冠心病心肌梗塞二級(jí)預(yù)防進(jìn)展完整版

1、lCCU建立l心臟監(jiān)護(hù)l血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)l溶栓治療l急癥介入治療死亡率 20%(60年代）8% (90年代)4%（目前） l反復(fù)心肌缺血l心肌再梗死l泵衰竭l心臟猝死冠心病心肌梗死存活患者是心臟事件再發(fā)的極高危病人，有資料表明：冠心病心肌梗死的患者再發(fā)心臟事件是無(wú)冠心病心肌梗死病人的5-7倍。因此，二級(jí)預(yù)防主要關(guān)注這些高危病人。l改善生活質(zhì)量l延長(zhǎng)生存時(shí)間l冠心病危險(xiǎn)因素干預(yù)l藥物干預(yù)治療l血管重建（PCI，CABG）冠心病心肌梗死 冠心病危險(xiǎn)因素干預(yù) 冠心病可干預(yù)的危險(xiǎn)因素包括：血脂異常、肥胖、高血壓、吸煙、糖尿病、酗酒。其他危險(xiǎn)因素 纖維蛋白原、凝血因子、纖維蛋白溶解活性、纖維蛋白激活劑抑制

2、劑、高半胱氨酸、乙醇、應(yīng)激、A型性格SCRIP臨床試驗(yàn)美國(guó)斯坦佛大學(xué)發(fā)表（Circulation 1994，89：975） 目的：明確冠心病心梗病人危險(xiǎn)因素（生活行為方式改變）干預(yù)治療效果 藥物治療藥物治療+危險(xiǎn)因素干預(yù)危險(xiǎn)因素干預(yù) n=145 單純藥物治療單純藥物治療 n=155 TC （22%） HDL-C （12%） BMW （40%） 生活質(zhì)量生活質(zhì)量 改善（20%） 心血管事件心血管事件 16%（45%） 29.3% 血管內(nèi)徑減小血管內(nèi)徑減小 輕 明顯 吸煙干預(yù) 吸煙是發(fā)生CHD和MI的確定因素，可以增加再次心?；蛩劳龅奈ｋU(xiǎn)。研究表明l吸煙支數(shù)與冠心病死亡的的相對(duì)危險(xiǎn)呈劑量反應(yīng)關(guān)系。

3、10支/日 相對(duì)危險(xiǎn)性增加31%lMI存活者中繼續(xù)吸煙者發(fā)生再梗和死亡的危險(xiǎn)是戒煙者的二倍lCABG者術(shù)后繼續(xù)吸煙者預(yù)期病死率是手術(shù)后戒煙者的2-6倍戒煙能在短期內(nèi)產(chǎn)生臨床效應(yīng)1282吸煙者，2068不戒煙者比較，MI和冠心病死亡危險(xiǎn)男子2.7倍，女性4.7倍。lHDL-C降低（男性吸煙者可降低12%，女性7%）lTC、TG、LDL-C增高l血小板聚集，血栓形成l血管內(nèi)皮損害功能紊亂l冠狀動(dòng)脈痙攣，致斑塊不穩(wěn)定l冠狀動(dòng)脈和側(cè)枝循環(huán)量?jī)?chǔ)備減少l血漿纖維蛋白原濃度增高戒煙措施強(qiáng)制戒煙戒煙教育與訓(xùn)練藥物戒煙：尼古丁貼片、口香糖、 Bupospion 有一項(xiàng)研究表明，3106例健康人和649例有心血管

4、癥狀的人進(jìn)行活動(dòng)平板試驗(yàn)，結(jié)果顯示： 25%體力最強(qiáng)的人平均心率112次分 25%體力最差的人平均心率156次分 體力最差的人中心血管死亡率比最強(qiáng)的人高8.5倍l增高HDL-Cl減輕胰島素抵抗l減輕體重l降低血壓l冠脈側(cè)枝循環(huán)糖尿病干預(yù)l75%死于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化l25%死于腦血管與外周血管疾病l50%的新診斷糖尿病患者有冠心病l冠心病占所有糖尿病并發(fā)癥住院率的75%以上l血脂代謝異常TG HDLl血壓高l肥胖l胰島素抵抗l控制血糖l飲食調(diào)整l減輕體重l控制冠心病的其他危險(xiǎn)因素l服用調(diào)脂藥物l高血壓與冠心病的發(fā)病率直接相關(guān)l臨床試驗(yàn)：一項(xiàng)包括37000例高血壓患者的降壓治療表明，治療組血壓比對(duì)

5、照組下降6mmHg，而冠心病事件減少14%l舒張壓升高者（108mmHg）冠心病事件是舒張壓低者（76mmHg）5-6倍41800例高血壓病人，隨訪6-25年，4266例死于冠心病，5967例患非致死性心肌梗死。結(jié)果表明：舒張壓升高5mmHg，冠心病危險(xiǎn)性提高21%，升高10mmHg，冠心病危險(xiǎn)性提高37%。l血流動(dòng)力學(xué)影響l血管內(nèi)皮功能損害l心臟負(fù)荷增加l血管壁直接影響l易合并其他危險(xiǎn)因素l確保24小時(shí)平穩(wěn)控制血壓l具有擴(kuò)張系統(tǒng)小動(dòng)脈阻力血管作用l具有逆轉(zhuǎn)左心室肥厚作用l具有糾正心肌缺血緩解心絞痛l對(duì)血脂和代謝無(wú)不利影響l抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)降低心肌耗氧量l合并心功能不全，選擇ACEIl無(wú)心功能

6、不全，選擇-受體阻滯劑常用的抗血小板制劑及作用機(jī)制分類一、作用于花生四烯酸代謝 1.抑制環(huán)氧化酶：阿司匹林、二氟柳 2.血栓素合成酶抑制劑：Picotamine病人例數(shù)病人例數(shù) 心血管事件發(fā)生率心血管事件發(fā)生率 阿斯匹林組阿斯匹林組 對(duì)照組對(duì)照組 試驗(yàn)試驗(yàn) 阿斯匹林阿斯匹林組組 對(duì)照組對(duì)照組 每日劑量每日劑量（mg） 平均治平均治療時(shí)間療時(shí)間（月）（月） 心 血 管心 血 管事 件 減事 件 減少（少（%） n % n % Cardiff-1（1974） 615 624 300 13 22 57 9.3 76 12.2 Cariduff-2 （1979） 847 878 900 12 33 1

7、29 15.2 186 21.2 PARIS-1（1980） 1620 406*4 972 41 25 262 16.2 82*4 20.2 PARIS-2（1986） 1563 1565 990 23 27 179 11.5 235 15.0 AMIS （1980） 2267 2257 1000 38 10 379 16.7 411 18.2 CDP （1980） 758 771 972 22 27 76 10.0 102 13.2 GAMIS （1980） 317 309 1500 17 32 33 10.4 45 14.6 Micristin （1981） 672 668 1500 24

8、 43 65 9.7 106 15.9 ISIS-II試驗(yàn)（The second International Study of infarct Survival）16個(gè)國(guó)家 17000病人（AMI) SK+ASA組 SK+安慰劑組 n=8587 n8600 9.4% 11.8% 危險(xiǎn)23% P0.00001 25個(gè)抗血小板臨床試驗(yàn)薈萃分析顯示：（其中高危病人70000，低危病人30000）非致命性心肌梗死 減少30%心血管死亡減少15%非致命性腦卒中減少27%阜外心血管病醫(yī)院陳在嘉教授等 （1986-1989年，入選AMI427例，隨訪6-32月，藥物ASP-50mg） 阿斯匹林對(duì)冠心病心梗病

9、人二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)顯示：阿斯匹林40mg，結(jié)果男性MI病人再梗塞發(fā)生率比對(duì)照組減少65%(新近研究證實(shí)小劑量有性別差異 WPS研究）。l在二級(jí)預(yù)防的地位穩(wěn)固、肯定、廣泛l副作用小，價(jià)格低廉l劑量50mg-300mg/日l(shuí)大劑量可引起嚴(yán)重副作用l主要副作用：過(guò)敏、粒細(xì)胞減少、出血、 胃腸道l作用機(jī)制不同于阿斯匹林l口服后24-48小時(shí)起作用l副作用：粒細(xì)胞減少，皮疹，GPTl偶可見(jiàn)到嚴(yán)重副作用l阿斯匹林過(guò)敏者可替用l價(jià)格較貴 治治療療組組 n=314 對(duì)對(duì)照照組組 n=338 結(jié)結(jié)果果 總死亡率 2.5% 4.7% 46.8% 非致死性MI 4.8% 8.9% 46.1% 非致死性和致死性MI 5.

10、1% 10.9% 53.2% 氯吡格雷通過(guò)阻斷與ADP結(jié)合抑制血小板聚集，口服復(fù)合劑量90分鐘抑制血小板活性60%，6小時(shí)可達(dá)到最大血小板抑制效應(yīng)中性粒細(xì)胞減少，比抵克力得少見(jiàn)常用劑量：首劑300mg，每日75mg價(jià)格昂貴作為阿司匹林過(guò)敏者替代 氯吡格雷組 n=9599 阿斯匹林組 n=9586 劑劑量量/日日 75mg 325mg 心心血血管管事事件件 5.32%/年 5.83%/年 Ticlopidine+ASP N=345 Clopidogrd+ASP N=355 P 值 劑量 500mg+100mg 75mg+100mg 心血管事件 6（1.7%） 11（3.1%） P=0.24 非心

11、血管事件 33（9.6%） 16（4.5%） P0.01 * 血管并發(fā)癥，出血，中性白血球減少，早期停藥血小板減少CURE試驗(yàn)12562ACS病人隨訪3-12月 氯吡格雷+ASA 氯吡格雷+P n=6259 n=6303心血管死亡AMI 9.3% 11.5% 20% P0.001腦卒中出血并發(fā)癥 3.7% 2.7% P0.003 治療組治療組 n=698 對(duì)照組對(duì)照組 n=697 P 值值 病死率 40（5.7） 62（8.9） 36% p 0.03 室顫發(fā)生 6（0.008） 17（0.02） p0.010.01 氨酰心安組氨酰心安組 n=8037 對(duì)照組對(duì)照組 n=7990 P 值值 0-

12、7 天天 心血管死亡心血管死亡 3.89% 4.57% 15% p0.24、肺部疾患、支氣管哮喘、周圍血管疾病、糖尿?。ǎ浚?、抑郁癥、l從小劑量開(kāi)始尤其HF病人應(yīng)個(gè)體化l應(yīng)熟記-阻滯劑的副作用及禁忌癥l長(zhǎng)期應(yīng)用-阻滯劑不應(yīng)突然停藥l腎功能不全者選用親脂性-阻滯劑，如倍他樂(lè)克l肝功能不全者選用親水性-阻滯劑，如氨酰心安l肺部疾患者選用心臟選擇性-阻滯劑，但大劑量也可加重呼吸系癥狀l各種-阻滯劑無(wú)明顯差別l心梗病人中50% TClTC增高的心梗病人的再梗塞發(fā)生率、冠心病死亡率、總死亡率危險(xiǎn)性比低TC水平心梗病人分別高25%、17%和14%l積極調(diào)脂治療可明顯使冠心病事件減少lTC減低10%，可使冠

13、心病死亡率減少15%（p0.001），總死亡率減少11%（p0.001）lLDL-C是主要的靶目標(biāo) LDL-C HDL-C TG doese Lovastatin -34 +8.6 -16 40mg Simvastatin -41 +12 -18 40mg Pravastatin -34 +12 -24 40mg Fluvastatin -24 +8 -10 40mg Atovvastatin -50 +6 -29 40mg Cerivastatin -28 +10 -13 0.3mg 研究研究他汀類他汀類研究類型研究類型病人病人TC隨訪年隨訪年4S舒降之40mg Qd二級(jí)預(yù)防4444LDL-

14、C188mg/dl5.4WOSCOPSPravastatin40mg Qd一級(jí)預(yù)防6595LDL-C192mg/dl4.9CARE同上二級(jí)預(yù)防4150LDL-C139mg/dl5.0LIPID同上二級(jí)預(yù)防90141476.1AFCAPS/TEXCAPSLovatastin40mg一級(jí)預(yù)防6605LDL-C150mg/dl5.2事件 結(jié)果 安慰組n=2223 治療組n=2221 相對(duì)危險(xiǎn) （%） P 值 總死亡率 256 182 30 0.001 冠心病死亡 189 111 42 主要冠心病事件 622 431 34 0.001 PTCA/CABG 383 252 37 0.001 事件 項(xiàng)目

15、安慰組 治療組 危險(xiǎn)性減少 （%） P 值 非致命性心梗 /冠心病死亡 248 174 31 0.001 PTCA/CABG 80 51 37 0.009 腦卒中 51 46 0 NS 總死亡率 135 106 22 0.05 事件 項(xiàng)目 安慰組 n=2078 治療組 n=2081 危險(xiǎn)性減少 （%） P 值 非致命性心梗 /冠心病死亡 2174 212 24 0.003 冠心病死亡 119 96 20 NS 非致命性心梗 173 135 23 0.02 PTCA/CABG 391 294 27 0.009 不穩(wěn)定性心絞痛 359 317 13 0.07 腦卒中 78 54 31 0.03 事

16、件 項(xiàng)目 安慰組 n=4502 治療組 n=4512 危險(xiǎn)性減少 （%） P 值 冠心病死亡 373 287 24 0.001 心血管死亡 433 331 28 0.001 各種原因死亡 633 498 22 0.001 冠心病死亡或 非致命性心梗 715 557 24 0.001 心肌梗塞 463 336 29 0.001 PTCA/CABG 708 585 20 0.001 HAD 住院 1506 1005 12 0.005 腦卒中 204 169 19 0.048 二級(jí)預(yù)防降脂治療臨床試驗(yàn)（1)l隨機(jī)、雙盲、安慰對(duì)照l(shuí)66個(gè)醫(yī)療中心l心?；颊?853例，隨訪5年，18-75歲lTC 17

17、0-250mg/dl入選患者基本情況 對(duì)照與治療組各種事件發(fā)生情況比較（對(duì)照與治療組各種事件發(fā)生情況比較（1) 對(duì)照與治療組各種事件發(fā)生情況比較（對(duì)照與治療組各種事件發(fā)生情況比較（2) 對(duì)照與治療組各種事件發(fā)生情況比較（對(duì)照與治療組各種事件發(fā)生情況比較（3)注：注：*治療組較對(duì)照組各種事件下降幅度治療組較對(duì)照組各種事件下降幅度年齡年齡40-80歲歲 舒降之舒降之40mg/日日LDL基線基線 他汀組他汀組 安慰組安慰組 10269 10267LDL(mg/dl)100(2.6) 285 360100130 670 881130 1087 1368總計(jì)總計(jì) 2042 2606 19.9% (25.

18、4%) RISK ratio 和和95%CI他汀好他汀好 他汀差他汀差0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4近年來(lái)，許多臨床試驗(yàn)證實(shí)，強(qiáng)化調(diào)脂治療可在近年來(lái)，許多臨床試驗(yàn)證實(shí)，強(qiáng)化調(diào)脂治療可在30天獲益，天獲益，早干預(yù)，早獲益，充分干預(yù)，更大獲益早干預(yù)，早獲益，充分干預(yù)，更大獲益PROVE-IT試驗(yàn)試驗(yàn)8個(gè)國(guó)家個(gè)國(guó)家 350醫(yī)療中心醫(yī)療中心 入選入選3745例例ACS 平均隨訪平均隨訪24個(gè)月個(gè)月 普伐他汀普伐他汀40mg（標(biāo)準(zhǔn)組）（標(biāo)準(zhǔn)組） 阿托伐他汀阿托伐他汀80mg（強(qiáng)化組）（強(qiáng)化組）LDL-L 95mg/dl（2.46mmol） 62mg/dl（1.6mmol) RR16% 502CHD 治療治療18個(gè)月個(gè)月 普伐他汀普伐他汀40mg LDL-C 150.2mg/dl110.4mg/dl CRP 3.0mg/L2.9mg/L 阿托伐他汀阿托伐他汀 80mg LDL-C 150.2mg/dl94.5mg/dl P6.40（240） 4.16（160） 5.72（