吸困難，無(wú)抽搐、煩躁，無(wú)流涎，皮膚黏膜干燥，遵醫(yī)囑予辦理出 院，囑其門(mén)診隨訪(fǎng)。 定義 有機(jī)磷農(nóng)藥屬有機(jī)磷酸酯或硫代磷酸酯類(lèi)化合物，多呈油性或結(jié)晶

6、狀，色澤由淡黃色至棕色，稍有揮發(fā)性，且有蒜味。是目前應(yīng)用最 廣泛的農(nóng)業(yè)生產(chǎn)上的殺蟲(chóng)劑。 中毒機(jī)制 主要毒理作用：抑制神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶活性，使其失去分解乙酰膽堿的能力引 起組織中乙酰膽堿積聚，產(chǎn)生膽堿能神經(jīng)功能紊亂，先出現(xiàn)興奮，最后轉(zhuǎn) 為抑制。 毒物進(jìn)入人體的途徑：主要經(jīng)過(guò)消化道，呼吸道， 皮膚粘膜三條途徑 毒物的代謝：肝臟內(nèi)濃度最高 毒物的排泄：24小時(shí)經(jīng)腎臟排出，48小時(shí)完全排出 體外 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 毒蕈堿（M)樣癥狀：腺體分泌增加，平滑肌收縮 ，括約肌松弛 表現(xiàn)：1.多汗，流涎，流淚，流涕，多痰， 肺部 濕啰音 2.胸悶、氣 短，呼吸困難，瞳孔縮小， 惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉 3.視力

7、模糊，尿、便失禁。 臨床表現(xiàn) 煙堿（N）樣癥狀：交感神經(jīng)興奮，腎上腺髓質(zhì)分泌。 表現(xiàn)：為皮膚蒼白，心率加快，血壓高，骨骼肌神經(jīng)-肌肉接頭阻 斷，表現(xiàn)為肌顫，肌無(wú)力，肌麻痹，呼吸肌麻痹，導(dǎo)致呼吸衰竭。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀： 輕者頭暈，頭痛，情緒不穩(wěn)；重者抽搐昏迷， 嚴(yán)重者呼吸中樞抑 制而死亡。 其他表現(xiàn) 中間綜合征：發(fā)生于中毒后2496h或27d，在膽堿能危象和遲發(fā)性神經(jīng)病 之間，故稱(chēng)中間綜合征。 主要表現(xiàn)以肌無(wú)力為突出，涉及頸肌，肢體近端肌，顱神經(jīng)- 和所支 配的肌肉，重者累及呼吸肌。 表現(xiàn)為：抬頭困難，眼瞼下垂，睜眼困難，復(fù)視，顏面肌咀嚼肌無(wú)力，聲音 嘶啞，吞咽困難，呼吸肌麻痹，進(jìn)行性缺氧致意

8、識(shí)障礙，昏迷以致死亡。 其他表現(xiàn) 遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。河袡C(jī)磷遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病常在急性中毒恢復(fù)后12w 開(kāi)始發(fā)病。首先累及感覺(jué)神經(jīng)，逐漸發(fā)展至運(yùn)動(dòng)N。 中毒后反跳：某些有機(jī)磷農(nóng)藥如：樂(lè)果和馬拉硫磷口服中毒，經(jīng)急救后臨床 癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)日至一周后突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機(jī)磷急性中毒的癥 狀，甚至發(fā)生肺水腫和突然死亡。與殘留在皮膚、毛發(fā)和胃腸道有機(jī)磷農(nóng)藥 重新吸收或解毒停藥 過(guò)早所致。 輔助檢查 （1）全血膽堿酯酶活性測(cè)定。 （2）毒物檢測(cè)。 （3）尿中有機(jī)磷代謝產(chǎn)物測(cè)定。 治療 原則：首先處理危急生命的情況，維持呼吸，保證呼吸道通暢，予氣管 插管，人工呼吸機(jī)輔助通氣，維持血壓。 護(hù)理診斷： 急

9、性意識(shí)障礙：意識(shí)模糊 與有機(jī)磷農(nóng)藥中 毒有關(guān) 體液不足：脫水，電解質(zhì)紊亂 與有機(jī)磷農(nóng)藥致 嚴(yán)重吐瀉、大汗有關(guān) 清理呼吸道低效 與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致支氣管分泌物過(guò)多有關(guān) 潛在并發(fā)癥：肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭 病情觀(guān)察 1、根據(jù)病人中毒程度的輕重可選擇心電監(jiān)護(hù)儀動(dòng)態(tài)觀(guān)察病人的心率，血壓，血 氧的變化，及早的發(fā)現(xiàn)病情變化。 2、保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道內(nèi)分泌物，予吸氧，必要時(shí)建立人工氣道， 氣管插管，人工呼吸機(jī)輔助通氣。 3、觀(guān)察神志及瞳孔的變化，瞳孔變化是有機(jī)磷中毒的特征之一。 病情觀(guān)察 4、注意區(qū)別阿托品化與阿托品中毒：使用阿托品應(yīng)嚴(yán)格控制輸液滴數(shù)，保證輸 液通暢。 5、密切觀(guān)察防止“反跳”

10、 與猝死發(fā)生：反跳和猝死一般發(fā)生在中毒后2-7天， 注意觀(guān)察反跳的先兆癥狀如：胸悶，流涎，出汗，言語(yǔ)不清，吞咽困難等。 應(yīng)立即通知醫(yī)生，立即補(bǔ)充阿托品，迅速達(dá)到阿托品化。 基礎(chǔ)護(hù)理 1、使用約束帶時(shí)應(yīng)注意定時(shí)觀(guān)察約束部位皮膚情況，定時(shí)松綁。 2、口腔護(hù)理：用2.5%的碳酸氫鈉和生理鹽水進(jìn)行口護(hù)，保持口腔清潔。在適當(dāng) 的時(shí)候可以增加口腔護(hù)理的次數(shù)。 3、尿道口護(hù)理：稀碘伏消毒尿道口，一天兩次。 管道護(hù)理 1.留置尿管的護(hù)理 每日常規(guī)尿道口消毒護(hù)理兩次，保持外陰部清潔、干燥。定期夾閉尿管 妥善固定尿管和引流袋，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平， 避免接觸地面，保持尿液引流裝置密閉、通暢和

11、完整，活動(dòng)或搬運(yùn)時(shí)夾閉引 流管,防止逆行感染。 每日定時(shí)排空引流袋，并記錄尿量，觀(guān)察尿液的性狀，每周更換尿袋一次。 管道護(hù)理 2.胃腸減壓管的護(hù)理 禁食期應(yīng)做好口腔護(hù)理，口唇給予溫水濕潤(rùn)和石蠟油涂抹。 每次鼻飼完后暫夾閉2小時(shí)再開(kāi)放。 妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脫出： 保持胃管通暢：維持有效負(fù)壓，每隔24小時(shí)用生理鹽水1020ml沖洗胃管 一次，以保持管腔通暢。 觀(guān)察引流液的顏色及性狀，并記錄24小時(shí)引流液總量。 安全護(hù)理 予上床欄，防墜床； 使用約束帶約束，預(yù)防意外拔管； 妥善固定管道并標(biāo)識(shí)清楚。 用藥護(hù)理 使用阿托品的注意事項(xiàng)： 1、以早期、足量、反復(fù)給藥，直至“阿托品化”收到最

12、 大療效而又避免過(guò)量中毒為原則。給藥應(yīng)與洗胃同時(shí)開(kāi) 始。 2、密切觀(guān)察阿托品的效果，如出現(xiàn)瞳孔較前擴(kuò)大、口干、 皮膚干燥、顏面潮紅肺部濕啰音減少或消失、心率增快 達(dá)90100次、意識(shí)障礙減輕或昏迷者開(kāi)始蘇醒為阿托 品化的指征。應(yīng)報(bào)告醫(yī)生，可改為維持量，直至毒蕈堿 樣癥狀、體征消失24小時(shí)后再考慮停藥觀(guān)察。 用藥護(hù)理 3、應(yīng)警惕阿托品中毒。如出現(xiàn)瞳孔放大，體溫達(dá)39以 上，尿潴留，譫妄、煩躁不安、抽搐甚至昏迷，為阿托 品中毒征象。應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，按醫(yī)囑停藥觀(guān)察，并協(xié) 助處理，必要時(shí)給予補(bǔ)液促進(jìn)排泄，（或用毛果蕓香堿 解毒） 4、由于阿托品化與阿托品中毒劑量差距不大，使用過(guò)量 也會(huì)引起抽搐、昏迷。因此，正確判阿托品中毒、阿托 品化及阿托品劑量不足，在臨床上非常重要。