醫(yī)技科室與臨床科室溝通障礙的成因分析及對(duì)策探討

1、醫(yī)技科室與臨床科室溝通障礙的成因分析及對(duì)策探討【關(guān)鍵詞】醫(yī)技溝通 障礙 超聲 診斷準(zhǔn)確率【摘 要】以超聲專業(yè)為切入點(diǎn)，關(guān)注醫(yī)技科室與臨床科室之間的關(guān)系狀況。通過例舉超聲專業(yè)與臨床醫(yī)療專業(yè)的常見認(rèn)知偏差，分析導(dǎo)致醫(yī)技溝通障礙的原因，探討解除溝通障礙的途徑，旨在提高超聲診斷準(zhǔn)確率、減少漏診誤診。discussion on the causes and countermeasures of the communication barriers between medico-technical departmentand clinical department / chen bin, chen shu

2、nping, liao shusheng, et al /chinese hospitals.-2012,16(1):75-77【key words】medical technology communication, barrier, ultrasound, diagnostic accuracy rate【abstract】selecting ultrasound department as the point of penetration, the status of communication between medical technology department andclinic

3、al department is discussed. based on describing the familiar awareness bias between ultrasound department and clinical department, causescountermeasures of the communication barriers between medico-technical department and clinical department is discussed to improve diagnosticaccuracy rate and decre

4、ase misdiagnosis.authors address：department of medical ultrasound, the first affiliate hospital of wenzhou medical college, no.2, fuxue road,wenzhou,325000,zhejiang province, prc醫(yī)技關(guān)系是醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)務(wù)工作者之間最主要的關(guān)系之一，包括臨床醫(yī)療科室與技術(shù)輔助科室之間的關(guān)系和輔助科室內(nèi)部醫(yī)師與技師之間的關(guān)系。和諧有效的醫(yī)技溝通對(duì)推進(jìn)準(zhǔn)確診斷、減少漏診誤診、及時(shí)診治、降低平均住院日等諸多方面有著毋庸置疑的積極作用。超聲科屬醫(yī)技

5、部門，是傳統(tǒng)意義上的輔助科室。作者從事超聲工作前曾為臨床科室醫(yī)師，對(duì)二者間的角色、心理、專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)的偏差有較為深刻的感知，認(rèn)為摒棄傳統(tǒng)的臨床科室與輔助科室各自為政的狀態(tài)對(duì)醫(yī)學(xué)的發(fā)展有著不可忽略的意義。1 醫(yī)技科室與臨床醫(yī)療科室的關(guān)系現(xiàn)狀所有醫(yī)技科室的工作目的是通過檢測(cè)得出結(jié)果，為臨床科室診斷治療提供支持依據(jù)，功能定位為服務(wù)于臨床；追溯醫(yī)院發(fā)展初期，醫(yī)技科室設(shè)備簡(jiǎn)陋、人員學(xué)歷層次偏低、開展檢測(cè)項(xiàng)目有限1。工作特性和歷史原因造就了重臨床輕醫(yī)技的傾向。隨著高精尖的儀器不斷涌現(xiàn)，近年醫(yī)技科室飛速發(fā)展，疾病的精確診斷也越來(lái)越依賴于影像學(xué)技術(shù)和實(shí)驗(yàn)室及病理診斷；除了儀器設(shè)備的更新，醫(yī)技科室人員的學(xué)歷職稱

6、能力也有了很大改善，各醫(yī)學(xué)院校影像、檢驗(yàn)專業(yè)碩、博士點(diǎn)持續(xù)增加；同時(shí)隨著臨床醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，臨床醫(yī)師也有大量的課題和檢測(cè)項(xiàng)目需醫(yī)技開展和支持2；從醫(yī)院管理層面而言，近年陸續(xù)出臺(tái)的藥品占收入比例、藥品價(jià)格及品種的相關(guān)規(guī)定，使得在激烈競(jìng)爭(zhēng)中的醫(yī)院出于生存發(fā)展的需要，關(guān)注服務(wù)性收入的同時(shí)，開始重視開展醫(yī)技科室的各種檢測(cè)項(xiàng)目，致力醫(yī)技工作質(zhì)與量的雙重提升。雖然近年來(lái)所謂 “輔助科室” 的從屬地位有所改善，但迄今各醫(yī)院行政領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)部門人員大多來(lái)自臨床科室,對(duì)醫(yī)技專業(yè)問題認(rèn)識(shí)不足，又因各臨床科室在長(zhǎng)期的累積中取得了一定的學(xué)術(shù)地位，領(lǐng)導(dǎo)們?cè)谔幚砼R床科室與醫(yī)技科室矛盾時(shí)難以避免呈現(xiàn)一定程度的偏倚，醫(yī)技科室由

7、來(lái)已久的弱勢(shì)短期內(nèi)不大可能有徹底的改觀。就醫(yī)院而言，孰強(qiáng)孰弱不是重點(diǎn)，有強(qiáng)有弱才是常態(tài)，醫(yī)院整體的發(fā)展為總的目標(biāo)；就科室而言，無(wú)論哪一方，日常醫(yī)療活動(dòng)的交往中過多的關(guān)注自身所處的強(qiáng)弱，勢(shì)必阻礙他人、耽誤自己。因某個(gè)病例或某個(gè)病例的相關(guān)延伸而引發(fā)爭(zhēng)端、出現(xiàn)醫(yī)技對(duì)峙的狀況已是屢見不鮮。2 超聲專業(yè)與臨床醫(yī)療專業(yè)常見的認(rèn)知偏差臨床醫(yī)師提供能夠協(xié)助診斷疾病所需要的信息條目，醫(yī)技醫(yī)師通過檢測(cè)后做出反饋信息，其目的都是為了明確診斷，其間每一環(huán)節(jié)的錯(cuò)誤或遺漏，都會(huì)直接影響到疾病診斷的準(zhǔn)確率，增加誤診、漏診的發(fā)生率。以超聲科為切入點(diǎn)，以下例舉幾種醫(yī)技雙方常見認(rèn)知的偏差。關(guān)于申請(qǐng)單的書寫，部分臨床醫(yī)師對(duì)申請(qǐng)單上

8、病史的提示不以為然，但超聲心動(dòng)圖能否檢出細(xì)小的冠狀動(dòng)脈瘺，與臨床醫(yī)師在申請(qǐng)上是否注明心臟雜音有一定關(guān)系。對(duì)于心腔內(nèi)或瓣膜上細(xì)小的贅生物檢出率則與臨床醫(yī)師是否提示患者近期高熱病史有關(guān)。忽略圖像質(zhì)量的影響，超聲圖像質(zhì)量與患者體型、體位、病情及患者配合情況有密切關(guān)系，圖像質(zhì)量差時(shí)，心腔內(nèi)的小血栓、小房間隔缺損或腹腔臟器小的病灶檢出率顯著下降，臨床醫(yī)生應(yīng)該在必要時(shí)開具經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查。忽略病程或病情對(duì)超聲診斷準(zhǔn)確率的影響，彩色多普勒超聲對(duì)臍帶繞頸的診斷符合率與檢查距分娩時(shí)間密切相關(guān)，分娩前3天內(nèi)特別是分娩當(dāng)天診斷準(zhǔn)確率明顯提高3，事實(shí)上分娩前超聲診斷有無(wú)臍帶繞頸并沒有錯(cuò)，只因?yàn)樘菏沁\(yùn)動(dòng)的，超聲診

9、斷為繞頸的臍帶可于分娩前解開而得不到臨床醫(yī)師的確認(rèn)，同樣超聲診斷未繞頸的臍帶也可于分娩前繞頸而被臨床醫(yī)生認(rèn)為超聲診斷錯(cuò)誤。常有臨床醫(yī)師因不同時(shí)間的兩次超聲心動(dòng)圖對(duì)二尖瓣反流程度判斷差別較大而有意見，須知左心收縮功能的變化可導(dǎo)致心腔大小及二尖瓣裝置的變化，對(duì)于二尖瓣反流程度的影響也是顯而易見的。臨床醫(yī)生對(duì)于超聲心動(dòng)圖測(cè)量肺動(dòng)脈收縮壓與臨床表現(xiàn)或金標(biāo)準(zhǔn)不符的矛盾也十分尖銳，同樣是溝通不暢所致，三尖瓣反流估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓與所患疾病、反流程度、心功能、頻譜是否能完整記錄等諸多因素有關(guān)，因此，不同的病情或病程會(huì)影響超聲診斷準(zhǔn)確率。目前，最大的問題是臨床醫(yī)師對(duì)超聲檢查技術(shù)的期望值過高，特別是對(duì)于病灶病理性

10、質(zhì)的判斷期望值極高，曾有病理學(xué)家4以科學(xué)的態(tài)度客觀反省病理診斷的局限性，超聲工作者和臨床醫(yī)生更應(yīng)明白超聲影像與其它檢查手段一樣，只是從一個(gè)側(cè)面反映疾病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸表現(xiàn)，并且受到諸多因素影響，有病就有超聲影像表現(xiàn)以及超聲能進(jìn)行準(zhǔn)確無(wú)誤的病理診斷是一個(gè)極大誤區(qū)或陷井。常有臨床醫(yī)師在超聲檢查結(jié)果不能支持其診斷時(shí)對(duì)超聲醫(yī)師有意見。如患者有慢性肝炎病史超聲檢查不一定表現(xiàn)出慢性肝病的聲像圖改變或是肝硬化表現(xiàn)，患者為急性心肌梗死時(shí)，超聲心動(dòng)圖也不一定有室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常的表現(xiàn)。更有臨床醫(yī)師告訴孕婦及其家屬，只要通過超聲檢查就能判斷胎兒有無(wú)畸形。事實(shí)上，目前的技術(shù)手段只能檢出明顯的形態(tài)結(jié)構(gòu)異常，對(duì)細(xì)微的

11、形態(tài)結(jié)構(gòu)異常和功能評(píng)價(jià)無(wú)能為力，而且檢出率受孕周、胎位、胎盤、羊水等影響。此外，超聲醫(yī)師對(duì)于臨床醫(yī)師提供的病史、體征、其它檢查項(xiàng)目或曾有的超聲檢查結(jié)果沒有重視，單純以該次檢查所見看圖說(shuō)話，難免出現(xiàn)漏診、誤診。常有超聲醫(yī)師在不了解患者所有臨床資料的情況下，或?qū)υ摷膊∪狈Τ浞终J(rèn)識(shí)時(shí)，對(duì)患者的疑問簡(jiǎn)單地回答“有問題”或“沒問題”，給臨床醫(yī)師的處置方案造成障礙，極易導(dǎo)致醫(yī)患糾紛或醫(yī)技間的矛盾。3 導(dǎo)致醫(yī)技溝通障礙的因素順暢溝通的要素包括有溝通需要的雙方及溝通渠道，任何環(huán)節(jié)的缺失都將造成溝通障礙。3.1 醫(yī)技雙方多種差異3.1.1 角色差異。無(wú)論是臨床科室人員還是醫(yī)技科室人員，往往會(huì)因自我價(jià)值保護(hù)傾向由

12、此產(chǎn)生心理隔閡、造成人際關(guān)系的障礙。工作性質(zhì)決定臨床科室醫(yī)師在疾病的診斷治療過程中占決定性和主導(dǎo)性位置，首次接診患者時(shí)依據(jù)其臨床癥狀憑借經(jīng)驗(yàn)知識(shí)會(huì)有一個(gè)或幾個(gè)初步的診斷，開具檢測(cè)是需要檢測(cè)數(shù)據(jù)來(lái)印證其診斷，在需要的論據(jù)不能得出時(shí)，除了改變?cè)\斷思路，還有可能對(duì)檢測(cè)儀器或檢測(cè)者的能力存疑，若此時(shí)沒有選擇及時(shí)與檢測(cè)醫(yī)師溝通而是選擇另請(qǐng)一位檢測(cè)醫(yī)師再次檢測(cè)，很容易形成隔閡。醫(yī)技科室醫(yī)師在此背景下，出于臨床醫(yī)師對(duì)自身評(píng)價(jià)的考慮，會(huì)偏向盡力得出一個(gè)臨床醫(yī)師所需要的檢測(cè)結(jié)果。醫(yī)技科室多數(shù)人員對(duì)本專業(yè)所做檢查的臨床意義有著全面的認(rèn)識(shí)，出報(bào)告時(shí)應(yīng)抱科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度，客觀描述檢查所見，不輕易做臨床診斷。這種客觀嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?/p>

13、態(tài)度通常與學(xué)歷、資歷、從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)成正相關(guān)。但有些人員，對(duì)自身專業(yè)的能力很樂觀，對(duì)本專業(yè)的局限性認(rèn)識(shí)不足，特別是在開展某項(xiàng)新技術(shù)初期，容易產(chǎn)生過高評(píng)價(jià)，抱著之前困擾的諸多問題將迎刃而解的態(tài)度，易導(dǎo)致將某種陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)等同于某種疾病的傾向。另一方面，部分臨床醫(yī)師對(duì)先進(jìn)儀器產(chǎn)生依賴思想，有的醫(yī)師甚至覺得離開特殊檢查就難下診斷、或?qū)⒛稠?xiàng)檢查的陽(yáng)性結(jié)果等同于某種疾病。簡(jiǎn)單的邏輯思維顯然不適于應(yīng)對(duì)錯(cuò)綜復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)延誤病情就在所難免。3.1.2 客體不同。臨床醫(yī)師在開出一項(xiàng)檢測(cè)申請(qǐng)單時(shí)，并不需要了解檢測(cè)儀器的基本工作原理，對(duì)儀器顯示的數(shù)據(jù)結(jié)果隱含的與疾病可能相關(guān)性也無(wú)需做全面細(xì)致甄別真?zhèn)蔚姆治?，得到檢查報(bào)

14、告單時(shí)主要關(guān)注的是檢測(cè)結(jié)果是否支持某種疾病的臨床診斷，從而針對(duì)疾病部署治療方案。超聲診斷受各種儀器設(shè)備工作原理、技術(shù)條件、個(gè)人操作方法等因素影響較大，甚至使用不同的儀器、患者不同的生理狀態(tài)均會(huì)影響檢查結(jié)果。醫(yī)技科室醫(yī)師是依據(jù)儀器設(shè)備完成病人某個(gè)臟器、部位、組織或標(biāo)本的檢測(cè)，用得出的數(shù)據(jù)、結(jié)合臨床醫(yī)師申請(qǐng)單中內(nèi)容及病史情況綜合分析，得出可能對(duì)應(yīng)的診斷，來(lái)協(xié)助臨床醫(yī)師完成疾病的診斷。臨床醫(yī)師對(duì)應(yīng)的是患者及患者疾病的診斷治療，醫(yī)技醫(yī)師面對(duì)的是儀器設(shè)備在檢測(cè)病人某一部位或臟器時(shí)的數(shù)據(jù)和信息，他們各自工作環(huán)境不同，研究的客體不同。3.1.3 知識(shí)面差異。臨床科室與醫(yī)技科室人員的知識(shí)面?zhèn)戎攸c(diǎn)不同。學(xué)科間相

15、互了解不足導(dǎo)致了交流障礙。臨床醫(yī)師對(duì)于醫(yī)技科室儀器設(shè)備的工作原理缺乏了解，對(duì)新型檢測(cè)項(xiàng)目的適應(yīng)范圍不明確，對(duì)檢測(cè)結(jié)果間最主要的關(guān)系之一，包括臨床醫(yī)療科室與技術(shù)輔助科室之間的關(guān)系和輔助科室內(nèi)部醫(yī)師與技師之間的關(guān)系。和諧有效的醫(yī)技溝通對(duì)推進(jìn)準(zhǔn)確診斷、減少漏診誤診、及時(shí)診治、降低平均住院日等諸多方面有著毋庸置疑的積極作用。超聲科屬醫(yī)技部門，是傳統(tǒng)意義的臨床意義認(rèn)識(shí)不足。臨床醫(yī)師經(jīng)常反映醫(yī)技科室報(bào)告描述不準(zhǔn)確、不清晰、漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)等，究其原因部分是由于醫(yī)技人員水平、責(zé)任心導(dǎo)致，另一部分與現(xiàn)有醫(yī)療設(shè)備條件或現(xiàn)有診斷水平的限制有關(guān)。醫(yī)技醫(yī)師受工作特性及知識(shí)結(jié)構(gòu)限制，對(duì)于具體臨床病例詳細(xì)信息的了解、疾病診斷、

16、治療方案的把握相對(duì)有限，況且實(shí)踐中很多疾病的診斷是一項(xiàng)龐大復(fù)雜的系統(tǒng)工程，不可依據(jù)單一或幾項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果推斷出準(zhǔn)確結(jié)論。3.2 交流平臺(tái)缺失科學(xué)客觀的院內(nèi)學(xué)術(shù)氣氛有利于醫(yī)技之間的溝通，但良好學(xué)術(shù)氣氛的建立需要多方面條件具備且在經(jīng)過多年的努力后才有可能形成，受歷史、員工素質(zhì)、院內(nèi)文化影響。目前，大多數(shù)醫(yī)院尚不具備醫(yī)技兩者個(gè)人之間，就某一病例僅以學(xué)術(shù)探討為目的、心無(wú)旁騖即時(shí)暢通交流的普遍學(xué)術(shù)氛圍。就管理層面而言，醫(yī)技科室與臨床科室在臨床診治活動(dòng)中用以提供咨詢、建議的互動(dòng)平臺(tái)也尚未搭建。4 解除醫(yī)技溝通障礙的途徑4.1 協(xié)調(diào)輔以行政手段醫(yī)務(wù)科定期組織臨床、醫(yī)技科室座談會(huì)5，新的儀器設(shè)備引進(jìn)開展新項(xiàng)目應(yīng)對(duì)

17、醫(yī)技、臨床科室同時(shí)培訓(xùn)，客觀介紹新項(xiàng)目的功能優(yōu)勢(shì)及局限所在。從醫(yī)院層面致力營(yíng)造良院內(nèi)好的學(xué)術(shù)交流氛圍。4.2 業(yè)務(wù)講座業(yè)務(wù)講座是醫(yī)技科室與臨床溝通聯(lián)系的重要平臺(tái)，合作良好的醫(yī)技科室與臨床科室雙方的負(fù)責(zé)人可及時(shí)安排，邀請(qǐng)醫(yī)技科室專家向臨床醫(yī)師作介紹某項(xiàng)檢查的基本原理、方法、適應(yīng)癥、特異性、敏感性，告知檢查條件及出現(xiàn)假陽(yáng)性、假陰性結(jié)果的原因等，促進(jìn)臨床醫(yī)師在診療工作中合理選用，正確辨別，使各項(xiàng)檢測(cè)效能最大化。業(yè)務(wù)講座不可一蹴而就，因人員更換或技術(shù)更新需不定期開展。4.3 設(shè)立醫(yī)技-臨床聯(lián)絡(luò)專員臨床、醫(yī)技科室各指定一名聯(lián)絡(luò)專員（人員不足時(shí)可由研究生兼任），負(fù)責(zé)收集各自科室對(duì)醫(yī)技部門檢測(cè)結(jié)果的疑問或可

18、能存在的問題；醫(yī)技部門的醫(yī)技-臨床聯(lián)絡(luò)專員每天分類整理出各臨床科室提供的資料，及時(shí)通報(bào)給相關(guān)人員或主任，醫(yī)技部門對(duì)存疑問題及時(shí)反饋，疑難病例及時(shí)組織雙方專家會(huì)診。聯(lián)絡(luò)專員平臺(tái)建立后運(yùn)作的關(guān)鍵是要隨時(shí)互動(dòng)、及時(shí)應(yīng)答。4.4 臨床醫(yī)師環(huán)節(jié)醫(yī)師作為檢測(cè)信息的發(fā)出者，表達(dá)的信息不完整、不清晰、不規(guī)范，一個(gè)偏倚的申請(qǐng)單將直接影響到檢測(cè)方向，這是引起醫(yī)患糾紛和導(dǎo)致醫(yī)技關(guān)系尖銳化最關(guān)鍵的原因。臨床醫(yī)師在申請(qǐng)各種特殊檢查時(shí)，提供的臨床情況不充分，甚至只字不提，因而往往給醫(yī)技科室在作結(jié)論時(shí)造成一定的困難。臨床醫(yī)師若能清楚何為診斷性項(xiàng)目、何為輔助診斷項(xiàng)目、哪些用于療效觀察、哪些需要臨床追蹤，熟悉不同檢查方法的優(yōu)劣

19、、局限性、檢驗(yàn)結(jié)果參考范圍的局限性，認(rèn)識(shí)檢驗(yàn)結(jié)果受檢驗(yàn)方法、儀器等諸多因素制約，一定范圍的誤差是不可避免，對(duì)檢測(cè)結(jié)果方可綜合辨析運(yùn)用于臨床診治。實(shí)際工作中，對(duì)于在醫(yī)技科室輪轉(zhuǎn)的臨床醫(yī)師加強(qiáng)管理，強(qiáng)化培訓(xùn)，在他們的學(xué)習(xí)階段就獲得醫(yī)技方面的相關(guān)知識(shí)，了解某項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)和局限性，從而懂得如何有針對(duì)性開具申請(qǐng)單、如何理解醫(yī)技提供的診斷報(bào)告，認(rèn)識(shí)到不負(fù)責(zé)任地一味指責(zé)醫(yī)技醫(yī)師是不妥的，懂得與醫(yī)技科室溝通的重要性。4.5 醫(yī)技醫(yī)師環(huán)節(jié)醫(yī)技醫(yī)師對(duì)職責(zé)范圍的準(zhǔn)確認(rèn)知：醫(yī)技醫(yī)師給臨床所提供的一切服務(wù)僅限于檢查結(jié)果準(zhǔn)確的保證，以及對(duì)于該檢查項(xiàng)目或者檢查結(jié)果普遍意義的解釋；而不可試圖替代臨床大夫?yàn)槟骋痪唧w病例做出最終

20、診斷。醫(yī)技醫(yī)師應(yīng)該對(duì)自身的正確定位、以客觀嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拿枋龀叨?、不卑不亢的態(tài)度發(fā)送交往報(bào)告及與臨床醫(yī)師交流。實(shí)際工作中，對(duì)于準(zhǔn)備在臨床科室輪轉(zhuǎn)的醫(yī)技醫(yī)生進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，在他們到臨床科室學(xué)習(xí)前就獲得較豐富的醫(yī)技方面的相關(guān)知識(shí)，對(duì)于臨床醫(yī)師提出疑問就能及時(shí)做出合理的解釋，或?qū)⒉荒芙獯鸬膯栴}轉(zhuǎn)達(dá)上級(jí)醫(yī)師，否則就更加深科室間的矛盾。對(duì)于患者提出的問題，盡可能不要作過多的解釋，對(duì)于其病情和處置應(yīng)由臨床醫(yī)師來(lái)詳細(xì)解答。在醫(yī)技溝通中，醫(yī)技科室醫(yī)師若都能將存疑或可能引起歧義的結(jié)果及時(shí)地聯(lián)系給臨床醫(yī)師、主動(dòng)反饋，必將極大促進(jìn)醫(yī)技溝通。推進(jìn)醫(yī)技關(guān)系由主從型向合作型轉(zhuǎn)變,構(gòu)筑和諧的醫(yī)療環(huán)境，努力加強(qiáng)醫(yī)技科室與臨床科室的協(xié)調(diào)

21、與配合，尋求到一種讓相持雙方不再關(guān)注強(qiáng)弱、追究對(duì)錯(cuò)的途徑，清除橫亙其中的溝通障礙。醫(yī)技雙方應(yīng)以科學(xué)坦誠(chéng)的態(tài)度，著眼大局、求同存異，一切從工作需要和病人的利益出發(fā)，關(guān)心病人、研究疾病，通過積極有效的和諧溝通，增進(jìn)合作、加強(qiáng)水平，共同提高醫(yī)技科室診斷準(zhǔn)確率、減少漏診誤診，推進(jìn)醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量的完善。收稿日期 2011-10-17(責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)通信作者陳斌：溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院超聲影像科副主任，副主任醫(yī)師。e-mail：doctorchb參考文獻(xiàn)1 李常林,張艷.突破醫(yī)技科室與臨床科室間溝通瓶頸的思考j.保健醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐, 2009,3(6):73-74.2 曾昭耆.關(guān)注醫(yī)技與臨床的整合j.中

22、國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué), 2006,1(lo):13-14.3 張 萍,楊成規(guī),張雅紅,等. 彩色多普勒超聲對(duì)臍帶繞頸診斷結(jié)果可變性的臨床分析j.浙江實(shí)用醫(yī)學(xué),2009,10(14):413-414.4 龔西馬俞,孟剛.病理學(xué)診斷的局限性j.臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志,2002,18(4):349-351.5 何磊.全面加強(qiáng)檢驗(yàn)科與臨床的聯(lián)系j.實(shí)用醫(yī)技雜志,2008,4(l5):1347-1348.一 放射科安全醫(yī)療預(yù)案和防范措施為了加強(qiáng)對(duì)放射科醫(yī)療質(zhì)量和安全醫(yī)療的管理，防止發(fā)生醫(yī)療事故和醫(yī)療爭(zhēng)議，根據(jù)相關(guān)的法規(guī)、制度，并結(jié)合放射科的特點(diǎn)，主要抓好以下幾個(gè)方面的工作。 一、 認(rèn)識(shí)放射科工作特點(diǎn)1、 放射科工

23、作量大，檢查設(shè)備和種類多，各類檢查和報(bào)告均限時(shí)完成，容易忽視檢查和診斷細(xì)節(jié)，造成不同程度的技術(shù)和診斷缺陷，甚至誤漏診。2、 各種檢查都有其適應(yīng)癥和禁忌癥，禁忌癥患者易因工作疏忽接受檢查。3、 各類造影、增強(qiáng)所使用的碘劑可能引起不同程度的過敏反應(yīng)。4、 不少放射檢查需要預(yù)約進(jìn)行，有些檢查預(yù)約時(shí)間較長(zhǎng)，可能引起病人及家屬的不理解。5、 放射檢查是整個(gè)診療工作的一部分，與其他環(huán)節(jié)相互影響。其他環(huán)節(jié)的問題也可能引起對(duì)放射檢查的不理解或不滿。二、放射科常見的醫(yī)療事故爭(zhēng)議1、 窗口的服務(wù)態(tài)度。2、 各類檢查的誤漏診。3、 未能按限時(shí)要求檢查或出報(bào)告。4、 同一病人前后報(bào)告不一致。5、 碘過敏反應(yīng)。三、放射

24、科醫(yī)療事故爭(zhēng)議的防范措施1、 科主任以身作則，做好各方面的工作，嚴(yán)格履行職責(zé)，遵守制度，優(yōu)化工作流程，制定診療方案，對(duì)疑難病例及時(shí)組織會(huì)診。2、 各專業(yè)組長(zhǎng)做好本組內(nèi)各方面的工作，對(duì)本組下級(jí)醫(yī)師做好指導(dǎo)工作，遇到疑難病人及時(shí)提請(qǐng)全科討論。3、 嚴(yán)格技術(shù)操作常規(guī)，牢固樹立無(wú)菌消毒觀念，熟練無(wú)菌技術(shù)，經(jīng)常監(jiān)督、檢查，做到一絲不茍。4、 密切科室間的協(xié)作關(guān)系，放射科業(yè)務(wù)涉及全院各臨床科室，及時(shí)與臨床科室做好溝通工作，及時(shí)得到我科的一些缺陷，同時(shí)積極予以處理。二 放射工作中診療事故減免措施隨著放射診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，放射科的規(guī)模越來(lái)越大，2002年國(guó)家頒布了醫(yī)療事故處理?xiàng)l例，對(duì)放射科工作提出了更嚴(yán)格的

25、要求。因而，如何避免和減少醫(yī)療差錯(cuò)和事故的發(fā)生已是科室管理的重要工作內(nèi)容，也是每一名放射科醫(yī)師必須重視的重要課題之一。作為一名放射科醫(yī)師，防范醫(yī)療差錯(cuò)和事故做到以下幾點(diǎn)非常重要。一、嚴(yán)格遵守規(guī)章制度和操作常規(guī)首先，科室必須有嚴(yán)格的規(guī)章制度和完善的操作常規(guī)。科室的規(guī)章制度大致應(yīng)該包括以下幾個(gè)部分:行政管理制度，醫(yī)療質(zhì)量控制和管理制度，獎(jiǎng)懲制度，后勤支持制度等。具體而言，行政管理制度又包括考勤制度、科會(huì)制度、休假制度、科室文明建設(shè)管理制度等。這些制度對(duì)科室工作的正常有序進(jìn)行起到了保障作用，對(duì)規(guī)范醫(yī)療行為、避免醫(yī)療差錯(cuò)和糾紛的發(fā)生也起了制約作用。1.考勤制度:上班時(shí)間必須堅(jiān)守各自崗位，不準(zhǔn)擅自離崗；

26、凡需短時(shí)離開者，院內(nèi)留行蹤，院外必須向當(dāng)班的組長(zhǎng)或技士長(zhǎng)請(qǐng)假并征得同意后方能離開，保證患者能隨時(shí)找到相應(yīng)的醫(yī)師。放射科作為臨床科室的“眼睛”，擔(dān)負(fù)著大量急診患者的影像診斷工作。按規(guī)定，為了對(duì)急診患者進(jìn)行及時(shí)、準(zhǔn)確的影像診斷，放射科急診報(bào)告必須在30min內(nèi)完成。放射科急診值班人員如果延誤患者的檢查時(shí)間，不僅導(dǎo)致患者治療上的延誤，還會(huì)引起醫(yī)患糾紛。所以規(guī)定參加急診值班的醫(yī)務(wù)人員必須24 h不離崗位。為了減少誤診、漏診，使急診疑難病例能得到及時(shí)的診斷、治療，科室最好建立健全各種應(yīng)急制度與方案等，以防萬(wàn)一；特別是遇到突發(fā)重大事件，科室還有后備應(yīng)急支援梯隊(duì)，在最短的時(shí)間內(nèi)趕到現(xiàn)場(chǎng)，及時(shí)處理急診患者。2

27、.科務(wù)會(huì)議制度:規(guī)定科室的每一個(gè)成員必須參加定期舉行的科務(wù)會(huì)議，學(xué)習(xí)、貫徹、落實(shí)有關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生管理法律和行政法規(guī)部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范，交流提高醫(yī)療質(zhì)量、減少醫(yī)療差錯(cuò)的心得體會(huì)，從而有效地規(guī)范科室內(nèi)全體成員的醫(yī)療行為。3.醫(yī)療質(zhì)量控制和管理制度:包括二級(jí)閱片制度，所有診斷報(bào)告應(yīng)經(jīng)有影像診斷經(jīng)驗(yàn)的高級(jí)職稱人員或高年資的主治醫(yī)師審核之后方能發(fā)出，作為保證報(bào)告準(zhǔn)確性和減少醫(yī)療差錯(cuò)、事故發(fā)生的重要環(huán)節(jié)?？剖业淖稍冎贫?，確保每天在第一線有足夠的咨詢力量，及時(shí)解決各種疑難的診斷問題。急診是漏、誤診事件的高發(fā)區(qū)，為減少急診漏、誤診事件，急診讀片報(bào)告制度規(guī)定，急診攝片應(yīng)先由1名高年資醫(yī)師進(jìn)行讀片，審核診斷報(bào)告

28、，及時(shí)發(fā)現(xiàn)急診的漏、誤診事件，在第一時(shí)刻發(fā)出急診遺漏的診斷更正報(bào)告，減少醫(yī)療事故和差錯(cuò)。4.輻射防護(hù)制度:是放射科的規(guī)章制度之一，放射科工作人員必須自覺遵守。如做檢查時(shí)，照射野應(yīng)盡可能地縮小在檢查范圍。不受檢部位(尤其是敏感器官)用防護(hù)衣掩蓋，盡可能減少曝光量，使患者照射劑量減到最低程度?；颊呒覍俨坏眠M(jìn)人機(jī)房，遇到特殊情況，如患者需要扶持等，進(jìn)人機(jī)房的家屬也必須做好防護(hù)措施。這些制度既保護(hù)了患者，也避免了醫(yī)療事故的發(fā)生。影像檢查應(yīng)嚴(yán)格遵守檢查的適應(yīng)證和禁忌證，如早孕患者應(yīng)盡量避免x線照射；需使用含碘對(duì)比劑的患者，在造影前須了解其有無(wú)對(duì)比劑過敏或尿毒癥等，并行采取必要的過敏防范措施。醫(yī)院需充分履

29、行告知義務(wù)，告知患者檢查的風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書。在行食道、胃腸道鋇餐造影等檢查前也必須了解有關(guān)禁忌證，如胃腸道急性穿孔、急性腸梗阻等。需注射山蓑若堿(654-2)的低張?jiān)煊盎颊?，必須排除青光眼、前列腺肥大等疾病。只有?yán)格遵守這些檢查的適應(yīng)證和禁忌證才能避免醫(yī)療事故的發(fā)生。實(shí)際工作中，放射科很多醫(yī)療差錯(cuò)和事故的發(fā)生往往是由低級(jí)錯(cuò)誤引起的，如攝片搞錯(cuò)部位、左右方向顛倒，搞錯(cuò)患者姓名、性別和年齡等。然而，常規(guī)中規(guī)定攝片前必須仔細(xì)核對(duì)患者姓名、年齡和攝片部位等；報(bào)告中首先要求患者姓名、性別和年齡的準(zhǔn)確性。嚴(yán)格按照操作常規(guī)、按工作流程進(jìn)行，這些差錯(cuò)都是可以避免的。放射科醫(yī)師每天要處理上百份診斷報(bào)告，寫錯(cuò)

30、1、2個(gè)名字或性別似乎不可避免、情有可原，但是對(duì)患者來(lái)講，這份報(bào)告是其唯一的檢查結(jié)果，如果一份報(bào)告上連名字、性別或年齡都不正確，患者很可能對(duì)診斷結(jié)果的正確性產(chǎn)生疑問，常常不能原諒這些低級(jí)錯(cuò)誤。事實(shí)和經(jīng)驗(yàn)證明，只有用嚴(yán)格的規(guī)章制度和完善的操作流程來(lái)約束和規(guī)范醫(yī)療行為，才能避免和減少醫(yī)療差錯(cuò)和事故的發(fā)生。二、做好與臨床的溝通工作放射診斷中避免及減少醫(yī)療差錯(cuò)和事故發(fā)生的另一重要環(huán)節(jié)就是要做好與臨床的溝通工作，這體現(xiàn)在檢查、診斷和隨訪等各個(gè)環(huán)節(jié)中。首先，在檢查時(shí)要做好與臨床的溝通。放射科是按照申請(qǐng)單完成各種檢查的，而申請(qǐng)單來(lái)自于臨床各科各種年資的醫(yī)師。如何正確領(lǐng)會(huì)臨床醫(yī)師的醫(yī)囑，做好準(zhǔn)確的檢查，幫助臨

31、床醫(yī)師達(dá)到診斷的目的，對(duì)放射科來(lái)說(shuō)至關(guān)重要，也是避免糾紛和差錯(cuò)的途徑。進(jìn)一步提高影像診斷結(jié)果的正確性也是避免醫(yī)療事故的重要環(huán)節(jié)。影像診斷的正確性離不開臨床病史的提供。所以放射科醫(yī)師要提高診斷水平必須具備一定的臨床知識(shí)。放射科醫(yī)師不是算命先生，沒有完善的病史是不能得出正確結(jié)論的。有時(shí)1個(gè)特殊病史的提供立刻使我們茅塞頓開，明確診斷。放射科醫(yī)師要學(xué)會(huì)詢問病史，學(xué)會(huì)與臨床醫(yī)師溝通，才能提高診斷水平，避免和減少醫(yī)療差錯(cuò)和事故的發(fā)生。診斷結(jié)果中該明確的要明確，不能明確的提出自己的意見，供臨床參考。要提醒臨床醫(yī)師影像隨訪的重要性，很多疾病隨著病程的變化其影像表現(xiàn)也在不斷變化。比如有些骨折在初期x線片上不一定

32、能發(fā)現(xiàn)明確的骨折線，但2周后x線攝片即能明確診斷。所以骨科醫(yī)師必須結(jié)合臨床體征給出正確的醫(yī)囑，告知患者隨診，這樣就能避免醫(yī)療事故的發(fā)生。又比如超急性腦梗死在ct甚至mri平掃上完全可以是陰性表現(xiàn)，臨床醫(yī)師可以根據(jù)患者的癥狀和體征，及時(shí)申請(qǐng)?zhí)厥獾臋z查方法或及時(shí)隨訪，盡早明確診斷和治療，避免醫(yī)療事故。綜上所述，放射科做好與臨床的溝通，不僅放射科醫(yī)師要增長(zhǎng)臨床知識(shí)，提高診斷水平，臨床醫(yī)師也要提高業(yè)務(wù)能力，重視影像診斷報(bào)告。只有兩者溝通好才能使影像檢查為臨床診斷提供正確的線索，避免重復(fù)檢查和不必要的檢查，減少醫(yī)療差錯(cuò)和事故的發(fā)生。分析常見的引起醫(yī)療差錯(cuò)和事故的原因，我們發(fā)現(xiàn)不外乎以下幾點(diǎn)：違反操作規(guī)程

33、和規(guī)章制度；與臨床溝通不夠；診斷水平有限：這不僅包括放射科的影像診斷水平，也包括臨床的診斷水平，臨床醫(yī)師既不能過分依賴影像診斷報(bào)告，也不能不重視或忽視影像診斷報(bào)告，只有兩者的診斷水平都提高了，醫(yī)療差錯(cuò)和事故才會(huì)真正減少乃至杜絕。五 對(duì)比劑不良反應(yīng)的預(yù)防與應(yīng)急預(yù)案1 做好患者的心理護(hù)理，患者情緒的緊張和焦慮可誘發(fā)和加重對(duì)比劑不良反應(yīng)，因此必須向患者做好耐心解釋，給患者以安全感，營(yíng)造溫馨愉快的檢查氣氛，解除患者心理負(fù)擔(dān)，并提前告知患者靜脈推注對(duì)比劑后會(huì)出現(xiàn)的感覺，如發(fā)熱、惡心、發(fā)癢等，讓患者有所了解，緩解患者緊張情緒，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。2 詳細(xì)詢問藥物或其他過敏史，特別是藥物和對(duì)比劑過敏史，了解

34、患者全身情況，尤其是肝、腎和心臟功能，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證及有無(wú)高危因素。3 增強(qiáng)檢查掃描前一般進(jìn)食半飽，避免空腹或進(jìn)食過飽，以免刺激或加重檢查過程中不良反應(yīng)的發(fā)生。4 對(duì)比劑使用前先做過敏試驗(yàn)，掃描前預(yù)防性用藥，常規(guī)靜脈注射地塞米松10mg，可減少或減輕過敏反應(yīng)的發(fā)生，提高對(duì)對(duì)比劑的耐受力。5 嚴(yán)格控制對(duì)比劑的用量，掌握注射速度。對(duì)比劑的應(yīng)用量應(yīng)控制在能達(dá)到診斷目的的水平即可，盡量少用。6 推注藥液過程中，嚴(yán)密觀察患者的生命體征及用藥后的反應(yīng)，一旦發(fā)生過敏反應(yīng)，立即停止推注，給予抗過敏處理。7 增強(qiáng)掃描結(jié)束后，常規(guī)囑患者多飲水以利對(duì)比劑排泄，觀察30min方可離去。如發(fā)生輕度不良反應(yīng)則要相

35、應(yīng)延長(zhǎng)觀察時(shí)間，以防止對(duì)比劑延遲反應(yīng)的發(fā)生。輕度反應(yīng) 患者可出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心嘔吐、蕁麻疹、面部潮紅、眼瞼口唇水腫、流涕、噴嚏、流淚、胸悶氣促、呼吸困難等反應(yīng)。這些反應(yīng)于對(duì)比劑的用量及給藥方式無(wú)關(guān)。如出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即停止注入對(duì)比劑，積極處理過敏反應(yīng)。1 首先靜脈注射地塞米松510mg，0.1%鹽酸腎上腺素0.51mg，必要時(shí)15min后重復(fù)一次。2 持續(xù)氧氣吸入，保持呼吸道通暢。3 異丙嗪25mg肌肉注射。4 呼吸困難、喘弊者給予氨茶堿0.5g加入液體中靜脈點(diǎn)滴。5 密切觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔的變化，并做好記錄。6 碘過敏反應(yīng)輕微者多能在短時(shí)間內(nèi)自行緩解，無(wú)需特殊治療處理。

36、重度反應(yīng) 患者可出現(xiàn)喉頭水腫、脈搏細(xì)弱、口唇紫紺、呼吸困難、臉色蒼白、皮溫降低、血壓下降、中樞性抽搐，以至休克。發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即停止檢查，就地?fù)尵取? 平臥、保暖、氧氣吸入。2 立即使用腎上腺素、地塞米松、異丙嗪等抗過敏藥物。3 針刺人中、十宣、涌泉等穴，或耳針取神門、腎上腺等穴。4 對(duì)神經(jīng)血管性水腫著可肌注非那根25-50mg;喉頭或支氣管痙攣者，皮下或肌注0.1腎上腺素0.5-1.0ml，或安茶堿0.5-1.5g或喘定1-2g置于生理鹽水或葡萄糖液200-400ml中靜脈滴注；靜脈滴注氫化可的松100-400mg或肌注地塞米松5-10mg,以抑制機(jī)體的過敏反應(yīng)；經(jīng)上述處理，病情不見好轉(zhuǎn)

37、，血壓不見回升者，需補(bǔ)充血容量，并酌情給予多巴胺、阿拉明等升血壓藥物，呼吸受抑制者可應(yīng)用尼可剎米、山梗菜堿等呼吸興奮劑，喉頭水腫者可行氣管切開，呼吸心跳驟停者行人工呼吸及胸外心臟按壓等。根據(jù)情況予以輸氧、抗顛癇和抗休克治療。5 對(duì)癥處理。煩躁不安者給予鎮(zhèn)靜劑，肌肉軟癱無(wú)力者可肌肉注射新斯的明0.51mg。6 搶救同時(shí)應(yīng)密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、一般情況的變化，并做好記錄，未脫離危險(xiǎn)患者不宜搬動(dòng)。七 碘過敏性休克搶救方案1 應(yīng)立即停止造影檢查，病人平臥，頭側(cè)位，松解衣領(lǐng)及褲帶，清除口、咽、氣管分泌物。2 立即皮下、肌肉或靜脈注射01腎上腺素05-1ml，小兒0.1ml。如癥狀不緩解，每20

38、-30分鐘繼續(xù)應(yīng)用一次，直至脫離危險(xiǎn)。3 吸氧、保溫，如有喉頭水腫、呼吸困難時(shí)應(yīng)行環(huán)甲膜穿刺術(shù)或氣管切開術(shù)。4 肌注或靜注地塞米松5-10mg或靜滴氫化考的松200-400mg或肌注異丙嗪25-50mg。5 迅速建立靜脈通道，適當(dāng)補(bǔ)充血容量，首次輸液宜快速輸入500ml。6 酌情使用血管活性藥物。如：阿拉明10-20mg、多巴胺10-20mg等。7 注意糾正酸堿中毒及電解質(zhì)失衡。8 緩解氣管痙攣，伴有哮喘發(fā)作者應(yīng)用氨茶堿靜注或用異丙腎上腺素。9 應(yīng)立即通知經(jīng)治醫(yī)師，嚴(yán)重者請(qǐng)麻醉科醫(yī)師共同搶救。10 注意觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓，等病情平穩(wěn)后送回病房。八 過敏性休克急救流程接觸過敏源后出現(xiàn)胸悶

39、、氣促、脈搏細(xì)速、四肢濕冷、煩躁不安、面色蒼白、冷汗、紫紺，嚴(yán)重者出現(xiàn)喉頭水腫、血壓下降、抽搐、大小便失禁等。 就地平臥，解開衣扣 腎上腺素1mg皮下注射或肌注 吸氧，濃度40% 建立靜脈通道（液體用5%gns） 地塞米松10mg靜脈注射立即中止過敏 監(jiān)測(cè)生命體征 必要時(shí)加壓給氧 監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?、電解質(zhì)、 按醫(yī)囑使 有喉頭水腫時(shí)做好插管中心靜脈壓 用其他藥物 或氣切準(zhǔn)備 觀察瞳孔、尿量，口唇、 氣管痙攣：氨茶堿0.25擴(kuò)容血管活性藥：多巴胺糾正酸中毒腦水腫：20%甘露醇250ml快速靜脈滴注 速尿20mg靜脈注射四肢末梢溫度、色澤 加入10%gs靜脈注射九 高血壓急癥急救流程l 有高血壓病史，突

40、然血壓升高l 腦水腫、顱內(nèi)壓增高癥狀：頭痛、煩躁、眩暈、惡心l 建立靜脈通道l 快速降壓治療：硝普鈉、硝酸甘油、壓寧定l 躁動(dòng)：遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥：安定10mg20%甘露醇速尿有顱內(nèi)高壓癥狀l 保持呼吸道通暢l 吸氧l 絕對(duì)臥床休息，床頭抬高30度l 觀察血壓、脈搏、呼吸、意識(shí)、瞳孔l 監(jiān)測(cè)降壓效果無(wú)顱內(nèi)高壓癥狀十 窒息急救流程l 突發(fā)嗆咳、喘鳴，吸氣困難l 煩躁不安，口唇發(fā)紺判斷窒息原因異物阻塞：血凝塊、碎牙片、痰液、昏迷病人、吸入血液、唾液、嘔吐物等組織移位：頜骨骨折的移位、舌后墜等腫脹壓迫：炎癥、損傷、術(shù)后引起口底、舌根、咽喉部水腫，血腫壓迫喉、氣管l 吸氧l 建立靜脈通道l 準(zhǔn)備：環(huán)甲膜

41、穿刺 氣管插管l 迅速用手掏出或吸引器吸出堵塞物l 頭低側(cè)臥位或俯臥位l 喉鏡/支氣管鏡取異物l 膈下腹部沖擊法：站于患者背后，一手放于劍突和臍連線之間，另一只手壓于這只手上，兩手同時(shí)用力向頭側(cè)快速?zèng)_壓6-10次l 迅速清除口腔內(nèi)分泌、異物l 壓舌板置于兩側(cè)前磨牙，上提上頜l 舌后墜拉舌鉗將舍拉出l 口腔插入通氣道l 血腫壓迫拆除切口縫線l 地塞米松5-10ml靜脈注射監(jiān)測(cè)并記錄生命體征、spo2、神志、意識(shí)及搶救過程十一 缺血性心臟病急救流程胸骨后疼痛，向左肩部放射，煩躁不安、出汗立即平臥、保持安靜、空氣流通吸氧（4-6ml/min）硝酸甘油片0.3mg-6mg舌下含服疼痛緩解無(wú)效休息心電監(jiān)測(cè)、觀察血壓變化，記錄治療l 建立靜脈通道l 絕對(duì)臥床休息l 心電監(jiān)測(cè)l 觀察呼吸、神志、意識(shí)、血壓、spo2、尿量、四肢解除疼痛：l 杜冷丁50-100mg肌注；l 硝酸甘油1mg加入5%gs100m中靜滴：10-20ug/minl 心肌再灌注：溶栓療法ptca（經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈成形術(shù)）消除心率失常：l 室性或室上性心動(dòng)過速：利多卡因50-100mg靜脈注射l 室顫：非同步直流電除顫抗休克：l 低分子石旋糖