臨床護(hù)理服務(wù)全過程與優(yōu)質(zhì)護(hù)理匯編

1、 2 左先生，男，38歲， 五年前于外院使用慶大霉 素后致雙耳聽力缺失, 于門診收治入院 3 他將會(huì)有怎樣的一段經(jīng)歷呢 入院完成各項(xiàng)檢查術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)術(shù)后3天 出院 4 他將會(huì)有怎樣的一段旅程呢 我們將要為他做 入院護(hù)理1 協(xié)助醫(yī)生體格檢查2 觀察病情，動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)患者3 提出護(hù)理診斷，增強(qiáng)治療成效4 執(zhí)行診療計(jì)劃和醫(yī)囑5 疑難危重患者制定護(hù)理計(jì)劃6 組長核定計(jì)劃7 特殊藥物的使用8 安排生活護(hù)理9 提供教育指導(dǎo)10 督導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練11 醫(yī)院感染預(yù)防與控制12 以患者感受為主導(dǎo)改善服務(wù)13 出院隨訪與延續(xù)護(hù)理14 5 主要內(nèi)容 從入院到出院的14件事 1. 穿插介紹醫(yī)院 2. 如何體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理 3.

2、 6 1.入院護(hù)理 辦公護(hù)士將左先生安排進(jìn)了 一間兩人病房，同房的是一 名睡眠呼吸暫停綜合癥的患 者（男，27歲） ？. 7 1.入院護(hù)理 通知管床醫(yī)師初步診治 管床醫(yī)師不在，怎么辦？ 幫助其盡快熟悉環(huán)境 病房設(shè)施 妥善安排病房與床單位 男女分房成年人與兒童病種睡眠習(xí)慣 醫(yī)院規(guī)章 制度 臟衣物、垃圾回 收點(diǎn) 走火通道醫(yī)護(hù)辦公 室 8 2.協(xié)助醫(yī)生體格檢查 2.1按照首次護(hù)理記錄單的護(hù)理項(xiàng)目，做好觀察、 測量、評估和記錄 新入院 大手術(shù)后 高于38.5 高于37.5 高于37.0 體溫 生理變化：幼兒、老人、女性、進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)、情緒 病理變化：頻率、節(jié)律、強(qiáng)弱、動(dòng)脈彈性 脈搏 頻率、節(jié)律、呼吸道通

3、暢、痰液及排 痰、咳嗽 呼吸 入院、手術(shù)前后、每周、用藥前后 血壓異常時(shí)的癥狀和體征 血壓 9 2.協(xié)助醫(yī)生體格檢查 2.1按照首次護(hù)理單的護(hù)理項(xiàng)目，做好觀察、 測量、評估和記錄 意識(shí)認(rèn)知 治療飲食 排泄 皮膚 睡眠 Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評分壓瘡 預(yù)防跌倒評估單跌倒 0-10數(shù)字量表疼痛 Barthel指數(shù)評定量表 自理 能力 ?？浦R(shí) 其他癥 狀與體 征 10 （BADL）評估）評估 BarthelBarthel指數(shù)評定量表指數(shù)評定量表 2.2觀察患者身體活動(dòng)能力和自理能力 嚴(yán)重功能障礙 20-45 分 中度功能障礙 5070 分 輕度功能障礙 7595 分 ADL自理100分 11 2.協(xié)

4、助醫(yī)生體格檢查 2.3安排患者各種實(shí)驗(yàn)室檢查、采集標(biāo)本 血液：空腹項(xiàng)目、定時(shí)采集 大便：定時(shí)采集、挑取特殊部分 小便：采集時(shí)間、防腐 體液（痰液）：采集時(shí)間、無菌操作 活體組織：防腐、固定 12 2.協(xié)助醫(yī)生體格檢查 2.4聯(lián)系預(yù)約特殊檢查 影像學(xué) DR CT MR 內(nèi)鏡 胃腸鏡 鼻咽喉支氣管鏡 B超 禁食：消化系統(tǒng) 憋尿：生殖系統(tǒng) ECT：將放射性物質(zhì)注入人體臟器，以檢查其功 能是否正?；虬l(fā)生病變，主要用于甲狀腺及骨骼 心電圖：床邊進(jìn)行 13 2.協(xié)助醫(yī)生體格檢查 2.5跟進(jìn)檢查、檢驗(yàn)或影像跟進(jìn)檢查、檢驗(yàn)或影像 學(xué)結(jié)果，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生學(xué)結(jié)果，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 熟練掌握危急值報(bào)告項(xiàng)目及 處理 14

5、現(xiàn)在，你了解左先生了嗎？ 制定護(hù) 理計(jì)劃 的依據(jù) 護(hù)理評 估 實(shí)驗(yàn)室 檢查 影像學(xué) 檢查 專科檢 查 15 現(xiàn)在，你了解左先生了嗎？ 總膽固醇8.05mmol/L實(shí)驗(yàn)室檢查 MRI:內(nèi)耳膜迷路水成像未見異常 CT：雙內(nèi)耳內(nèi)聽道及乳突未見異常 特殊檢查 雙耳分別100DB（nhl)短聲刺激下 均未引出反應(yīng) ?？茩z查： 溝通障礙 可讀唇語 護(hù)理評估： 16 4.嚴(yán)密觀察病情，動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)患者 4.1確定病情觀察重點(diǎn)， 連續(xù)、全面、及時(shí)、動(dòng) 態(tài)實(shí)施。 左先生術(shù)前術(shù)后、 后觀察重點(diǎn)： ?？茖２√?點(diǎn)（知識(shí)積 累） 個(gè)體化需求 （交流、評 估） 病情觀察 重點(diǎn) 建立有效溝通1 敷料：滲出、松緊2 面神經(jīng)、內(nèi)

6、耳刺激情況3 呼吸、體溫4 頭皮血腫5 有無顱內(nèi)感染6 17 4.嚴(yán)密觀察病情，動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)患者 4.2及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化 發(fā)現(xiàn)病情變 化 詢問患 者感覺 （受） 細(xì)致觀察臉 色、情緒、 飲食、排泄 等基本生理 改變 閱讀患者 體溫單、 醫(yī)師記錄、 護(hù)理記錄 跟蹤檢 驗(yàn)、影 象學(xué)等 客觀資 料 左先生術(shù)后情況： T：37.8 ， P88次/分 BP138/86mmHg, R:18次/ 分 疼痛評分：5分 術(shù)部敷料包扎固定好，外觀 有少許滲血；雙眼瞼可完全 閉合，無口角歪斜；訴眩暈， 需協(xié)助生活護(hù)理 18 5.準(zhǔn)確執(zhí)行診療計(jì)劃和醫(yī)囑 掌握和理解醫(yī)囑目的，落實(shí)各 項(xiàng)治療措施1 加強(qiáng)與醫(yī)師溝通，反映患者治

7、 療效果和需要，提出護(hù)理級(jí)別 的建議 2 觀察與預(yù)防藥物副作用，明確使用藥 物的作用與副作用的觀察重點(diǎn)，正確 安排藥物配制與使用的時(shí)間 3 做好圍手術(shù)期護(hù)理，促進(jìn)患者 術(shù)后早期康復(fù)4 正確運(yùn)用支持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 的護(hù)理措施，解決患者生理和 治療需要 5 全麻下行右側(cè)電子耳蝸植入術(shù) 備皮 皮試（頭孢孟多酯） 頭孢孟多酯1.5g VD（術(shù)前1h） 帶影像資料、電子耳蝸 左先生的術(shù)前醫(yī)囑 按電子耳蝸植入術(shù)后常規(guī)護(hù)理 按全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 半流飲食 NS250ml+頭孢孟多酯1.5g VD 2/日 幫亭1ku IV 1/日 地塞米松5mg IV 1/日 左先生的術(shù)后醫(yī)囑 19 6.對疑難危重患

8、者和惡性腫瘤患者應(yīng)制定全面 個(gè)體化的護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn) 左先生： 準(zhǔn)確用藥 觀察重點(diǎn) 治療處置（醫(yī)囑） 評估自理能力 幫助生活護(hù)理 生活護(hù)理 術(shù)前 術(shù)后 出院 教育指導(dǎo) 降低期望值 介紹成功病例 鼓勵(lì)與同病種患者交流 心理護(hù)理 術(shù)后開機(jī) 恢復(fù)言語能力 功能訓(xùn)練 20 6.對疑難危重患者和惡性腫瘤患者應(yīng)制定全面 個(gè)體化的護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn) 鼻咽癌患者： PICC 用藥順序 治療處置（醫(yī)囑） 評估自理能力 幫助生活護(hù)理 生活護(hù)理 放療 化療 營養(yǎng) 教育指導(dǎo) 轉(zhuǎn)變觀念：絕癥 介紹成功病例 鼓勵(lì)與同病種患者交流 心理護(hù)理 頸部 顳頜關(guān)節(jié) 功能訓(xùn)練 21 7.責(zé)任組長核準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn)的適宜性 P責(zé)

9、任護(hù)士制 定護(hù)理計(jì)劃 P責(zé)任組長 評估患者、 審核計(jì)劃 D核準(zhǔn)后 實(shí)施 C責(zé)任組長 檢查實(shí)施效 果 A根據(jù)患者 情況修訂目 標(biāo) planP doD checkC actionA 22 8.特殊藥物的使用 規(guī)范使用激素 規(guī)范使用抗菌藥物 規(guī)范使用腫瘤化學(xué)治療藥物 規(guī)范使用腸道外營養(yǎng)療法 規(guī)范輸血 23 9.安排患者生活 安排患者飲食、個(gè)人衛(wèi)生、臥位和身體活 動(dòng)、排泄等護(hù)理1 增進(jìn)患者舒適 2 鼓勵(lì)術(shù)后患者早期活動(dòng)、早期恢復(fù)生理功 能和自理能力3 根據(jù)病情和自理能力調(diào)整護(hù)理級(jí)別 4 24 10.提供教育指導(dǎo) 住院前提供疾病產(chǎn)生、治療過程及好處和風(fēng) 險(xiǎn) 門急診 指導(dǎo)方向位置、飲食安排、開飯時(shí)間、探視

10、 規(guī)則和應(yīng)急呼叫 住院 指導(dǎo)患者備皮、抽血化驗(yàn)、禁食禁水時(shí)間、 麻醉訪視 手術(shù)前 指導(dǎo)患者如何應(yīng)對身體反應(yīng) 手術(shù)后 指導(dǎo)患者家庭治療、定時(shí)隨訪、功能鍛煉 出院前 25 11.督導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練 鼻咽癌功能鍛煉 1.鼓漱。每次進(jìn)食后用漱口水漱口，鼓頰與吸 吮動(dòng)作交替進(jìn)行，充分含漱1-3分鐘。 2.咽津。經(jīng)常做吞咽動(dòng)作，使津液下咽。 3.叩齒。上下牙叩打或咬牙，每天2-3次，每 次100下左右，最后用舌尖舔牙周3-5圈結(jié)束。 4.鼓腮。閉住口唇向外吹氣，讓腮部鼓起來， 將雙手大拇指放在鼓起來的頰部，輕輕按摩頰 部和顳頜關(guān)節(jié)，順時(shí)針做1個(gè)8拍，如此反復(fù)， 每次8個(gè)8拍，每天兩次。 5.彈舌。微微張開口

11、，讓舌頭在口腔里彈動(dòng)， 發(fā)出“噠噠”的聲音。 6.張口練習(xí)。張口到最大時(shí)停5秒鐘再閉嘴， 每天3次，每次3-5分鐘。 7.搖頭。上下左右緩慢點(diǎn)頭搖頭，上下點(diǎn)頭為 1個(gè)8拍，左右搖頭為1個(gè)8拍，每天2次，每次 2-4個(gè)8拍。 8.抬肩。分別輪流抬左、右肩，然后活動(dòng)肩關(guān) 節(jié)，每日3次，每次5分鐘。 制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃1 提供早期、個(gè)性化、 量化的康復(fù)訓(xùn)練 2 明確功能鍛煉的次數(shù)、 活動(dòng)范圍、活動(dòng)方式、 活動(dòng)順序和活動(dòng)程度 3 26 12.以患者感受為主導(dǎo)改善服務(wù) 最大限度減少 患者身體裸露 與病人充分溝 通 與患者保持目 光交流 不在公共場所 或與無關(guān)人員 談?wù)摶颊卟∏?為行動(dòng)不便患 者主導(dǎo)提供幫

12、助或方便 進(jìn)患者病房前 要敲門 營造溫馨安靜 的環(huán)境 27 保證保證 患者患者 和醫(yī)和醫(yī) 務(wù)人務(wù)人 員安員安 全全 13.落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施 認(rèn)定病人血液，體液，分泌物， 排泄物均具有傳染性 標(biāo)準(zhǔn) 預(yù)防 用消毒劑或其他方法將患者用過 的和接觸過的物品、排泄物、分 泌物等進(jìn)行消毒處理。將傳染病 患者、可疑患者同別人分隔開來, 使之不接觸。 消毒 隔離 在醫(yī)療護(hù)理操作過程中，保持無 菌物品、無菌區(qū)域不被污染、防 止病原微生物侵入人體的一系列 操作技術(shù) 無菌 技術(shù) 28 14.出院隨訪和延續(xù)護(hù)理 提供服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)， 包括生活和工作中的注意事項(xiàng) 交代出院后繼續(xù)治療、門診復(fù)診或轉(zhuǎn)往社區(qū) 衛(wèi)生服務(wù)中