斷指再植的護(hù)理查房

1、骨科護(hù)理查房骨科護(hù)理查房 斷肢（指）再植斷肢（指）再植 病史匯報病史匯報 患者：12床，盛小春 性別：女性 年齡：44歲 職業(yè)：工人 住院號：12156 患者12月28日工作時被電桿砸傷，出致右上臂離斷，右大 腿、左小腿疼痛，流血，活動受限，后入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行傷口包 扎及夾板固定，建立靜脈通道抗炎、抗破治療后轉(zhuǎn)入我院。 體格檢查 T:36.3 P:82次/分 R:22次/分 BP: 114/70mmHg.神志清楚，皮膚粘膜無黃染，淺 表淋巴結(jié)未及腫大，頸軟，頸靜脈充盈（-），甲狀 腺不大，兩肺呼吸音清，未及干濕性羅音，HR82次 每分,律齊，未及雜音，腹軟，肝脾肋下未及，腸鳴 音4次/分，腹壁反射

2、（-），病理反射未引出。 專科情況：右上肢敷料包扎，夾板固定，尺橈動 脈搏動不能觸及，指端冰涼，不能活動，左踝畸形， 敷料包扎，夾板固定，指可屈伸活動，右下肢外旋 90度，外展短縮畸形，活動不能，被動活動疼痛加 劇。 實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查：DR提示：右肱骨、右股 骨上段、左脛腓骨中段、左內(nèi)外踝、右脛骨平臺骨 折；左踝關(guān)節(jié)脫位。胸片照片未見明顯異常。 初步診斷：右上臂離斷傷、右肱骨近端粉碎性骨 折、左脛腓骨骨折、左內(nèi)外踝骨折。 診療計劃：急診手術(shù)治療。 患者即刻在全麻下行右上肢離斷再植術(shù)+右股骨外 固定架術(shù)、左踝清創(chuàng)探查+手法復(fù)位+骨折外固定術(shù) 術(shù)后予抗炎、抗凝、解除血管痙攣，護(hù)胃糾正貧 血等治

3、療，予右手紅外線治療，臥床休息。 查房目標(biāo) 了解斷指再植的相關(guān)知識。 掌握斷指再植的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理以及功能 鍛煉 定義 斷肢（指）再植手術(shù)是指斷肢（指）再植手術(shù)是指: 在光學(xué)顯微鏡下在光學(xué)顯微鏡下 把完全或不完全離斷的指體重新吻合，徹底清把完全或不完全離斷的指體重新吻合，徹底清 創(chuàng)作骨、肌腱及血管皮膚的整復(fù)術(shù)，加之術(shù)后創(chuàng)作骨、肌腱及血管皮膚的整復(fù)術(shù)，加之術(shù)后 各方面的綜合治療，使之成活并恢復(fù)其一定功各方面的綜合治療，使之成活并恢復(fù)其一定功 能的高精細(xì)手術(shù)。能的高精細(xì)手術(shù)。 分類 1 1、根據(jù)肢體離斷程度分：根據(jù)肢體離斷程度分： 完全性離斷傷完全性離斷傷 遠(yuǎn)側(cè)完全離體，無任何組織相連，或極少量組

4、織相連，遠(yuǎn)側(cè)完全離體，無任何組織相連，或極少量組織相連， 清創(chuàng)時須切除者清創(chuàng)時須切除者 不完全離斷傷不完全離斷傷 肢體骨折或脫位，軟組織斷離超過總量的肢體骨折或脫位，軟組織斷離超過總量的2/32/3，主要血，主要血 管斷裂，不吻接血管將壞死者（斷指周徑小于管斷裂，不吻接血管將壞死者（斷指周徑小于1/81/8）（斷肢）（斷肢 周徑小于周徑小于1/4 1/4 ） 2 2、根據(jù)肢體離斷損傷性質(zhì)分：、根據(jù)肢體離斷損傷性質(zhì)分： 整齊離斷傷整齊離斷傷 不整齊離斷傷不整齊離斷傷 3 3、按致傷的原因分：、按致傷的原因分： 切割傷，撕脫傷，壓砸傷等切割傷，撕脫傷，壓砸傷等 現(xiàn)場急救（四個方面） 止血止血 包扎

5、包扎 保存斷指（肢）保存斷指（肢） 迅速轉(zhuǎn)運(yùn)迅速轉(zhuǎn)運(yùn) 院前斷指（肢）的保存 用無菌敷料或清潔敷料包扎用無菌敷料或清潔敷料包扎 干燥冷藏干燥冷藏方法保存方法保存 切忌：直接與冰塊接觸（以免凍傷）切忌：直接與冰塊接觸（以免凍傷） 任何液體浸泡任何液體浸泡 手術(shù)距外傷時間，以熱缺血手術(shù)距外傷時間，以熱缺血6-86-8小時為限小時為限 早期有效的對斷指進(jìn)行處理，盡早手術(shù)，早期有效的對斷指進(jìn)行處理，盡早手術(shù)， 可提高再植成活率可提高再植成活率 院內(nèi)斷指（肢）的保存 如果斷肢污染嚴(yán)重，應(yīng)先用肥皂水或生理鹽水沖洗，如果斷肢污染嚴(yán)重，應(yīng)先用肥皂水或生理鹽水沖洗， 再冷藏保存再冷藏保存 病人到達(dá)醫(yī)院后如果有休克

6、癥狀或同時存在危及生病人到達(dá)醫(yī)院后如果有休克癥狀或同時存在危及生 命的并發(fā)癥，而不能立即進(jìn)行再植手術(shù)時，應(yīng)將斷離命的并發(fā)癥，而不能立即進(jìn)行再植手術(shù)時，應(yīng)將斷離 的肢體先送至手術(shù)室，經(jīng)過刷洗和皮膚滅菌，用肝素的肢體先送至手術(shù)室，經(jīng)過刷洗和皮膚滅菌，用肝素 生理鹽水灌注沖洗，然后用無菌巾將斷肢（指）包好，生理鹽水灌注沖洗，然后用無菌巾將斷肢（指）包好， 置入置入2-42-4攝氏度的冰箱內(nèi)，待全身情況許可時，施行再攝氏度的冰箱內(nèi)，待全身情況許可時，施行再 植手術(shù)植手術(shù) 術(shù)前護(hù)理問題 疼痛與外傷有關(guān) 1. 1.予患者心理安慰并多轉(zhuǎn)移注意力予患者心理安慰并多轉(zhuǎn)移注意力 2. 2.盡早手術(shù)治療盡早手術(shù)治療

7、 焦慮與擔(dān)心手術(shù)預(yù)后有關(guān) 1. 1.向患者介紹治療要點(diǎn)，使患者對疾病有所認(rèn)識。向患者介紹治療要點(diǎn)，使患者對疾病有所認(rèn)識。 2. 2.介紹同種疾病的成功病例，增強(qiáng)患者的信心。介紹同種疾病的成功病例，增強(qiáng)患者的信心。 活動能力降低與外傷有關(guān) 1. 1.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，幫助病人更衣。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，幫助病人更衣。 2. 2.教會病人使用床頭鈴。教會病人使用床頭鈴。 知識缺乏缺乏疾病相關(guān)知識 1. 1.向病人介紹疾病向病人介紹疾病 2. 2.介紹斷指再植的相關(guān)知識介紹斷指再植的相關(guān)知識 3. 3.指導(dǎo)病人做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備及術(shù)后注意事項(xiàng)指導(dǎo)病人做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備及術(shù)后注意事項(xiàng) 術(shù) 后 護(hù) 理 環(huán) 境 病房整潔

8、，保持空氣流通，控制探訪人員，防止交病房整潔，保持空氣流通，控制探訪人員，防止交 叉感染。叉感染。 室溫控制在室溫控制在24262426度之間，如溫度過低使血管痙攣度之間，如溫度過低使血管痙攣 阻礙血液循環(huán)，過高則加速組織耗氧代謝。阻礙血液循環(huán)，過高則加速組織耗氧代謝。 濕度控制在濕度控制在6070%6070%。 為了保持局部溫度可用為了保持局部溫度可用60100W60100W烤燈照射，燈距為烤燈照射，燈距為 4060cm4060cm，告知病人及家屬不可自行調(diào)整距離以免引，告知病人及家屬不可自行調(diào)整距離以免引 起灼傷。起灼傷。 體 位 術(shù)后需絕對臥床術(shù)后需絕對臥床710710天，因體位改變可導(dǎo)

9、天，因體位改變可導(dǎo) 致體內(nèi)血壓的改變，而吻合的血管對血壓瞬致體內(nèi)血壓的改變，而吻合的血管對血壓瞬 間變化極為敏感，極易發(fā)生痙攣間變化極為敏感，極易發(fā)生痙攣 患肢應(yīng)墊軟枕略高于心臟水平，以促進(jìn)靜患肢應(yīng)墊軟枕略高于心臟水平，以促進(jìn)靜 脈回流，減輕肢體腫脹，局部應(yīng)制動，保持脈回流，減輕肢體腫脹，局部應(yīng)制動，保持 功能位。功能位。 斷肢（指）血運(yùn)觀察 術(shù)后術(shù)后3 3天內(nèi)，是吻合血管出現(xiàn)循環(huán)危象的高發(fā)期，天內(nèi)，是吻合血管出現(xiàn)循環(huán)危象的高發(fā)期， 因此因此 應(yīng)每應(yīng)每1-21-2小時觀察一次小時觀察一次 h皮膚顏色：皮膚顏色：紅潤紅潤 蒼白：動脈危象（痙攣、栓塞）蒼白：動脈危象（痙攣、栓塞） 紅潤紅潤 紫紅：

10、靜脈危象（靜脈受阻）紫紅：靜脈危象（靜脈受阻） h皮膚溫度：皮膚溫度：與健側(cè)對比，與健側(cè)對比， 1 12 2度度 動脈危象動脈危象：從顏色觀指體蒼白，無毛細(xì)血管回充從顏色觀指體蒼白，無毛細(xì)血管回充 盈現(xiàn)象，指腹張力低，手指萎癟，指溫下降，常比盈現(xiàn)象，指腹張力低，手指萎癟，指溫下降，常比 健指低健指低4545。C C， 指端側(cè)方切開無鮮紅色血液流出。指端側(cè)方切開無鮮紅色血液流出。 術(shù)后術(shù)后1313天出現(xiàn)上述現(xiàn)象時首先應(yīng)懷疑動脈痙攣天出現(xiàn)上述現(xiàn)象時首先應(yīng)懷疑動脈痙攣 ， 并立即肌注罌粟堿并立即肌注罌粟堿3060MG3060MG，注意保溫及鎮(zhèn)痛對癥，注意保溫及鎮(zhèn)痛對癥 處理，經(jīng)觀察處理，經(jīng)觀察103

11、01030分鐘，若系動脈痙攣所致，以分鐘，若系動脈痙攣所致，以 上癥狀漸漸消失，直至完全恢復(fù)正常的血液循環(huán)。上癥狀漸漸消失，直至完全恢復(fù)正常的血液循環(huán)。 如果經(jīng)上述處理，又經(jīng)延長觀察時間，癥狀仍無改如果經(jīng)上述處理，又經(jīng)延長觀察時間，癥狀仍無改 變，應(yīng)懷疑動脈栓塞，需行手術(shù)探查；當(dāng)指體由紅變，應(yīng)懷疑動脈栓塞，需行手術(shù)探查；當(dāng)指體由紅 潤變?yōu)榛疑杏幸恍┚徛拿?xì)血管回充盈現(xiàn)潤變?yōu)榛疑?，但尚有一些緩慢的毛?xì)血管回充盈現(xiàn) 象，指端側(cè)方切開處溢出少量暗紫色血液，速度緩象，指端側(cè)方切開處溢出少量暗紫色血液，速度緩 慢，而指溫低，指腹癟，以上現(xiàn)象仍是動脈危象，慢，而指溫低，指腹癟，以上現(xiàn)象仍是動脈危象

12、， 這一現(xiàn)象說明再植指靜脈通暢，顏色及出血靜脈反這一現(xiàn)象說明再植指靜脈通暢，顏色及出血靜脈反 流所致。流所致。 靜脈危象靜脈危象：從顏色觀指體發(fā)紫，毛細(xì)血管回充從顏色觀指體發(fā)紫，毛細(xì)血管回充 盈反應(yīng)由迅速變?yōu)橄?，指腹張力明顯增高，指溫盈反應(yīng)由迅速變?yōu)橄В父箯埩γ黠@增高，指溫 下降，指端側(cè)方切開后立即流出暗紫色血液，繼之下降，指端側(cè)方切開后立即流出暗紫色血液，繼之 又流出鮮紅色血液，此時手指毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象又流出鮮紅色血液，此時手指毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象 重新出現(xiàn)，指溫逐漸回升，然而指腹張力仍無改善。重新出現(xiàn)，指溫逐漸回升，然而指腹張力仍無改善。 以上系動脈仍保持供血而靜脈回流障礙。如果經(jīng)指

13、以上系動脈仍保持供血而靜脈回流障礙。如果經(jīng)指 端切開后繼之于切開處滲出血漿樣物，仍無毛細(xì)血端切開后繼之于切開處滲出血漿樣物，仍無毛細(xì)血 管反應(yīng)指溫不升指體仍顯暗紫色張力稍高，這一現(xiàn)管反應(yīng)指溫不升指體仍顯暗紫色張力稍高，這一現(xiàn) 象說明靜脈危象后繼發(fā)發(fā)生動脈危象，此時已喪失象說明靜脈危象后繼發(fā)發(fā)生動脈危象，此時已喪失 了手術(shù)探查的時機(jī)。了手術(shù)探查的時機(jī)。 抗凝藥物的應(yīng)用 一般使用低分子右旋糖酐以降低紅細(xì)胞之間一般使用低分子右旋糖酐以降低紅細(xì)胞之間 的凝集作用和對血管壁的附著作用，并可增強(qiáng)血容的凝集作用和對血管壁的附著作用，并可增強(qiáng)血容 量，減低血液的粘稠度，以利血液流通。一般每日量，減低血液的粘稠

14、度，以利血液流通。一般每日 靜脈輸入靜脈輸入5001000ml5001000ml，持續(xù)給藥，持續(xù)給藥4646天，使用肝素天，使用肝素 時，一般均用靜脈點(diǎn)滴法，以每分鐘時，一般均用靜脈點(diǎn)滴法，以每分鐘8 81212滴的速度滴的速度 將凝血時間延長到正常人的將凝血時間延長到正常人的2 2倍左右。然后維持在此倍左右。然后維持在此 標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)給藥標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)給藥3 35 5天后停藥。使用肝素天后停藥。使用肝素1010分鐘后即分鐘后即 可起抗凝作用。在頭一二天內(nèi)不出現(xiàn)出血傾向，持可起抗凝作用。在頭一二天內(nèi)不出現(xiàn)出血傾向，持 續(xù)使用續(xù)使用3 3天后，可發(fā)生出血現(xiàn)象。如使用過量，可給天后，可發(fā)生出血現(xiàn)象。如使用過

15、量，可給 等量魚精蛋白以中和肝素，使體內(nèi)肝素迅速失效。等量魚精蛋白以中和肝素，使體內(nèi)肝素迅速失效。 使用肝素要注意點(diǎn)滴的滴數(shù)，一般每分鐘不可超過使用肝素要注意點(diǎn)滴的滴數(shù)，一般每分鐘不可超過 815815滴，或遵醫(yī)囑。還要隨時詢問患者有無不適。滴，或遵醫(yī)囑。還要隨時詢問患者有無不適。 止痛與禁煙指導(dǎo) 疼痛與躁動是誘發(fā)血管痙攣因素之一，術(shù)后疼痛與躁動是誘發(fā)血管痙攣因素之一，術(shù)后3434 天給予有效鎮(zhèn)痛，但應(yīng)合理使用鎮(zhèn)痛藥，過量用藥天給予有效鎮(zhèn)痛，但應(yīng)合理使用鎮(zhèn)痛藥，過量用藥 可抑制呼吸和引起便秘?？梢种坪粑鸵鸨忝亍?斷指再植術(shù)后絕對禁止吸煙，因?yàn)槲鼰熂氨粍游鼣嘀冈僦残g(shù)后絕對禁止吸煙，因?yàn)槲鼰熂?/p>

16、被動吸 煙，可使手部血液循環(huán)發(fā)生持續(xù)痙攣，血流量大小煙，可使手部血液循環(huán)發(fā)生持續(xù)痙攣，血流量大小 均為手指成活與否的關(guān)鍵。吸煙極易導(dǎo)致再植失敗均為手指成活與否的關(guān)鍵。吸煙極易導(dǎo)致再植失敗 率率30%30%以上，因此，為了你自己和他人的手指存活，以上，因此，為了你自己和他人的手指存活， 必須絕對禁止在手外科病區(qū)吸煙。必須絕對禁止在手外科病區(qū)吸煙。 飲 食 創(chuàng)傷及手術(shù)后需要大量的蛋白質(zhì)促進(jìn)傷口的創(chuàng)傷及手術(shù)后需要大量的蛋白質(zhì)促進(jìn)傷口的 愈合，鼓勵多吃雞、魚、肉蛋及豆制品等高蛋白食愈合，鼓勵多吃雞、魚、肉蛋及豆制品等高蛋白食 物，注意補(bǔ)充維生素、鐵、鈣糾正貧血，增強(qiáng)抵抗物，注意補(bǔ)充維生素、鐵、鈣糾正貧

17、血，增強(qiáng)抵抗 力，促進(jìn)骨折愈合。另外還應(yīng)多吃新鮮蔬菜水果，力，促進(jìn)骨折愈合。另外還應(yīng)多吃新鮮蔬菜水果， 多飲水，禁食過酸過辣等刺激性食物。多飲水，禁食過酸過辣等刺激性食物。 術(shù)后消除焦慮恐懼緊張等不良情緒，術(shù)后消除焦慮恐懼緊張等不良情緒， 講解情緒與手術(shù)成功間的因果關(guān)系，減講解情緒與手術(shù)成功間的因果關(guān)系，減 少探視人員，防止情緒波動太大引起血少探視人員，防止情緒波動太大引起血 管痙攣。管痙攣。 心理護(hù)理 功能鍛煉 術(shù)后早期（術(shù)后早期（2-42-4周）指導(dǎo)患者作肌肉等長收縮極輕微的關(guān)周）指導(dǎo)患者作肌肉等長收縮極輕微的關(guān) 節(jié)松動鍛煉，配合理療，目的是改善血液循環(huán)，控制炎癥，節(jié)松動鍛煉，配合理療，目

18、的是改善血液循環(huán)，控制炎癥， 減輕水腫。減輕水腫。 術(shù)后術(shù)后1313個月，拆除石膏和克氏針，在理療醫(yī)生指導(dǎo)下，個月，拆除石膏和克氏針，在理療醫(yī)生指導(dǎo)下， 進(jìn)行系統(tǒng)的主動及被動功能鍛煉，同時進(jìn)行蠟療和理療，根進(jìn)行系統(tǒng)的主動及被動功能鍛煉，同時進(jìn)行蠟療和理療，根 據(jù)患者手功能障礙情況，采用相應(yīng)的支具矯正。據(jù)患者手功能障礙情況，采用相應(yīng)的支具矯正。 3 3個月后，開始日常生活訓(xùn)練，職業(yè)前訓(xùn)練和感覺訓(xùn)練。個月后，開始日常生活訓(xùn)練，職業(yè)前訓(xùn)練和感覺訓(xùn)練。 此時主要在理療醫(yī)生的指導(dǎo)下，進(jìn)行手的抓握，捏持功能鍛此時主要在理療醫(yī)生的指導(dǎo)下，進(jìn)行手的抓握，捏持功能鍛 煉。包括用患手抽，拉彈簧或彈力帶，抓捏錘子，杯子等大煉。包括用患手抽，拉彈簧或彈力帶，抓捏錘子，杯子等大 小，質(zhì)地不同的物品，使用筷子和筆等。感覺訓(xùn)練主要訓(xùn)練小，質(zhì)地不同的物品，使用筷子和筆等。感覺訓(xùn)練主要訓(xùn)練 患者的痛，溫覺和觸覺，通過觸摸紙張，皮毛，布類及大小，患者的痛，溫覺和觸覺，通過觸摸紙張，皮毛，布類及大小， 形狀不同的物品，訓(xùn)練患手的質(zhì)感和本體覺。形狀不同的物品，訓(xùn)練患手的質(zhì)感和本體覺。 術(shù)后護(hù)理問題 護(hù)理診斷 有出血的危險 有感染的危險 有皮膚壞死的風(fēng)險 有