腎功能不全患者進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的病例討論

1、腎功能不全患者進(jìn)行經(jīng)皮冠狀 動(dòng)脈介入治療的病例討論 病例一病例一 患者，女性，74歲。 主訴：反復(fù)胸痛1周，加重1天 現(xiàn)病史：患者于入院前一周無明顯誘因下自覺左側(cè)胸痛，為持續(xù)性 隱痛，伴全身乏力，無放射痛，無冷汗，無黑朦暈厥，無惡心嘔吐， 無夜間陣發(fā)性呼吸困難。11月29日曾至地段醫(yī)院就診，查尿常規(guī)示： 蛋白3+，當(dāng)時(shí)未行其他檢查，治療不詳。昨日下午起患者自覺胸痛程 度加重，約持續(xù)一下午不緩解（具體持續(xù)時(shí)間不詳）。后夜間上床后 仍感胸痛不適，至今日凌晨方緩解。為求進(jìn)一步診治于2011年12月6日 收住我院。 既往史：有高血壓病史20余年，服藥情況不詳，平時(shí)血壓160/80- 90mmHg左右。

2、有糖尿病史7-8年，諾和靈30R皮下注射控制血糖（早 20U，晚12U），平時(shí)不規(guī)則監(jiān)測(cè)血糖。有蛋白尿病史7-8年，平時(shí)有雙 下肢浮腫，治療不詳。否認(rèn)藥物、食物過敏史。 查體查體： T: 36.5，P: 60次/分，R: 18次/分，BP: 167/84mmHg。 神志清楚，兩肺呼吸音粗，未及濕羅音及哮鳴音。心率60次/分，律 齊，未及雜音。腹部柔軟，腹部無壓痛，無反跳痛。肝脾肋下未觸及， 移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音正常。雙下肢對(duì)稱性凹陷性浮腫。 輔助檢查：輔助檢查： 心電圖：1.竇性心律，HR 65次/分，2.頻發(fā)房性早搏，3.ST-T段改變。 胸片：心影增大，主動(dòng)脈硬化。 心肌損傷標(biāo)記物：T

3、nI 32.87ng/ml，MYO 420.8ng/ml，CKMB 122 .00 ng/ml。 心肌酶：CK 696U/L，AST 170U/L，LDH 1439U/L。 電解質(zhì)：K 4.23mmol/L，Na 134.90mmol/L，Cl 105mmol/L，肌酐 274umol/L，BUN 14.28mmol/L，白蛋白 34g/L，BG 9.5mmol/L。 頭顱CT：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁多發(fā)腔隙灶。輕度腦萎縮、腦白 質(zhì)病。顱內(nèi)動(dòng)脈硬化。 診斷：診斷： 冠心病 ， 急性非ST段抬高型心梗， Killip 級(jí) 高血壓病 2型糖尿病 ，糖尿病腎病 ，慢性腎功能不全 治療：治療： 入院第

4、一天：患者發(fā)病時(shí)間已超過12小時(shí)，癥狀已緩解，無 急診冠脈造影指征； 隨后：患者無再有明顯胸悶、胸痛不適發(fā)作，醫(yī)師考慮患者 急性冠脈綜合征，但同時(shí)合并腎功能不全，考慮行CAG檢查，造 影劑可能加重腎功能損害，腎內(nèi)科會(huì)診建議慎用腎毒性藥物處理， 因此，此次住院未予CAG檢查，建議擇期根據(jù)臨床情況再行 CAG檢查。 病例二病例二 患者，女，95歲。 主訴：持續(xù)性胸痛3小時(shí) 現(xiàn)病史：患者3小時(shí)前晚餐后出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，有壓迫感，伴 有嘔吐一次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，不伴有出冷汗，無肩背部和手 臂放射痛，無心悸，無氣急，無頭暈、黑朦。120送至市北醫(yī)院， 給予心電圖及心肌損傷標(biāo)志物檢查，考慮“急性下壁心肌梗

5、死”， 為進(jìn)一步診治收住我院。追問病史，患者近兩年來，常有胸悶、 胸痛發(fā)作，服用保心丸后半小時(shí)內(nèi)能緩解。 既往史：有高血壓病史10余年，既往最高血壓180/110mmHg， 服用絡(luò)活喜（5mg qd）及纈克（80mg qd）治療。有膽囊炎、膽 囊結(jié)石10余年，服用單寧片（4# tid）治療。有慢性腎功能不全 56年。否認(rèn)藥物、食物過敏史。 治療： 患者胸痛發(fā)病，心電圖有ST段抬高，有缺血改變，時(shí)間小 于12h，入院時(shí)仍有癥狀，心肌梗死診斷基本明確；有急診冠脈 造影指征；告知家屬介入治療的必要性、術(shù)中和術(shù)后可能的并 發(fā)癥后，家屬簽署知情同意書，同意介入治療。 后成功行CAG + LCX PCI術(shù)

6、。術(shù)前術(shù)后未進(jìn)行水化。其他 藥物治療無應(yīng)用腎毒性藥物，術(shù)后心功能可，無心衰發(fā)作。 PCIPCI術(shù)術(shù) 討論：討論： 1. 腎功能不全患者是否可以進(jìn)行冠脈造影檢查，如何 選擇造影劑？ 2. 如何預(yù)防造影劑腎病的發(fā)生？ 含碘造影劑：含碘造影劑： 基本結(jié)構(gòu)：含三個(gè)碘的苯環(huán) (3一乙酰一2，4，6一三苯甲酸) 苯環(huán) 單體 雙聚體 電離 離子型 非離子型 滲透壓 高滲 15002300 mosm 相對(duì)低滲 640900 mosm 等滲 300330 mosm 冠心病介入診療對(duì)比劑應(yīng)用專家共識(shí)2010 血漿滲透壓：正常值280310mmol/L (平均300) 造影劑的不良反應(yīng)：造影劑的不良反應(yīng)： 特異質(zhì)反

7、應(yīng)：與造影劑的結(jié)構(gòu)和患者的體質(zhì)相關(guān) 蕁麻疹、血管性水腫、喉頭水腫、支氣管痙攣、嚴(yán)重血壓下降、 突然死亡. 物理-化學(xué)反應(yīng)：與造影劑的劑量和理化性質(zhì)相關(guān) 滲透壓：血管內(nèi)皮損害、紅細(xì)胞損害、高血容量、腎毒性、心臟 毒性 電荷：擾亂電離環(huán)境和電解質(zhì)平衡 黏度 化學(xué)毒性：與生物大分子結(jié)合 PCIPCI術(shù)中碘術(shù)中碘造影造影劑使用的基本原則劑使用的基本原則 絕對(duì)禁忌證：有明確嚴(yán)重甲狀腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)的患者不能使用含碘對(duì)比劑。 慎用碘造影劑的情況：肺及心臟疾病：對(duì)肺動(dòng)脈高壓、支氣管哮喘、心 力衰竭等患者，建議使用等滲或低滲造影劑，避免大劑量或短期內(nèi)重復(fù)使用碘 造影劑；分泌兒茶酚胺的腫瘤；妊娠和哺乳期婦女；骨髓

8、瘤和副球蛋白 血癥；重癥肌無力；高胱胺酸尿；有含碘藥物、食物過敏史。 碘過敏試驗(yàn)：碘過敏試驗(yàn)沒有預(yù)測(cè)不良反應(yīng)發(fā)生的價(jià)值，甚至可以導(dǎo)致嚴(yán) 重的不良反應(yīng)發(fā)生。本共識(shí)不建議在注射造影劑前進(jìn)行碘過敏試驗(yàn)。 簽署知情同意書：使用碘對(duì)比劑前，建議與患者或監(jiān)護(hù)人簽署“碘造影劑 使用患者知情同意書”，或者將有關(guān)造影劑應(yīng)用的適應(yīng)證、禁忌證、可能發(fā)生 的不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等內(nèi)容包括在手術(shù)簽字單中。 造影劑用量：造影劑的用量和毒副作用密切相關(guān)，因此，應(yīng)盡量減少造影 劑的用量。造影劑總量最好控制在300400 ml以內(nèi)，并給予充分的水化療法。 造影劑處理：碘造影劑存放條件必須符合產(chǎn)品說明書要求，使用前建議加 熱到37

9、，以降低黏度，便于推注。 造影劑腎病造影劑腎病 (contrastinduced nedhropathy，CIN) 使用造影劑之后，血清肌酐水平升高一定程度或相對(duì)于基礎(chǔ) 水平升高一定比例，排除其他原因?qū)е碌哪I損害。 目前，CIN尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 在臨床試驗(yàn)中最常用的造影劑腎病的定義：應(yīng)用碘造影劑后 48 h內(nèi)血清肌酐水平升高0.5 mgdl(44.2molL)或比基礎(chǔ)值升高 25。 CIN是僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物引起的醫(yī)院獲得性腎衰 竭的第三大常見原因，占全部醫(yī)院獲得性腎衰竭的11。 CIN的發(fā)生率與患者的并發(fā)癥及水化程度等有關(guān)。 糖尿病患者冠狀動(dòng)脈造影后一過性CIN高于非糖尿病患者

10、，腎 功能不全糖尿病患者PCI術(shù)后CIN發(fā)生率遠(yuǎn)高于腎功能正常的糖尿 病患者，且不完全水化者高于完全水化者。 CIN的發(fā)生往往預(yù)示著不良預(yù)后。 造影劑腎病造影劑腎病-發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 核心機(jī)制為造影劑引起的腎髓質(zhì)損傷，與造影劑的滲透壓和化 學(xué)毒性有密切的關(guān)系。 腎臟血流動(dòng)力學(xué)變化 滲透效應(yīng) 對(duì)腎小管上皮的直接毒性 黏質(zhì)度假說 造影劑腎病造影劑腎病-危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 主要危險(xiǎn)因素：原有腎功能不全、糖尿病、使用造影劑的劑量 過多 其他可能危險(xiǎn)因素：心力衰竭、高血壓、主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏、 用腎毒性藥物、高齡和貧血等。 造影劑選擇造影劑選擇 造影劑的滲透壓是影響CIN發(fā)生的重要因素； Barrett等薈

11、萃分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，低滲性造影劑的腎臟毒性明顯 低于高滲性造影劑； 2009年ACCAHASCAI的冠狀動(dòng)脈介入治療指南更新提 出，如果需要冠脈造影或行PCI術(shù)，等滲造影劑繼續(xù)被作為Ia類 證據(jù)推薦給慢性腎臟病思者使用，除此之外其他低滲造影劑被 增加到推薦中，即也可以選擇除碘海醇和碘克酸鹽之外的低滲 造影劑，作為Ib類的證據(jù)。 水化水化 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察分析及隨機(jī)臨床研究均證實(shí)水化是降低CIN發(fā) 生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。 水化可以增加腎血流量，減少腎血管收縮，減少造影劑在腎 臟停留時(shí)間，減少管型形成，從而降低造影劑腎病的發(fā)生率。 使用等滲晶體液(生理鹽水或重碳酸鹽溶液)比低滲溶液可能 更為有效。目前提倡使用等滲

12、鹽水靜脈水化療法。 尚無充分證據(jù)表明口服補(bǔ)液的效果和靜脈持續(xù)生理鹽水輸注 相當(dāng)。 共識(shí)認(rèn)為，對(duì)于有CIN危險(xiǎn)因素的住院患者應(yīng)該在造影 前12h并持續(xù)至術(shù)后6-24h給予等滲晶體液(1.01.5 mlkg-1h-1)， 非住院患者，則至少術(shù)前3h開始輸液。方法：從造影前6-12h至 造影后12 h，應(yīng)用生理鹽水持續(xù)靜脈滴注(1.01.5 mlkg-1h-1)， 保持尿量75125 mlh。但對(duì)有心功能障礙的患者要注意補(bǔ)液 速度，以免加重心力衰竭。 藥物治療藥物治療 目前沒有任何一種藥物經(jīng)過權(quán)威機(jī)構(gòu)驗(yàn)證；基于對(duì)造影劑腎病 發(fā)病機(jī)制的研究，對(duì)3種不同作用機(jī)理類藥物進(jìn)行了評(píng)估：血管擴(kuò) 張劑、腎的介質(zhì)拮

13、抗劑、細(xì)胞保護(hù)因子。 為了便于應(yīng)用，依據(jù)藥物對(duì)造影劑腎病的效應(yīng)，共識(shí)小組將降 低造影劑腎病風(fēng)險(xiǎn)的藥物分為3類： 1. 陽(yáng)性結(jié)果：有潛在益處，需進(jìn)一步評(píng)估可能有用。 茶堿/氨茶堿、他汀類藥物、維生素C、前列腺素E1； 2. 中間結(jié)果：在減少造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)上，藥物并沒有顯示出 持續(xù)有效。 N一乙酰半胱氨酸(NAC)、非諾多泮/多巴胺、鈣離子拮抗劑、L- 精氨酸； 3. 陰性結(jié)果：可能有害。 呋塞米、甘露醇 其他：應(yīng)在術(shù)前至少24h停用雙胍類、非甾體類抗炎藥等藥物， 盡量不用袢利尿劑。 2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guidelines for the M

14、anagement of Patients With Unstable Angina/NonST-Elevation Myocardial Infarction 應(yīng)用碘造影劑患者的處理程序應(yīng)用碘造影劑患者的處理程序 eGFR：估算的腎小球?yàn)V過率； CIN：造影劑腎病；NSAID：非甾體類抗炎藥； Cr：肌酐 準(zhǔn)備透析：一旦發(fā)生造影劑腎病應(yīng)進(jìn)行透析； 靜脈容量擴(kuò)張：包括術(shù)前312小時(shí)以及術(shù)后624小時(shí)以11.5mL/kg/h的速度靜脈給 予等張晶體液； 考慮給予可能有益的藥物，如茶堿、他汀類藥物、維生素C、前列腺素E。 造影劑腎病的中國(guó)專家共識(shí)2009 造影劑腎病造影劑腎病-預(yù)后預(yù)后 大多數(shù)行P

15、CI的患者，應(yīng)用造影劑后血清肌酐值增高通常為一 過性的，即應(yīng)用造影劑后的2448h內(nèi)血清肌酐值會(huì)增高，3d達(dá)峰 值，而在710d內(nèi)會(huì)回落到或接近基線水平； 其轉(zhuǎn)歸與腎功能減退及患者狀況有關(guān)，腎功能嚴(yán)重障礙者可 造成不可逆性結(jié)果；CIN患者PCI術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高，且增 加晚期心血管事件、死亡及透析的風(fēng)險(xiǎn)。 造影劑對(duì)患者舒適度的影響造影劑對(duì)患者舒適度的影響 在介入診療過程中患者好的配合能夠使相關(guān)操作順利快速地 完成，尤其對(duì)于老年及急癥患者。 造影劑可直接作用于小動(dòng)脈平滑肌，引起局部動(dòng)脈擴(kuò)張，產(chǎn) 生熱感及不適。高滲造影劑所致內(nèi)皮損害是一過性的，但產(chǎn)生 的血管性疼痛卻是非常明顯的。這些與滲透壓和造影劑的疏水 性及離子性有關(guān)。 因此，等滲、高親水性及非離子型造影劑可以改善患者的舒 適度。與低滲造影劑相比，等滲造影劑能顯著降低患者的疼痛 和不適。 冠心病患者冠心病患者PCI治療中造影劑應(yīng)用的原則：治療中造影劑應(yīng)用的原則： 首先是分層，即根據(jù)患者的腎功能情況、年齡，合并糖尿病、 ACS、冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞(chronic total occ